Химиоэмболизация при рака желудка
Химиопрепараты — лекарственные средства, которые повреждают раковые клетки или тормозят их размножение. Их назначают при многих злокачественных опухолях.
Сегодня химиотерапия (ХТ) при раке желудка занимает более достойное место, чем десятилетия назад, дополняя хирургическое лечение и даже, в ряде случаев, делая возможной саму операцию. При выборе метода лечения врач-онколог учитывает распространение рака, то есть стадию заболевания, а также некоторые другие факторы.
Влияние стадии рака желудка на прогноз и выбор лечения
Успехи химиотерапии не смогли изменить главного — без операции вылечить онкологическое заболевание невозможно. Максимально благоприятным прогноз будет только при очень небольшом злокачественном поражении — не выше 1А стадии, когда раковые клетки не внедрились в мышцы стенки желудка и не достигли лимфатических узлов. При таком раке девять из десяти пациентов ожидает долгая жизнь и без дополнительного медикаментозного лечения.
Если рак распространился за пределы желудка и внедрился в окружающие ткани, выполняются резекции соседних органов. Консервативная (лекарственная) противоопухолевая терапия улучшает общий результат, позволяя прожить более 3 лет восьми пациентам из десяти с 2–3 стадией и изначально операбельным раком, причем у большинства в эти годы не будет признаков болезни.
При очень распространенном процессе операция вместе с химиотерапией улучшают прогноз, но только половина пациентов может надеяться на достаточно продолжительную жизнь. Прогноз при раке 4 стадии с метастазами оставляет желать лучшего.
Зачем после операции нужна химиотерапия?
Такой вид противоопухолевого лечения называют адъювантным, оно направлено на циркулирующие в крови и лимфе раковые клетки, способные стать источником метастазов или рецидива.
Клинические исследования показали, что приём химиопрепарата капецитабина при 2–3 стадии рака желудка в течение года после операции на 10% увеличил количество больных, проживших более 3 лет. Полгода комбинированной химиотерапии привело к увеличению группы проживших более 3 лет без рецидива и метастазов на 15%.
Когда начинается химиотерапия после операции и сколько продолжается?
При адъювантной химиотерапии наименьшую токсичность имеет комбинация 2-недельного приёма таблеток капецитабина с однократным внутривенным введением производного платины оксалиплатина. Схема называется по первым буквам препаратов CAPOX или XELOX по торговому наименованию капецитабина — кселода.
Первый курс начинается через 4–6 недель после операции, когда всё зажило и нормализовались показатели крови. Проводится 6 курсов с перерывами в 3 недели в течение полугода.
В каких случаях химиотерапия полезна до и после операции?
Применение ХТ двумя блоками — до и после операции или периоперационно стандартно в европейских странах, российские онкологи преимущественно используют послеоперационное лекарственное лечение, что обусловлено организационными особенностями государственной онкологической службы.
При технически неоперабельном раке желудка без метастазов проводится 3 курса по схемам из 2-х или 3-х препаратов, далее, если удаётся, выполняется операция и продолжается химиотерапевтическое лечение. Общее число курсов 6.
В исследованиях такой вариант противоопухолевого лечения привел к почти двукратному увеличению числа пациентов, переживших пятилетие, в том числе без признаков рецидива заболевания.
Что такое циклы?
Химиопрепараты атакуют не только опухолевые, но и здоровые клетки, в которых активно происходят процессы деления. После того как организм получил очередную дозу лекарства, ему нужно «отдышаться» и восстановиться. Поэтому химиотерапию всегда проводят циклами: после очередного введения лекарств следует перерыв.
При раке желудка химиопрепараты обычно вводят внутривенно, иногда принимают в виде таблеток. Циклы могут продолжаться по 14, 21 или 28 дней.
Препараты для химиотерапии
При злокачественных опухолях желудка и кишечника эффективны более десятка химиопрепаратов, практически все их и используют в разных сочетаниях. Комбинации из трёх препаратов предпочтительнее по результатам, но переносимость их несколько хуже, поэтому такие схемы назначают пациентам без хронических заболеваний при хорошем общем самочувствии.
У больных в возрасте, с сопутствующими болезнями и исходным неважным самочувствием вначале можно использовать один препарат, чтобы при улучшении состояния перейти к двух- или трёхкомпонентной схеме.
Врачи Европейской клиники применяют химиопрепараты, рекомендованные американской Национальной всеобщей онкологической сетью (National Comprehensive Cancer Network, сокращенно — NCCN, США).
Наиболее часто используется сочетание производных фторпиримидина (фторурацил, капецитабин) с платиновыми препаратами (цисплатин, оксалиплатин) и противоопухолевым антибиотиком эпирубицином или доцетакселом. В двухкомпонентные схемы включаются фторпиримидины с иринотеканом или препаратами платины.
Отмечена равная эффективность всех схем, различаются они только осложнениями и полностью взаимозаменяемы, то есть при непереносимости одной схемы можно продолжить лечение по другой.
Длительное (в течение 24 или 48 часов) введение фторурацила через специальную инфузионную систему даёт лучший результат, чем быстрое внутривенное введение (струйно) вместе с «усилителем» лейковорином. Если нет возможности для суточной инфузии фторурацила, то лучше 2 недели принимать таблетки капецитабина.
Главное условие успешности химиотерапии — соблюдение дозировок и интервалов между курсами.
Химиотерапия при раке желудка с метастазами
На этой стадии рак не подлежит хирургическому лечению, исключение возможно только при технически удаляемом желудке и метастазах в яичники без ракового поражения каких-либо других органов или тканей. При осложнённом кровотечением раке выполняется паллиативная операция минимального объёма. Пациент с метастатической стадией получает химиотерапию по любой стандартной схеме, которую способен перенести.
Использование монотерапии — одного препарата — даёт наихудший результат. Предпочтительны обладающие меньшей токсичностью схемы из двух препаратов, но в клинических исследованиях только трёхкомпонентные комбинации продемонстрировали увеличение длительности жизни.
Если пациент хорошо себя чувствует и не имеет сопутствующих хронических болезней, то бороться за жизнь лучше тремя химиопрепаратами сразу. Можно начать химиотерапию с одного препарата, а при улучшении состояния перейти на более результативные комбинации.
При хорошем эффекте проводится не более 6–8 курсов, дальше пациента наблюдают. Если через 3 месяца рост рака возобновится, то вторую линию терапии можно начать с той же комбинации, что использовалась изначально. При прогрессировании процесса в ближайшие 3 месяца после завершения курсов химиотерапии, рекомендуется полное изменение схемы, в неё не включаются использованные ранее препараты — скорее всего, опухоль стала к ним резистентна (устойчива).
Таргетные препараты
Помимо классической химиотерапии, при злокачественных опухолях желудка применяют таргетные препараты. Они действуют прицельно на определенные молекулы-мишени, которые играют важную роль в выживании и росте злокачественной опухоли.
Рамуцирумаб (Цирамза) блокирует рецептор фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — сокращенно VEGF) на поверхности клеток, выстилающих кровеносные сосуды изнутри. Опухолевые клетки вырабатывают VEGF для того, чтобы стимулировать рост новых кровеносных сосудов, ведь они нуждаются в большом количестве кислорода и питательных веществ.
Рамуцирумаб вводят в виде раствора внутривенно через капельницу в течение 1 часа, через каждые две недели в первый день химиотерапии.
Трастузумаб блокирует мембранный белок HER2, который находится на поверхности клеток слизистой оболочки желудка. Если HER2 очень много, он активирует размножение опухолевых клеток. Трастузумаб вводят внутривенно параллельно с курсом химиотерапии.
При рецидиве рака желудка
Как и при первичном раке, в первую очередь рассматривается возможность хирургического удаления. Если оперативное вмешательство технически невыполнимо, то прибегают к лекарственной терапии вместе с облучением или без него. Принципы химиотерапии не изменяются.
Удаление части или всего желудка наносит непоправимый урон организму. К тому же, длительный курс химиотерапии приводит к всевозможным осложнениям, и это радикально влияет на качество жизни пациента. Чтобы свести к минимуму токсичность химиопрепаратов, врач должен правильно их подобрать, назначить оптимальные дозы и частоту введений.
В Европейской клинике для уменьшения осложнений проводится предварительная медикаментозная подготовка, а весь период лечения пациент получает специальную диету — нутритивную поддержку, способствующую быстрому восстановлению. Каждый наш пациент получает индивидуальную программу сопровождения химиотерапии и реабилитации, и это помогает существенно улучшить результаты лечения.
Мы знаем, как помочь, даже при запущенном метастатическом раке желудка. Если пациента нельзя вылечить — по крайней мере, можно попытаться максимально продлить его жизнь и избавить от мучительных симптомов, затормозить на некоторое время рост опухоли, уменьшить её размеры. Запишитесь на консультацию к онкологу в Европейской клинике.
Преимущества химиотерапии в Европейской клинике
- Мы беремся за лечение рака желудка на III–IV стадиях. К нам часто поступают пациенты, которые в других клиниках были признаны безнадежными и отправлены «доживать» домой.
- Врачи Европейской клиники работают только с оригинальными химиопрепаратами из Европы и США.
- Мы руководствуемся американскими протоколами лечения NCCN.
- Проводим курсы химиотерапии в сочетании с другими современными методами лечения рака. Поддерживающая терапия помогает максимально комфортно перенести введения химиопрепаратов и минимизировать побочные эффекты.
Цены на курс химиотерапии в Европейской клинике
- Консультация химиотерапевта — 6900 руб.
- Проведение внутрипузырной химиотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 21 500 руб.
- Проведение внутрибрюшинной химиотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 19 100 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 15 000 руб.
- Проведение интратекальной химиотерапии — 21 000 руб.
- Проведение гипертермической интраперитонеальной химиотерапии — 280 000 руб.
- Проведение химиотерапии с использованием инфузионной помпы 1 сутки (без стоимости лекарственных препаратов) — 17 900 руб.
- Проведение анти PD-1 терапии — 334 000 руб.
Источник
При всех своих достоинствах препараты для химиотерапии обладают серьезным недостатком — относительно высокой токсичностью. Подавляя опухоль, они попутно отравляют и весь организм, во многих случаях превращая пациента в инвалида. Спасая пациента от смерти, химиотерапия подчас резко снижает качество его жизни. К сожалению, результат, который достигается столь дорогой ценой, далеко не всегда бывает удовлетворительным. Из-за высокой токсичности препарата во многих случаях врач просто не может ввести дозу, достаточную для эффективного подавления опухоли, поскольку есть риск гибели пациента от отравления. Нередко из-за осложнений курсы химиотерапии приходится прерывать, что снижает ее эффективность.
Химиоэмболизация: фокусированная терапия против рака
В последнее время в развитых странах все шире используется метод химиоэмболизации, сочетающий в себе эмболизацию опухоли (т.е. прекращение в ней кровотока, что уже само по себе оказывает лечебное воздействие), а также доставку в её ткани химиопрепарата, который концентрируется именно в опухоли и оказывает фокусированное локальное воздействие.
Своим возникновением метод химиоэмболизации обязан ряду важных предпосылок:
1) Стремлению онкологов повысить эффективность химиотерапии, которая до сих пор остается одним из наиболее распространенных методов лечения онкологических заболеваний, особенно в тех случаях, когда речь идет о неоперабельных опухолях;
2) Осознаваемой докторами необходимости снизить концентрацию химиопрепарата в здоровых тканях организма при сохранении высокой концентрации в тканях опухоли;
3) Развитию технологии обычной эмболизации различных сосудистых бассейнов — от аневризм головного мозга и миомы матки, до варикоцеле и кровоточащих сосудов при травме;
4) Совершенствованию эндоваскулярного инструментария, который сейчас позволяет вводить катетеры и микрокатетеры (и доставлять эмболизационный препарат) в самые отдаленные сосудистые бассейны.
Еще в конце 20 века исследователи искали ответ на вопрос «Есть ли возможность доставить химиопрепарат непосредственно в опухоль без вреда для пациента?» И уже в начале 80-х годов был разработан метод масляной химиоэмболизации опухолей, при котором смесь рентгеноконтрастного масляного препарата и средства для химиотерапии вводится в артерию, питающую опухоль.
В качестве эмболизирующего агента и носителя химиопрепарата изначально применяли липиодол (йодолипол) — йодированное масло семян опийного мака. Его продолжают использовать и в настоящее время.
В начале 21 века развитие технологий позволило разработать специальные микросферы — сферические частицы, способные накапливать химиопрепарат, а потом высвобождать его в течение длительного времени. При этом они блокируют кровоток в самой ткани опухоли, действуя подобно частицам для эмболизации маточных артерий.
Сейчас в мировой практике активно применяются два типа микросфер, имеющих ряд отличий. Это препарат DC Bead (произносится «ди-си бид»), который производится компанией Biocompatibles. Его распространением на территории Европы, включая и Россию, занимается японская компания Terumo — один из лидеров в области инновационного оборудования для эндоваскулярной хирургии и онкологии. Вторым препаратом является препарат Hepaspheres, выпускаемый компанией Biosphere Medical, являющейся подразделением американской медицинской компании Merit Medical.
Подробнее про DC Bead
Препарат представляет собой микросферы, состоящие из поливинилалкоголя. Чтобы врач имел возможность выбрать препарат, частички которого точно соответствуют диаметру кровеносных сосудов опухоли, которые необходимо эмболизировать, частицы выпускаются в разных размерах (от 100 до 900 микрон). Каждый размер маркируется особым цветом флакона. Отличительной особенностью микросфер DC Bead является их способность осаждать на своей поверхности химиотерапевтический препарат доксорубицин — основной препарат, применяющийся при химиоэмболизации. Попадая в опухоль, частички препарата надежно перекрывают кровоток. Высвобождение доксорубицина продолжается в течение 14 дней, обеспечивая продолжительное воздействие на опухоль концентрированными дозами препарата. При этом препарат действует только на пораженную ткань, не попадая в кровоток, что позволяет избежать токсического воздействия на организм.
Масляная химиоэмболизация
Попадая в кровь, масляный препарат за счет своей более высокой вязкости образует мелкие капельки. Они играют роль эмболизирующих частиц и депо химиопрепарата.
После введения в артерию масляный химиоэмболизат попадает в сосуды как опухолевой, так и здоровой ткани. Но из-за некоторых особенностей здоровая ткань очищается от него в течение недели, а в опухолевой он задерживается от нескольких недель до года. В течение этого времени он блокирует приток крови к раковым клеткам и постепенно выделяет противоопухолевый препарат.
С липиодолом чаще всего используют такие химиопрепараты, как эпирубицин, доксорубицин, 5-фторурацил, акларубицин, митомицин, цисплатин.
Важным преимуществом масляных эмболизирующих препаратов является их способность проникать в систему воротной вены, из которой, помимо печеночной артерии, получают кровоснабжение некоторые злокачественные опухоли печени. Таким образом, масляная химиоэмболизация может применяться в комбинации с эмболизацией микросферами и усиливать ее.
В настоящий момент химиоэмболизация фактически стала стандартом лечения рака печени в тех случаях, когда трансплантация и оперативное лечение невозможны, либо сопряжены с высоким риском. Эффективность применения DC Bead была неоднократно подтверждена в ходе научных исследований, выполненных в ведущих клиниках мира. Так по результатам клинического обследования 27 пациентов (группа с нарушением функции печени Child-Pugh A), проводившегося в Барселоне, годовая выживаемость составила 92%, двухлетняя – 89% [1]. Аналогичные данные были получены во время обследования 71 пациента, проводившегося в Афинах: трехлетняя выживаемость составила 76,4% [2]. В последнее время химиоэмболизация c DC Bead также применяется при лечении рака почек,поджелудочной железы, рака шейки матки и других органов.
В Европейской онкологической клинике выполняется химиоэмболизация опухолей печени с использованием всех существующих препаратов.
Список литературы:
[1]. Varela et al. Journal of Hepatology 46 (2007) 474-481
[2]. Malagari et al. Abdominal Imaging (2008) 33:512-519
[3]. «Передовая медицина», № 6 (32) 2012.
Источник
Медики, занятые в сфере онкологии знают, как важно, когда родственники больного даже на терминальной стадии, не теряя надежды ищут способы помочь близкому и прилагают все усилия, чтобы найти ответ на вопрос: можно ли победить рак желудка? В любом случае, повлиять на опухоль и состояние больного можно. Если уничтожить его можно не всегда, то отвоевать у болезни время и дать возможность близким поговорить о главном можно.
Лечение рака желудка, в зависимости от стадии, включает такие методы, как хирургическое вмешательство, химиотерапия, таргетная и лучевая терапия. Конечно, выбор необходимого комплекса лечения зависит от стадии, на которой была обнаружена опухоль.
Отличительной особенностью рака желудка является склонность к метастазам в поджелудочную железу и другие органы пищеварения. Всего выделяют четыре стадии, помимо, так называемой, «нулевой», когда опухолевые клетки только начинают размножаться в пределах маленького участка слизистой оболочки желудка.
- 1 стадия — грибовидный (полиповидный) рак желудка. Он четко отграничен от здоровых тканей, имеет экзофитный рост, то есть не уходит в ткань, а только соединяется с ней «ножкой».
- 2 стадия — блюдцеобразный и чашевидный рак желудка. На этой стадии опухоль имеет ясные контуры и приподнятые края.
- 3 стадия — язвенно-инфильтративный (изъязвляющийся) рак желудка. Это стадия, когда опухоль не отделена четкими границами от стенки органа.
- 4 стадия — терминальная — диффузный рак желудка. Характеризуется утолщением всей стенки органа. Весь желудок в итоге представляет собой единую толстостенную трубку.
Рак желудка I стадии характеризуется поражением слизистой оболочки желудка и не распространяется на ткани. В случае, если такая опухоль вовремя диагностирована, для её излечения достаточно эндоскопической операции. Эта процедура проводится при помощи специального эндоскопа, который вводится в желудок через ротовую полость. То есть, операция происходит без разрезов. Чем более запущена опухоль, тем более радикальное лечение может потребоваться.
Методы лечения рака желудка
Остановимся подробнее на методах лечения, которые используются в современной онкологии. Традиционно считается, что единственный способ, который дает максимально благоприятный прогноз, это операция. Очень часто хирургическое вмешательство сочетается с лучевой и химиотерапией.
Хирургическое лечение рака желудка
Если опухоль желудка экзофитная, четко ограничена, чаще всего необходима резекция, то есть удаление части тканей желудка. Лечение рака желудка начальной стадии возможно также с помощью эндоскопической резекции слизистой, о которой уже было сказано.
Гастрэктомия — частный и крайний случай хирургического лечения опухоли желудка — процедура удаления желудка целиком. Взамен удалённого желудка специалист формирует конструкцию из петель тонкого кишечника, состоящий из петель тонкого кишечника. Такое лечение требуется, если возникли опухоли тела желудка или его средней части. Этот метод иногда применяют даже без дополнительных методов терапии.
Химиотерапия рака желудка
Обычно химиотерапия не может являться самостоятельным методом лечения. Её назначают перед операцией, для подготовки, и после — для того, чтобы очистить здоровые ткани от возможных микрометастазов. Химиотерапию используют при раке желудка 2-й стадии, а иногда и на первом этапе заболевания. Для снижения вероятности рецидива химиотерапии достаточно. Даже при неоперабельном раке желудка четвёртой стадии применение химиотерапии может улучшить состояние и самочувствие пациента.
Таргетная терапия
Один из самых прогрессивных методов лечения. При таргетной терапии с лекарствами вводятся активные вещества, созданные специально для борьбы с раковыми клетками определённого типа. Такой способ работает точечно, практически не оказывая влияние на здоровые ткани, однако, над повышением её эффективности до сих пор работают врачи всего мира. Таргетная терапия рака желудка может работать самостоятельно и в комплексе с прочими способами лечения, и может применяться при любой степени рака.
Лучевая терапия (радиотерапия) рака желудка
Метод, применяемый в комплексе с химиотерапией и хирургическим лечением. С ее помощью повреждение здоровых тканей минимально, так как оказывается точечное воздействие опухолевые клетки. Главная её функция — уменьшение боли, даже при наличии метастазов. Этот метод не является лечебным сам по себе, но очень облегчает состояние пациента, помогает уменьшить страдания, продлить жизнь, и может применяться до 4-й стадии рака желудка включительно.
Паллиативная помощь
По сути, это не лечение, а создание максимально комфортных условий для жизни, включающих обезболивание и препаратное сдерживание роста опухоли. Это основное направление оказания помощи больным при 4-й стадии рака. Такую терапию необходимо проводить для устранения симптомов, которые приносят пациенту и его близким мучения — сильная боль, тошнота и рвота, головокружения, кровотечения.
Неоперабельная (неудаляемая) опухоль желудка тоже требует лечебных мер.
- В таком случае можно провести гастростому — искусственный ввод пищевого канала в желудок через брюшную стенку, что позволит получать питание для жизнедеятельности.
- Выстроить обходное соустье между петлями кишечника и желудком — то есть собрать «лабиринт», по которому пища сможет беспрепятственно проходить.
- Использовать метод эндолюминальной лазеротерапии, то есть разрезать опухоль с помощью лазера, который вводится через рот. Это необходимо в тех случаях, когда вход в желудок перекрывается опухолью.
Выживаемость при раке желудка
Как правило, статистика выживаемости ведётся в пятилетней перспективе. То есть, сколько пациентов продолжает жить не менее пяти лет после проведённого лечения.
При профессиональном лечении выживаемость при раке желудка такова:
- 0 стадия, при условии её своевременного обнаружения подлежит полному излечению.
- I стадия — это всего 10–20% всех поставленных диагнозов. Выживаемость при ней достаточно высока. Это 60–80%.
- II–III степени заболевания, которые поражают региональные лимфоузлы характеризуются выживаемостью в пределах 15–50%.
- IV стадия заболевания — это половина диагнозов, а пятилетняя выживаемость при этом — не выше 5–7%, так как для этой стадии характерно обширное метастазирование в другие органы.
Опухоли ЖКТ являются крайне распространёнными видами рака. Особенно часто рак желудка диагностируются в Японии. Скорее всего, это связано с диетой. Высокое содержание крахмала в пище может быть канцерогенным фактором. Однако, при самой высокой заболеваемости, в Японии же отмечается и самая низкая смертность от этого диагноза. Дело в том, что правительство принимает во внимание высокие риски и обязывает граждан проходить регулярные обследования, что позволяет обнаруживать опухоли на нулевых и первых стадиях, когда прогноз лечения самый благоприятный. И, конечно, опыт японских специалистов играет очень большую роль. Поэтому при выборе места лечения следует обращать внимание на региональный опыт в данном вопросе.
Однако, в России давно и успешно действует немало клиник, в которых работает множество превосходных специалистов, которые специализируются на данном диагнозе. Одна из таких клиник по лечению рака желудка в Москве и в Краснодаре — это Европейская клиника. Также, при выборе клиники очень важно обратить внимание на то, насколько успешно специалисты могут бороться с сопутствующими осложнениями. В любом случае, абсолютно безнадёжных состояний в онкологии не бывает, и помочь даже при самом тяжёлом диагнозе можно. Правильная квалифицированная помощь способна предоставить любому пациенту ещё несколько дней, недель, месяцев и даже лет, так необходимых больному и его близким.
Источник