Чресфистульная санация желчного пузыря
1)Холецистостомия по Прудкову (формирование губовидного желчного свища), дно желчного пузыря выводится через отдельный разрез (1см) в правом подреберье и фиксируется швами к апоневрозу наружной косой мышцы; стенка желчного пузыря вскрывается и в его полость вводится дренажная трубка. ЛХС по Прудкову является наиболее надежным методом, но выполнить его удается только при:
1) увеличенном желчном пузыре, не ограниченном в подвижности воспалительным инфильтратом;
2) расположение желчного пузыря ниже реберной дуги;
3) толщине передней брюшной стенки не более 4 см.
Поэтому в условиях острого холецистита чаще используется ЛХС баллон-катетером. Оба метода относятся к “контактной” ЛХС, позволяющей использовать сформированный наружный желчный свищ для проведения в “холодном” периоде калькулезного холецистита чресфистульной эндоскопической санации желчного пузыря.
2)Холецистостомия с помощью баллонного катетера-троакара Фаллея или Ингрема. Последние вводятся в полость желчного пузыря через троакар или на стилете по контролем лапароскопа; фиксируют дно желчного пузыря к передней брюшной стенке раздувающимся латексным баллончиком («подвесная» холецистостомия при малоподвижном, глубоко расположенном желчном пузыре).
3)Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (при внутрипеченочном расположении желчного пузыря, спаечном процессе в подпеченочном пространстве).
Показаниями к выбору лапароскопической холецистостомии являются:
ü Сопутствующий острый панкреатит.
ü Недостаточная визуализация органа – «мишени» на УЗИ.
ü В отсроченном периоде планируется радикальная операция
3.Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под сонографическим контролем /ЧЧМХС/ (пункция желчного пузыря производится под УЗ-контролем чрескожно чреспеченочно через его ложе, минуя свободную брюшную полость, что достигается проведением манипуляций при поперечном сканировании вдоль наибольшей его продольной оси).
Имеет ряд преимуществ перед ЛХС:
1. ЧЧМХС не требует наложения пневмоперитонеума.
2. ЧЧМХС менее продолжительна, чем лапароскопическая холецистостомия.
3. Для ЧЧМХС под УЗ контролем не имеет значения наличие перивезикального инфильтрата.
4. УЗ наведение при ЧЧМХС позволяет контролировать дренажный канал на всем его протяжении, что предотвращает конфликт с крупными сосудисто-секреторными структурами печени.
Показаниями к выбору чрезкожной чрезпеченочной микрохолецистостомии под сонографическим наведением являлись:
ü Сопутствующая декомпенсированная сердечно – легочная патология.
ü Достаточно хорошая визуализация органа – «мишени» при УЗИ.
ü Наличие перивезикального инфильтрата.
ü В анамнезе операции на верхнем этаже брюшной полости.
ü В отсроченном периоде планируется радикальная операция.
Доказано, что стихание островоспалительных изменений в желчном пузыре после его декомпрессии наступает: при катаральном холецистите – через 1-2 недели, при флегмонозном холецистите – через 3-4 недели; при очаговой гангрене желчного пузыря – через 5-6 недель.
ЧЭСЖП выполняется в следующей последовательности:
1) бужирование свищевого хода;
2) удаление камней из полости желчного пузыря под контролем эндоскопа;
3) закрытие желчного свища.
Процесс бужирования занимает обычно около 2 недель и складывается из поэтапной смены стомических трубок. После ЛХС по Прудкову бужирование свищевого хода выполняется с помощью трубок, значительно различающихся по диаметру (на 4 номера по шкале Шарьера). Вызываемый при этом некроз слизистой пузыря в дистальной части свищевого хода способствует формированию трубчатого, а не губовидного наружного желчного свища. Свищевой ход бужируется до 1,0 см в диаметре для прохождения в полость желчного пузыря операционного лапароскопа, под контролем которого осуществляется основная часть ЧЭСЖП: дробление, захват и удаление конкрементов. Для предотвращения создания ложного хода замена дренажных трубок при бужировании производится только по проводнику.
