Диссеминированный рак желудка что это такое

В статье представлены результаты клинического наблюдения за больным диссеминированным раком желудка. Химиотерапия оказалась эффективной и позволила достичь полной регрессии отдаленных метастазов и длительной ремиссии болезни. От предложенного хирургического лечения пациент отказался, в связи с чем ему была продолжена поддерживающая химиотерапия в течение 18 месяцев. Спустя два года после ее завершения зарегистрировано прогрессирование болезни в виде метастазов в легких, лимфатических узлах средостения. Химиотерапия была возобновлена. Продолжительность жизни больного к сентябрю 2016 г. составила 57 месяцев, выживаемость без прогрессирования болезни на первой линии химиотерапии – 48 месяцев, длительность частичной ремиссии – 46 месяцев. На фоне возобновления трехкомпонентного режима первой линии в современной модификации в качестве терапии второй линии также была достигнута и подтверждена частичная регрессия опухоли. Продолжительность жизни пациента с момента начала химиотерапии второй линии превышает девять месяцев.

Введение

Рак желудка занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в России, так и за рубежом. Ежегодно в мире выявляют свыше 1 млн новых случаев заболевания, около 700 000 больных умирают [1]. В России рак желудка на протяжении многих лет занимает второе место в структуре смертности от онкологических заболеваний [2].

Согласно статистике, на момент установления диагноза операбельный процесс выявляется лишь у 20% пациентов, более чем у половины больных отмечаются отдаленные метастазы.

Тактика лечения

В настоящее время стандартным методом лечения больных диссеминированным раком желудка является лекарственная терапия. Химиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни до одного года при выживаемости без прогрессирования заболевания до шести месяцев и более, а также устранить или облегчить симптомы, связанные с опухолью, и тем самым улучшить качество жизни пациентов [3]. Сравнительный анализ эффективности двух- и трехкомпонентных режимов химиотерапии показал статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных при использовании трехкомпонентных комбинаций [4, 5].

Одной из наиболее эффективных схем химиотерапии при диссеминированном раке желудка признана комбинация DCF (доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил (5-ФУ) в режиме суточных инфузий) [6]. Однако ее применение ограничено высокой токсичностью. Так, нейтропения 3–4-й степени наблюдается у 82% больных, в том числе у 29% лечение сопровождается фебрильной лихорадкой.

С 1996 г. в отделении химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина было начато изучение эффективности и токсичности доцетаксела в составе трехкомпонентных режимов в качестве первой линии химиотерапии при неоперабельном раке желудка. Первая изучаемая оригинальная комбинация включала Таксотер 75 мг/м² во второй день, цисплатин 75 мг/м² во второй день, 5-ФУ по 500 мг/м² в виде трехчасовой инфузии в первый – третий дни (режим TPF) [7–9]. В одной из последующих модификаций режима цисплатин был заменен на оксалиплатин. Химиотерапию по схеме «Таксотер 75 мг/м2 во второй день, Элоксатин 100 мг/м2 во второй день, лейковорин 50 мг внутривенно струйно с последующим введением 5-ФУ в дозе 500 мг/м2 внутривенно капельно в течение трех часов в первый, второй, третий дни каждые 21 день (TOFL)» получили 39 пациентов. Объективный эффект зарегистрирован у 19 (48,7%) больных, стабилизация болезни – у 14 (35,9%), прогрессирование заболевания – у шести (15,4%). Медиана выживаемости без прогрессирования составила 6,5 месяца, медиана общей продолжительности жизни – 14,9 месяца. Токсичность режима TОFL была умеренной.

Полная регрессия отдаленных метастазов зафиксирована у трех пациентов. Двум из них после достижения полной регрессии отдаленных метастазов по брюшине была выполнена паллиативная операция в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией D2. Продолжительность жизни этих пациентов составила 16 и более 31 месяца. Третий пациент после констатации полной регрессии отдаленных метастазов от хирургического лечения отказался, и ему была продолжена поддерживающая химиотерапия. Приводим выписку из его истории болезни.

Клинический случай

Больной М. 53 лет обратился в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в ноябре 2011 г. с жалобами на нарушение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия 2-й степени), снижение веса на 10 кг в течение пяти месяцев.

При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлена бугристая опухоль, исходящая из желудка, распространяющаяся на пищевод, с проксимальной границей инфильтрации на уровне 35 см от резцов. Опухоль циркулярно охватывала стенки пищевода, деформируя и суживая его просвет до 1 см. Эндоскоп с трудом был введен в желудок, где на уровне субкардиального отдела визуализирована дистальная граница опухоли. Розетка кардии циркулярно занята изъязвленной опухолью, стенки ригидные, несмыкаемые. Гистологическое заключение: аденокарцинома.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства показало наличие множественных метастатически измененных лимфатических узлов в забрюшинном пространстве от уровня эпигастрия до бифуркации аорты размером 3,8 × 1,5 см. В шейно-надключичной области слева визуализировались множественные лимфатические узлы до 1,7 × 1,3 см (метастазы), справа – до 1,2 × 0,5 см.

Результаты магнитно-резонансной томографии брюшной полости: конгломерат увеличенных парагастральных лимфатических узлов общим размером до 5,5 × 4,5 см, увеличенные парааортальные, паракавальные и аортокавальные лимфатические узлы размером до 3,5 см. Утолщение стенок желудка. Асцит отсутствовал.

Диагностирован рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод (аденокарцинома) с метастазами в надключичные лимфатические узлы слева, забрюшинные лимфатические узлы, стадия IV, сTхNxM1.

Сопутствующие заболевания отсутствовали.

С декабря 2011 г. по май 2012 г. проведено восемь курсов химиотерапии по схеме TOFL: доцетаксел 75 мг/м² во второй день + оксалиплатин 100 мг/м² во второй день + лейковорин 50 мг внутривенно струйно в первый – третий дни + 5-ФУ 500 мг/м² в первый – третий дни в виде трехчасовой инфузии. Значимых побочных явлений в ходе лечения не зарегистрировано.

На фоне терапии жалобы на дисфагию полностью исчезли после первого курса, пациент начал прибавлять в весе. При контрольном обследовании после трех курсов отмечалась выраженная положительная динамика. По данным УЗИ перестали определяться забрюшинные и шейно-надключичные лимфатические узлы с обеих сторон. При ЭГДС в пищеводе на уровне 35 см от резцов по заднеправой полуокружности обнаружено плоское изъязвление с подрытыми относительно мягкими краями, от которого плоский инфильтрат в виде продольного участка распространялся до кардии и далее до границы с субкардией. Розетка кардии была эластичная, свободно проходима. Просвет пищевода на уровне опухоли расширился, стенки стали эластичными. При ретрофлексионном осмотре выявлен небольшой участок опухолевой инфильтрации субкардии по задней стенке.

По окончании трех курсов лечения зарегистрирована частичная регрессия опухоли с полной регрессией забрюшинных и надключичных лимфатических узлов. Пациент продолжал получать химиотерапию по прежней схеме.

При обследовании по окончании шести курсов химиотерапии данных о наличии отдаленных метастазов при УЗИ не получено, что было подтверждено результатами компьютерной томографии (КТ) брюшной полости. Данные ЭГДС также подтвердили частичную регрессию опухоли.

В связи с нарастающей положительной динамикой было решено провести еще два курса химиотерапии по прежней схеме.

После завершения восьми курсов химиотерапии при ЭГДС в нижнегрудном отделе пищевода визуализировалась опухоль, которая занимала половину окружности стенки пищевода и половину диаметра просвета за счет экзофитного компонента. Дистальный край опухоли лоцировался на уровне 38 см от резцов, дистальнее на 2 см определялась плоская овальная язва 0,6 × 0,4 см, с выраженной краевой эпителизацией, без признаков неопластической перестройки. Розетка кардии располагалась на уровне диафрагмального сужения (41 см), эластичная, слизистая оболочка в зоне кардии не инфильтрирована.

Таким образом, после восьми курсов химиотерапии, по данным УЗИ и КТ, зарегистрированы полная регрессия отдаленных метастазов и значительное уменьшение первичной опухоли.

Для уточнения распространенности процесса с последующим выбором лечебной тактики на консилиуме с участием хирургов пациенту предложили проведение лапароскопии. Однако и от лапароскопии, и от оперативного лечения он категорически отказался, в связи с чем ему назначили поддерживающую химиотерапию лейковорином по 50 мг внутривенно струйно в первый – третий дни в комбинации с 5-ФУ по 500 мг/м² в виде трехчасовой инфузии в первый – третий дни каждые 21–28 дней. С июня 2012 г. по декабрь 2013 г. проведено 20 курсов поддерживающей химиотерапии на фоне регулярного контрольного обследования каждые три курса.

При регулярном УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза в процессе поддерживающего лечения данных о метастазировании процесса не получено. При ЭГДС определялось лишь изъязвление в пищеводе на уровне 36 см от резцов размером от 0,5 до 1 см. При неоднократной биопсии слизистой оболочки в зоне изъязвления с последующим морфологическим исследованием биоптатов элементы опухоли не обнаружены. С января 2014 г. больному рекомендовано динамическое наблюдение.

В декабре 2015 г. во время очередного планового обследования при рентгеновской КТ грудной клетки в базальных отделах S2 верхней доли левого легкого у главной междолевой плевры выявлено узловое образование с бугристыми контурами диаметром 1,6 см. Паратрахеально справа определялись лимфатические узлы до 1,2 см в диаметре, паравазально и в аортопульмональном окне – множественные лимфоузлы до 0,9 см, в области бифуркации трахеи – конгломерат лимфатических узлов до 4,3 × 2,7 см. Корень левого легкого несколько расширен, в нем также определялись увеличенные лимфатические узлы размером до 1,5 см. Результаты рентгеновской КТ: метастатическое поражение легкого, лимфатических узлов средостения и корня легкого. При ЭГДС динамики не зафиксировано, по-прежнему по задней полуокружности в области кардиоэзофагеального перехода определялось изъязвление, при гистологическом исследовании биопсийного материала – лейкоцитарно-некротические массы и мелкий кусочек грануляционной ткани.

Изменения, выявленные при рентгеновской КТ органов грудной клетки, были расценены как метастатические, констатировано прогрессирование рака желудка и возобновлена химиотерапия по схеме FLOT в виде реиндукции.

С декабря 2015 г. по апрель 2016 г. проведено девять курсов химиотерапии. Лечение больной переносил удовлетворительно.

При обследовании после шестого курса зарегистрирована частичная регрессия опухоли: образование в базальных отделах S2 верхней доли левого легкого практически перестало определяться (на его месте сохранялось небольшое уплотнение легочной ткани). Конгломерат лимфатических узлов в области бифуркации трахеи уменьшился вдвое: с 4,3 × 2,7 см до 2,2 × 1,1 см. Лимфатические узлы средостения уменьшились на 50%, лимфатические узлы корня левого легкого – с 1,5 см до 0,8 см.

При обследовании после девяти курсов химиотерапии в мае 2016 г. частичная регрессия сохранялась. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение.

Таким образом, в результате химиотерапии доцетакселом, оксалиплатином и 5-ФУ продолжительность жизни больного исходно диссеминированным раком желудка к сентябрю 2016 г. составила 57 месяцев, выживаемость без прогрессирования заболевания на первой линии химиотерапии – 48 месяцев, длительность частичной ремиссии – 46 месяцев. Эффективным оказалось и возобновление трехкомпонентного режима первой линии в современной модификации в качестве терапии второй линии, на фоне которой также была достигнута и подтверждена частичная регрессия опухоли. Продолжительность жизни пациента с момента начала химиотерапии второй линии превышает девять месяцев.

Заключение

К сожалению, на современном этапе развития медицины мы не можем спрогнозировать ни эффективность определенного режима химиотерапии у конкретного больного диссеминированным раком желудка, ни вероятность достижения длительной ремиссии. Выбор химиотерапии обычно осуществляется эмпирически. Однако появление эффективных режимов химиотерапии при диссеминированной аденокарциноме желудка или кардиоэзофагеального перехода позволило существенно улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность достижения длительной ремиссии на фоне применения современной трехкомпонентной химиотерапии с включением доцетаксела и оксалиплатина, а также ставит перед врачами новые тактические вопросы. Одним из них является вопрос о целесообразности подключения хирургического лечения в случае полной регрессии отдаленных метастазов на фоне эффективной химиотерапии.

Данное наблюдение свидетельствует также о том, что при прогрессировании диссеминированного рака желудка после длительной ремиссии целесообразна реиндукция той же схемы химиотерапии, при использовании которой был получен первый выраженный эффект.

Источник

Одной из морфологических характеристик злокачественных новообразований является степень их дифференцировки. Дифференцировка клеток — это реализация заложенной в них генетической программы, благодаря которой происходит их развитие и возможность выполнения профильных функций. При злокачественной трансформации дифференцировка нарушается, появляются признаки атипии, и нарушается структура ткани. У недифференцированных опухолей изменения настолько серьезны, что их невозможно идентифицировать с какой-либо тканью. Такие клетки не могут выполнять никакие функции за исключением питания и размножения.

Недифференцированный аденогенный рак желудка — это злокачественная опухоль, которая обладает выраженными признаками атипии, отличается злокачественным течением, склонностью к быстрому метастазированию и местному распространению.

Недифференцированный рак желудка — это злокачественная опухоль, которая обладает выраженными признаками тканевого атипизма, отличается крайне высоким злокачественным течением, склонностью к быстрому метастазированию и местному распространению.

Причины возникновения и группы риска

Причины развития аденогенного рака желудка до конца непонятны. Достоверно известно только то, что здоровая клетка перерождается в злокачественную под влиянием онкогенных процессов или мутаций. К их возникновению могут привести следующие факторы:

Хронический гастрит атрофического типа. При этом важна локализация и степень его распространения. Если очаги гастрита локализуются в теле желудка, риски повышаются в 3-5 раз, при поражении антрального отдела — в 18, а при тотальном поражении риски увеличиваются в 90 раз.
Особенности диеты — употребление большого количества острых блюд, копченостей, маринадов, алкоголя.
Хеликобактерный гастрит.
Курение.
Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на желудке.
Наследственная предрасположенность.
Работа с канцерогенными веществами — асбест, химическое производство и др.

В группу риска входят люди, имеющие заболевания желудка, например гастриты, полипы, язвы. Чтобы вовремя заметить развитие рака, им рекомендуется проходить регулярное обследование у гастроэнтеролога.

Классификация

В зависимости от степени распространения недифференцированного рака желудка выделяют несколько стадий заболевания:

0 стадия — рак не выходит за пределы эпителиального слоя желудочной стенки.
1 стадия — рак прорастает мышечный слой стенки желудка.
2 стадия — рак распространяется на более глубокие слои желудочной стенки. Могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3 стадия — поражается самый поверхностный слой желудочной стенки — серозная оболочка. Опухоль выходит за пределы органа и поражает близлежащие органы и лимфатические узлы.
4 стадия — имеются отдаленные метастазы.

Недифференцированные формы рака прогрессируют очень быстро, поэтому их обычно обнаруживают на распространенных стадиях.

Симптомы рака желудка

Злокачественные опухоли желудка, в том числе и недифференцированный рак на начальных стадиях, никак себя не проявляют. Либо его симптомы сходны с другими заболеваниями, и пациенты не считают нужным обращаться к врачу, решают проблему самостоятельно. При этом могут наблюдаться:

Нарушение аппетита, вплоть до отвращения к отдельным видам пищи, например к мясу.
Диспепсия — вздутие и урчание в животе, тошнота, отрыжка и др.
Потеря веса, слабость и апатия.

На распространенных стадиях наблюдается более четкая картина:

Боль. Она носит постоянный, давящий характер, может усиливаться после приема пищи, иррадиировать в поясницу или область сердца.
При больших размерах новообразования, инфильтративном росте и распространении на стенку пищевода может развиваться дисфагия — нарушение прохождения пищевого комка. При этом у пациента может отмечаться рвота фонтаном, электролитные и гиповолемические нарушения.
При распаде опухоли возможно развитие кровотечения. При этом может быть рвота желудочным содержимым цвета кофейной гущи, или дегтеобразный стул (мелена).

Читайте также: Живица от рака желудка

Диагностика недифференцированного рака

В рамках диагностики проводится комплекс мероприятий:

Эндоскопия желудка и пищевода. Это исследование позволяет не только обнаружить опухоль, но и взять биопсию.
Эндоскопическое УЗИ. Позволяет определить степень инвазии рака в стенку желудка и вовлечение в процесс рядом расположенных органов и анатомических структур.
Абдоминальное УЗИ. Проводится для поиска метастазов в лимфоузлы и органы брюшной полости.
Рентгеноконтрастное исследование. Позволяет обнаружить опухоли с подслизистым типом роста, которые сложно увидеть во время ФГДС, определить распространённость рака, оценить степень стеноза органа.
КТ — проводится для поиска отдаленных метастазов.
Диагностическая лапароскопия. Позволяет обнаружить распространение опухоли на серозные оболочки, а также диагностировать интраперитонеальную диссеминацию.
Определение онкомаркеров — РЭА, СА 19-9, СА 72-4. Эти исследования необходимы для отслеживания динамики процесса и определения рецидива или прогрессирования заболевания.

Лечение недифференцированного рака

Лечение недифференцированного рака желудка проводится по протоколам, аналогичным аденокарциноме. В основном применяется комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию. При нерезектабельных опухолях проводится только химиотерапия, а хирургическое вмешательство выполняется только при развитии жизнеугрожающих состояний.

При лечении недифференцированных форм рака желудка применяют комбинированное лечение, включающее химиотерапию и операцию. При нерезектабельных опухолях используется химиотерапия.

В рамках оперативного лечения рака желудка применяют полное удаление органа или резекцию его части. Объем вмешательства определяется локализацией новообразования и местной распространенностью процесса. При необходимости проводят резекцию скомпрометированных органов, например, пищевода.

Кроме того, производится удаление регионарных лимфатических узлов 1 и 2 порядка. При локализации рака в кардиальном отделе рассматривается вопрос удаления лимфоузлов средостения.

Химиотерапия может выполняться в периоперационном или адъювантном режиме.

Периоперационная
химиотерапия

Используются протоколы CF или ECF на протяжении 8-9 недель до операции и столько же после нее.

Адъювантная
химиотерапия

Она начинается через 4-6 недель после операции, если нет противопоказаний, и проводится в течение 6 месяцев. Применяют схемы XELOX или CAPOX.

Признаками нерезектабельности рака желудка являются наличие отдаленных метастазов и диссеминированные формы заболевания (канцероматоз). В этом случае в качестве лечения применяют химиотерапию первой линии на протяжении полугода, после этого лечение прекращают и устанавливают наблюдение за пациентом до прогрессирования заболевания. Если прогрессирование наступило не ранее чем через полгода от окончания последнего курса химиотерапии, возможно применение схемы первой линии. В противном случае назначается лечение второй и последующих линий.

Восстановление после лечения

Поскольку оперативное лечение рака желудка предполагает полное или частичное удаление органа, пациента ожидают серьезные ограничения в плане питания, так как основная нагрузка ложится на тонкий кишечник. Поэтому пациенту предписывается щадящая диета, исключающая употребление грубой, жирной и трудноперевариваемой пищи.

Особое внимание уделяется режиму дня. Пациенту рекомендуется много отдыхать, ограничить свою нагрузку в плане повседневных дел. В то же время желательно поддерживать общение с близкими людьми, поскольку это благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии.

Метастазирование

Недифференцированный рак желудка может метастазировать лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. При лимфогенном метастазировании первоначально поражаются регионарные лимфоузлы, локализующиеся в брюшной полости, забрюшинном пространстве и паракардиальной области. Затем поражаются более отдаленные коллекторы — надключичные лимфоузлы, подмышечные, параректальные. При гематогенном метастазировании поражаются печень, легкие, почки и другие органы. Имплантационное метастазирование реализуется посредством контакта опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью. В данном случае это брюшина, диафрагма, перикард и плевра.

Осложнения

Кровотечения из опухоли. Они проявляются рвотой «кофейной гущей» и дегтеобразным стулом (меленой). В этом случае проводится неотложное эндоскопическое исследование и попытка остановки кровотечения. При неудаче проводится лапаротомия.
Опухолевый стеноз. Это осложнение приводит к невозможности продвижения пищи по пищеварительному тракту и развитию алиментарных нарушений. Чтобы устранить стеноз применяют реканализацию, баллонную дилятацию, стентирование. В тяжелых случаях накладывают обходные анастомозы или выводят гастростому.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Для борьбы с асцитом применяется внутриполостная химиотерапия. При больших объемах жидкости проводится лапароцентез — эвакуация содержимого посредством пункции.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от стадии, но чаще он неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 15-18%. Учитывая то, что опухоль чаще всего развивается на фоне имеющихся проблем с желудком, для предотвращения ее развития и своевременной диагностики предраковых состояний рекомендуется регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.

Наличие в штате Европейской клиники высококвалифицированных врачей-онкологов и смежных специалистов позволяет подбирать оптимальное лечение. Применение самых современных протоколов лечения позволяет достигать удовлетворительных результатов даже в самых сложных случаях.