Инфильтрат желчного пузыря что это такое

Сегодня уже ни у кого не возникает сомнений в значимости лапароскопических технологий в лечении хирургических заболеваний.

С 80-х годов прошлого века лапароскопическая хирургия претерпела несколько этапов развития. Начиная с «робкой» холецистэктомии, лапароскопия перешла к лечению других хирургических патологий, и сегодня она нашла свое применение в лечении практически всего спектра заболеваний толстой и прямой кишки, желудка, органов забрюшинного пространства. Да что говорить, сегодня нет области, где бы ни применялись новые технологии. Выросли специалисты, выполняющие такие серьезные вмешательства, как панкреатодуоденальные резекции, шунтирования и многие другие.

Ушли в прошлое споры о месте и роли лапароскопических методик в лечении хирургичекой патологии. Смешно сказать, но в моей памяти остались дискуссии о том, кто должен делать лапароскопическую холецистэктомию – эндоскопист или хирург. Вначале по мере накопления опыта возникли две школы: лапароскопической и традиционной хирургии.

Понадобилось более 25 лет для того, чтобы прийти к выводу: лапароскопическая хирургия – это не что иное, как продвинутый способ оперирования. И не может существовать ни старой, ни новой школы. Просто каждый хирург обязан владеть как традиционным, так и лапароскопическим методами. «Все, что можно сделать руками, можно выполнить лапароскопически» – такой настрой стал девизом для растущей школы специалистов.

Операцию желательно начинать с использованием лапароскопической техники, желательно так ее и закончить, открытые этапы нужно применять как вспомогательные, а к конверсии прибегать, как к осмысленному, запланированному этапу. Это, если хотите, новая философия хирургии современного периода.

Лапароскопическая холецистэктомия – рутинная операция?

Сегодня научный интерес к лечению желчнокаменной болезни ушел на 2-й или даже 4-й план. Решены многие задачи, в частности, в вопросах операционной техники, снижены до минимума летальность, осложнения, сроки реабилитации. Можно сказать, сняты «сливки» с большой хирургической темы.

Однако нельзя забывать, что ЖКБ остается одной из самых распространенных патологий в нашей стране и во всем мире. И практическому хирургу, в том числе молодому, чаще всего приходится встречаться именно с патологией желчного пузыря. Отсюда понятно, что наиболее частой операцией, которую выполняют хирурги самой разной квалификации, является холецистэктомия.

Так исторически сложилось, что если раньше «пропуском» в традиционную хирургию для молодого специалиста была успешно выполненная аппендэктомия, то для посвящения в лапароскопическую — холецистэктомия.

Лапароскопические методы лечения желчекаменной болезни — действительно «раскатанная» тема. Накоплен огромный практический опыт, и сегодня трудно удивить кого-либо статистическими отчетами.

Почему, собственно, о старом?

Известно, что за большими объемами, как правило, скрываются «ловушки». Существуют ситуации, когда, казалось бы, простое вмешательство превращается в сложный процесс с возможным тяжелым исходом. Виной тому выраженные рубцово-инфильтративные изменения, возникающие в результате протекающих или ранее перенесенных обострений заболевания.

Растет новая плеяда молодых хирургов, для которых тема холецистита кажется давно решенной. Именно для них необходимо еще и еще раз возвращаться к теме. Нет ничего более опасного, чем легкомысленный настрой перед операцией. Всем известна мудрость: «учиться нужно на чужих ошибках», но человек почему-то предпочитает все-таки учиться на своих…

Говорить следует не о «голубых» пузырях, а об осложненных и коварных формах этой патологии. Сегодня специалисты все чаще говорят о так называемом «трудном» желчном пузыре.

«Трудный» пузырь – что это такое?

Речь идет о сборном понятии, когда в результате острого или хронического воспаления происходят инфильтративно-фиброзные изменения стенки пузыря, вследствие этого рубцуются ткани, и искажается анатомия околопузырного пространства, особенно в области шейки и пузырно-двенадцатиперстной связки. Все это значительно усложняет операцию и повышает риск осложнений.

