Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — малоинвазивное хирургическое вмешательство, во время которого в брюшной стенке делают прокол, и через него в желчный проток вводят специальную трубку для оттока желчи. Это помогает справиться с механической желтухой и улучшить состояние пациента. Эта процедура является частью паллиативного лечения, то есть такого, которое направлено на борьбу с симптомами и повышение качества жизни пациента, а не устранение причин заболевания.
Наш эксперт в этой сфере:
Врач онколог-хирург, эндоскопист,
заведующий отделением хирургии
Позвонить врачу
Показания к проведению процедуры
Основные показания к проведению чрескожной чреспеченочной холангиостомии:
- Механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков опухолями головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
- Нарушение оттока желчи при опухолях желчного пузыря и желчного протока.
- Механическая желтуха, вызванная рубцовой стриктурой (сужением) желчного протока после перенесенных операций.
Восстановить отток желчи можно разными способами. С помощью ЧЧХС проводят наружное и наружно-внутреннее дренирование. В первом случае желчь оттекает только наружу, во втором — наружу и в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего применяют наружно-внутреннее дренирование, так как оно более физиологично. Желчь содержит некоторые важные вещества, и, если она не поступает в кишку, это грозит некоторыми проблемами. Также существует назобилиарное дренирование. Эту процедуру выполняют эндоскопически. Дренажная трубка выходит наружу не через кожу, а через нос.
Также отток желчи можно восстановить с помощью более современной методики — стентирования. Билиарный стент представляет собой короткую трубку с сетчатой стенкой, которую устанавливают в заблокированный участок желчного протока. Эта трубка удерживает просвет потока в раскрытом состоянии. Зачастую именно стентирование является предпочтительной методикой, так как стент полностью находится внутри организма, не мешает пациенту в повседневной жизни, ниже риск смещения, инфицирования, пациент не может его случайно задеть и удалить, как это иногда происходит с дренажной трубкой при наружном дренировании. Но стентирование является эндоскопической процедурой, его, как и внутреннее дренирование, не всегда удается выполнить.
В клинике Медицина 24/7 работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении наружного, наружно-внутреннего дренирования, а также установки стентов в желчные протоки. Они оценят вашу ситуацию и подберут метод лечения, который лучше всего подойдет в вашем случае.
Наши врачи вам помогут
Оставьте свой номер телефона
Подводя итог, можно сказать, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия с наружным дренированием желчного протока может принести наибольшую пользу в следующих случаях:
- Если желчный проток заблокирован в проксимальной части, то есть далеко от места впадения в поджелудочную железу.
- Если не удается выполнитьстентирование и внутреннее дренирование.
- Если возникла рубцовая стриктура после хирургических вмешательств на желчных протоках, например, наложения билиодигестивного анастомоза (искусственного сообщения с двенадцатиперстной кишкой).
Противопоказания
Противопоказания к ЧЧХС делятся на абсолютные (процедуру нельзя проводить ни при каких условиях) и относительные (в некоторых случаях процедура всё же может быть проведена, предварительно врач должен тщательно оценить ситуацию).
Абсолютные противопоказания:
- Пациент находится в состоянии, близком к клинической смерти (терминальное состояние).
- Из-за опухоли произошло полное разобщение желчных протоков.
- Тотальное поражение печени метастазами злокачественной опухоли, когда практически не осталось нормальной печеночной ткани, и орган не может справляться со своими функциями.
Основным относительным противопоказанием к вмешательству является выраженное нарушение свертываемости крови.
Подготовка
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — малоинвазивное вмешательство, к нему не требуется специальной подготовки.
До проведения процедуры важно выполнить анализ свертываемости крови и при ее нарушении провести коррекцию. Если у пациента ранее возникали аллергические реакции в ответ на введение каких-либо лекарственных препаратов, он должен сообщить об этом врачу. Также нужно поставить доктора в известность, если пациент принимает кроверазжижающие препараты — возможно, их придется на время отменить.
Пациент не должен ничего есть за 5–6 часов до процедуры, даже если ЧЧХС планируется провести под местной анестезией. В противном случае во время вмешательства на желчных протоках и сосочке 12-перстной кишки у пациента может начаться рвота, которая грозит аспирацией (попаданием в дыхательные пути) рвотных масс.
За 30–40 минут до операции проводят премедикацию — пациенту вводят препараты, которые помогают успокоиться и расслабиться.
Как проводится вмешательство
ЧЧХС выполняют в специально оборудованной операционной, оснащенной ультразвуковым и рентгеновским (C-дуга) аппаратами. Вмешательство в среднем продолжается от 30 минут до 2 часов.
Важно правильно выбрать метод обезболивания, в зависимости от порога болевой чувствительности пациента. Зачастую ЧЧХС может быть проведена под местной анестезией, когда место прокола предварительно обкалывают анестетиком. В некоторых случаях больного погружают в состояние седации — «медикаментозного сна». Иногда применяют общий наркоз — в таком случае рентгенооперационная должна быть оборудована наркозным аппаратом, и во время процедуры в ней должен работать
врач-анестезиолог
.
Врач проводит местную анестезию (если применяется этот метод обезболивания),обрабатывает кожу раствором антисептика и делает надрез длиной около 4 мм. Через него, через брюшную стенку и ткань печени в желчный проток под контролем УЗИ вводят специальную пункционную иглу Шиба. Важно провести иглу через так называемое акустическое окно, так, чтобы на ее пути не попались кровеносные сосуды и другие важные анатомические структуры. Далее через иглу вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят рентгеноскопию, чтобы оценить анатомию желчных путей, локализацию и степень сужения.
