Интраоперационные методы исследования желчного пузыря
Интраоперационная холангиография. Техника и показания к холангиографии во время операции.Интраоперационная холангиография – метод исследования общего желчного протока был впервые предложен в 1931 г. Mirizzi (56) в Аргентине. В настоящее время холангиографию выполняют практически во всех хирургических центрах. Желательно выполнять интраоперационную холангиографию каждому пациенту с желчнокаменной болезнью. Систематическое применение интраоперационной холангпографии способствует совершенствованию техники, улучшению качества рентгенограмм, сокращению времени исследования и лучшей интерпретации снимков. Обычно для ее выполнения требуется не более 7 минут. В операционных, не подготовленных для этого исследования, рентгенограммы обычно низкого качества и требуют больше времени для их получения, что приводит к большому числу ошибок в интерпретации. Следует избегать получения некачественных холангпограмм, так они приносят больше вреда, чем пользы. В действительности, большинство операционных оснащено рентгено-холангпографической аппаратурой, включая электронно-оптические усилители изображения, которые очень полезны для динамического исследования желчевыводящпх путей и, в частности, сфинктера Oddi Даже при наличии телевизионной рентгеноскопии не нужно пренебрегать рентгенографией, потому что на снимках четкость изображения рентгенологических деталей выше, чем при телевизионной рентгеноскопии. Рентгенография необходима также для документирования результатов исследования. Присутствие рентгенолога в операционной не требуется, достаточно ассистента или рентгенолаборанта, которые могут выполнить рентгенографию. Рентгенограммы может интерпретировать хирург, имеющий достаточный практический опыт. Некоторые пациенты с желтухой поступают в операционную с предварительно выполненной чрескожной чреспеченочной или эндоскопической ретроградной холангиографией. Если рентгенограммы хорошего качества и диагноз ясен, нет необходимости производить чреспузырную интраоперационную холангиографию. Если же появляется необходимость выполнения холедохотомии с удалением конкрементов, холангпограмму нужно выполнить через Т-образную трубку, чтобы убедиться, что общий желчный проток не содержит конкрементов и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Следует указать, что чрескожная чреспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная холангиография — не совсем безвредные процедуры. Они могут приводить к осложнениям и даже смерти больного, поэтому их применение необходимо ограничивать. Основное показание к интраоперационной холангиографии — это диагностика конкрементов общего желчного протока, однако, несомненно, что холангиография очень важна для диагностики и другой патологии общего желчного протока или заболеваний, имеющих отношение к общему желчному протоку.
Доказано, что при операции по поводу желчнокаменной болезни, выполняемой без интраоперационной холангиографии, увеличивается количество ненужных инструментальных исследований общего желчного протока и повышается вероятность оставить конкременты в протоке. В то же время при этом не будут обследованы пациенты с протоками нормального калибра и бессимптомным течением холелитиаза. Нет сомнений, что интраоперационная холангиография может помочь диагностировать случаи внутрипеченочных камней, мелких конкрементов расширенного общего желчного протока, конкрементов фатерова сосочка (особенно когда они небольших размеров и мягкой консистенции), конкрементов, расположенных в дивертпкулоподобном расширении терминального отдела общего желчного протока и т. д. С другой стороны, холангиография через предварительно введенную Т-образную трубку позволит убедиться в отсутствии конкрементов в общем желчном протоке и проследить поступление рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку. Интраоперационная холангиография, выявляя конкременты обгнего желчного протока, помогает диагностике и в следующих ситуациях: 7. Интраоперационная холангиография может оказаться полезной при диагностике гемобилии, выявляя в паренхиме печени полость, которая сообщается с внутрипеченочными желчными протоками. В медипинской литературе часто упоминается термин «неожиданный литиаз», когда интраоперационная холангиография выявляет конкременты в общем желчном протоке у пациентов, никогда не имевших симптомов желчнокаменной болезни и имеющих общие желчные протоки нормальных размеров. Хирург, оперирующий по поводу холелитиаза, всегда должен помнить, что конкременты в общем желчном протоке могут присутствовать даже у папиентов без клинических проявлений литиаза, имеющих нормальный калибр общего желчного и пузырного протоков. Интерпретация интраоперационных холангиограмм основана на следующих пунктах: – Также рекомендуем “Методика интраоперационной холангиографии. Как делать интраоперационную холангиографию?” Оглавление темы “Холедохолитиаз и тактика при нем.”: |
Источник
Исследование желчного пузыря. Холецистография и холангиографияДля диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков наряду с биохимическими исследованиями функции печени и исследованием дуоденального содержимого, подробно описанными в курсе внутренних болезней, широко используются рентгенологические исследования. К ним относятся: обзорная рентгенография, холецистографня, холеграфия и холангиография. При обзорной рентгенографии в желчном пузыре могут быть найдены теин рентгеноконтрастиых конкрементов, обызвествление его стенок, встречающееся, правда, нечасто. Одновременно могут быть выявлены и заболевания смежных органов, протекающие под видом холецистита (камни почек к мочеточников, калькулезный панкреатит, деформирующий спондилоартроз и др.). Методы холе цистографии и холеграфии основаны на способности клеток печени выделять с желчью йодсодержащие вещества, которые, попадая в желчные пуги, позволяют получить их изображение на рентгенограммах. Холецистография осуществляется после приема внутрь 3—3,5 г билитраста или 4—6 г понаносвой кислоты (холевид). Всасываясь в кншечинке, контрастное вещество с током крови попадает в печень, где почти 70% его постепенно выделяется с желчью. Накапливаясь в желчном пузыре, оно концентрируется, достигая максимума спустя 14—16 ч. При этом па рентгенограмме становится видным желчный пузырь. Конкременты в нем определяются в виде округлых или овальных дефектов на фоне тени пузыря (рис. 125). После желчегонного завтрака (2 желтка) изучают двигательную функцию желчного пузыря. В норме через 30— 40 мин он опорожняется наполовину. Если желчный пузырь сокращается на 2/3 и более, это свидетельствует о его гиперкинетическом состоянии. Сокращение на 7з и менее говорит о нарушении его моторной функции. Отсутствие контрастирования желчного пузыря может наблюдаться при закупорке пузырного протока камнем («исключенный» желчный пузырь) или слабой конценграцнонной способности его слизистой оболочки. Отрицательный результат исследования может быть обусловлен также нарушением всасывания контраста слизистой оболочкой кишечника либо отсутствием поглощения его клетками печени (гепатит, желтуха, цирроз), в результате чего контраст полностью выводится почками. При холеграфии контрастное вещество (билигност, билиграфии) вводят внутривенно. Почти 90% его поглощается печенью и выводится с желчью, быстро создавая высокую концентрацию препарата в желчных протоках. При этом они становятся хорошо видны на рентгенограммах в отличие от холецнетографни, при которой протоки контурируются слабо. Холеграфию чаще используют при «отключенном» желчном пузыре, а также у больных, перенесших холецнстэкто-мню. Преимуществом данного метода является также независимость от состояния кишечника и функции желчного пузыря. Отрицательные результаты наблюдаются лишь при диффузном поражении паренхимы в печени, когда нарушается выделительная функция гепатоцитов, в частности при концентрации билирубина в крови выше 17 мкмоль/л (1 мг%). Для лучшего изображения желчных протоков в последнее время широко применяют инфузионную холеграфию. при которой контрастное вещество вводят внутривенно капелмю (40—50 капель в минуту) в 200 мл 5% раствора глюкозы. В отдельных случаях ее сочетают с пероральной холецистографией. При холангиографии рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в желчные протоки. Это может быть достигнуто путем чрескожиой пункции внутрипеченочных протоков, введения контрастного вещества через существующий наружный желчный свищ либо во время оперативного вмешательства. Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется обычно у больных обтурационной желтухой для выявления вызнавшей се причины (опухоль протоков, конкремент, опухоль головки поджелудочной железы), а также уровня окклюзии. Успешная пункция внутрипеченочных желчных протоков может быть осуществлена только при значительном расширении их, возникшем вследствие высокой желчной гипертензии на почве обтурации желчных протоков. В связи с опасностью подтекания желчи и крови из пункционного отверстия в свободную брюшную полость и возникновения перитонита исследование выполняют непосредственно перед оперативным вмешательством. Менее опасна и более целесообразна в этих случаях лапароскопическая холангиография, при которой пункцию производят под контролем глаза и, кроме того, осуществляют герметизацию пункционного отверстия путем пломбировки канала клеем. В случае обнаружения неоперабельной опухоли данный метод позволяет избежать ненужного оперативного вмешательства.