Трудности выделения тканей, отсутствие знакомых ориентиров ставят оператора в тупик. Он понимает, что малейшее неточное движение может привести к повреждению важных трубчатых структур, повлечь за собой тяжелые, инвалидизирующие осложнения. Необходима особая осторожность, другая манера диссекции. Здесь требуется знание возможных вариантов искаженной воспалительным процессом анатомии, а также владение техническими приемами, способными помочь избежать нежелательных осложнений.

«Трудный» желчный пузырь можно разделить условно на две группы:

острые воспалительные формы;
хронические рубцово-фиброзные изменения желчного пузыря.

Острое воспаление желчного пузыря занимает второе по частоте место среди всех острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. Деструктивные его формы развиваются в 30% случаев, особенно у пожилых больных.

Случаи перитонита, вызванного деструктивным холециститом, не редки и сегодня, а смертность в таких условиях может достигать 30%. Пути снижения негативных последствий хирурги видят в оптимизации сроков операции.

Хорошо известно, что 7-10 сутки соответствуют в большинстве случаев стадии плотного инфильтрата. В этих условиях холецистэктомия может сопровождаться значительными техническими трудностями.

На основании огромного опыта и большого числа исследований была буквально «выстрадана» т.н. «АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ» тактика лечения острого холецистита.

Основные положения этой тактики были утверждены на Пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов еще в 1976 году. Самое важное состоит в том, что эта тактика, по мнению современников, способствовала снижению послеоперационной летальности в 5-6 раз за счет смещения хирургической активности в сторону «холодного» периода.

Несмотря на то, что постоянно совершенствуются методы анестезиологического пособия, появилась лапароскопическая хирургия, пережили второе рождение практически все операции, эта тактика используется и в настоящее время в большинстве экстренных хирургических стационаров.

В арсенале методов лечения ЖКБ у хирурга на сегодняшний день 3 вида оперативных вмешательств:

холецистостомия;
традиционная холецистэктомия («открытая»);
лапароскопическая холецистэктомия.

Какая тактика возможна при остром холецистите?

Больные с клиникой перитонита оперируются экстренно. Операцией выбора в этом случае остается «открытая» холецистэктомия. Иногда купируют приступ, накладывая холецистостому (трубку, дренирующую желчный пузырь без удаления последнего). Особенно этот малоинвазивный метод эффективен у больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым трудно перенести большую операцию.

При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.

При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.

В последних публикациях за 2016 год в ведущих клиник Америки, Европы, странах Азии ВЫБОРУ ВРЕМЕНИ операции при остром холецистите посвящено большое число исследований.

Специалисты хирургического отделения Университетского госпиталя в Братиславе провели сравнительный анализ результатов срочных и отсроченных операций при остром холецистите. Вывод однозначен — холецистэктомии, выполненные в сроки не более 72 часов от начала обострения, сопровождаются снижением уровня конверсий и осложнений, укорочением сроков лечения и реабилитации больных.

Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа. Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции). Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Группа французских авторов из отделения хирургической онкологии и гастроэнтерологии Учебного Госпиталя в Тулоне также приводят результаты анализа признаков «трудного холецистита». Предвидение возможных сложностей предстоящей операции необходимо для снижения осложнений.

Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.

Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?

Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.

Надо отметить, что хроническое гнойное воспаление запускает два процесса. Внутри пузыря «варится» гнойная «каша», стенки пузыря рубцуются, они медленно сдавливают просвет. Повышается внутрипузырное давление. Пузырь пытается выдавить свое содержимое любыми способами: через протоки, стенку, проток. Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи. Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.

Какую тактику следует выбрать?

Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.

Прежде всего, мы отказались от попыток консервативного купирования острых явлений.

Мы считаем, что экстренные операции подразумевают только лапароскопический доступ. Открытая операция может быть выполнена лишь в случае, когда нечего уже препарировать, остается только, что называется, «выгребать» руками.

Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.

Оптимизация лечения «трудного» пузыря состоит в соблюдении следующих немногочисленных принципов:

должен быть проведен тщательный предоперационный анализ особенностей течения заболевания, данных УЗИ, лабораторных и других инструментальных методов исследования;
при подозрении на возможные сложности рационально усилить «тяжеловесами-специалистами» хирургическую бригаду, оснастить операционную необходимым дополнительным инструментарием, аппаратурой.

