Билома желчного пузыря это

Extrahepatic Biliary Obstruction Due to Post-Laparoscopic Cholecystectomy Biloma
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015378/

Желтуха, представляющая после холецистэктомии, может быть начальным проявлением серьезного хирургического злоключения и требует тщательного диагностического преследования и терапевтического вмешательства. Билома — хорошо известное осложнение постхолецистэктомии, которое часто сопровождает желчные протоковые повреждения.

23-летняя женщина прошла лапароскопическую холецистэктомию при симптоматических желчных камнях и через три недели послеоперационную прогрессирующую желтуху. Рентгенографические и эндоскопические исследования выявили субфепальную билому, вызывающую внешнее сжатие и обструкцию общего печеночного протока.

Чрескожный катетерный дренаж биломы в сочетании с эндоскопической сфинктеротомией успешно избавил от внепеченочной билиарной обструкции и разрешил внутрипеченочную проточную утечку, ответственную за билому.

Несмотря на то, что до сих пор не описано, желтуха после холецистэктомии из-за внепеченочной обструкции желчных протоков, вызванная биломой, может возникать и может успешно лечиться с помощью стандартных радиологических и эндоскопических вмешательств.

Внепеченочная обструкция желчных путей после холецистэктомии является тревожным событием, которое требует немедленного расследования для определения его причины. Когда обнаружено, что холедохолитиаз не отвечает, этиология обычно является серьезным ятрогенным повреждением общего желчного протока, общего печеночного протока или того и другого.1,2 Реже, препятствие связано с неясным и самоограниченным процессом, как воспалительное отек протока.

Биломы, возникающие после холецистэктомии, вызваны крупными или незначительными билиарными утечками и практически всегда подразумевают оперативную техническую ошибку.3 Большинство пациентов с биломами, имеющими правую верхнюю брюшную боль и / или лихорадку, и только редко испытывают желудочно-кишечные обструктивные симптомы, такие как тошнота и рвота. Хотя биломы часто сопровождаются желчевыводящими протоковыми повреждениями, к нашим знаниям ранее не сообщалось, что билома вызывает билиарную обструкцию при внешнем сжатии соседнего желчного протока.

23-летняя латиноамериканская женщина прошла, по-видимому, беспрецедентную лапароскопическую холецистэктомию при симптоматическом желчнокаменной болезни. При операции не отмечались анатомические аномалии общего печеночного протока, общего желчного протока или кистозного протока. Ее предоперационные функции печени были нормальными. Через три недели после операции она отметила начало безболезненной желтухи. У нее не было тошноты или рвоты, но ее стул был светлого цвета, а моча была темной. Тесты функции печени выявили отмеченные возвышения общей и конъюгированной билирубина и щелочной фосфатазы, вызывающей обструкцию желчных путей. Сканирование брюшной компьютерной томографии (КТ) продемонстрировало подтепатическую сборку жидкости в ямке желчного пузыря (рис. 1). Также отмечена мягкая дилатация внутрипеченочной, но не внепеченочной желчной протоковой системы. Игла аспирации подгузника, изготовленная на основе CT, вызывала желчную жидкость, а чрескожное дренирование капилляров кожного хвоста приводило к 200 мл желчи. Через два дня диагностическое эндоскопическое ретроградное исследование холангиопанкреатографии (ERCP) показало сужающееся сужение общего протока с последующим смещением, согласующимся с остаточным внешним массовым эффектом и связанными с ним воспалительными изменениями (рис. 2, 3). Было отмечено, что в желчном протоке, которые были обнаружены эндоскопистом, были обнаружены множественные пузырьки воздуха, которые были введены во время процедуры. Металлические зажимы, размещенные в хирургии, были замечены не в необычно близкой близости к общему печеночному каналу. Была выполнена эндоскопическая сфинктеротомия, и камни не были извлечены из общего протока. Тем не менее, процедура осложнялась острым панкреатитом средней степени тяжести, который спонтанно спадал в течение двух недель. Желчный дренаж из чрескожного катетера первоначально уменьшался, а затем оставался стабильным приблизительно при 60 мл в день. Фистулаграмма катетера показала небольшую правую ветвь печеночного канала в области ящеры желчного пузыря (рис. 4). После четырех недель дренирования было полное разрешение субфептической биломы, а повторная ERCP продемонстрировала нормальный общий канал с отсутствием сужения, наблюдаемого в начальном исследовании (рис. 5). Ранее обнаруженная внутрипеченочная дилатация протоков также полностью разрешилась. Дренирование желчи постепенно уменьшалось до нуля в течение шести недель, и чрескожный катетер был удален. Повторные тесты функции печени в это время все возвращались в нормальный диапазон. Впоследствии пациент был без жалобы и остался на месте.

Абдоминальная КТ, показывающая субфепальную билому в области ящеры желчного пузыря.

ERCP-холангиограмма, демонстрирующая остаточный сужающийся стеноз общего протока из-за сжатия биломой и связанного с ней воспаления. Воздушные пузырьки, введенные во время процедуры, присутствуют в желчном протоке. Чрескожный дренажный катетер наблюдается в недавно распакованной полости биломы.

Боковой косой вид холеангиограммы ERCP, показывающий заднее смещение общего протока, согласующееся с внешним массовым эффектом, оказываемым биломой.

Фистулаграмма через чрескожный дренажный катетер демонстрирует связь между декомпрессированной полостью биломы и небольшой ветвью правого печеночного канала в области желчного пузыря.

