История болезни рак желудка антрального отдела желудка

]

I. ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.:
Пол: мужской.
Возраст: 53 год.
Национальность: русский.
Основная профессия и место работы:
Место жительства:
Семейное положение: разведен
Поступление в клинику: 20 февраля 2003г.

II. ЖАЛОБЫ.

1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, щемящие боли за грудиной сразу после еды и в эпигастральной области через 10-15 минут после еды не иррадиирующие, тошноту.

2. Жалобы на день курации.
На день курации больной предъявляет жалобы на тошноту, общую слабость, боль, возникающую сразу после еды за грудиной и через 10-15 минут в эпигастральной области.

III. ANAMNESIS MORBI.

Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле
2002 года, когда он начал отмечать в эпигастральной области слабые боли щемящего характера, возникавшие через 15 минут после еды, не иррадиирующие, связанные с приёмом твердой и грубой пищи. Почувствовал слабость, общее недомогание. К врачу не обращался. Постепенно состояние стало ухудшаться, появилась общая слабость, боли за грудиной сразу после употребления твердой пищи. Больной отказался от употребления твердой пищи. В декабре 2002 впервые появилась рвота (сразу после еды) в виде кофейной гущи, но больной за помощью не обратился и лечился средства-ми народной медицины. Состояние резко ухудшилось в январе, когда снова началась рвота кофейной гущей, усилилась слабость, появились постоянные боли. Попков Ю.П. обратился за помощью в районную больницу, где его обследовали, провели медикаментозную терапию и откуда он был направлен в Рязанский онкологический диспансер на обследование и лечение и где в настоящее время он и находится. За время нахождения в пределах стационара состояние больного без существенной динамики.

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился 2-м ребенком, в семье четверо детей. Рос и развивался соответственно возрас-ту.
Страдает радикулитом (диагноз поставлен в 1975). Туберкулез, гепатит, венерические заболева-ния отрицает.
Служил в строительном батальоне. После учебы в техникуме стал работать
по специальности трактористом сначала в колхозе, а потом и до настоящего времени в СПК «Аги-шевское». Из профессиональных вредностей отмечает запыленность воздуха, пребывание на холо-де, нерегулярный режим питания, контакт с химически вредными веществами.
Проживает в собственном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное. В пище предпочтений нет.
Аллергических реакций не отмечает. Наследственные заболевания отрицает.
Не курит, выпивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.

V. STATUS PRAESENS.

1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост – 172см. Масса – 65,5 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,6. Пульс – 84 в мин., ЧД – 18 в мин.

2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Волосы с проседью. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не из-менены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

3. Состояние лимфатических узлов.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключич-ные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симмет-рично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болез-ненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суста-вов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем ак-тивных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслу-шивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди на 3 см выше ключицы, сзади ост. Отро-сток C VII. Ширина полей Кренига с обеих сторон по 5 см.
Нижняя граница легких:
Линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия V ребро ———
Среднеключичная линия VI ребро ———
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии – 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 85 уда-ров/мин. Стенка артерии эластичная. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в об-ласти сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина – 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая – на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя – III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – левый край грудины.
Левая – 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя – IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Поперечник сосудистого пучка – 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца – 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II – у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентиро-вания, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания не нарушен. При прохождении пищи по пи-щеводу возникают боли щемящего характера, не иррадиирующие. Изжоги, рвоты нет. Стул не изме-нен. Отмечает небольшую тошноту. Язык покрыт беловатым налетом. Зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нару-шена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслу-шивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
– сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещае-мая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
– слепая кишка – пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; по-верхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
– поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
– восходящая и нисходящая ободочные кишки – пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
– большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перку-торно: продольный размер – 8 см, поперечный – 4 см. Аускультативно перистальтические шумы обычные.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изме-нена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равно-мерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы ти-реотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекват-ное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патоло-гических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глу-бокая чувствительность сохранена. Дермографизм красный, латентный период – 3-4″, длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального исследования можно предполо-жить диагноз “рак желудка с переходом на пищевод”.

План обследования

1. ЭКГ
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ крови и мочи.
4. Рентгенологическое исследование легких и Ж-КТ.
5. УЗИ гепатобилиаоной зоны и почек.
6. Исследование на RW и ВИЧ.
7. ФГС.
8. Лапароскопическое исследование.
9. Биопсию на цитологическое и гистологическое исследование.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Исследование мочи от 21/I 03г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес – 1008
Прозрачная
Белок – отрицательно
Сахар – отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – единичные в поле зрения
Лейкоциты – 2 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения
Заключение: без патологии.

2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.
Гемоглобин – 101 г/л
Эритроциты – 3,6*10 12/л
Полихром.-11
Лейкоциты – 5,3 *10 9/л
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные – 2%
Сегментоядерные – 56%
Лимфоциты – 32%
Моноциты – 6%
СОЭ – 6 мм/час
Заключение: анемия.

3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.
Общий белок – 73 г/л
Мочевина – 4,1 ммоль/л
Креатинин – 63 мкмоль/л
Билирубин общ. – 9,6 мкмоль/л
Тимоловая проба-2,2 ед.
Глюкоза – 3,9 ммоль/л
Заключение: без патологии.

4.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г.
результат отрицательный.

5.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г.
результат отрицательный.

6.ФГС от 28.02.03
Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. От кардии до антрального отдела по малой кривизне с переходом на обе стенки чашеобразная опухоль. Желудок деформирован. В ОПК пройти не удалось.
Заключение: Рак желудка.

7. Рентгенологическое исследование от 21.02.03.
Патологических теней в легких нет, корни фиброзные. Аорта уплотнена. Диафрагма подвижна синусы свободны.
Пищевод свободно проходим до уровня TH XII наддиафрагмальной части грудного отдела его, где имеется сужение с задержкой контраста. На фоне кардиального отдела желудка определяется мягко-тканная тень. Барий проходит через канал в опухоли. Дистальнее на уровне верхней трети на задней стенке имеется ниша до 6*3 см. Стенка желудка ригидная. Малая кривизна антрального отдела же-лудка укорочена, ригидная. Эвакуация замедлена.
Заключение: Тотальная вентрикулокардиоэзофагиальная опухоль. Поражение пищевода на 2 см. выше диафрагмы.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом язвенная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвенной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при язвенной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а при раке – боль тупая, ноющая, постоянная и связана с нарушением прохождения пищи через суженый опухолью отдел желудка. При раке
боли чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота. Но при язвенной болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При раке возможна отрыжка тухлым.
У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная слабость, повышенная утом-ляемость, беспричинное похудание, немотивированное понижение аппетита.
Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка и
язвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследования прицельно (через фиб-роскоп) взятых препаратов из краев дефекта.
В данном случае диагноз “рак желудка” подтверждается анамнестическими данными, лаборатор-ными методами исследования, а так же данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследования.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.
Диагноз основывается на следующих данных:
– боли в эпигастральной области не иррадиирующие, связанные с затруднением прохождения твердой пищи.
– Дисфагия
– рентгенологическое исследование, эндоскопия
– данные рентгеноскопического исследования Ж-КТ
Опухоль появилась давно и постепенно прогрессировала, возможно она протекала с осложнениям, проявившимися в виде кровотечения (рвота «кофейной гущей»).

X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

1/03 03 г.

Пульс – 84/мин, частота дыхания – 20/мин.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на небольшую болезненность в эпигастральной области.
Физиологические отправления в норме.
Назначения.
– Диета: высококалорийная молочно-растительная с большим содержанием витаминов.
– Рибоксин – 2% в/м, аскорбиновую кислоту –5%-в/м
– Ferrum Lek- 2 мл-в/м.

XI. ЛЕЧЕНИЕ.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является
хирургический.
При данной стадии заболевания возможно комбинированное лечение. Сначала проведение ради-кальной операции (гастрэктомии), если потом будут обнаружены метастазы – провести биохимиоте-рапию,6 курсов в течении года. Возможно проведение предоперационной лучевой терапии или укруп-ненными фракциями, затем – гастрэктомия. Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а так же при больших экзофитных опухолях. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 5 см от края опухоли.
Т.к. произошло прорастание опухоли в пищевод, необходимо проведение комбинированной опера-ции. Она заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одновременно с поражен-ной частью пищевода.

XII. ЭПИКРИЗ.

Больной., 53 года, находится на стационарном
лечении в0 втором хирургическом отделении областного онкологического диспансера по поводу рака желудка с переходом на пищевод. Больной поступил в стационар по направлению из Шацкой ЦРБ с жалобами на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, щемящие боли за грудиной сразу после еды и в эпигастральной области через 10-15 минут после еды не иррадиирующие, тошноту.
При пальпации – живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Были проведены следующие исследования:
общий анализ крови, заключение: анемия; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохи-мический анализ крови, заключение: без патологии; ФГС, заключение: Рак желудка, рентгеноскопию Ж-КТ.
Лечение. Вероятно комбинированное. Можно сначала провести предоперационную лучевую тера-пию или терапию укрупненными фракциями,
затем, радикальная операция (удаление желудка) Возможно сначала проведение радикальной операции, а, затем, если будут обнаружены метастазы, провести биохимиотерапию: 6 к