С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:

соблюдать активную тактику, ранние сроки хирургического лечения при острых формах желчного пузыря – желательно до пяти суток от начала обострения;
отказаться от затяжного консервативного лечения.

Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:

при острых формах предпочтительно тупое препарирование в зоне треугольника Кало, корректная работа с тканями, предварительная эвакуация содержимого пузыря, тщательное коагулирование тканей, санация, дренирование;
при сморщенном пузыре — четко представлять себе характер изменений анатомии в области желчного пузыря и внепеченочной протоковой системы в результате рубцово-инфильтративных процессов;
при малейших сомнениях необходимо контролировать состояние протоковой системы, используя интраоперационную холангиографию.

Читайте также: Желчного пузыря в томске

В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).

Соблюдение выше перечисленных правил тактики лечения и техники оперирования позволяет избежать неприятностей в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Число конверсий (переходов на открытую операцию) в нашем отделении не превышает 0,1%.

Источник

Перихолецистит

Перихолецистит — воспаление серозной оболочки, которая покрывает желчный пузырь, или соединительной ткани, отделяющей передневерхнюю поверхность органа от печени. Проявляется стойкой интенсивной болью в правой подреберной области, диспепсией, при наличии гнойного процесса — гипертермией, интоксикацией. Диагностируется с помощью ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистографии, обзорной рентгенографии, МСКТ брюшной полости, дуоденального зондирования. Для лечения используют противовоспалительные средства, антибиотики, миотропные спазмолитики, холеретики, холекинетики. При наличии показаний проводится рассечение спаек, холецистэктомия.

Общие сведения

Перихолецистит — вторичная патология, возникающая при осложненном течении воспалительных, обменных заболеваний, неопластических процессов. Наиболее часто развивается у пациентов, страдающих хроническим холециститом, из-за чего интерпретируется некоторыми гастроэнтерологами как осложненная форма воспаления желчного пузыря. Однако наличие воспалительно-спаечного или гнойного поражения наружной оболочки органа у больных с другой нозологией оправдывает рассмотрение перихолецистита как отдельного патологического состояния, требующего специальных подходов в диагностике и лечении. Актуальность своевременного выявления заболевания оправдана риском возникновения инвалидизирующих и летальных осложнений.

Перихолецистит

Причины перихолецистита

Обычно болезнь осложняет течение другой абдоминальной патологии. Распространению воспаления на подсерозную основу и брюшину желчного пузыря способствует поздняя диагностика и неэффективная терапия основного патологического процесса, общая ослабленность пациента вследствие интоксикации, нарушения процессов всасывания и пищеварения в органах ЖКТ, приема иммуносупрессивных препаратов. Основными причинами перихолецистита являются:

Болезни желчного пузыря. Как правило, заболевание возникает на фоне острого или хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Воспаление может распространяться на окружающую орган брюшину постепенно с поэтапным вовлечением в процесс сначала слизистого, а затем мускульного слоя или остро в результате прорыва эмпиемы пузыря.
Язвенная болезнь. Локальные спаечно-воспалительные процессы в желчно-пузырной брюшине и клетчатке чаще наблюдаются при пенетрации в орган язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Реже началу реактивного перихолецистита способствует раздражение серозной оболочки желудочным или кишечным содержимым при перфорации язвенного дефекта.
Абдоминальные воспаления. У некоторых пациентов патология развивается в результате контактного распространения воспалительного процесса при остром аппендиците, особенно если червеобразный отросток расположен атипично высоко. Формирование перихолецистита возможно при послеоперационном перитоните, туберкулезе и канцероматозе брюшины.

Патогенез

Механизм развития перихолецистита определяется вызвавшими его причинами. При хроническом, реже остром холецистите пусковым моментом становится распространение воспалительного процесса за пределы слизистой. Нарушения микроциркуляции, инфильтрация подслизистого слоя и мышечной оболочки лейкоцитами, макрофагами, выделение медиаторов воспаления способствуют поражению брюшины, окружающей орган, и перипузырной соединительной ткани. В результате преобладания пластических процессов происходит образование спаек между капсулой печени, желудком, двенадцатиперстной кишкой, петлями кишечника и желчным пузырем, что приводит к появлению болевого синдрома, нарушению пассажа желчи и химуса.