Повторите холангиограмму ERCP, показывающую разрешение стеноза общего протока после закрытия билиарного фистулы и коллапса полости биломы.

Как билома, так и внепеченочная билиарная обструкция являются хорошо признанными осложнениями лапароскопической холецистэктомии. Биломас обычно присутствует в виде болей в правом верхнем квадранте и может сопровождаться тошнотой, рвотой и лихорадкой.3,4 Они чаще всего находятся в субфепатическом пространстве, но могут встречаться внутричерепно или, реже, в забрюшинном пространстве.4,5 Частота биломы как осложнения холецистэктомии, как сообщается, варьируется от 0,14 до 2,65% .4,6. Этиология чаще всего протекает желчь из либо вспомогательного желчного протока, канала Лушки в ящечной желчной клетке печени, либо неадекватно защищенный кистозный протонный канал3. Диагноз подтверждается сканированием брюшной КТ, ультразвуком (США) или магнитно-резонансной томографией (МРТ), показывающим сборку гомогенной жидкости в правой верхней части живота и может быть подтвержден сканированием радионуклидов (HIDA) демонстрируя непрерывность коллекции с билиарной протоковой системой.4,7-9 ERCP и трансгепатическая холангиография являются наиболее точными методами для определения точной анатомии желчевыводящих путей.3,10,11 Первоначальные менеджеры t включают чрескожный катетерный дренаж, ERCP с сфинктеротомией и / или размещение билиарного стента или комбинацию этих методов.3,10-12 Если первоначальная чрескожная аспирация биломы дает большой объем или инфицированную жидкость, следует разместить дренажный катетер , Некоторые авторы рекомендуют алгоритмический подход с чрескожным дренированием с последующим размещением эндоскопического стента только для стойкой утечки.10 Другие выступают за начальное эндоскопическое лечение, если значительная абдоминальная коллекция не присутствует.13 Релапароскопия также пропагандируется на основании ее способности очищать брюшную полость, заменять кистозные скобы, электрокоагуляция желчного пузыря и точное размещение дренажных катетеров. Хирургический контроль за билиарной течью предназначен для случаев неудачного консервативного лечения или серьезного повреждения желчного протока, требующего реконструкции желчных путей.

Обструкция желчных путей, проявляющаяся после лапароскопической холецистэктомии, чаще всего связана либо с сохраненным общим проточным камнем, либо с непризнанным хирургическим злокачественным заболеванием, таким как перерезка или обрезание общей печеночной или общей желчных протоков.1,2,15,16 Сохраненные камни могут вызвать послеоперационный холангит или панкреатита, но часто проявляются только как неосложненные желтухи или повышенные функции печени. Поскольку ятрогенные повреждения билиарного дерева имеют сходные симптомы, признаки и лабораторные аномалии, визуализация протоков является существенной. 3,15,16. У пациентов с брюшной полостью, компьютерной томографией, МРТ и HIDA все имеют возможность обнаруживать обструкцию желчных путей, но дифференциация между препятствиями исчисление и повреждение желчного протока могут быть проблематичными.7 Поэтому для точной диагностики послеоперационной билиарной обструкции обычно требуется ERCP и / или трансгепатическая холангиография.3,10 В то время как общие проточные камни обычно успешно извлекаются эндоскопическими или интервенционными радиологическими средствами, повреждение желчных протоков может быть или не поддаваться нехирургическим методам. Ранние стенокардии протоков, частичные транскрипции и неоконсервативные зажимы иногда могут быть окончательно обработаны билиарной дилатацией и стентированием, но полные транскрипции или окклюзии неизменно требуют хирургической реконструкции, обычно с помощью билиарно-энтерального анастомоза.17,18

Иногда частичная билиарная обструкция, по-видимому, является временной и самоограниченной, со спонтанным разрешением в течение периода от нескольких дней до нескольких недель. Это может быть связано с локализованным воспалением или даже с трубчатым спазмом, хотя этиология обычно остается спекулятивной. В представленном случае особой причиной частичной билиарной обструкции было внешнее давление и воспалительные изменения, связанные с соседней биломой. Это проявилось на ERCP длительным, плавно сужающимся строением и смещением общего протока. Декомпрессия биломы путем чрескожного катетерного дренажа и лечения небольшой внутрипеченочной проточной утечки сфинктеротомией успешно уменьшала внешнее давление и приводила к разрешению обструкции желчных путей.

Несмотря на то, что ранее сообщалось, что билома вызывает обструкцию желудочного канала, это, насколько нам известно, является первым зарегистрированным примером внепеченочной билиарной обструкции из-за биломы.19 По иронии судьбы, давление, оказываемое на внепеченочный желчный проток биломой, увеличивало давление в более проксимальной билиарной системе, тем самым усугубляя утечку желчи из внутрипеченочной ветви протока и дополнительно способствуя размеру биломы. Это может объяснить относительно позднее развитие послеоперационной желтухи у нашего пациента. Таким образом, этот процесс стал самовоспроизводящимся порочным циклом компрессии протоков, что привело к более высокому желчному давлению, что привело к увеличению утечки желчи и еще большему сжатию протоков. Декомпрессия биломы, вероятно, была критической для облегчения не только билиарной обструкции как таковой, но и давления, способствующего увековечению самой биломы. Хотя очевидно редкая, внепеченочная обструкция желчных протоков, вызванная биломой, может следовать за лапароскопической холецистэктомией и должна быть признана возможной этиологией послеоперационной желтухи.