Фистулохолангиографию выполняют путем введения контрастного вещества (кардиотраст, трийотраст) через наружный желчный свищ или через дренаж, оставленный в гепатикохоледохе после oпeрации на желчных путях. Это исследование позволяет определить состояние желчных протоков, установить наличие в них конкрементов, рубцовых стриктур и других изменений. Операционная холангиография осуществляется во время хирургического вмешательства. Контрастное вещество с помощью специальных игл, металлических или полиэтиленовых канюль в зависимости от условий вводят в желчный пузырь, пузырный проток или его культю, непосредственно в гепатикохоледох или внутрнпеченочные протоки. Снимки делают с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Для этого под больного предварительно подкладывают специальный ящик-туннель, позволяющий быстро менять кассеты с пленкой. Являясь ценным диагностическим методом исследования состояния желчных путей, операционная холангиография в настоящее время должна выполняться при всех операциях, предпринимаемых по поводу патологии последних. Более усовершенствованным методом контрастного исследования желчных путей во время операции является рентгенотелевизионная холангиоскопия с помощью электронно-оптического усилители или преобразователя (ЭОП). Основным преимуществом его является возможность наблюдения на экране телевизора всех фаз прохождения контрастного вещества по желчным протокам, что позволяет более точно определить патологические изменения, например мелкие конкременты, которые по мере поступления контрастного вещества заливаются им и становятся невидимыми на обычных рентгенограммах. Кроме того, при этом методе можно исследовать функциональное состояние желчных протоков, в частности сфинктера Одди, что очень важно при решении вопросов хирургической тактики. Доза рентгеновского облучения больного и персонала, находящегося в операционной, при использовании ЭОП значительно ниже. Во время операции на желчных путях хирургу нередко приходится сталкиваться с целым рядом вопросов, для решения которых приходится прибегать и к другим исследованиям желчных протоков. Зондирование пластмассовыми зондами разного диаметра (2—5 мм) используют для определения стриктуры фатерова сосочка. В норме сосочек легко пропускает зонд диаметром 3 мм. Применение металлических зондов опасно из-за возможности повреждения стенок протока и двенадцатиперстной кишки. Для диагностики конкрементов применяют просвечивание протоков холодным светом — метод трансиллюминации. При этом конкременты определяются в виде разной величины темных точек на красном фоне, иногда перемещающихся. Для этой же цели служат специальные металлические зонды, соединенные с аппаратом «Фон-1». При соприкосновении конца зонда с камнем раздастся звуковой сигнал. С помощью эластического зонда с надувной манжеткой на конце (типа зонда Фогарти) производят не только ревизию протоков с целью установления конкрементов, но и их извлечение. Холедохоскопию — осмотр желчных протоков из их просвета — осуществляют с помощью специальных эндоскопических аппаратов — холедохоскопов и фиброхоледохоскопов. Это исследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки, увидеть и удалить под контролем зрения самые мелкие конкременты и «замазку», оценить состояние устья большого дуоденального сосочка. Однако сложность данного метода, необходимость в дорогостоящей аппаратуре и специальном опыте ограничивают его применение. Холангиоманометрия и дебитеметрия (измерение давления в желчных протоках и количества жидкости, протекающей в них в единицу времени под постоянным давлением) дают возможность судить о проходимости желчевыводящего тракта и функциональной способности желчных протоков. К сожалению, на показатели этих методов существенное влияние оказывает операционная травма. особенно манипуляции в области фатерова сосочка, а также различные медикаменты, применяемые для подготовки к операции и во время проведения наркоза (морфин, фснтаннл и др.). Кроме того, эти исследования занимают значительное время. В связи с этим в последние годы их почти не применяют. – Также рекомендуем “Лечение холецистита. Операции при холецистите” Оглавление темы “Болезни печени и желчного пузыря”: |
Источник
Пост опубликован: 11.07.2012
После введения контрастного вещества в желчное русло (преимущественно 35 % водный раствор любых отечественных или иностранных красителей) на рентгенограммах, производимых через 2-3 мин, контрастируется система желчных путей, начиная от общего желчного и общего печеночного протоков, включая сегментарные разветвления печеночных протоков, вплоть до ветвей и желчных ходов четвертого и пятого порядка.
