Что такое рецедив при раке желудка

Рецидив рака желудка — это возобновление роста опухоли после проведённого лечения и клинического выздоровления. К сожалению, даже после радикальной операции, которая была выполнена с соблюдением всех принципов абластики и антибластики, процент возврата опухоли достаточно велик. Поэтому пациентам, оперированным по поводу онкологических новообразований желудка, необходимо чётко соблюдать рекомендации врача и регулярно проходить контрольные обследования.

Общая информация

Рак желудка занимает лидирующие места в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Чаще летальные исходы связаны именно с рецидивом заболевания (около 75%). По данным ряда исследователей, после проведённых радикальных операций по поводу злокачественных опухолей дистального отдела желудка, опухолевый очаг повторно диагностируется у 30-50% пациентов. Повторное новообразование чаще локализуется в культе органа или регионарных лимфоузлах.

Причины развития рецидива рака желудка

К рецидиву рака в ложе опухоли, культе желудка, зоне анастомоза и в регионарных лимфоузлах часто приводит так называемая «скрытая» микродиссеминация злокачественных клеток.

Высока вероятность возникновения повторной опухоли при:

• низкой дифференцировке новообразования;
• большом размере опухоли;
• глубокой инвазии в стенку желудка;
• прохождении линии резекции в зоне опухоли;
• поражении регионарных лимфатических узлов (чем больше лимфоузлов имеют метастазы, тем хуже прогноз).

Значительно снижается риск рецидива при выполнении операции в условиях профильной клиники. Если врач знает и применяет принципы хирургического лечения онкологических процессов, а также применяет современные протоколы лечения, вероятность того, что рак появится снова, значительно уменьшается.

Факторы риска

Рецидивы рака преимущественно возникают при 3-4 стадиях заболевания. Раком культи оперированного желудка чаще страдают пациенты, у которых:

• в процессе оперативного вмешательства была изменена стадия болезни «в большую сторону»;
• после морфологического изучения удалённой опухоли, её гистотип оказался «хуже», чем изначальный вариант (низкая дифференцировка, глубокая степень инвазии в оболочку желудка, диффузно-инфильтративная форма);
• было прорастание опухоли в пищевод.

Нередко рак культи возникает после хирургических вмешательств по поводу доброкачественных новообразований желудка. После классических операций (Б-1, Б-2) создаются благоприятные условия для развития дуоденогастрального рефлюкса. Секрет двенадцатиперстной кишки, содержащий панкреатический сок и желчь, раздражает слизистую желудка, приводя к появлению метаплазии и дисплазии.

В целом, факторы риска для рецидива рака желудка выделяют те же, что для первичных новообразований. К ним относится неправильное питание, курение, злоупотребление спиртными напитками, малоподвижный образ жизни, иммунодефицит и т.д. Большое значение для развития рака желудка имеет инфицирование бактерией Helicobacter pylori, а также наследственный фактор.

Виды рецидива

Клиницисты различают два типа рецидивов рака желудка по времени их возникновения:

1. ранний — появляется в ближайшие 2 года после удаления первичной опухоли;
2. поздний — развивается позже 2 лет от выполнения радикальной операции.

В большинстве случаев рецидивы случаются в первые 24 месяца после хирургического лечения. Однако выявление повторных раковых опухолей возможно спустя 5 и более лет.

В практике выделяют следующую локализацию рецидивов:

• местный, когда поражена культя желудка, область анастомоза;
• регионарный — наблюдается при рецидиве аденокарциномы в близлежащие лимфатические узлы;
• канцероматоз — рак распространяется по брюшине;
• отдалённые очаги — метастазы во внутренние органы и структуры организма.

Если стадия опухоли Т1-2, то частота региональных рецидивов не превышает 45%, при Т3-4 показатель будет не выше 20%. Как правило, повторные опухоли желудка отличаются более сильной биологической активностью, склонностью к инфильтративному росту и высокой степенью инвазивности. Они часто прорастают в соседние ткани и органы — поджелудочную железу, печень, брюшные сосуды и т. д. При рецидиве рака наблюдается более быстрое прогрессирование.