При возникновении перихолецистита на фоне острой хирургической патологии (перитонита, аппендицита) в брюшине начинается серозное воспаление: расширяются мелкие сосуды, замедляется кровоток, жидкие компоненты и клетки крови выходят в ткани, формируется отек. Присоединение инфекционного компонента часто способствует переходу воспалительной реакции на гнойный этап.

В наиболее тяжелых случаях происходит расплавление других слоев желчепузырной стенки. У пациентов с перихолециститом вследствие туберкулезного перитонита или канцероматоза брюшины преобладают спаечные процессы. При прободении стенки органа воспаление перипузырной брюшины изначально носит гнойный характер.

Классификация

Систематизация клинических форм перихолецистита основана на патоморфологических особенностях воспалительного процесса. Такой подход является оптимальным для разработки правильной терапевтической тактики, прогнозирования вероятных осложнений и исхода. Специалисты в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии выделяют два варианта заболевания:

Пластический перихолецистит. Отличается постепенным распространением воспаления с преобладанием пролиферативных процессов. Сопровождается образованием патологических спаек, нарушающих функции желчного пузыря, смежных органов. На начальных этапах хорошо поддается консервативной терапии.
Гнойный перихолецистит. Является острой хирургической патологией, возникающей при обсеменении серозной оболочки инфекционными агентами. Клиническая симптоматика нарастает стремительно. Из-за вероятной генерализации гнойного воспаления требуется срочная оперативная санация инфекционного очага.

Симптомы перихолецистита

Основной признак распространения воспаления на серозную оболочку желчного пузыря – возникновение постоянных интенсивных болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать в поясницу, плечо, лопатку, носить опоясывающий характер. Для перихолецистита характерно усиление болевого синдрома при разгибании туловища, поднятии рук, физической нагрузке, тряской езде. Хотя зачастую связь болевого синдрома с приемом пищи ослабевает, в ряде случаев болезненность становится более интенсивной после еды за счет натяжения спаек сократившимся желчным пузырем. В наиболее сложных случаях у пациента развивается ситофобия — боязнь питания из-за возможной боли.

Характерны диспепсические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, горький привкус во рту, изжога, вздутие живота, хронические запоры. При выраженном воспалении отмечается стойкий субфебрилитет. Пациенты нередко становятся мнительными, ипохондричными. В случае гнойного перихолецистита развивается выраженный синдром интоксикации — фебрильная лихорадка, ознобы, головные и мышечные боли, слабость, снижение трудоспособности. При прогрессировании состояния отмечается резкая пальпаторная болезненность справа в подреберье и локальное напряжение мышц брюшного пресса.

Осложнения

Спайки, формирующиеся при перихолецистите, иногда приводят к сужению просвета двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. В результате возникает кишечная непроходимость, застой желчи, клинически проявляющийся в виде синдрома механической желтухи. Заболевание может осложняться образованием билиодигестивного свища, при котором наблюдается изменение характера болей. Наиболее грозным осложнением перихолецистита является распространение гнойного процесса по всей брюшной полости с развитием разлитого перитонита и риском летального исхода вследствие полиорганной недостаточности, выраженной интоксикации.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена из-за полиморфной клинической картины, сходной с проявлениями других патологий гепатобилиарной системы. Подозревать перихолецистит необходимо в случае резкого изменения характера или локализации болей, наличия у пациента холецистита в анамнезе. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пищеварительного тракта. Наиболее информативными являются:

УЗИ желчного пузыря. Патогномоничный признак перихолецистита — наличие гипоэхогенной зоны вокруг органа, представленной перипузырной жидкостью. Также при ультразвуковом исследовании оценивается положение и размеры пузыря, визуализируется утолщение и отечность его стенок.
Рентгенография брюшной полости. При перихолецистите на обзорной рентгенограмме можно обнаружить деформацию нисходящего отдела и луковицы 12-перстной кишки, смещение привратника, косое расположение желудка. Эти изменения свидетельствуют о развитии пластического (спаечного) процесса.
МСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии рекомендовано при недостаточной информативности иных инструментальных исследований. Метод подтверждает наличие воспалительного перипузырного инфильтрата, возможную патологию других пищеварительных органов.
Холецистография. Введение контрастного вещества в билиарную систему выявляет характерную для перихолецистита деформацию контуров и изменение формы желчного пузыря. При перемене положения тела подвижность органа ограничена вследствие выраженных спаечных сращений.
Дуоденальное зондирование. С помощью зондирования удается обнаружить замедленное опорожнение пузыря, обусловленное выраженным воспалительным процессом и рубцовыми изменениями стенок. В ходе бактериологического исследования желчи определяется наличие вторичной инфекции.