Способ удаления конкрементов определяется их размерами. Мелкие камни (до 3 мм) отходят самостоятельно с током желчи по холецистостомической трубке или удаляются под контролем эндоскопа корзинкой Дормиа. Средние камни (до 10 мм) извлекаются, чаще всего, цанговым захватом. Для удаления крупных конкрементов (более 10мм) предварительно выполняется электрогидравлическая литотрипсия (возможно использование аппарата “Урат-1М”). Наиболее ответственным моментом является санация шеечно-проточного отдела желчного пузыря. При безуспешности нескольких попыток удаления мелких камней или осколков указанной локализации, ввиду опасности их вколачивания или прохождения в общий желчный проток, целесообразно придерживаться выжидательной тактики. Обычно через 1-3 недели при функционирующей холецистостоме камни из шеечно-проточного отдела током желчи вымываются в полость желчного пузыря и удаляются при последующей чресфистульной холецистоскопии.
С целью профилактики резидуального холецистолитиаза и выявления органической патологии желчных протоков после завершения санации желчного пузыря показано контрольное обследование, включающее рентгенологическую чресфистульную холецистохолангиографию и эндоскопическую чресфистульную холецистоскопию.
Критериями полноты санации желчного пузыря являются:
1) клинически – желчеотток по холецистостоме не более 250мл в сутки;
2) рентгенологически:
a) отсутствие теней конкрементов в полости желчного пузыря;
b) свободное поступление контрастного вещества в холедох;
3) эндоскопически:
a) отсутствие камней в полости желчного пузыря;
b) поступление желчи из пузырного протока.
Эндоскопическое лечение острого калькулезного холецистита можно считать завершенным и удалить холецистостомическую трубку только после полной ликвидации холецистолитиаза и восстановления адекватного пассажа желчи в кишечник. При соблюдении указанных условий наружный желчный свищ закрывается после удаления холецистостомической трубки самостоятельно не позднее, чем через 1 неделю после ЛХС баллон-Катетером и через 3-4 недели после ЛХС по Прудкову.
Источник
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — малоинвазивное хирургическое вмешательство, во время которого в брюшной стенке делают прокол, и через него в желчный проток вводят специальную трубку для оттока желчи. Это помогает справиться с механической желтухой и улучшить состояние пациента. Эта процедура является частью паллиативного лечения, то есть такого, которое направлено на борьбу с симптомами и повышение качества жизни пациента, а не устранение причин заболевания.
Наш эксперт в этой сфере:
Врач онколог-хирург, эндоскопист,
заведующий отделением хирургии
Позвонить врачу
Показания к проведению процедуры
Основные показания к проведению чрескожной чреспеченочной холангиостомии:
- Механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков опухолями головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
- Нарушение оттока желчи при опухолях желчного пузыря и желчного протока.
- Механическая желтуха, вызванная рубцовой стриктурой (сужением) желчного протока после перенесенных операций.
Восстановить отток желчи можно разными способами. С помощью ЧЧХС проводят наружное и наружно-внутреннее дренирование. В первом случае желчь оттекает только наружу, во втором — наружу и в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего применяют наружно-внутреннее дренирование, так как оно более физиологично. Желчь содержит некоторые важные вещества, и, если она не поступает в кишку, это грозит некоторыми проблемами. Также существует назобилиарное дренирование. Эту процедуру выполняют эндоскопически. Дренажная трубка выходит наружу не через кожу, а через нос.
Также отток желчи можно восстановить с помощью более современной методики — стентирования. Билиарный стент представляет собой короткую трубку с сетчатой стенкой, которую устанавливают в заблокированный участок желчного протока. Эта трубка удерживает просвет потока в раскрытом состоянии. Зачастую именно стентирование является предпочтительной методикой, так как стент полностью находится внутри организма, не мешает пациенту в повседневной жизни, ниже риск смещения, инфицирования, пациент не может его случайно задеть и удалить, как это иногда происходит с дренажной трубкой при наружном дренировании. Но стентирование является эндоскопической процедурой, его, как и внутреннее дренирование, не всегда удается выполнить.
В клинике Медицина 24/7 работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении наружного, наружно-внутреннего дренирования, а также установки стентов в желчные протоки. Они оценят вашу ситуацию и подберут метод лечения, который лучше всего подойдет в вашем случае.
Наши врачи вам помогут
Оставьте свой номер телефона
Подводя итог, можно сказать, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия с наружным дренированием желчного протока может принести наибольшую пользу в следующих случаях:
- Если желчный проток заблокирован в проксимальной части, то есть далеко от места впадения в поджелудочную железу.
- Если не удается выполнитьстентирование и внутреннее дренирование.
- Если возникла рубцовая стриктура после хирургических вмешательств на желчных протоках, например, наложения билиодигестивного анастомоза (искусственного сообщения с двенадцатиперстной кишкой).
Противопоказания
Противопоказания к ЧЧХС делятся на абсолютные (процедуру нельзя проводить ни при каких условиях) и относительные (в некоторых случаях процедура всё же может быть проведена, предварительно врач должен тщательно оценить ситуацию).
Абсолютные противопоказания:
- Пациент находится в состоянии, близком к клинической смерти (терминальное состояние).
- Из-за опухоли произошло полное разобщение желчных протоков.
- Тотальное поражение печени метастазами злокачественной опухоли, когда практически не осталось нормальной печеночной ткани, и орган не может справляться со своими функциями.
Основным относительным противопоказанием к вмешательству является выраженное нарушение свертываемости крови.
Подготовка
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — малоинвазивное вмешательство, к нему не требуется специальной подготовки.
До проведения процедуры важно выполнить анализ свертываемости крови и при ее нарушении провести коррекцию. Если у пациента ранее возникали аллергические реакции в ответ на введение каких-либо лекарственных препаратов, он должен сообщить об этом врачу. Также нужно поставить доктора в известность, если пациент принимает кроверазжижающие препараты — возможно, их придется на время отменить.
Пациент не должен ничего есть за 5–6 часов до процедуры, даже если ЧЧХС планируется провести под местной анестезией. В противном случае во время вмешательства на желчных протоках и сосочке 12-перстной кишки у пациента может начаться рвота, которая грозит аспирацией (попаданием в дыхательные пути) рвотных масс.
За 30–40 минут до операции проводят премедикацию — пациенту вводят препараты, которые помогают успокоиться и расслабиться.
Как проводится вмешательство
ЧЧХС выполняют в специально оборудованной операционной, оснащенной ультразвуковым и рентгеновским (C-дуга) аппаратами. Вмешательство в среднем продолжается от 30 минут до 2 часов.
Важно правильно выбрать метод обезболивания, в зависимости от порога болевой чувствительности пациента. Зачастую ЧЧХС может быть проведена под местной анестезией, когда место прокола предварительно обкалывают анестетиком. В некоторых случаях больного погружают в состояние седации — «медикаментозного сна». Иногда применяют общий наркоз — в таком случае рентгенооперационная должна быть оборудована наркозным аппаратом, и во время процедуры в ней должен работать
врач-анестезиолог
.
Врач проводит местную анестезию (если применяется этот метод обезболивания),обрабатывает кожу раствором антисептика и делает надрез длиной около 4 мм. Через него, через брюшную стенку и ткань печени в желчный проток под контролем УЗИ вводят специальную пункционную иглу Шиба. Важно провести иглу через так называемое акустическое окно, так, чтобы на ее пути не попались кровеносные сосуды и другие важные анатомические структуры. Далее через иглу вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят рентгеноскопию, чтобы оценить анатомию желчных путей, локализацию и степень сужения.
Затем через иглу вводят струну-проводник, а саму иглу извлекают. Струна имеет мягкий кончик, благодаря чему не может повредить желчные протоки. С помощью специальных бужей-расширителей просвет желчного протока расширяют до нужного диаметра. Когда просвет расширен в достаточной степени, по струне-проводнику вводят дренажную трубку. На ее конце находится несколько отверстий, и он обладает эффектом памяти. Когда конец дренажа оказывается в нужном месте, он скручивается в виде завитка PigTail — «поросячьего хвостика». Такая форма помогает ему удерживаться в нужном месте и не смещаться.
После установки дренажной трубки струну-проводник извлекают, ее наружный конец подшивают к коже и соединяют со специальным мешком для оттока желчи. Операция завершена.
Наружно-внутреннее дренирование выполняют аналогичным образом, но используют другой тип дренажной трубки: на ней находится больше отверстий, и ее внутренний конец соединяет желчные протоки с двенадцатиперстной кишкой. Технически это более сложная процедура.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
Восстановительный период
В течение 2–3 часов после ЧЧХС пациент должен придерживаться строгого постельного режима, запрещается прием пищи, нельзя пить. Затем разрешается двигаться, есть. В течение трех последующих дней показан постельный или полупостельный режим, чтобы предотвратить смещение дренажа. Врач подробно объясняет пациенту, как правильно вести себя с дренажной трубкой, ухаживать за ней, на что обращать внимание, и о каких симптомах сразу сообщать медработникам.
Уход за дренажной трубкой
После установки дренажа в желчный проток пациент может находиться дома. Медицинский персонал обучит, как правильно ухаживать за дренажной трубкой и местом прокола, впоследствии это можно делать самостоятельно. Периодически нужно проводить следующие процедуры:
- Осматривать катетер и проверять, не сместился ли он. В месте выхода над поверхностью кожи на катетере находится специальная метка. Нужно следить, чтобы она находилась на одном уровне.
- Смена повязки, если она промокла, загрязнилась. Если ее своевременно не менять, возникает раздражение и воспаление кожи, может произойти инфицирование.
- Промывание дренажной трубки физиологическим раствором с помощью шприца. Обычно это нужно делать дважды в день.
- Опустошение мешка. Желчь может скапливаться в нем с разной скоростью. Если ее собирается более 500 мл в сутки, нужно сообщить врачу.
- Учет количества выделяемой желчи. Всякий раз, сливая её, пациент должен смотреть объем и записывать в тетради, указывая время опустошения мешка.
Возможные осложнения
В целом ЧЧХС является безопасной процедурой. Если врач предварительно оценил состояние свертывающей системы крови, скорректировал нарушения и правильно провел вмешательство, риск осложнений минимален.
Наиболее распространенные осложнения после чрескожной чреспеченочной холангиостомии:
- Внутреннее кровотечение. Оно может привести к гемоперитонеуму (скоплению крови в брюшной полости),гемотораксу (скоплению крови в плевральной полости вокруг легкого),подкапсульной гематоме (скопление крови под капсулой печени),гемобилии (кровотечению в желчные протоки). В большинстве случаев с этими осложнениями удается справиться с помощью медикаментозных препаратов или малоинвазивных вмешательств — чрескожного дренирования, лапароскопии.
- Инфекционные осложнения. Чаще всего встречается холангит — воспаление желчных протоков — в результате плохого оттока желчи по дренажу, например, если он сместился или заблокирован. При этом назначают антибиотики и принимают меры для восстановления адекватного оттока желчи. Также может развиваться абсцесс (гнойник) печени, инфицирование жировой клетчатки по ходу дренажной трубки.
- Частичное или полное смещение дренажной трубки. Оно проявляется в виде уменьшения оттока желчи, появления и усиления болей в животе, желтухи. Могут развиваться такие осложнения, как желчный перитонит (воспаление в брюшной полости в результате попадания в нее желчи),скопление желчи в брюшной полости (билома) и ее инфицирование, скопление желчи в плевральной полости (билиоторакс),желчный свищ.
В клинике Медицина 24/7 дренирование желчных протоков выполняют высококвалифицированные врачи-специалисты, все вмешательства выполняются в рентгенооперационной, оснащенной новейшим оборудованием от ведущих зарубежных производителей. Наши доктора выбирают для каждого пациента оптимальную тактику лечения и проводят наружное дренирование желчных протоков в соответствии с современными стандартами, что позволяет обеспечивать максимальную результативность и минимальные риски. Свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 230-00-01, чтобы узнать подробнее о наших возможностях и записаться на прием к врачу-специалисту.
Материал подготовлен врачом-онкологом, заведующим хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Источник
Разработка и оценка эффективности метода санации желчных путей ЭВР гипохлорита натрия при холангите.
Из 151 больных, которым были применены эндоскопические ретроградные вмешательства, у 17 (11,3%) имелись явления холангита. Из них у 4 наблюдалась клиника острого холангита, у 6 — острого рецидивирующего, а у 7 — хронического. Верификация диагноза происходила на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов бактериологических и инструментальных методов обследования. Клиническая картина выражалась болевым синдромом в правом подреберье и эпигастрии, желтухой, кожным зудом, рвотой, лихорадкой, ознобом, проливным потом, гипертермией, прогрессирующей интоксикацией, ПН. По разработанной системе «весовых» коэффициентов тяжесть состояния больных холангитом в 1 подгруппе основной группы составила (-23,1)±(-4,7).
С целью лечения холангита через НБД применяли санацию билиарной системы 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. В нашей клинике были проведены исследования по изучению действия этого антисептика в лечении деструктивных форм острого холецистита. Результаты оказались высокоэффективными (Кротов Н.Ф., 1999). Учитывая идентичную микрофлору, как в желчном пузыре, так и в желчных путях, одинаковый характер морфологических изменений при остром холецистите и холангите (Пулатов Д.Н., 1998), нами для санации желчных путей использован 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в том же режиме 4-5 раз в сутки по 5 минут совместно с целенаправленной антибактериальной терапией. Аналогов лечения рассматриваемой патологии данным антисептиком мы не встречали. Критериями прекращения санации были: снижение концентрации бактерий в желчи до сапрофитного уровня, нормализация температуры тела, показателей лейкоцитов в крови. Проведен сравнительный анализ с другими антисептиками, примененными в контрольной группе.
Для оценки эффективности санации желчных путей при холангите 0,4% ЭВР гипохлорита натрия были проведены микробиологические исследования. Забор материала на бактериологический контроль осуществлялся ежедневно до промывания холедоха антисептиками и введения антибиотиков.
В основной группе у больных холангитом из желчи высевалась ассоциация аэробов и анаэробов в 51,1±4,3% случаев, отдельно аэробы — в 36,1±4,2% и анаэробы были высеяны в 12,8±2,9%. Анаэробы были представлены бактероидами, которые высеяны в 72,5±4,4% случаев, фузобактерии — 19,6±3,9%, другие анаэробы — 7,9±2,7%. Среди аэробных культур наиболее чаще высевались кишечная палочка (32,0±2,7%), стафилококк (26,3±2,6%), реже высевались синегнойная палочка (19,5±2,3%) и стрептококки (8,1±1,6%). В остальных случаях (14,1±2,0%) отмечен рост различных аэробных культур.
При применении комплексной терапии и санации желчных протоков по предлагаемому способу состояние больных прогрессивно улучшалось. В 1 сутки уменьшались боли, чувство распирания в правом подреберье, исчезал озноб. К 5-7 суткам нормализовалась температура тела. Клинические проявления холангита регрессировали к 7-13 суткам.
Лабораторные данные бактериального анализа желчи в общем коррелировали с данными клиники. В основной группе, снижение частоты высеваемости бактерий и их концентрации происходило быстрыми темпами. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до лечения составляла 107-108 микробных тел/мл, то уже на 6-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробными микроорганизмами снизился до 103 микробных тел/мл. Снижение концентрации анаэробных микроорганизмов происходило еще более быстрыми темпами. Это было обусловлено окислительным действием гипохлорита натрия на микроорганизмы. Концентрация анаэробных культур уже к концу 5-х суток снизилась до 103 микробных тел /мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам на фоне применения гипохлорита натрия повышалась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось на 2-е сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась уже к концу 1-х суток.
Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в основной группе составила 7,2±0,8 дней.
Клинический пример.Больная Ш., 62 лет (и.б. № 10813) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 21.10.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,70С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, слабость.
Из анамнеза: в течение 8 лет страдает ЖКБ. Последний приступ в течение 12 дней, желтушность кожных покровов появилась 7 дней назад и прогрессивно нарастала. В течение 4-х дней отмечалось повышение температуры.
При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 140/90 мм рт.ст. Температура тела 38,50С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, из-за чего пальпировать точно печень и желчный пузырь не удается. Перкуторно границы печени увеличены. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, но симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин: общий — 152,0 мкмоль/л, прямой — 84,0 мкмоль/л, непрямой — 68,0 мкмоль/л, АСТ — 1,9 ммоль/л, АЛТ — 2,1 ммоль/л.
На УЗИ выявлено расширение холедоха до 18 мм. В желчном пузыре множество конкрементов размерами от 4 до 9 мм, толщина стенки пузыря 3-4 мм.
На РХПГ от 21.10.99. отмечается расширение холедоха до 18 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 11 мм, блокирующий холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Минимальный диаметр холедоха в терминальном отделе 13 мм. Длина продольной складки до 17 мм. Выполнено НБД. Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli — 107, Staphylococcus spp. — 108, Bacteroides spp. — 106. Больной проводилась активная дезинтоксикационная, гепатотропная, общеукрепляющая, противовоспалительная терапия, санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия с целенаправленным антибактериальным лечением по предложенной нами схеме в течение 7 дней.
В
1-й же
день болевой приступ купирован, температура тела снизилась до субфебрильных значений, тошноты и рвоты не отмечалось.
Бактериологический анализ желчи показал прогрессивное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов на фоне санации 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. Уже на 5-е сутки роста анаэробных микроорганизмов не отмечено, а уровень аэробов снизился до минимального уровня.
На
3-е
сутки температура тела нормализовалась, моча просветлела, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. На
5-е
сутки билирубин снизился до 53 мкмоль/л, АЛТ — 1,3 ммоль/л, АСТ — 1,0 ммоль/л. Общее состояние больной улучшилось, что отражает динамика «весовых» показателей общего состояния пациентки.
На 7 сутки 28.10.99. НБД удален и произведена ЭПСТ до 15 мм. К концу вмешательства при дуоденоскопии отмечен выход конкремента из холедоха в 12 перстную кишку с поступлением светлой желчи. При контрольном УЗИ диаметр холедоха 7 мм, в желчном пузыре множество камней. В связи на 9 сутки от начала НБД примененный малотравматичный метод — ЛХЭ, позволил избежать травматичную открытую операцию.
Для сравнительной оценки эффективности ЭВР гипохлорита натрия в санации ЖВП при холангите приводим пример, где санация желчных путей проводилась аналогично контрольной группе 0,02% фурацилином с заливками 0,5% диоксидина через НБД.
Клинический пример. Больная Г., 62 лет (и.б. № 9118) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 20.09.98. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,90С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, отсутствие аппетита, общую слабость.
Из анамнеза: ЖКБ в течение 6 лет. Последний приступ в течение последних 11 дней, желтушность кожных покровов появилась 9 дней назад и прогрессивно нарастала. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 3-х дней отмечалось повышение температуры. Самостоятельно принимала спазмолитики и антибиотики. Из-за ухудшения общего состояния больная обратилась в нашу клинику.
При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/80 мм рт.ст. Температура тела 38,60С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, печень и желчный пузырь не пальпируются. Перкуторно печень увеличена. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, перитонеальных явлений нет. Билирубин: общий — 109,0 мкмоль/л, прямой — 77,0 мкмоль/л, непрямой — 32,0 мкмоль/л, АСТ — 1,2 ммоль/л, АЛТ — 1,3 ммоль/л.
На УЗИ отмечается расширение холедоха до 20 мм. В желчном пузыре множество мелких конкрементов размерами от 3 до 10 мм и 2 конкремента по 18 мм, стенки пузыря плотные, 3-4 мм.
20.09.98. выполнена РХПГ, где отмечается расширение холедоха до 20 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 12 мм, блокирующий холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Произведено НБД с последующей дозированной декомпрессией.
Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli — 108, Staphylococcus spp. — 107, Bacteroides spp. — 107. Больной проводилась санации ЖВП 0,02% раствором фурацилина с заливками 0,5% диоксидина.
Больная получала также активную дезинтоксикационную, гепатотропную, общеукрепляющую, противовоспалительную терапию. Целенаправленно вводились парентерально и в желчные протоки антибиотики.
Бактериологический анализ желчи показал медленное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Причем уровень анаэробных бактерий снижался более медленными темпами, чем уровень аэробов, несмотря на исходно низкий их уровень относительно аэробов. Лишь к 10 суткам санации ЖВП роста микрофлоры не отмечено.
Общее состояние больной медленно улучшалось. Болевой приступ был купирован на 2-е сутки. Температура тела на 3-4- сутки снизилась до субфебрильных показателей и лишь к 7-м суткам нормализовалась.
В эти сроки отмечено поступление светлой желчи из НБД, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. Показатель билирубина на 8-е сутки составил 33 мкмоль/л. Общее состояние больной стало удовлетворительным на 13-е сутки.
3.10.98. НБД удален. Произведена ЭПСТ на всю длину продольной складки. На контрольной РПХГ отмечено отхождение конкремента из холедоха в кишечник. В последующем на 15 сутки больной произведена ЛХЭ.
Данный пример показывает, что эффективность лечения холангита при применении ЭВР гипохлорита натрия почти в 2 раза выше, чем при лечении обычных антисептиков.
Таким образом, проведенные исследования показали высокую санационную эффективность ЭВР гипохлорита натрия благодаря выраженной антибактериальной активности. Являясь сильным окислителем ЭВР гипохлорита натрия, оказывает более избирательное действие на анаэробную флору, что было подтверждено проведенными микробиологическим исследованиями. Полученные результаты позволяют рекомендовать гипохлорит натрия в качестве антисептика выбора при холангит
Источник