Общий желчный проток имеет ширину 0,6 — 0,8 см, ровные, четкие контуры и идет справа налево и сверху вниз, образуя легкий 5-образный изгиб. Длина протока колеблется от 5 до 10 см, в среднем 6 — 7 см. В дистальной части общий желчный проток образует изгиб, обращенный выпуклостью книзу. При сокращении сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы этот последний может не прослеживаться, а при расслаблении он представлен в виде конусообразного сужения длиной 1,5 см и шириной от 0,1 до 0,2 см.
Для выявления особенностей анатомического строения дистального конца общего желчного протока при заболеваниях поджелудочной железы необходимо строго дифференцировать природу обнаруженных изменений.
Изучение манометрических показателей производят одновременно с холангиографией путем перфузии контрастного вещества в желчные пути, что позволяет взаимно контролировать показатели давления и данные рентгенологического исследования.
После интубации желчных путей систему протоков заполняют 25 % водным раствором контрастного вещества и затем последовательно измеряют исходное давление, давление наполнения, давление прохождения и остаточное давление цод контролем холангиографии.
Исходное давление равно 0 — 20 мм вод.ст. Эвакуация жидкости при наполнении желчного пузыря начинается обычно при давлении 180 — 200 мм вод.ст., когда раскрывается сфинктер Люткенса. Эвакуация жидкости из гепатикохоледоха происходит при давлении 120—150 мм вод.ст. (давление прохождения). После этого начинается постепенное падение давления, и оно стабилизируется на уровне 70—120 мм вод.ст. (остаточное давление).
Манометрическое исследование в конечном счете может дать следующую информацию:
? При закупорке шейки желчного пузыря (камнем,. перегибом, рубцом, спайкой) или при полной облитерации пузырного протока (как результата воспалительного процесса) манометрия выявляет его блокаду. Исходное давление в пузыре будет высоким, а после введения жидкости оно повышается без последующего снижения, так как сфинктер Люткенса не раскрывается. Введенное в пузырь контрастное вещество не поступает в протоки. Благодаря манометрии выявляется ряд заболеваний шейки желчного пузыря.
? При затруднении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку из-за ущемившегося в БСД камня или из-за рубцового стеноза протока, либо сдавления его опухолью манометрия выявляет блокаду желчных протоков. В этом случае повышается исходное давление, давление прохождения и остаточное давление.
При полной блокаде и при повторных изменениях давление растет лестничнообразно (симптом «эшелонирования» по Виноградову). Давление в общем желчном протоке увеличивается до 400 мм вод.ст. и не снижается. Введенное в протоки контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку.
? При наличии частичного стеноза в области БСД (склерозирующие оддиты, стенозирующие папиллиты) давление в гепатикохоледохе повышается.
Сопутствующие литиазу желчного пузыря, и особенно холедохолитиазу, папиллиты, не распознанные на операции, являются, по мнению большинства хирургов, самой частой причиной неудовлетворительных результатов после холецистэктомии.
Манометрия желчных протоков выявляет у каждого четвертого больного холециститом и у каждого второго больного холедохолитиазом наличие папиллита и стеноза БСД.
Одной из сложных методик, дающей представление о характере изменений главного панкреатического протока при различных состояниях поджелудочной железы, является панкреатография как часть операционной холангиографии или как самостоятельное исследование.
Различают введение контрастного вещества путем пункции главного панкреатического протока, ретроградную панкреатографию через вскрытый общий желчный проток (или путем его катетеризации) и антеградную панкреатографию при резекции хвоста поджелудочной железы. Все методики достаточно сложны.Для получения хорошей панкреатограммы необходим большой личный опыт.
Рентгенограммы следует производить с максимально короткой выдержкой, так как пульсация аорты, как правило, приводит к нерезкости изображения протока. В ряде случаев панкреатография не удается потому, что вход в главный панкреатический проток сужен либо деформирован рубцовой тканью. При резекции хвоста поджелудочной железы может встретиться рассыпной тип главного протока, и ввести канюлю в мелкую ветвь последнего очень нелегко.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –
здесь
.
Для панкреатографии следует применять только водорастворимые йодсодержащие вещества, так как масляные растворы приводят к острому панкреатиту.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник