Ход люшка желчный пузырь
Опухолеподобные процессы желчного пузыря. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.Аденомиоматозная гиперплазия стенки желчного пузыря—формирование в толще стенки пузыря в результате пролиферации покровного эпителия разветвленных железистых структур, местами с кистовидным расширением. Эти структуры называют ходами Люшка, а каналы, соединяюпще их с просветом пузыря, синусами Рокитанского — Ашоффа. Процесс чаще носит воспалительный характер, но может быть и врожденным. В случаях холецистита ходы Люшка окружены разрастаниями отечной волокнистой соединительной ткани разной степени зрелости, местами типа грануляционной. Чаще процесс локализуется в области дна желчного пузыря, но возможно и диффузное поражение стенок. В иностранной литературе применяют термин «дивертикулярная болезнь». Синонимами являются термины «аденомиома», «фундальная аденома». Аденомиоматозная гиперплазия стенок общего желчного протока. Если для желчного пузыря воспалительная природа аденомиоматоза не вызывает сомнений, то о механизмах его возникновения в стенках общего желчного протока нет единого мнения. Наблюдается редко, может локализоваться в одной из стенок протока или располагаться циркулярно, резко суживая его просвет. Встречается преимущественно в дистальном отделе общего желчного протока, носит ограниченный характер. Имеет вид опухолевого узла, диаметр которого не превышает 1 см. Ткань плотная на ощупь, белесовато-серого цвета, чаще волокнистого вида, дольчатого строения. Микроскопически обнаруживаются многочисленные железистые структуры разной величины и формы, сгруппированные в дольки. Железы выстланы цилиндрическим эпителием, преимущественно средней величины и низким с удлиненными, занимающими большую часть клетки ядрами. Цитоплазма клеток эозинофильная. Местами отмечается выраженная секреция эпителия и кистовидное расширение желез. Железы расположены в фиброзной ткани, богатой клетками. Воспалительная инфильтрация отсутствует.
В литературе такие образования известны как аденофибромы. При наличии в них мышечных волокон их называют аденомиомами или аденомиофибромами. Развитие эндоскопических методов исследования и возможность получения бионтатов слизистой оболочки кишечника сделали доступным изучение материала, взятого из большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) является самостоятельной анатомо-гистологической структурой. Он расположен на середине заднемедиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, образуется в результате слияния общего желчного и панкреатических протоков. Длина его 0,5 2,1 см, диаметр 0,3 1,0 см. Р. В. Кузнецов (1961) выделяет пять разновидностей формы БСДК: точечную, цилиндрическую, конусовидную, кратерообразную, шаровидную. Л. И. Аруин и соавт. (1973) считают, что форма БСДК зависит от его функционального состояния. Устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно хорошо выявляется на возвышающемся дистальном его конце в виде отверстия округлой, щелевидной или треугольной формы. Согласно классическому представлению, общий желчный и главный панкреатический протоки перед впадением в двенадцатиперстную кишку сливаются с образованием расширения, обозначаемого, согласно Международной анатомической номенклатуре (1980), как ampulla hepato-pancreatica, но более известного как ампула, или дивертикул Фатера. Анатомические и рентгеноконтрастные иследования показали, что во многих случаях расширение в области слияния протоков, т. е. ампула в истинном смысле, не формируется. Вследствие этого ряд исследователей называет совместный отрезок пути обоих протоков не ампулой, а общим каналом, а термин «ампула» сохраняется лишь для тех случаев, когда она действительно выражена как расширение. Внутренний рельеф большого сосочка двенадцатиперстной кишки имеет своеобразное строение вследствие наличия сложной системы складок или клапанов, среди которых выделяют так называемый разделительный парус — постоянную складку, располагающуюся в виде перегородки между дистальными отрезками общего желчного и панкреатического протоков. Гистологически стенка сосочка состоит из трех четко отграниченных друг от друга оболочек: слизистой оболочки, представленной слоем эпителия, собственным слоем и слоем мышц слизистой оболочки, мышечной и наружной оболочек. – Также рекомендуем “Стенки дуоденального сосочка. Папилломатоз большого дуоденального сосочка.” Оглавление темы “Опухоли желчного пузыря и дуоденального сосочка.”: |
Источник
Мукоцеле — патологический процесс, обусловленный сочетанием обтурации шейки желчного пузыря камнем и гиперпродукции слизи, заполняющей полость органа. Слизь накапливается и в синусах Рокитанского—Ашоффа. Под микроскопом выстилка желчного пузыря и его синусов не отличается от типичного билиарного эпителия. Иногда обнаруживаются макрофаги, содержащие в цитоплазме слизь, которые имитируют опухолевые перстневидные клетки. В отличие от последних, макрофаги не экспрессируют цитокератины и карциноэмбриональный антиген. Дифференциальный диагноз проводят со слизистым и перстневидно-клеточным раком желчного пузыря.
Полипы желчного пузыря
Полипы желчного пузыря представляют собой одиночные или множественные экзофитные образования, редко достигающие 1 см в диаметре. Под микроскопом различают холестериновые, воспалительные и фиброзные полипы. Холестериновые полипы покрыты типичным билиарным эпителием. В их строме обнаруживаются многочисленные макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащей холестерин и окрашивающейся на жир,—так называемые ксантомные клетки. Воспалительные полипы состоят из грануляционной ткани и часто лишены покровного эпителия. Фиброзные полипы построены из зрелой соединительной ткани с воспалительной инфильтрацией.
Синусы Рокитанского—Ашоффа
Синусы Рокитанского—Ашоффа — инвагинации билиарного эпителия в мышечный слой, окруженные соединительной тканью. Выстилка синусов обычно связана с поверхностью органа и представлена типичным, иногда пролиферирующим эпителием, который образует ветвящиеся структуры. При воспалении связь с полостью желчного пузыря может быть утрачена, и синусы подвергаются кистозному расширению. Дифференциальный диагноз проводят с аденомиоматозной гиперплазией и аде кокарци номой желчного пузыря.
Тубулярная аденома желчного пузыря
Аденомиоматозная гиперплазия
Аденомиоматозная гиперплазия (син. дивертикулез желчного пузыря) характеризуется гиперплазией мышечной оболочки желчного прыря вокруг синусов Рокитанского—Ашоффа. Процесс может быть локальным (так называемая аденомиома), сегментарным или диффузным. Аденомиоматозную гиперплазию дифференцируют от аденокарциномы желчного пузыря.
Ходы Люшки
Ходы Люшки — порок развития, представленный трубочками, выстланными билиарным эпителием и окруженными концентрическими слоями соединительной ткани. Они чаще обнаруживаются в стенке желчного пузыря в области его ложа и имеют связь с внутри печеночными желчными протоками. Ходы, расположенные под серозной оболочкой, открываются в брюшную полость. Скопления ходов Люшки иногда необходимо дифференцировать от аденокарциномы желчного пузыря,
Ксантогранулематозный холецистит
Ксантогранулематозный холецистит обычно диагностируется у женщин. При этом из желчи часто высеваются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и кишечная палочка. Заболевание напоминает опухоль, поскольку его желтоватая ткань инфильтрирует утолщенную стенку желчного пузыря и распространяется на окружающие мягкие ткани и ближайшие органы (печень, двенадцатиперстную и поперечную ободочную кишку). Под микроскопом выявляется пестрый воспалительный инфильтрат из макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащих жир (так называемых ксантомных клеток), лимфоцитов, плазматических клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов, гигантских многоядерных клеток инородных тел и фибробластов. Фибробласты и пучки коллaгeновых волокон часто формируют вихреобразные структуры. Нередко обнаруживаются внутриклеточные и внеклеточные отложения гемосилерина. Ксантогранулематозный холецистит необходимо дифференцировать от фиброзной гистиоцитомы.
– Читать далее “Хронический холецистит с лимфоидной гиперплазией. Аденома желчного пузыря.”
Оглавление темы “Опухоли желчного пузыря и желчных протоков.”:
1. Тератома. Карциноид. Лимфома печени. Метастатические опухоли печени.
2. Билиарный папилломатоз. Гепатобилиарная цистаденома.
3. Гамартома перибилиарных желез. Перибилиарные кисты.
4. Внутрипеченочная холангиокарцинома. Гепатобилиарная цистаденокарцинома.
5. Опухоли желчного пузыря. Опухолеподобные заболевания желчного пузыря.
6. Мукоцеле. Полипы желчного пузыря. Синусы Рокитанского—Ашоффа. Ходы Люшки.
7. Хронический холецистит с лимфоидной гиперплазией. Аденома желчного пузыря.
8. Рак желчного пузыря. Дисплазия эпителия желчного пузыря. Карцинома in situ.
9. Неэпителиальные опухоли желчного пузыря. Опухоли внепеченочных желчных протоков.
10. Рак внепеченочных желчных протоков.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
В. Ф. ВАРТАНЯН, П. В. МАРКАУЦАН
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ
Учебно-методическое пособие
Минск 2007
УДК 616.361/.366-089(075.8) ББК 54.13 я 73
В 18
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.06.2006 г., протокол № 7
Рецензенты: доц. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров
Вартанян, В. Ф.
В 18 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках : учеб.-метод. пособие / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан. – Минск : БГМУ, 2007 – 16 с.
ISBN 978-985-462-763-2.
Рассматриваются вопросы анатомии, а также общие принципы хирургического лечения заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, применяемые в клинической практике.
Предназначается для студентов старших курсов всех факультетов.
УДК 616.361/.366-089(075.8) | |
ББК 54.13 я 73 | |
ISBN 978-985-462-763-2 | © Оформление. Белорусский государственный |
медицинский университет, 2007 |
2
Голотопия. Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются в правую подреберную и собственно надчревную области.
Скелетотопия. Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним сливается хрящ X ребра). ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.
Синтопия. Сверху и спереди ЖП находится печень, слева — привратник, справа — печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел 12-перстной кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под передне-нижнего края печени на 2–3 см и примыкает к передней брюшной стенке.
Желчный пузырь (vesica fellea) имеет грушевидную форму (рис. 1), располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae), широкую часть — тело (corpus vesicae felleae) и узкую — шейку (collum vesicae felleae). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–100 мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.
Рис. 1. Схема желчного пузыря:
1 — дно; 2 — тело; 3 — шейка; 4 — общий желчный проток; 5 — пузырный проток; 6 — карман Гартмана
Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae),
мышечного (tunica muscularis vesicae felleae), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae) и серозного (tunica serosa vesicae felleae) слоев.
3
Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.
Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа). Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.
На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.
2
3
1 4
Рис. 2. Строение ЖП:
1 — ходы Люшке; 2 — внутрипеченочный проток; 3 — мышечный слой ЖП; 4 — синус Рокитанского–Ашоффа
Кровоснабжение ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной артерией (a. сystica), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием — пузырная артерия.
Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй — непосредственно у края
4
12-перстной кишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток.
Рис. 3. Кровоснабжение ЖП:
1 — треугольник Кало; 2 — пузырная артерия; 3 — пузырный проток; 4 — общий печеночный проток; 5 — общий желчный проток
Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстной кишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.
Анатомия внепеченочных желчных протоков
Шейка ЖП переходит в пузырный проток (ductus cysticus), который соединяется обычно под острым углом c общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), вследствие чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus). Складки слизистой оболочки в пузырном протоке располагаются вдоль тока желчи, что затрудняет ее ретроградный путь продвижения (подобие клапана).
Диаметр ductus cysticus составляет 3 мм, ductus hepaticus communis —
4–5 мм, а ductus choledochus — 6–8 мм. Общий желчный проток в длину составляет в среднем 6–8 см. Он проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки. Рядом с ним располагается печеночная артерия, а между ними и сзади — воротная вена. Ductus choledochus (рис. 4) состоит из четырех отделов: pars supraduodenalis (от начала до 12-перстной кишки), pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки), pars pancreatica (в толще поджелудочной железы), pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный
5
Источник
Оглавление темы “Желчный пузырь. Желчные протоки.”:
- Желчный пузырь. Топография желчного пузыря. Проекции желчного пузыря. Синтопия желчного пузыря.
- Брюшинный покров желчного пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря. Иннервация желчного пузыря. Лимфоотток от желчного пузыря.
- Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.
Желчный пузырь. Топография желчного пузыря. Проекции желчного пузыря. Синтопия желчного пузыря.
Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.
Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3.
В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.
Проекции желчного пузыря
Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.
Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.
Синтопия желчного пузыря
Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Брюшинный покров желчного пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря. Иннервация желчного пузыря. Лимфоотток от желчного пузыря.
Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой.
Такой желчный пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным.
Кровоснабжение желчного пузыря
Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.
Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало [Calot]: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь.
В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.
Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены.
Иннервация желчного пузыря
Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением.
Лимфоотток от желчного пузыря
Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.
Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.
Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.
Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.
Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:
1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см;
2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;
3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;
4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater].
В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии печени
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник