Четырехкомпонентная схема лечения язвенной болезни желудка

Комментарии

Сателлитный симпозиум в рамках
VIII Российского Национального Конгресса “Человек и Лекарство”
[ 5 апреля 2001 г ]

Содержание

Т.Л. Лапина

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова

Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.

Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту “Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки” Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней

Нормативные документы органов, управляющих здравоохранением, или консенсус специалистов призваны оказать помощь практическим врачам. Они опираются на клинический опыт и данные рандомизированных контролируемых исследований. Для объединенной Европы таким нормативным документом стал Доклад Согласительной конференции по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pylori, принятый в городе Маастрихт в 1996 году [2]. В 1997 году были приняты авторитетные Российские рекомендации [1]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori во второй раз организовала авторитетное совещание для принятия современного руководства по проблеме H.pylori. За 4 года, истекших с момента принятия Первого Маастрихтского соглашения, в этой области знаний достигнут значительный прогресс, что заставило обновить прежние рекомендации.

Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.

В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori – второй линии одновременно (см. табл. 1).

Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.

Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.

Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и “традиционного” использования в качестве “репаранта” при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.

К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.

Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.

Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Терапия первой линии
Тройная терапия

Омепразол 20 мг 2 раза в день или
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
метронидазол 500 мг 2 раза в деньРанитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
метронидазол 500 мг 2 раза в день Терапия второй линии
Квадротерапия
Омепразол 20 мг 2 раза в день или
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день +
Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день
+ метронидазол 500 мг 3 раза в день
+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Литература

1. Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1998. – №1. – с.105-107.
2. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. // Gut. – 1997. – Vol. 41. – P.8-13.

Язва желудка, диагностика, схема лечения и диета

Язва желудка — распространенное заболевание, поражающее слизистую оболочку органа.

Если игнорировать проблему и не уделить должного внимания лечению болезни, то язва желудка перейдет в хроническую форму.

язва желудка схема лечения

Диагностика

На первичном приеме гастроэнтеролог выслушивает жалобы больного, изучает анамнез болезни, проводит пальпацию.

При необходимости он направляет пациента с подозрениями на язву желудка на инструментальные или лабораторные обследования:

фиброгастродуоденоскопию;
рентгенографию;
ультразвуковое исследование;
внутрижелудочную рН-метрию;
иммунологический и бактериологический тест;
цитологические и гистологические исследования;
анализы крови, мочи, кала.

На основе результатов диагностики врач подбирает схему лечения язвы желудка.

Клинические проявления болезни

Первый признак язвы желудка — ярко выраженная, труднопереносимая боль. Также возможно жжение в эпигастральной области вследствие высокой кислотности. При повреждении внутренних сосудов, обнаруживается желудочное кровотечение.

Гастроэнтеролог назначает терапию язвы желудка в зависимости от конкретной ситуации, учитывая симптомы и стадию болезни, общее состояние пациента, наличие у него других заболеваний.

Язва желудка, методы терапии

Язву желудка лечат в стационарных условиях, что облегчает врачебный контроль и способствует быстрому выздоровлению.

Лечение язвы желудка должно быть комплексным и включать:

медикаментозную терапию;
физиотерапию;
диетотерапию;
правильный образ жизни.

Все материалы портала о гастрите выше по ссылке на фото

Медикаментозная терапия язвы желудка

Известно несколько схем лечения язвы желудка:

на основе висмута;
на ингибиторах;
из гистаминных блокаторов.

Все они характеризуются высокой эффективностью и позволяют избавиться от болезни. Но подбирать лекарственные препараты должен специалист в индивидуальном порядке. Категорически противопоказано заниматься самолечением язвы желудка, что способно усугубить ситуацию и стать причиной серьезных осложнений.

На основе висмута

Терапия лекарствами, изготовленными на основе висмута, предполагает одновременный прием нескольких препаратов группы. Обычно используют Де-Нол, Эритромицин, Кларитромицин, Флемоксин.

Отличный результат предоставляет при лечении язвы желудка Денол. Этот препарат содержит висмут, эффективно уничтожает патогенных бактерий Helicobacter pylori, а возможные побочные действия сводятся к минимуму. Именно бактерии Хеликобактер Пилори являются основной причиной, провоцирующей развитие гастрита и язвы желудка.

Курс лечения язвы желудка по указанной схеме рассчитан на неделю. Затем гастроэнтеролог оценивает состояние пациента и при необходимости продлевает терапию. Обычно сначала назначают Флемоксин и Де-Нол, позже их дополняют другими медикаментами и чередуют.

На ингибиторах

Схема лечения язвы желудка на ингибиторах включает 3 главных медикамента: Флемоксин, Омепразол и Кларитромицин. Гастроэнтеролог индивидуально подбирает последовательность приема лекарств и их дозировку.

Из гистаминных блокаторов

При этой схеме используют различные блокаторы гистамина. Чаще всего применяют Ранитидин, Фамотидин, Флемоксин.

Квадротерапия

В соответствии со схемой для лечения язвы желудка используют комбинацию из 4 видов антибиотиков. Основные лекарства — Метронидазол и Тетрациклин. Продолжительность приема лекарств — не более 7 дней.

Усиленная терапия

Довольно часто язву желудка диагностируют при ее обострении, когда явственно проявляется симптоматика и состояние больного резко ухудшается. В таких случаях обычно прибегают к усиленной терапии, после которой проводят профилактические мероприятия, чтобы предотвратить рецидивы.

Усиленная терапия язвы желудка рассчитана на 7-10 дней. В этот период необходимо придерживаться постельного режима, избегать переживаний и волнений, чтобы стабилизировать психическое и эмоциональное состояние.

Усиленная схема лечения язвы желудка включает несколько групп медикаментов:

антибактериальные препараты — обычно применяют Метронидазол, Амоксициллин, Кларитромицин;
средства, содержащие соли висмута (Викалин, Де-Нол и их аналоги) — ослабляют отрицательное действие пепсина и соляной кислоты;
ингибиторы протонной помпы (Ланзопразол, Омепразол и аналоги) — восстанавливают секреторную функцию желудка.

Чем сильнее лекарство, тем быстрее оно позволяет получить желаемый результат. Но нужно знать, что антибиотики можно принимать не больше 10 дней. При игнорировании этой рекомендации возможны ярко выраженные побочные действия и серьезные осложнения.

Врач должен правильно оценить силу поражения органа, чтобы усиленная терапия не оказала вреда пациенту. В основном назначают слабые лекарства, но если они нормально переносятся организмом, то прибегают к более сильным препаратам. Оптимальный результат в максимально быстрые сроки предоставляет комбинация Омепразола с двумя антибиотиками.

После усиленной терапии пациента направляют на повторное обследование.

Повысить эффективность медикаментозного лечения язвы желудка способны народные средства. Но применять их можно только после консультации с лечащим врачом.

Физиотерапия

Вспомогательными методами лечения язвы желудка в период ремиссии служат физиотерапевтические процедуры: ультразвуковое воздействие, электросон, магнитотерапия, теплолечение, водолечение. Они активируют кровоток, нормализуют метаболизм, тонизируют организм, избавляют от болевого синдрома и других неприятных симптомов, улучшают общее состояние здоровья.

Среди физиотерапевтических методов чаще всего используют ультразвуковое воздействие. Благодаря ультразвуку удается ускорить выздоровление и обеспечить восстановление организма.

фитотерапия при язве желудка

Хирургия

В некоторых случаях, что бывает очень редко, врач может порекомендовать хирургическое лечение язвы желудка.

Основными показаниями к операции служат:

онкология;
стеноз, находящийся на последней стадии;
перфорация желудка;
внутреннее кровотечение;
образование рубцов;
изменение структуры слизистой оболочки органа;
неэффективность консервативной терапии;
противопоказания к приему сильнодействующих лекарств.

Во время хирургического вмешательства хирург удаляет поврежденный участок органа. Операция является сложной процедурой и довольно часто вызывает неприятные последствия.

Операционное лечение язвы желудка не даст ожидаемого результата, если язва желудка имеет бактериальную этиологию, так как бактерии обитают не только в пораженной части желудка, но и на и всей слизистой органа.

Диетотерапия

Важное значение для успешного лечения язвы желудка имеет строгое соблюдение диеты, которую врач подбирает индивидуально.

В любом случае питаться нужно часто, но понемногу. Перерывы между едой не должны превышать 2-3 часов. Необходимо пить побольше жидкости (не менее 2 литров).

Придется отказаться от:

жирных и острых продуктов;
копченостей;
консервов, маринадов, солений;
пряностей, приправ, соусов;
грибов, бобовых;
сырых и кислых овощей;
фаст-фудов, сдобы и сладостей;
кофе, крепкого чая;
алкогольных и газированных напитков.

Пища должна быть теплой. Горячие блюда оказывают раздражающее действие на слизистые слои, а холодные — долго остаются в желудке, вызывая брожение.

Основу рациона должны составлять вареная и приготовленная на пару пища, изредка разрешаются тушеные и запеченные блюда. Особенно полезны слизистые супы, овощные супы-пюре, каши, которые быстро проходят через желудочно-пищеварительный тракт. Можно есть диетическое мясо и нежирную рыбу, яйца, сваренные всмятку, молокопродукты, несвежий белый хлеб, кисели, фруктовые пюре.

Правильный образ жизни

Эффективное лечение язвы желудка невозможно без изменения образа жизни. Необходимо почаще гулять на свежем воздухе, уделять достаточно времени сну, научиться избегать стрессов, для чего рекомендуется изучить релаксирующие техники.

Нужно следить за личной гигиеной, чистотой посуды и продуктов, чтобы не допустить проникновения бактерий в желудок.

Источник

Эффективность эрадикационных схем в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori постоянно изучается, и разрабатываются новые методики. В этой статье представлены схемы лечения язвенной болезни с помощью новейших антибактериальных препаратов, которые устойчивы к воздействию соляной кислоты. Все представленные схемы лечения язвенной болезни желудка прошли многочисленные клинические испытания.

Согласно 4 международным рекомендациям (Маастрихт I, 1996; Маастрихт II, 2000; Маастрихт III, 2005; Маастрихт IV, 2010) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, показано эрадикационное лечение. Причем продолжительность эрадикации должна составлять от 7 до 14 дней, в среднем 10 дней (Маастрихт IV) и эрадикация H.pylori должна составлять не меньше 80%.

В последнее время резистентность H. pylori к метронидазолу достигла 82% и кларитромицину 28-29%. Поэтому в схемах эрадикации стали появляться препараты, замещающие в «тройной» схеме метронидазол — амоксицилин, фуразолидон, тинидазол, викрам и кларитромицин — джозамицин, левофлоксацин, рифамбутин, дазолик и др.

В течение 15 лет на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ были изучены разные схемы эрадикации у 435 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с H. pylori: у 90 больных использовалась «тройная» схема эрадикации, состоящая из омепразола (О), кларитромицина (К), трихопола (Т). У 235 пациентов в «тройной» схеме вместо Т применялся амоксицилин (А), фуразолидон (Ф), тинидазол (ТД) и викрам (В). У 60 больных в «тройной» схеме вместо К использовались вильпрафен (ВН) и левофлоксацин (Л). У 50 больных пожилого и старческого возраста применяли 2 схемы эрадикации, состоящие из половинных доз антибиотиков: О+К+А; санпраз (С), дазолик (Д) и А

Четырехкомпонентная схема лечения язвенной болезни

У больных с помощью ЭГДС рубцевание язв оценивали через 2, 3 и 4 нед. В биоптатах из слизистой оболочки желудка изучали степени обсемененности H. pylori с помощью морфологической окраски по Гимзе и проведением быстрого уреазного теста. Четырехкомпонентная схема лечения язвенной болезни показала очень высокие результаты реконвалесценции. После морфологической окраски по Гимзе биоптатов выделяли: слабую степень обсемененности до 20 микробных тел в поле зрения (+), умеренную от 20 до 50 (++) и выраженную 50 микробных тел и более (+++). Активность уреазы оценивали с помощью быстрого уреазного теста в биоптатах и положительная реакция до 1 ч считалась выраженной реакцией (+++), от 1 до 3 ч — умеренной (++) и от 3 до 24 ч слабой (+). Оценивались также эффективность и безопасность схем эрадикации.

Трехкомпонентная схема лечения язвенной болезни

Была проведена сравнительная оценка эффективности 15 схем эрадикации в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. При этом оказалось, что 3 схемы, состоящие из О+К+Т, были эффективны у 60, 60 и 67% больных. Таким образом трехкомпонентная схема лечения язвенной болезни показала меньший по успешности результат. Эффективными в эрадикации H. pylori-инфекции в слизистой оболочке желудка у больных оказались схемы эрадикации, где вместо Т были А, Ф, ТД и В (частота эрадикации фиксировалась у 80-97, 90, 87 и 92% пациентов), а замена К на В и Л сопровождалась эрадикацией у 90 и 80% больных; у 92 и 80% пожилых и старых при половинных дозах антибиотиков на схемах из О+К+А и С+Д+А.

Побочные эффекты фиксировались от 15 до 30%, кратковременны, связаны в большинстве случаев с эффективной блокадой желудочной секреции и проходили самостоятельно.

Наиболее эффективные эрадикационные схемы терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. Pylori:

омепразол + амоксицилин + фуразолидон
омепразол + амоксицилин + тинидазол
омепразол + амоксицилин + викрам
омепразол + амоксицилин + левофлоксацин
омепразол + амоксицилин + вильпрафен
омепразол + амоксицилин + дазолик

Заключение

Таким образом, более эффективными в наших исследованиях оказались 6 схем лечения с использованием: О+А+Ф; О+А+ТД; О+А+В; О+А+Л; О+А+ВН; О+А+Д. Менее эффективными (успех <80%) оказались схемы с О+А+М. У пожилых и старых в схемах эрадикации с хорошим эффектом могут и должны быть использованы половинные дозы антибиотиков. Продолжительность эрадикационного лечения должна быть не менее 10 дней.