Четыре стадии рака желудка

Стадию рака желудка определяют по трем показателям, которые обозначаются буквами латинского алфавита: 

• T (tumor) — размер первичной опухоли, глубина ее прорастания в стенку желудка и распространение на соседние ткани.
• N (nodes) — распространение раковых клеток в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы.
• M (metastasis) — наличие метастазов, вторичных очагов, которые возникли в результате распространения раковых клеток с током крови или лимфы из желудка в другие органы.

При раке желудка 4 стадии первичная опухоль может иметь любые размеры, прорастать в стенку желудка на любую глубину, распространяться или не распространяться в соседние органы, лимфатические узлы. Но всегда есть отдаленные метастазы. Это ключевой признак.

В какие органы чаще всего метастазирует рак желудка?

Опухолевые клетки могут распространяться из желудка в другие органы разными способами:

• Рак может непосредственно прорастать в соседние органы. Чаще всего — в поджелудочную железу, реже — в поперечную ободочную кишку, левую долю печени.
• Иногда раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. При этом у женщин нередко обнаруживаются метастазы в яичниках (опухоль Крукенберга).
• Гематогенным путем (с током крови) рак желудка 4 стадии чаще всего распространяется в печень, реже — в легкие и кости.
• Лимфогенное распространение раковых клеток происходит вдоль печеночно-дуоденальной связки, чревного ствола, сосудов селезенки.

При раке желудка могут возникать специфические метастазы. Для них существуют специальные названия:

• Метастаз Вирхова — в лимфатическом узле, расположенном над ключицей.
• Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок.
• Метастазы Шницлера — в лимфатические узлы, расположенные вокруг прямой кишки.
• Метастазы Айриша — в лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области.

Согласно статистике, рак желудка 4 стадии чаще всего метастазирует в печень (у 48% пациентов), брюшину (32%), легкие (15%), кости (12%).

Симптомы

При раке желудка 4 стадии могут беспокоить такие неспецифические симптомы, как плохой аппетит и потеря веса, вплоть до сильного истощения (кахексии), дискомфорт, чувство тяжести, распирания и боль в животе, изжога, тошнота и рвота (иногда с кровью), запоры, примесь крови в стуле.

Специфические симптомы — это желудочное кровотечение при распаде опухоли и анемия из-за кровопотери. Поражение опухолевыми клетками брюшины приводит к асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Также характерны зловонный стул черного цвета и рвота массами, напоминающими кофейную гущу.

Рак желудка длительно не дает о себе знать. На ранних стадиях многие люди не испытывают симптомов и не знают, что больны. У четырех из пяти больных диагноз устанавливают, когда опухоль уже успевает распространиться на другие органы.

Люди, имеющие повышенный риск рака желудка, должны регулярно проходить скрининг — гастроскопию. Это помогает диагностировать опухоль на ранних стадиях.

Методы диагностики

При раке желудка 4 стадии применяют разные методы диагностики, они помогают выявить первичную опухоль и вторичные очаги в других органах:

• Эндоскопическое исследование (гастроскопия, ФГДС) помогает обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке желудка.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование — по сути та же ФГДС, но на конце гастроскопа находится ультразвуковой датчик. Он может «просветить» соседние органы и лимфатические узлы через стенку желудка. Зачастую это намного информативнее, чем обычное УЗИ.
• Биопсия. Исследование, во время которого врач получает образец опухолевой ткани и отправляет на анализ в лабораторию. На данный момент биопсию можно назвать самым точным методом диагностики онкозаболеваний. Исследовать можно ткань желудка, лимфатических узлов, других органов.
• Рентгенография с контрастным усилением. Этот метод диагностики используется довольно редко, так как гастроскопия более информативна (к тому же, во время нее можно взять материал для биопсии). Но рентгенография — менее инвазивный метод, во время нее в желудок не вводят никаких инструментов. Иногда это преимущество важно. Суть метода в том, что пациенту дают выпить раствор непроницаемого для рентгеновских лучей сульфата бария, затем делают снимки.
• Компьютерная томография. Более «продвинутая» разновидность рентгенографии, позволяет получить послойные снимки-«срезы» всего тела, на которых будет видна опухоль желудка и очаги в других органах.
• МРТ — в каком-то смысле аналог компьютерной томографии, но во время этого исследования вместо рентгеновских лучей используют мощное магнитное поле. Это безопаснее. МРТ лучше «видит» мягкие ткани. Минус метода в том, что он более сложен, нужен дорогой аппарат, который есть далеко не во всех клиниках.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Идеальна для поиска метастазов, которые не могут обнаружить другие методы диагностики. В организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Он накапливается в раковых клетках, так как они активно потребляют энергию, и делает их видимыми на специальных снимках.
• Рентгенография грудной клетки. Применяется для поиска метастазов в легких.

Современные методы лечения

Лечение при раке желудка четвертой стадии преследует две цели:

• Сократить размеры опухоли, замедлить ее прогрессирование.
• Устранить симптомы: боль, анемию, нарушение проходимости желудка, асцит.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при раке желудка, как правило, направлено на восстановление проходимости, если опухоль мешает движению пищи. Иногда удается выполнить субтотальную резекцию — удалить часть желудка. Чаще проводят шунтирование: создают сообщение между верхней частью желудка и тощей кишкой, в обход участка, перекрытого опухолью.

В случаях, когда операцию выполнить нельзя, можно провести стентирование желудка. В месте его соединения с пищеводом или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от локализации опухоли) с помощью эндоскопа устанавливают стент — полый каркас с металлической сетчатой стенкой. Иногда проводят эндоскопическую абляцию: через эндоскоп подают лазерный луч, который разрушает опухолевую ткань.

Если человек с раком желудка 4 стадии не может нормально есть, и хирургическое лечение не помогает это исправить, может быть наложена гастростома или еюностома. Желудок или тощую кишку подшивают к коже, формируют отверстие. Через него будет происходить питание.

Химиотерапия и лучевая терапия

При раке желудка с метастазами проводят паллиативную химиотерапию и лучевую терапию. Их главная задача — уменьшить размеры опухоли и продлить жизнь пациента. Применяют разные комбинации химиопрепаратов:

• Эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил.
• Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.
• Иринотекан + цисплатин.
• Иринотекан + 5-фторурацил.
• Иринотекан + капецитабин.
• Оксалиплатин + 5-фторурацил.
• Оксалиплатин + капецитабин.

Комбинации из трех препаратов, а также химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) более эффективны, но хуже переносятся, несут более высокий риск побочных эффектов.

Таргетная терапия

Таргетные препараты могут быть эффективны в случаях, когда химиотерапия не помогает. Это современная группа противоопухолевых средств, они атакуют определенные молекулы-мишени, которые важны для роста опухолевой ткани. При раке желудка четвертой стадии применяют два таргетных препарата:

• Трастузумаб блокирует белок-рецептор HER2, который находится на поверхности раковых клеток и заставляет их размножаться. Активность этого белка повышена в каждой пятой злокачественной опухоли желудка (такой рак называют HER2-позитивным).
• Рамуцирумаб блокирует VEGF — белок, который вырабатывается раковыми клетками и стимулирует рост новых сосудов, снабжающих опухоль кислородом и питательными веществами.

Таргетные препараты применяют самостоятельно или в сочетании с химиопрепаратами. Они эффективны, когда раковые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими особенностями, когда в них повышена активность соответствующего «вещества-мишени».

Иммунотерапия

Иммунитет человека устроен очень сложно. В нем есть множество звеньев и всевозможных механизмов регуляции. Например, для того чтобы сдерживать себя от атаки на собственные здоровые ткани, иммунная система использует особые вещества — контрольные точки. Иногда их используют злокачественные опухоли, чтобы защититься от иммунной атаки. С этим помогают бороться современные лекарства, которые относятся к классу иммунопрепаратов и называются ингибиторами контрольных точек.

При раке желудка 4 стадии иногда эффективен ингибитор контрольных точек под названием пембролизумаб (Кейтруда).

Лечение анемии

Кровотечение при раке желудка может привести к анемии — состоянию, при котором в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В результате ухудшается качество жизни, выживаемость. Приходится снижать дозы химиопрепаратов и сокращать продолжительность курсов химиотерапии, лечение становится менее эффективным.

С анемией при раке желудка 4 стадии борются с помощью препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина B12, переливаний эритроцитарной массы. Существуют препараты-аналоги гормона эритропоэтина, который вырабатывается почками и активирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Обеспечить организм дополнительным количеством железа помогают некоторые рекомендации относительно рациона питания.

Лечение асцита при раке желудка 4 стадии

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — одно из самых частых осложнений рака желудка четвертой стадии. Это состояние возникает по двум причинам:

• Из-за метастазов рака в брюшину. При этом увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов, жидкость из них в большем количестве поступает в брюшную полость. Работа лимфатических сосудов нарушается, они не могут выводить жидкость.
• Из-за метастазов в лимфатических узлах. Нарушается отток лимфы, лимфатические сосуды, которые в норме должны выводить жидкость из брюшной полости, больше не могут выполнять свою функцию.

При асците проводят лапароцентез: в стенке брюшной полости делают прокол и выводят через него лишнюю жидкость. Для того чтобы обеспечить постепенное выведение жидкости в течение некоторого времени, применяют специальные перитонеальные порт-системы. Уничтожать метастазы в брюшине помогает внутрибрюшинная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят в брюшную полость. При любом из видов лечения необходима специальная диета и приём ряда препаратов, уменьшающих тошноту.

Сколько живут с раком желудка 4 стадии?

Главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях — пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. В течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, 4 остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. Методы лечения совершенствуются, сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем десятилетия назад. Пациенты, которым не помогают стандартные методы, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.

Стадии рака желудка в медицинской практике выделяют четыре, а также предраковое состояние. В зависимости от этапа протекания одной из самых распространённых разновидностей онкологии, будут отличаться три очень важных фактора. К ним можно отнести наличие и интенсивность проявления симптоматики, тактику терапии и прогноз. Основная опасность болезни заключается в том, что она довольно быстро развивается и, в большинстве случаев, диагностируется на поздних этапах протекания.

Однако не только симптомы могут указывать на ту или иную степень развития онкологического поражения желудка. Подтвердить диагноз и установить стадию течения можно с помощью диагностических методов, которые не отличаются и будут одинаковыми для любого характера протекания недуга.

Предраком называют нулевую или самую раннюю стадию рака желудка. Для неё характерно формирование злокачественной опухоли только на верхнем слое слизистой оболочки желудка, без проникновения в более глубокие ткани. Новообразование на этом этапе незначительного размера и не распространяется метастазами.

Но вышеуказанные факторы – это не основное отличие предракового состояния от других степеней ракового процесса. Нулевая стадия непохожа на более поздние тем, что может протекать без выражения каких-либо симптомов. Именно по этой причине диагностировать недуг на этом этапе довольно сложно, поскольку состояние человека практически не ухудшается, а при лабораторно-инструментальном обследовании могут отсутствовать патологические изменения.

Тем не менее зарегистрированы случаи, когда нулевая степень рака желудка проявлялась такими незначительными симптомами, как:

• усталость и слабость, без видимых на то причин;
• возрастание показателей температуры тела;
• отвращение к некоторым продуктам питания, в частности к белковым;
• апатия или депрессия.

Подобные проявления характерны не только для большого количества заболеваний, но также для обычной загруженности на работе.

Патогенез начальной стадии заключается в активизации процессов мутирования здоровых клеток этого органа с последующим их озлокачествлением. Поскольку подобные изменения наблюдаются только в верхнем слое слизистой, то такая разновидность онкологии получила название внутриэпителиальной.

В случаях обнаружения предракового состояния при помощи биопсии, назначается хирургическая операция, направленная на частичное или тотальное удаление желудка, окружающих его тканей и регионально расположенных лимфатических узлов.

После осуществления хирургического вмешательства на ранней стадии рака желудка, высока вероятность благоприятного прогноза, который наступает в 90% случаев и заключается в полном выздоровлении пациента.

1 стадию рака желудка можно выявить во время диагностики, при этом обнаруживается опухоль с чётким очертанием, но не более 2 сантиметров. Метастазов на таком этапе протекания онкологического процесса в желудке зачастую не наблюдается. Есть несколько форм первой степени рака:

• 1А – новообразование располагается только на слизистом слое поражённого органа;
• 1В – наблюдается распространение патологического процесса максимум на два близлежащих лимфоузла или прорастание опухоли в мышечный слой желудка.

Признаки рака желудка, характерные для первой стадии:

• тяжесть и дискомфорт в желудке даже после небольшого количества съеденной пищи;
• бледность кожного покрова;
• недостаток железа в организме;
• потеря аппетита;
• снижение массы тела;
• присоединение симптомов нулевой стадии – при их отсутствии, или усиление их интенсивности проявления.

Лечение онкологии такой степени заключается в применении совокупности лечебных методик, а именно врачебного вмешательства и лучевой терапии. Второй способ необходим для:

• предупреждения развития метастазов;
• профилактики рецидива недуга;
• уменьшения объёмов опухоли;
• облегчения оперативного лечения.

При диагностировании болезни на таком этапе, показатели благоприятного исхода достигают 80%.

Аналогично предыдущей степени протекания онкологии 2 стадия рака желудка имеет несколько форм:

• 2А – выражается тремя вариантами течения. Первый — распространение опухоли в более глубокие слои желудка и вовлечение в патологический процесс не более шести лимфоузлов. Второй – рак пророс в мышечный слой оболочки этого органа и на два региональных лимфатических узла. Третий – распространение онкологического процесса по всем тканям желудка, но без поражения лимфоузлов;
• 2В – также делится на несколько вариаций протекания. Первая — прорастание опухоли на слизистый слой желудка и более чем семь лимфоузлов. Вторая – рак достиг мышечного слоя и распространился на шесть лимфоузлов. Третья – опухоль вросла в стенку желудка и поразила два региональных лимфоузла. Четвёртая – онкология распространяется за пределы полости этого органа, но без вовлечения лимфатических узлов.

Симптомы рака желудка на второй стадии:

• нарушение стула;
• отрыжка со зловонным запахом;
• снижение массы тела;
• повышенное газообразование;
• тошнота и рвотные позывы. Рвота приносит облегчение больному лишь на непродолжительный промежуток времени;
• изжога и жжение в загрудинной области;
• отвращение к мясным продуктам;
• уменьшение одноразового объёма потребляемых блюд;
• снижение работоспособности;
• усиление болевых ощущений в области поражённого органа.

Диагностика онкологии желудка на этой стадии течения выполняется при помощи таких инструментальных обследований, как УЗИ, КТ, рентгенография брюшиной полости и МРТ.

Лечение рака заключается в тотальной резекции желудка и параллельном удалении поражённых тканей и лимфоузлов. В дополнение к оперативному лечению назначается химиотерапия. Последний способ направлен на уменьшение размеров опухоли и предотвращение распространения метастазов. Также это необходимо после операции в качестве профилактики появления болезни.

В случаях, когда рак желудка на второй стадии не может быть полностью удалён, лечение будет направлено на продолжение жизни пациента и облегчение его состояния. В таких случаях благоприятный исход – это пятилетняя выживаемость, которая достигается в половине случаев.

Рак желудка 3 степени подразумевает разделение заболевания на несколько вариантов:

• 3А – означает вовлечение в болезнь мышечного слоя этого органа и не менее семи лимфоузлов. Однако иногда опухоль прорастает на все слои, но поражает только два лимфатических узла;
• 3В – полностью поражена внешняя стенка желудка, а также семь и более региональных лимфоузлов;
• 3С – распространение патологии за пределы желудка и отдалённые лимфатические узлы.

Третий этап развития рака характеризуется ухудшением состояния человека и возникновением следующих симптомов:

• анемии;
• отрыжки с запахом протухших яиц;
• постоянной тошноты и упорной рвоты, которая не облегчает состояние;
• сильного дискомфорта и ощущения переполненности желудка, несмотря на отсутствие аппетита;
• сильного болевого синдрома, для его уменьшения человеку необходимо принимать неудобное положение тела;
• признаков раковой интоксикации;
• чередования запоров и диареи;
• резкого похудения;
• усиления проявления симптомов второй степени.

Диагноз «3 стадия рака желудка» предполагает запрет на проведение хирургической операции. Единственным способом сохранить жизнь является совмещение химиотерапии и лучевого лечения. Такие тактики терапии направлены на уменьшение размеров злокачественного новообразования, что, в свою очередь, избавит пациента от некоторых признаков клинической картины. 

Пятилетний прогноз выживаемости не превышает 20% из общего числа пациентов с подобным диагнозом. Полное выздоровление возможно лишь в 7%.

Рак желудка 4 степени называют осложнённым, поскольку происходит распространение онкологии не только по всем тканям этого органа и региональным лимфоузлам, но и вовлечение в процесс отдалённых органов, например, лёгких, печени, яичников, головного или костного мозга, поджелудочной, а также более пятнадцати отдалённых лимфатических узлов. Это основное отличие четвёртой степени рака с метастазами от других стадий рака. Из этого следует, что последняя стадия такого заболевания – это процесс бесконтрольного увеличения площади, а также разрастания онкологического процесса.

Симптомами такого течения рака желудка являются:

• сильнейший болевой синдром, от которого можно избавиться лишь при помощи анальгетиков наркотического характера, но на небольшой отрезок времени;
• увеличение размеров живота, по причине скопления большого количества жидкости;
• истощение пациента до такой меры, что процесс употребления пищи может осуществляться только через зонд;
• значительное усиление проявления симптоматики рака на более ранних стадиях.

Инструментальная диагностика рака желудка на последней стадии развития направлена не только на утверждение диагноза, но и на выявлении локализации метастазов и подтверждение наличия осложнений. К последствиям может привести как онкологический процесс, так лучевая или химиотерапия.

Лечение рака желудка 4 стадии носит паллиативный характер. Это означает, что терапия направлена не на выздоровление, а на продление жизни пациента и облегчение его состояния путём устранения симптомов. Облучение и химиотерапия дают возможность:

• остановить распространение рака;
• частично ликвидировать существующие опухоли и метастазы;
• сохранить нормальную работу внутренних органов;
• предотвратить формирование осложнений, но только при условии их отсутствия во время диагностики.

Многих пациентов интересует вопрос – сколько живут при симптомах 4 стадии рака желудка? Ответ будет индивидуальным для каждого пациента, поскольку выживаемость зависит от нескольких факторов. К ним можно отнести:

• возрастную категорию больного;
• общее состояние организма;
• разновидность онкологического процесса;
• степень распространённости метастазов;
• психологическое состояние пациента;
• адекватность терапии.

В среднем пятилетняя выживаемость составляет 5%, но большинство пациентов умирает на протяжении двух лет.