Дискинезия желчных путей после удаления желчного пузыря
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — состояние после операции удаления желчного пузыря (холецистэктомии) по поводу хронического калькулезного холецистита. ПХЭС — это условное обозначение различных нарушений, повторяющихся болей и диспепсических проявлений, которые возникают у больных после холецистэктомии.
Постхолецистэктомический синдром. Причины
-
допущенные диагностические ошибки до операции и технические погрешности во время операции, - функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря,
- обострение существующих до операции заболеваний, в первую очередь, болезней поджелудочной железы,
- развитие новых состояний желудочно-кишечного тракта в связи с удалением желчного пузыря (желчный рефлюкс в желудок, послабления стула, нарушения процессов переваривания пищи).
Функциональные нарушения сфинктерного аппарата желчевыводящих путей
В настоящее время считается доказанным факт, что после удаления желчного пузыря наблюдается повышение тонуса сфинктера Одди, причиной которого является исключение регулирующей роли сфинктера желчного пузыря и мышечной активности желчного пузыря на сфинктер Одди.
После удаления желчного пузыря включаются механизмы приспособления к работе желчевыводящих путей без желчного пузыря. Изменение моторной функции сфинктера Одди является одной из причин формирования острой или хронической боли в животе и диспепсического синдрома в послеоперационном периоде. Перестройка работы желчевыводящих путей после холецистэктомии может продолжаться до 1 года после операции.
Дисфункция сфинктера общего желчного протока и других сфинктеров желчевыводящей системы может приводить к повышению давления в протоках, застою желчи в них, что проявляется болями в правом подреберье или в подложечной области. Если преобладает дисфункция панкреатического протока, то появляется клиническая картина, характерная для панкреатита.
Разнообразие клинических проявлений ПХЭС затрудняет не только определение типа функциональных нарушений сфинктерного аппарата желчевыводящей системы, но затрудняет диагностику ПХЭС.
Нарушения печени, поджелудочной железы и кишечного тракта после холецистэктомии
Удаление желчного пузыря перестраивает процессы желчеобразования и желчевыделения.
- Отмечается увеличение образования желчи печенью, что является основной причиной поносов после холецистэктомии. Прием желчегонных препаратов в этих случаях нежелателен!
- Наиболее часто после удаления желчного пузыря страдает поджелудочная железа. При желчнокаменной болезни, дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, нарушении моторной функции желчного пузыря до операции формируется хронический билиарный пенкреатит (панкреатит, причиной которого является нарушения система желчеотделения).
- Иногда наблюдаются поражения протоковой системы, которые нарушают отток желчи – сужения, камни в протоках, увеличение лимфатических узлов, воспалительные заболевания в сфинктерно-протоковой системе.
Вследствие этого, обострения хронического панкреатита после удаления желчного пузыря встречаются достаточно часто — от 5 до 90 %. Такой разброс объясняется тем, что до операции не проведено достаточное обследование для оценки состояния поджелудочной железы, но в ряде случаев имеет место гипердиагностика хронического панкреатита.
В медицинской практике отмечается, что чем дольше существуют камни в желчном пузыре, тем чаще возникает хронический панкреатит.
В поджелудочной железе снижается объем секреции ферментов, развивается внешнесекреторная недостаточность функции поджелудочной железы, нарушаются процессы пищеварения. Холецистоэктомия, вовремя проведенная, способствует улучшению или нормализации показателей ферментативной функции поджелудочной железы.
После удаления желчного пузыря нередко нарушается функция 12-перстной кишки, что подтверждается появлением дуоденогастрального рефлюкса, т.е., заброс содержимого 12-перстной кишки в желудок, и вызывающего морфологические изменения в выходном отделе желудка и формирование хронического рефлюкс-гастрита (желчного).
После удаления желчного пузыря нарушается функция тонкой кишки (всасывания пищевых компонентов) и моторная функция толстой кишки (запоры, поносы).
Постхолецистэктомический синдром. Диагностика
Диагностика направлена на выявление различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые пациент имел до операции, возникших после операции, возможные послеоперационные осложнения.
Диагноз устанавливается на основе:
- клинических проявлений болезни (жалоб пациента),
- объективных данных осмотра больного,
- лабораторных данных (биохимического исследования крови, клинического анализа крови, показателей обменных процессов – липидного, углеводного обменов, ферментативной функции поджелудочной железы, микрофлоры кишечного тракта),
- инструментальных методов обследования (ренгенологических, ультразвукового исследования гастродуоденоскопии),
- в более выраженных случаях – эндоскопической ретроградной холангиографии, компьютерной томографии, динамической сцинтиграфии.
Постхолецистэктомический синдром. Лечение и профилактика
В раннем послеоперационном периоде большое значение имеет лечебное питание, которое предусматривает часто дробное питание до 6 раз в день, небольшими порциями с ограничением жиров до 60-70 г в сутки.
С целью более быстрой адаптации пищеварительной системы к новым физиологическим условиям – функционирование без желчного пузыря, с учетом сопутствующих болезней рекомендуется более раннее расширение питания близкого к рациональному.
Постхолецистэктомический синдром. Лекарственная терапия по показаниям
С целью улучшения качества желчи, продуцируемой печенью, назначакются препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урсодез, Ливодекса, Эксхол, Холудексан, Урсодокса и др.). Доза продолжительность приема препарата определяется лечащим врачом.
Для связывания избытка желчи в кишечник и особенно наличие холагенной диареи назначаются сорбенты (Смекта) и антациды (Фосфалюгель, Маалокс, Алььагел и др.) по 1 пакету 3-4 раза в день через 1 час после еды в течение 7- 14 дней, режим приема и продолжительность определяется индивидуально.
При наличии боли в верхних отделах живота назначаются спазмолитики (например, Дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в день, Дицетел по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель).
При наличии дуоденита, папиллита, появлении условно-патогенной флоры в посевах кала проводится 7-дневный курс антибактериальных препаратов. Препаратами выбора могут быть Эрцефурил, Интетрикс, Фуразолидон и др., реже антибиотики в общепринятых дозах.
При наличии сопутствующей патологии (панкреатит и др.) по показаниям назначаются ферментные препараты (Панкреатин, Мезим форте, Креон и др.).
Постхолецистэктомический синдром. Профилактика
Профилактика ПХЭС начинается уже в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (заболеваний печени, панкреатита, дуоденита и эрозивно-язвенного процесса в 12-перстной кишке).
Особенно врача беспокоит состояние поджелудочной железы, и если до операции выявлен хронический панкреатит, необходимо провести курс лечения (антисекреторные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, препараты урсодезоксихолевой кислоты). Эти мероприятия снижают риск возникновения обострений панкреатита в послеоперационный период в 2.5-3 раза.
Реабилитация
Опыт показывает, что признаки постхолецитэктомического синдрома чаще возникают в первый год наблюдения в период адаптации пищеварительного тракта в новых анатомических условиях.
Через 3-6 месяцев, хотя в настоящее время имеются сведении об успешном применении минеральных вод низкой минерализации после 10 дня после операции, показан прием минеральных вод, оптимальнее в условиях гастроэнтерологического питьевого курорта (Железноводск, Кашин, Дорохово, Карловы Вары и др.) с повторением курса минеральной воды в домашних условиях через полгода.
Диспансерное наблюдение пациентов проводится в течение первого года после операции.
Источник
Содержание
- Постхолецистэктомический синдром
- Причины развития постхолецистэктомического синдрома
- Симптомы постхолецистэктомического синдрома
- Диагностика постхолецистэктомического синдрома
- Лечение постхолецистэктомического синдрома
- Профилактика и прогноз
Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).
Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.
Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).
Причины развития постхолецистэктомического синдрома
Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.
Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.
Симптомы постхолецистэктомического синдрома
Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.
Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.
Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.
Диагностика постхолецистэктомического синдрома
В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.
Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.
Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.
При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.
Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.
Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.
Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.
Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.
Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.
Профилактика и прогноз
В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.
Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.
Источник
Последнее изменение: 2020-01-31
Дата написания: 2015-06-13
Постхолецистэктомический синдром (далее – ПХЭС) не является самостоятельным заболеванием. Это собирательно понятие, объединяющее в себе совокупность негативных симптомов развивающихся после холецистэктомии – хирургического удаления желчного пузыря.
Механизм развития
Оказывается, удаление желчного пузыря далеко не всегда решает все проблемы, связанные с холециститом и желчекаменной болезнью. Более того, в ряде случаев (10-30% холецистэктомий) патологические симптомы после удаления желчного пузыря появляются вновь, и даже усиливаются.
С функциональной точки зрения желчный пузырь – это не только резервуар для желчи. Это важнейшее регуляторное звено гепатобилиарной (печеночно-желчевыводящей) системы, влияющее на тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и их гладкомышечных клапанов – сфинктеров.
Ведь последовательное выделение желчи в ответ на поступление пищи в 12-перстную кишку – сложный физиологический акт, в котором участвует вегетативная нервная система, пищеварительные ферменты, и даже гормоны. И желчный пузырь здесь играет не последнюю роль.
При удаленном пузыре возможны рефлекторные нарушения тонуса и моторики желчевыводящих путей – дискинезии. Дискинезии могут проявляться двояко.
В одних случаях отмечается усиление тонуса и спазм сфинктера Одди, расположенного в фатеровом соске – месте выхода общего желчного протока в 12-пертную кишку.
Спазм сфинктера Одди во многом обусловлен снижением его чувствительности к холецистокинину – гормону, секретируемому 12-перстной кишкой. В других случаях дискинезия приобретает вид слабости моторики желчевыводящих путей, что провоцирует холестаз.
Удаление желчного пузыря не влияет на процесс камнеобразования. Ведь качественный состав желчи остается прежним, и даже ухудшается.
Никуда не деваются и причины камнеобразования – воспалительные заболевания печени, поджелудочной железы, желудка и 12-перстной кишки. Да и сопутствующий холециститу холангит – воспаление желчевыводящих путей, после удаления желчного пузыря зачастую усугубляется.
Немаловажную роль в развитии послеоперационного холангита играет рефлюкс (заброс) дуоденального содержимого в желчевыводящие путипри недостаточности сфинктера Одди.
Из-за хаотичного поступления желчи при отсутствующем желчном пузыре пищеварение в 12-перстной кишке нарушается. Это приводит к бродильным процессам и к активизации кишечной микрофлоры.
Попавшая в результате рефлюкса микрофлора усиливает местное воспаление в желчевыводящих путях. Иногда источником инфекций и воспаления служит культя удаленного желчного пузыря. Нарушение оттока желчи может быть следствием послеоперационных рубцовых сужений общего желчного протока
Таким образом, в основе проявлений постхолецистэктомического синдрома лежат несколько патологических механизмов:
- Дискинезия желчевыводящих путей;
- Пищеварительные расстройства;
- Холестаз – застой желчи;
- Холангит – воспаление желчевыводящих путей;
- Холелитиаз – рецидивирующее камнеобразование.
Причем все эти механизмы взаимно отягощают друг друга.
Симптомы
Проявления ПХЭС типичны для многих других заболеваний гепатобилиарной системы:
- Боль. Локализуется в правом подреберье. Имеет разную степень интенсивности. Чаще всего – ноющая, отдает в правое плеч и в правую ключицу. Иногда может быть интенсивной, жгучей.
- Диспепсические расстройства. Тошнота, сопровождающаяся ощущением горечи во рту, иногда рвота. Часто – диарея на фоне вздутия живота. В каловых массах – примесь не переваренного и не всосавшегося жира (стеаторея).
- Мальабсорбция. Нарушение всасывания пищи приводит к дефициту витаминов и микроэлементов. Это проявляется общей слабостью, исхуданием, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек.
В редких случаях задержка выделения желчи вследствие сопутствующих заболеваний печени,холестаза и холелититиаза может осложняться желтухой. А приобострении хронического холангита возможно умеренное повышение температуры тела.
Диагностика и лечение
Диагностика постхолецистэктомического синдрома включает в себя:
- УЗИ органов брюшной полости;
- Спиральную компьютерную томографию;
- ФГДС – фиброгастродуоденоскопию;
- Ретроградную панкреатохолангиографию–введение контрастного вещества в желчные протоки под контролем ФГДС;
- Радиоизотопное сканирование печени;
- Холангиографию – рентгенисследование печени после внутривенного введения контрастного вещества.
Биохимический анализ крови с определением уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, холецистокинина и других биологически активных веществ.
Консервативное лечение проводится на фоне дробного питания и диеты с исключением жирной, жареной, пищи, копченостей, кофе и алкоголя.
В ходе лечения используются следующие группы препаратов:
- Холинолитики(Атропина сульфат, Платифиллин). Устраняют гладкомышечный спазм.
- Миотропные спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин) в тех же целях.
- Пищеварительные ферменты (Креон, Фестал,Панкреатин).
- Средства, нормализующие моторику желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта (Церукал, Метаклопрамид).
- Гепатопротекторы (Гептрал, Эссенциале, Карсил) для защиты печени и улучшения ее функции.
- Антибиотики (Цефтриасон, Амоксиклав) для подавления патогенной кишечной микрофлоры.
- Пробиотики (Энтерол, Бифиформ), восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника.
- Энтеросорбенты (Мультисорб, Карбовит, Энтеросгель) для нейтрализации кишечных токсинов.
При органических изменениях желчевыводящих путей (камни, рубцовые сужения) проводят различные виды пластических операций, в т.ч. и стентирование – введение тонкого металлическогокаркаса (стента) для обеспечения адекватного оттока желчи.
Всем пациентам с постхолецистэктомическим синдромом вне стадии обострения, показано лечение на бальнеологических курортах.
Лучшие специалиста в нашем каталоге
Гастроэнтерологи
Источник