Затем через иглу вводят струну-проводник, а саму иглу извлекают. Струна имеет мягкий кончик, благодаря чему не может повредить желчные протоки. С помощью специальных бужей-расширителей просвет желчного протока расширяют до нужного диаметра. Когда просвет расширен в достаточной степени, по струне-проводнику вводят дренажную трубку. На ее конце находится несколько отверстий, и он обладает эффектом памяти. Когда конец дренажа оказывается в нужном месте, он скручивается в виде завитка PigTail — «поросячьего хвостика». Такая форма помогает ему удерживаться в нужном месте и не смещаться.
После установки дренажной трубки струну-проводник извлекают, ее наружный конец подшивают к коже и соединяют со специальным мешком для оттока желчи. Операция завершена.
Наружно-внутреннее дренирование выполняют аналогичным образом, но используют другой тип дренажной трубки: на ней находится больше отверстий, и ее внутренний конец соединяет желчные протоки с двенадцатиперстной кишкой. Технически это более сложная процедура.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
Восстановительный период
В течение 2–3 часов после ЧЧХС пациент должен придерживаться строгого постельного режима, запрещается прием пищи, нельзя пить. Затем разрешается двигаться, есть. В течение трех последующих дней показан постельный или полупостельный режим, чтобы предотвратить смещение дренажа. Врач подробно объясняет пациенту, как правильно вести себя с дренажной трубкой, ухаживать за ней, на что обращать внимание, и о каких симптомах сразу сообщать медработникам.
Уход за дренажной трубкой
После установки дренажа в желчный проток пациент может находиться дома. Медицинский персонал обучит, как правильно ухаживать за дренажной трубкой и местом прокола, впоследствии это можно делать самостоятельно. Периодически нужно проводить следующие процедуры:
- Осматривать катетер и проверять, не сместился ли он. В месте выхода над поверхностью кожи на катетере находится специальная метка. Нужно следить, чтобы она находилась на одном уровне.
- Смена повязки, если она промокла, загрязнилась. Если ее своевременно не менять, возникает раздражение и воспаление кожи, может произойти инфицирование.
- Промывание дренажной трубки физиологическим раствором с помощью шприца. Обычно это нужно делать дважды в день.
- Опустошение мешка. Желчь может скапливаться в нем с разной скоростью. Если ее собирается более 500 мл в сутки, нужно сообщить врачу.
- Учет количества выделяемой желчи. Всякий раз, сливая её, пациент должен смотреть объем и записывать в тетради, указывая время опустошения мешка.
Возможные осложнения
В целом ЧЧХС является безопасной процедурой. Если врач предварительно оценил состояние свертывающей системы крови, скорректировал нарушения и правильно провел вмешательство, риск осложнений минимален.
Наиболее распространенные осложнения после чрескожной чреспеченочной холангиостомии:
- Внутреннее кровотечение. Оно может привести к гемоперитонеуму (скоплению крови в брюшной полости),гемотораксу (скоплению крови в плевральной полости вокруг легкого),подкапсульной гематоме (скопление крови под капсулой печени),гемобилии (кровотечению в желчные протоки). В большинстве случаев с этими осложнениями удается справиться с помощью медикаментозных препаратов или малоинвазивных вмешательств — чрескожного дренирования, лапароскопии.
- Инфекционные осложнения. Чаще всего встречается холангит — воспаление желчных протоков — в результате плохого оттока желчи по дренажу, например, если он сместился или заблокирован. При этом назначают антибиотики и принимают меры для восстановления адекватного оттока желчи. Также может развиваться абсцесс (гнойник) печени, инфицирование жировой клетчатки по ходу дренажной трубки.
- Частичное или полное смещение дренажной трубки. Оно проявляется в виде уменьшения оттока желчи, появления и усиления болей в животе, желтухи. Могут развиваться такие осложнения, как желчный перитонит (воспаление в брюшной полости в результате попадания в нее желчи),скопление желчи в брюшной полости (билома) и ее инфицирование, скопление желчи в плевральной полости (билиоторакс),желчный свищ.
В клинике Медицина 24/7 дренирование желчных протоков выполняют высококвалифицированные врачи-специалисты, все вмешательства выполняются в рентгенооперационной, оснащенной новейшим оборудованием от ведущих зарубежных производителей. Наши доктора выбирают для каждого пациента оптимальную тактику лечения и проводят наружное дренирование желчных протоков в соответствии с современными стандартами, что позволяет обеспечивать максимальную результативность и минимальные риски. Свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 230-00-01, чтобы узнать подробнее о наших возможностях и записаться на прием к врачу-специалисту.
Материал подготовлен врачом-онкологом, заведующим хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Источник
Чрескожные вмешательства на желчных протоках
(Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez—Vous, антеградное билиарное стентирование)
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия– это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока. Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.
Показаниямик выполнению данного оперативного вмешательства являются:
1. Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);
2. Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.
Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.
Противопоказанияк чрескожным вмешательствам на желчных путях:
1. Асцит (наличие свободной жидкости в животе);
2. Множественное метастатическое поражение печени;
3. Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);
4. Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);
Методика выполнения.
Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.
Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:
1. Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);
2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;
3. Операции по методике Rendez-Vous;
4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).
По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем
УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим 
контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.
Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.
Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать 
в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.
Оперативные вмешательства Redez—Vous.
Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом — стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.
Антеградное билиарное стентирование
Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастирования
желчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.
Послеоперационный период после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном протоке и/или нарастания желтухи, т.к. холангиостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать весь желчный тракт.
Альтернативные методы лечения:
— Хирургическая операция — формирование обходного соустья между желчным протоком и тонкой кишкой (билио-дигестивный анастомоз).
Источник