Симптомы рецидива рака желудка

При рецидиве рака желудка симптоматика во многом будет схожа с проявлениями первичной опухоли. В редких случаях признаки болезни могут отсутствовать. Среди частых клинических симптомов рецидивирующего рака желудка выделяют:

• диспепсические жалобы;
• боли различной интенсивности и характера в области эпигастрия;
• увеличение размеров живота (асцит);
• желудочное кровотечение;
• астенический синдром;
• незначительное повышение температуры тела до субфебрильных значений;
• изменение пищевых пристрастий;
• симптомы, связанные с метастатическим поражением других органов и тканей.

Часто при рецидиве злокачественных новообразований желудка у пациента резко изменяется эмоциональный фон. Он становится равнодушным к происходящему, замыкается в себе, может испытывать сильную депрессию.

Диагностика

После завершения лечения необходимо проходить контрольное обследование каждые три месяца в первый год, каждые 6 месяцев во второй год и далее — ежегодно. По показаниям врач может назначить дополнительные консультации. При поздних рецидивах нередко случаются диагностические ошибки, поэтому большое значение имеет верный алгоритм действий.

Для обнаружения повторных образований желудка применяются:

• тест на специфические маркеры при раке (РЭА, СА19-9, СА72-4 и SСС);
• лабораторные анализы;
• рентгенологические методики;
• эндоскопическое исследование оперированного желудка — хорошо видна локализация опухоли, степень её распространения, можно взять материал для гистологического изучения.

Для выявления метастазов рецидивирующего рака желудка могут быть назначены дополнительные диагностические методы, такие как УЗИ внутренних органов брюшной полости, рентгенография костей, сонография лимфатических узлов и т. д.

Лечение рецидива рака желудка

Основным радикальным вмешательством по поводу местного рецидива рака желудка считается экстирпация (полное удаление) оставшейся части органа со всеми лимфатическими узлами. Вторым этапом хирург создаёт пищеводно-кишечный анастомоз. Повторная резекция желудка проводится редко и при наличии чётких показаний, так как не является достаточно радикальным методом при рецидиве.

Если технически невозможно провести операцию при раке культи или патология приняла диссеминированный характер, больному может быть назначена химиотерапия или паллиативное облучение. Выбор тактики будет обусловлен распространённостью злокачественного процесса и состоянием пациента.

Прогноз при рецидиве рака желудка

Рецидив рака желудка характеризуется более плохим прогнозом, чем первичный злокачественный процесс. 5-летняя выживаемость в разных возрастных группах не превышает 30%. Повторный рак характеризуется выраженной агрессивностью и часто плохо поддаётся лечению. Рецидивы могут существенно отличаться по всем характеристикам от первоначального новообразования.

Лучшим прогноз выживаемости будет при выполнении хирургических повторных вмешательств. При отсутствии радикального лечения, шансы достигнуть ремиссии при рецидивирующем раке желудка очень малы.

Цены на лечение

При рецидиве стоимость лечения рака желудка зависит от множества факторов. Основным критерием является выбор метода (оперативный, химиотерапия или облучение). Цена хирургического вмешательства при рецидиве рака в среднем варьирует от 78 000 до 130 000 рублей.

Несмотря на то, что рецидив рака желудка — это неблагоприятный признак, вовремя проведенное адекватное лечение позволяет значительно продлить жизнь пациента, улучшить ее качество, а в ряде случаев и полностью излечиться от заболевания.

Рак никуда не исчезает после окончания первичного курса лечения. В организме остается несколько сотен миллионов жизнеспособных опухолевых клеток. Это отдельные комплексы опухолевых клеток, располагающиеся вне удаленной части и полей облучения, также микрометастазы в сохраненных лимфатических узлах, отдельные опухолевые группы при повреждении опухоли во время операции, нечувствительность отдельных клеток опухоли к лучевой терапии.

Как правило, их генотип менее «злокачественен», чем у ранее уничтоженных. Из-за общей и локальной сопротивляемости тканей и способности иммунной системы защитить себя, кажется, что они «спят».

Однако, свыше 75% опухолей рецидивируют в течение первых 5 лет: наиболее опасны ранние рецидивы в течение первых месяцев, поскольку ведут к гибели пациента в течение первого года. Если рецидив опухоли не обнаружен в течение 5 лет после окончания первичного лечения, то рак уже не вернется.

Главные советы для тех, у кого обнаружен рецидив рака

Удостовериться, что рецидив есть!

Первый звонок, что рецидив есть, это изменившиеся уровни РЭА и других специфических маркеров вашего рака. Классические признаки раковой интоксикации, включающие необъяснимую потерю массы тела, постоянной усталости, утрату работоспособности и воли к жизни — могут отсутствовать при рецидиве рака.

Не откладывайте визит к врачу-онкологу в специализированную клинику на неопределенное время. Постарайтесь пройти диагностику в кратчайшее время. Развернутое обследование должно включать высокотехнологичные методы диагностики — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, расширенную гастро-колоноскопию с биопсией, при необходимости, повторную биопсию с иммуногистохимическим или иммунно-генетическим исследованием.

Разобраться, почему вернулся рак!

Если вдруг не хватило терпения проанализировать собственную схему первичного лечения, то необходимо обратиться к экспертам-профессионалам, которые определят соответствие проведенного лечения международным стандартам.

Что на самом деле нужно знать и сделать, чтобы рак не вернулся?

• Только 30% рецидивов носят локальный характер и обнаруживаются в месте удаленной опухоли, в анастомозе после удаления части кишечника, в ткани оперированной молочной железы и прочее;
• 65% рецидивов — носят локорегионарный характер, включающий как место первичного опухолевого очага, так и окружающие ткани и регионарные лимфатические узлы;
• психологически крайне важно принять, что не в Ваших силах избежать рецидива рака, но только от Вас зависит исход — кто победит — Вы или рак?
• лечение рецидивов рака может существенного отличаться от первичного лечения. При определении тактики лечения необходимо исключить возможность первично-множественного рака (то есть появления новой раковой опухоли, а не рецидива). Далее желательно сравнить генотип, или, как минимум, иммуногистохимически сравнить первичную опухоль и рецидив, чтобы учесть особенности опухолевой ткани в месте рецидива при выборе схемы терапии. Лечение, как правило, носит комплексный характер: применяются хирургические методы, лучевая терапия, полихимиотерапия, иммунотерапия, гормональные инъекции, и т.п.

Рецидив рака почки

При почечноклеточной карциноме и нормальной функции второй почки уже со II стадии радикальное лечение заключается в удалении всей больной почки — нефрэктомии, при I стадии или нездоровой остающейся почке возможно удаление части органа — резекция почки. Отдалённые результаты резекции и нефрэктомии схожи, но после резекции рецидивы в зоне операции развиваются чуть чаще.

Подходы к лечению вторичного новообразования в резецированной почке аналогичны лечению первичной почечноклеточной карциномы — выполняется нефрэктомия, которую в некоторых случаях дополняют несколькими курсами таргетных препаратов. При развитии злокачественного процесса в ложе ранее удалённой почки показано облучение с таргетной терапией.

В клинике Медицина 24/7 применяются альтернативные инновационные методики удаления злокачественного новообразования с помощью деструкции патологических тканей током высокой частоты — радиочастотная абляция (РЧТА).

Рецидив рака мочевого пузыря

При этой локализации злокачественной опухоли развитие рецидивных образований диагностируют довольно часто. Причём они могут локализоваться не только в зоне рубца, но и на некотором удалении от него.

Чаще всего повторные опухоли развиваются после операции по поводу небольшого ракового поражения — эндоскопической трансуретральной резекции (ТУР),поэтому стандартно ТУР в первые 6 часов после вмешательства дополняется инстилляцией (введением) химиопрепарата в мочевой пузырь. При прогностически неблагоприятных гистологических характеристиках, сопряжённых с высокой вероятностью рецидивирования, с целью их профилактики несколько месяцев вводят в пузырь химиопрепараты.

Лечение рецидивной опухоли аналогично лечению первичной карциномы: при небольшом размере выполняется ТУР с последующей лекарственной терапией, при значительном поражении удаляется весь мочевой пузырь с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами — тотальная цистэктомия. ХТ не входит в стандарты, но возможна индивидуальная программа внутривенной лекарственной терапии.

При развитии злокачественного процесса в ложе ранее удалённого пузыря решается вопрос о тотальной рецекции и системной ХТ.

Рецидив рака желудка

Рецидив часто осложняет течение заболевания, нередко параллельно развиваются отдалённые метастазы и метастатическое обсеменение брюшины с асцитом.

При рецидивной опухоли, локализующейся только в рубце желудка, и без метастазов где-либо решается вопрос оперативного вмешательства — повторной операции. При неоперабельном процессе прибегают к химиолучевому лечению или только химиотерапии. Во избежание прогрессирования нашим пациентам во время оперативного вмешательства проводится внутриполостная химиотерапия на фоне гипертермии — методика доступна только нескольким клиникам страны.

Рецидив рака кишечника

После радикального лечения первичной аденокарциномы толстой кишки в форме резекции поражённого участка кишечника для своевременного обнаружения рецидивного новообразования в зоне операции регулярно проводится колоноскопия и определяется уровень маркёров РЭА и СА 19.9. Другими способами, кроме эндоскопии, к примеру, при УЗИ, КТ, МРТ, выявить раковый процесс в зоне кишечного анастомоза практически невозможно.

Объём последующего лечения зависит от размера аденокарциномы в рубце и наличии отдалённых метастазов, но предпочтение отдаётся органосохраняющему хирургическому лечению в сочетании с ХТ или без неё. Если оперативное вмешательство технически невыполнимо, проводится системная химиотерапия в несколько линий в том числе таргетными препаратами.

Рецидив рака прямой кишки

Прямокишечная локализация рака чревата ранним рецидивом и метастазированием, особенно в печень, но весьма чувствительна к облучению. Если при первичной терапии программа не включала лучевой терапии, то к ней прибегают при выявлении рецидивной аденокарциномы. Облучение длительное и на фоне еженедельных введений фторурацила для улучшения результата.

После облучения первичного колоректального рака, повторная лучевая терапия локального рецидивного процесса тоже возможна, но уже другим способом, к примеру, используется локальная стереотаксическая ЛТ. Облучение дополняется операцией с отсрочкой хирургического вмешательства на 6-8 недель, до стихания осложнений. Профилактическая химиотерапия может дополнить комбинацию облучения с операцией. Если невозможны облучение и операция, то прибегают к лекарственной терапии цитостатиками и таргетными препаратами, а результат очень зависим от уровня квалификации химиотерапевта. При невозможности повторной операции в клинике пациентам предлагается фотодинамическая терапия, улучшающая результаты лекарственного воздействия.

Рецидивы рака щитовидной железы

Наблюдение и тактика лечения при выявлении рецидива совпадает со стратегией лечения первичного рака. При данной форме злокачественного процесса главная роль принадлежит морфологической структуре, при относительно доброкачественно протекающем папиллярном раке часто ограничиваются реоперацией, при фолликулярной форме хирургию дополняют радиоактивным йодом и антигормональным воздействием.

При агрессивной форме — медуллярном раке рецидивная опухоль часто сопровождается параллельным бурным метастазированием, единственная альтернатива — лекарственное лечение. Поскольку радиойодтерапию в стране проводит только несколько учреждений, важная составляющая позитивного результата — своевременная преемственность и организация всех этапов лечения, а наши пациенты могут быть уверены в незамедлительной медицинской помощи.

Рецидив рака легких

При немелкоклеточном раке лёгкого радикальная операция, как правило большого объёма, выполняется только каждому пятому пациенту. Большинству проводится облучение, поэтому не всегда можно быть уверенным в полной регрессии первичного ракового узла. Формально появление опухоли в зоне лучевого воздействия можно отнести к продолженному росту, а не к рецидиву. В таких клинических ситуациях альтернатива — химиотерапия, в том числе таргетными препаратами.

Выполнить повторную операцию возможно при рецидиве в культе бронха после удаления лёгочной доли или на месте сшивания бронха при реконструктивно-пластической операции, когда удаляется только его больная часть, а лёгкое остаётся. Не стоит надеяться, что и в этот раз удастся сохранить долю или всё лёгкое. При неоперабельном рецидивном процессе возможна лучевая терапия по радикальной программе, как при первичном раке, если она не входила в программу комбинированного лечения.

При мелкоклеточном раке лёгкого оперативное лечение возможно только в ранней стадии, но оно всегда дополняется цикловой ХТ и ЛТ. Процесс течёт очень агрессивно, поэтому рецидив в грудной полости в подавляющем большинстве случаев сопровождается параллельным метастазированием. Заболевание высоко чувствительно к лекарственному воздействию, но быстро вырабатывает устойчивость к цитостатикам.

В нашей клинике пациенту предложат несколько вариантов химиотерапевтического лечения, а современные реабилитационные технологии помогут переносить терапию с меньшими потерями для здоровья.

Рецидив рака молочной железы

При раке молочной железы частота рецидивирования в послеоперационном рубце зависит от вида операции. При радикальной резекции возврат заболевания возможен у каждой десятой пациентки, для уменьшения его вероятности в послеоперационном периоде обязательно проводится серьёзная лучевая терапия. Лекарственное воздействие сегодня получает почти каждая женщина. Изолированное вторичное поражение молочной железы лечится аналогично первичному раку, то есть с операцией, чаще это мастэктомия, и системной адъювантной лекарственной терапией. Рецидив в мягких тканях грудной стенки — в зоне мастэктомии не всегда технически можно удалить, в этой ситуации прибегают к химиолучевой терапии. Улучшает результаты локальная гипертермия с химиотерапией или фотодинамическое воздействие, в клинике применяются и другие инновационные методики деструкции локального ракового процесса.

Рецидив рака тела и шейки матки

Рак тела матки (эндометрия) и рак шейки матки разные заболевания, но терапевтическая тактика во многом схожа — первичное радикальное лечение операбельного процесса включает полное удаление матки с придатками, при значительном местном распространении дополнительно подключают послеоперационное облучение. Только при микроскопическом поражении шейки у желающих родить женщин проводится небольшая операция, а радикальное вмешательство откладывается до завершения беременности.

Вторичная опухоль чаще всего локализуется в культе влагалища и клетчатке малого таза. Тактика при рецидивном процессе в культе влагалища зависит от того, проводилось ли ранее ЛТ. Если облучения не было, то прибегают к нему, в том числе сочетанию дистанционного воздействия с внутриполостной методикой. При технической возможности удаления рецидивной опухоли, облучение можно провести и после хирургического этапа. После облучения/операции назначают противоопухолевые препараты, а при некоторых морфологических вариантах рака эндометрия возможна гормональная терапия.

При невозможности операции самостоятельно применяется химиотерапия. При неоперабельном рецидиве в нашей клинике пациентке предложат альтернативную инновационную методику абляции высокочастотным электрическим током, что по эффективности существенно превосходит лекарственное воздействие.

Рецидив рака яичников

Лечение первичного рака яичников имеет особенности из-за локализации опухолевого процесса в обширной по размеру брюшной полости, где невозможно гарантировать 100% удаление всех опухолевых очагов. Поэтому формулировки не содержат каких-либо указаний на «радикальность» операции, это циторедуктивное вмешательство — максимальное удаление всех видимых образований.

Наблюдение после завершения первичной терапии РЯ базируется на УЗИ и КТ визуализации структур брюшной полости и контроле уровня маркёра СА125. Дважды зарегистрированное возрастание уровня СА125 вдвое, носит название «маркёрный рецидив». Если в этой ситуации при обследовании не находят опухоли, то ограничиваются наблюдением. Химиотерапию начнут только при обнаружении на УЗИ или КТ опухолевого конгломерата.

У пациенток с полной первичной циторедукцией, когда считается, что все раковые узлы удалось удалить, а вторичное новообразование развились не ранее, чем через полгода после завершения первичной терапии, при отсутствии асцита после ХТ может выполняться повторная операция second look.

Стоит отметить, что на повторное вмешательство онкогинекологи идут очень неохотно из-за его сложности и вероятности столкновения со спаечным процессом. Нашим пациентам делает всё, что может помочь, чего бы это нам не стоило, а во время хирургического вмешательства используется локальная гипертермия операционного поля с внутриполостной химиотерапией, что значимо повышает эффективность терапии.

Рецидив рака простаты

Радикальная простатэктомия на сегодняшний момент выполняется нечасто, поскольку лучевая терапия и гормональное воздействие дают весьма хороший результат при отсутствии очень неприятных для мужчины постоперационных осложнений хронического течения. У большинства пожилых пациентов заболевание протекает доброкачественно и рецидивное образование, если и возникает, то проявляет чувствительность и к обл