В сложных случаях для подтверждения перихолецистита проводится диагностическая лапароскопия. В общем анализе крови наблюдаются неспецифические признаки воспаления: повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В биохимическом анализе крови может выявляться увеличение показателей прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина. В случае присоединения механической желтухи в клиническом анализе мочи значительно повышается уровень билирубина, отсутствует уробилиноген.

Дифференциальная диагностика перихолецистита проводится с острым аппендицитом, перфорацией или пенетрацией язвы, кишечной непроходимостью, панкреатитом, гепатитом, опухолями поджелудочной железы, почечной коликой, паранефритом, правосторонней плевропневмонией. Помимо гастроэнтеролога пациенту необходимы консультации хирурга, гепатолога, уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, пульмонолога.

МРТ ОБП. Отек мягких тканей, окружающий желчный пузырь.

Лечение перихолецистита

Тактика ведения пациентов с воспалением перипузырной серозной оболочки сочетает терапию основного заболевания, спровоцировавшего развитие патологии, с коррекцией возникших расстройств. Выбор схемы лечения определяется вариантом перихолецистита. При пластическом воспалительном процессе предпочтителен консервативный подход, специальная медикаментозная терапия в большинстве случаев соответствует стандартам ведения больных с хроническим бескаменным холециститом.

Базовыми препаратами являются противовоспалительные средства, дополняемые антибиотиками при выявлении инфекционной природы воспаления. Холеретики и холекинетики назначают с осторожностью после стихания воспалительного процесса. Для купирования интенсивного болевого синдрома обычно используют селективные миотропные спазмолитики.

Фармакотерапию перихолецистита эффективно дополняет соблюдение диеты №5, организация регулярного дробного питания, ЛФК. Для торможения спаечных процессов, уменьшения выраженности воспаления широко применяют физиотерапевтические методики: УВЧ, инфракрасную лазеротерапию, ультразвук, пелоидотерапию, низкочастотную магнитотерапию и электротерапию (амплипульс, диадинамические токи), гальванизацию и лекарственный электрофорез.

Хирургические вмешательства проводят при выраженном спаечном процессе, нарушающем отток желчи или пассаж пищи по ЖКТ, гнойном перихолецистите. С учетом клинической ситуации может быть рекомендовано:

Рассечение спаек. Органосохраняющее вмешательство направлено на устранение кишечной непроходимости или обструкции желчевыводящих путей, вызванных сращениями в области пузыря. Операция чаще выполняется неотложно через лапароскопический или лапаротомный абдоминальный доступ. В плановом порядке методика применяется реже в связи с высоким риском повторного спайкообразования.
Удаление желчного пузыря. Холецистэктомия, дополненная антибиотикотерапией, — операция выбора при гнойном перихолецистите. Поскольку заболевание часто осложняет разрыв желчного пузыря, вмешательство обычно проводят открытым методом. Удаление органа при спаечном процессе может осуществляться через менее травматичный мини-доступ или эндоскопически (лапароскопическая холецистэктомия, SILS-холецистэктомия).

Прогноз и профилактика

Исход заболевания напрямую зависит от своевременности лечения и наличия сопутствующих патологий. Прогноз относительно благоприятный при диагностике перихолецистита на ранних этапах при отсутствии тяжелых осложнений. Меры индивидуальной профилактики включают отказ от употребления жирных и жареных блюд, ограничение приема алкоголя, нормализацию массы тела, регулярные физические нагрузки. Для предупреждения перихолецистита важно своевременно выявлять патологические состояния, провоцирующие заболевание, и проводить их адекватную терапию.