Что такое трудный желчный пузырь

Сегодня уже ни у кого не возникает сомнений в значимости лапароскопических технологий в лечении хирургических заболеваний.

С 80-х годов прошлого века лапароскопическая хирургия претерпела несколько этапов развития. Начиная с «робкой» холецистэктомии, лапароскопия перешла к лечению других хирургических патологий, и сегодня она нашла свое применение в лечении практически всего спектра заболеваний толстой и прямой кишки, желудка, органов забрюшинного пространства. Да что говорить, сегодня нет области, где бы ни применялись новые технологии. Выросли специалисты, выполняющие такие серьезные вмешательства, как панкреатодуоденальные резекции, шунтирования и многие другие.

Ушли в прошлое споры о месте и роли лапароскопических методик в лечении хирургичекой патологии. Смешно сказать, но в моей памяти остались дискуссии о том, кто должен делать лапароскопическую холецистэктомию – эндоскопист или хирург. Вначале по мере накопления опыта возникли две школы: лапароскопической и традиционной хирургии.

Понадобилось более 25 лет для того, чтобы прийти к выводу: лапароскопическая хирургия – это не что иное, как продвинутый способ оперирования. И не может существовать ни старой, ни новой школы. Просто каждый хирург обязан владеть как традиционным, так и лапароскопическим методами. «Все, что можно сделать руками, можно выполнить лапароскопически» – такой настрой стал девизом для растущей школы специалистов.

Операцию желательно начинать с использованием лапароскопической техники, желательно так ее и закончить, открытые этапы нужно применять как вспомогательные, а к конверсии прибегать, как к осмысленному, запланированному этапу. Это, если хотите, новая философия хирургии современного периода.

Лапароскопическая холецистэктомия – рутинная операция?

Сегодня научный интерес к лечению желчнокаменной болезни ушел на 2-й или даже 4-й план. Решены многие задачи, в частности, в вопросах операционной техники, снижены до минимума летальность, осложнения, сроки реабилитации. Можно сказать, сняты «сливки» с большой хирургической темы.

Однако нельзя забывать, что ЖКБ остается одной из самых распространенных патологий в нашей стране и во всем мире. И практическому хирургу, в том числе молодому, чаще всего приходится встречаться именно с патологией желчного пузыря. Отсюда понятно, что наиболее частой операцией, которую выполняют хирурги самой разной квалификации, является холецистэктомия.

Так исторически сложилось, что если раньше «пропуском» в традиционную хирургию для молодого специалиста была успешно выполненная аппендэктомия, то для посвящения в лапароскопическую — холецистэктомия.

Лапароскопические методы лечения желчекаменной болезни — действительно «раскатанная» тема. Накоплен огромный практический опыт, и сегодня трудно удивить кого-либо статистическими отчетами.

Почему, собственно, о старом?

Известно, что за большими объемами, как правило, скрываются «ловушки». Существуют ситуации, когда, казалось бы, простое вмешательство превращается в сложный процесс с возможным тяжелым исходом. Виной тому выраженные рубцово-инфильтративные изменения, возникающие в результате протекающих или ранее перенесенных обострений заболевания.

Растет новая плеяда молодых хирургов, для которых тема холецистита кажется давно решенной. Именно для них необходимо еще и еще раз возвращаться к теме. Нет ничего более опасного, чем легкомысленный настрой перед операцией. Всем известна мудрость: «учиться нужно на чужих ошибках», но человек почему-то предпочитает все-таки учиться на своих…

Говорить следует не о «голубых» пузырях, а об осложненных и коварных формах этой патологии. Сегодня специалисты все чаще говорят о так называемом «трудном» желчном пузыре.

«Трудный» пузырь – что это такое?

Речь идет о сборном понятии, когда в результате острого или хронического воспаления происходят инфильтративно-фиброзные изменения стенки пузыря, вследствие этого рубцуются ткани, и искажается анатомия околопузырного пространства, особенно в области шейки и пузырно-двенадцатиперстной связки. Все это значительно усложняет операцию и повышает риск осложнений.

Трудности выделения тканей, отсутствие знакомых ориентиров ставят оператора в тупик. Он понимает, что малейшее неточное движение может привести к повреждению важных трубчатых структур, повлечь за собой тяжелые, инвалидизирующие осложнения. Необходима особая осторожность, другая манера диссекции. Здесь требуется знание возможных вариантов искаженной воспалительным процессом анатомии, а также владение техническими приемами, способными помочь избежать нежелательных осложнений.

«Трудный» желчный пузырь можно разделить условно на две группы:

острые воспалительные формы;
хронические рубцово-фиброзные изменения желчного пузыря.

Острое воспаление желчного пузыря занимает второе по частоте место среди всех острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. Деструктивные его формы развиваются в 30% случаев, особенно у пожилых больных.

Случаи перитонита, вызванного деструктивным холециститом, не редки и сегодня, а смертность в таких условиях может достигать 30%. Пути снижения негативных последствий хирурги видят в оптимизации сроков операции.

Хорошо известно, что 7-10 сутки соответствуют в большинстве случаев стадии плотного инфильтрата. В этих условиях холецистэктомия может сопровождаться значительными техническими трудностями.

На основании огромного опыта и большого числа исследований была буквально «выстрадана» т.н. «АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ» тактика лечения острого холецистита.

Основные положения этой тактики были утверждены на Пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов еще в 1976 году. Самое важное состоит в том, что эта тактика, по мнению современников, способствовала снижению послеоперационной летальности в 5-6 раз за счет смещения хирургической активности в сторону «холодного» периода.

Несмотря на то, что постоянно совершенствуются методы анестезиологического пособия, появилась лапароскопическая хирургия, пережили второе рождение практически все операции, эта тактика используется и в настоящее время в большинстве экстренных хирургических стационаров.

В арсенале методов лечения ЖКБ у хирурга на сегодняшний день 3 вида оперативных вмешательств:

холецистостомия;
традиционная холецистэктомия («открытая»);
лапароскопическая холецистэктомия.

Какая тактика возможна при остром холецистите?

Больные с клиникой перитонита оперируются экстренно. Операцией выбора в этом случае остается «открытая» холецистэктомия. Иногда купируют приступ, накладывая холецистостому (трубку, дренирующую желчный пузырь без удаления последнего). Особенно этот малоинвазивный метод эффективен у больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым трудно перенести большую операцию.

При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.

При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.

В последних публикациях за 2016 год в ведущих клиник Америки, Европы, странах Азии ВЫБОРУ ВРЕМЕНИ операции при остром холецистите посвящено большое число исследований.

Специалисты хирургического отделения Университетского госпиталя в Братиславе провели сравнительный анализ результатов срочных и отсроченных операций при остром холецистите. Вывод однозначен — холецистэктомии, выполненные в сроки не более 72 часов от начала обострения, сопровождаются снижением уровня конверсий и осложнений, укорочением сроков лечения и реабилитации больных.

Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа. Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции). Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Группа французских авторов из отделения хирургической онкологии и гастроэнтерологии Учебного Госпиталя в Тулоне также приводят результаты анализа признаков «трудного холецистита». Предвидение возможных сложностей предстоящей операции необходимо для снижения осложнений.

Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.

Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?

Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.

Надо отметить, что хроническое гнойное воспаление запускает два процесса. Внутри пузыря «варится» гнойная «каша», стенки пузыря рубцуются, они медленно сдавливают просвет. Повышается внутрипузырное давление. Пузырь пытается выдавить свое содержимое любыми способами: через протоки, стенку, проток. Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи. Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.

Какую тактику следует выбрать?

Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.

Прежде всего, мы отказались от попыток консервативного купирования острых явлений.

Мы считаем, что экстренные операции подразумевают только лапароскопический доступ. Открытая операция может быть выполнена лишь в случае, когда нечего уже препарировать, остается только, что называется, «выгребать» руками.

Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.

Оптимизация лечения «трудного» пузыря состоит в соблюдении следующих немногочисленных принципов:

должен быть проведен тщательный предоперационный анализ особенностей течения заболевания, данных УЗИ, лабораторных и других инструментальных методов исследования;
при подозрении на возможные сложности рационально усилить «тяжеловесами-специалистами» хирургическую бригаду, оснастить операционную необходимым дополнительным инструментарием, аппаратурой.

С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:

соблюдать активную тактику, ранние сроки хирургического лечения при острых формах желчного пузыря – желательно до пяти суток от начала обострения;
отказаться от затяжного консервативного лечения.

Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:

при острых формах предпочтительно тупое препарирование в зоне треугольника Кало, корректная работа с тканями, предварительная эвакуация содержимого пузыря, тщательное коагулирование тканей, санация, дренирование;
при сморщенном пузыре — четко представлять себе характер изменений анатомии в области желчного пузыря и внепеченочной протоковой системы в результате рубцово-инфильтративных процессов;
при малейших сомнениях необходимо контролировать состояние протоковой системы, используя интраоперационную холангиографию.

В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).

Соблюдение выше перечисленных правил тактики лечения и техники оперирования позволяет избежать неприятностей в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Число конверсий (переходов на открытую операцию) в нашем отделении не превышает 0,1%.

Источник

Желчный пузырь и желчевыводящие протоки – это органы пищеварительного тракта, выполняющие функции транспортировки и сбора желчи из печени и последующее ее выведение в двенадцатиперстную кишку. Иначе эту часть желудочно-кишечного тракта называют билиарной системой. Она состоит из:

желчного пузыря;
системы желчных протоков: пузырного, печеночного и общего желчного протока;
системы сфинктеров (регуляторов тока желчи).

Пузырный проток соединяется с печеночным, и из них образовывается общий желчный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку и обеспечивает поступление желчи из билиарной системы в кишечник. Благодаря желчи становится возможным: выведение солей тяжелых металлов и других вредных веществ из организма, дальнейшее переваривание жиров (она эмульгирует их до более мелких капель), всасывание витаминов А, Е, К и D, активация пищеварительных ферментов и двигательной активности кишечника.

Сбои в работе этой части пищеварительной системы наблюдаются весьма часто, и по своей частоте патологии желчного пузыря и желчных протоков занимают III место среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно данным статистики, они чаще наблюдаются среди женщин старше 45-50 лет, и в последние десятилетия отмечается их частое развитие среди более молодых людей и подростков.

Причиной появления патологий билиарной системы могут стать самые различные факторы:

инфекции, вызывающие воспаление стенок желчевыделительной системы (холециститы, холангиты);
генетические аномалии (например, перегибы желчного пузыря), приводящие к изменению формы и нарушению функций органов желчевыделительной системы;
генные мутации клеток слизистой желчного пузыря, провоцирующие формирование доброкачественных и злокачественных опухолей;
нарушения инервации желчевыделительных органов при неврологических или нейроэндокринных патологиях, приводящие к нарушению нормального оттока желчи;
изменения состава желчи, вызванные различными патологиями и приводящие к развитию желчекаменной болезни и холестерозу (накоплению холестерина на стенках желчного пузыря);
глистные инвазии;
нерациональное питание;
интоксикации;
прием алкоголя и курение;
прием некоторых лекарственных средств.

Вышеперечисленные причины приводят к развитию патологий билиарной системы, которые сопровождаются различными симптомами заболеваний этих органов. Они могут быть местными и общими, разнообразными по своему характеру и комбинаторности, не всегда характерны только для проблем с желчным пузырем и часто дополняются признаками патологий других органов пищеварительного тракта (например, симптомами гастрита или панкреатита). Но в большинстве случаев их комбинация позволяет заподозрить появление проблем в билиарной системе, и больной может вовремя принять меры по устранению этих заболеваний.

В нашей статье мы ознакомим вас с основными симптомами проблем с желчным пузырем и желчевыводящих протоков. Эта информация будет полезна для вас, и вы сможете не пропустить тревожные сигналы многих недугов билиарной системы.

7 симптомов проблем с желчным пузырем, требующих обращения к врачу

Симптомы заболеваний желчного пузыря и желчевыделительной системы во многом схожи и, в то же время, каждое из них имеет свои особенности. Установить окончательный диагноз в таких случаях может только врач, который проведет ряд диагностических исследований и проанализирует все полученные результаты обследования пациента.

Поводом для обращения к гастроэнтерологу или гепатологу могут стать такие тревожные симптомы:

Боль в правом подреберье. Болезненные ощущения при патологиях билиарной системы могут быть различной степени интенсивности (например, они более выражены при желчекаменной болезни и менее – при холецистите или перегибе желчного пузыря). Боль часто провоцируется приемом пищи или жареных, острых, жирных или копченых блюд, физическими действиями (тряская езда, бег, прыжки, поднятие тяжестей и пр.) или стрессовыми ситуациями. Болевые ощущения могут быть острыми, тупыми или ноющими и возникать в виде внезапных приступов или носить более стабильный (иногда постоянный) характер с периодами обострения. Неприятные ощущения в правом подреберье могут усиливаться при прощупывании.

Интенсивные, острые и внезапные боли наиболее характерны для печеночной колики и, в большинстве случаев, вызываются движением камней при желчекаменной болезни. Как правило, они носят точечный характер, и больной может точно указать на место локализации мучительных ощущений. Такие боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, появлением горького привкуса во рту или желтухой. Температура поднимается до 38 °C или остается в пределах нормы.

При остальных заболеваниях желчного пузыря боли в правом подреберье менее интенсивны, чаще возникают периодически или проявляются постоянно (возможно с явными кратковременными периодами обострения). Они могут дополняться другими симптомами, характер и выраженность которых зависит от вида заболевания желчного пузыря. Боли при острых холециститах, как правило, дополняются повышением температуры и признаками интоксикации, а болезненные ощущения при хроническом воспалении желчного пузыря носят менее интенсивный характер и длительное время могут быть единственным проявлением недуга.

Доброкачественные и злокачественные новообразования желчного пузыря и желчных протоков длительное время могут не вызывать сильных болей или вообще не провоцируют болезненных ощущений. Вначале у больного появляется часто появляющаяся или постоянная боль в области правого подреберья, которая может усиливаться по мере роста новообразования. Она плохо поддается устранению при помощи приема обычных обезболивающих средств и всегда сопровождается другими симптомами расстройства пищеварения и/или признаками общей интоксикации. Иногда, при больших размерах опухоли, больные могут прощупать в области появления болезненных ощущений бугристое, плотное и почти безболезненное уплотнение.

Признаки нарушения пищеварения (ухудшение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, отрыжка воздухом или с горечью, диарея или запоры). Большинство заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих протоков сопровождается нарушениями отделения желчи и ее состава. Эти изменения провоцируют диспепсические расстройства, т. к. пища не может нормально перевариваться и создает дополнительную нагрузку на другие органы. Признаки нарушения пищеварения могут вызваться как заболеваниями билиарной системы, так и являться следствиями этих патологий (т. е. симптомами заболеваний других органов желудочно-кишечного тракта).
Желтый налет на языке. Дискинезии желчевыводящих путей, опухолевые процессы и желчекаменная болезнь часто приводят к забросу желчи в пищевод и ротовую полость. В результате язык покрывается желтым налетом (его интенсивность может быть различной – от слегка желтого до желто-зеленого).
Горечь во рту. Этот симптом характерен для многих патологий билиарной системы. Он вызывается забросом желчи в пищевод и полость рта. Горечь во рту может становиться признаком холециститов, дискинезий желчевыводящих протоков, желчекаменной болезни и опухолевых новообразований.
Желтушность слизистых оболочек и кожных покровов. Этот симптом может наблюдаться как при патологиях печени, так и при заболеваниях билиарной системы. Он провоцируется попаданием желчных кислот в кровь (именно они и окрашивают кожу и слизистые). Желтуха может наблюдаться при дискинезиях желчевыводящих протоков, желчекаменной болезни, хронических холециститах и опухолевых процессах, сопровождающихся нарушением оттока желчи.
Обесцвеченный кал. При дискинезиях желчевыводящих путей, холециститах, желчекаменной болезни, новообразованиях и перегибах желчного пузыря у больного может наблюдаться обесцвечивание каловых масс. Как правило, этот симптом сопровождается болями в правом подреберье, желтухой и другими признаками поражения билиарной системы. Этот симптом характерен не только для патологий желчевыводящей системы и может указывать на наличие заболеваний печени и других органов, различные погрешности в диете или прием некоторых лекарственных средств.
Темная моча. Этот симптом наблюдается при повышении уровня билирубина в крови, которое может наблюдаться при дискинезиях желчевыводящих путей, холециститах, желчекаменной болезни, опухолях и перегибах желчного пузыря. Такой признак поражения билиарной системы может присутствовать не только при вышеперечисленных заболеваниях и требует внимательного изучения анамнеза больного и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и состояниями (например, прием некоторых медикаментов или продуктов питания, обезвоживание и др.).

Эти семь базовых симптомов заболеваний желчевыводящих протоков и желчного пузыря должны становиться поводом для обращения к врачу, но для уточнения диагноза больному всегда назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. В план обследования могут входить такие процедуры:

клинический и биохимический анализ крови;
УЗИ органов брюшной полости;
контрастная рентгенография;
КТ;
МРТ;
тонкоигольная биопсия (под контролем УЗИ).

После оценки всех данных диагностики врач назначит больному лечение, которое может заключаться из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. При некоторых заболеваниях – желчекаменная болезнь, новообразования желчного пузыря или его протоков, калькулезный холецистит – пациенту может рекомендоваться хирургическое лечение. Всем больным с патологиями билиарной системы обязательно рекомендуется соблюдение диеты и пересмотр своих вкусовых предпочтений в будущем.

Большинство заболеваний билиарной системы при своевременном обращении к врачу хорошо поддаются лечению и могут протекать без осложнений. Именно поэтому первые признаки проблем желчного пузыря и желчевыводящих путей всегда должны становиться поводом для обращения к гастроэнтерологу или гепатологу.

Несвоевременный визит к врачу всегда ведет к прогрессированию недуга, развитию сопутствующих патологий пищеварительного тракта и может становиться причиной развития таких тяжелых осложнений, как непроходимость кишечника, флегмона желчного пузыря, перитонит, сепсис, раковые опухоли и др. Помните об этом и будьте здоровы!

К какому врачу обратиться

При появлении любого из признаков, перечисленных в статье, необходимо обратиться к терапевту или семейному врачу. Эти доктора проведут первичную диагностику заболевания. После этого пациента направляют к гастроэнтерологу. В дальнейшем, после окончательной формулировки диагноза, в его лечении могут участвовать хирург, инфекционист, онколог.

Видео версия статьи:

Наши видео по теме:

Берегите себя и подписывайтесь на наш дзен канал, удачи!

Оригинал статьи: https://myfamilydoctor.ru/pervye-simptomy-problem-s-zhelchnym-puzyrem-kotorye-ne-stoit-ignorirovat/

Смотрите также