Эксплоративная лапаротомия при раке желудка
Суть диагностической лапаротомии прямо объясняется дословным переводом термина — «открытие брюшной полости с целью диагностики». Казалось бы, зачем делать такое обширное вмешательство, как лапаротомия, когда возможности диагностического оборудования позволяют визуализировать даже мелкие опухоли, повреждения органов или иные патологические образования? Тем не менее, не так уж редки ситуации, когда пациент предъявляет определенные жалобы, а ни один из методов современной инструментальной диагностики не может выявить причину жалоб. В таком случае может быть принято решение о проведении диагностической лапаротомии — операции, которая позволит врачу выявить причину жалоб, оценить возможность выполнения оперативного лечения и приступить к нему.
Следует отдельно оговорить, что в онкологии данная процедура помогает, помимо оценки распространённости опухолевого процесса, получить материал для гистологического исследования или же даёт возможность проведения циторедукции — то есть удаления части опухоли или её отсевов, что не только способно улучшить состояние пациента, но и повысить эффективность консервативного лечения, такого, как химиотерапия.
Важно различать диагностическую лапаротомию и диагностическую лапароскопию — если первый термин обозначает полостную операцию, то второй подразумевает меньшую травматичность в силу того, что доступ в брюшную полость осуществляется через небольшие разрезы, через которые вводятся эндоскопические инструменты, с помощью которых и проводится осмотр брюшной полости и хирургические вмешательства. Именно благодаря малоинвазивности лапароскопия в настоящее время приобрела широкое распространение и как самостоятельный метод диагностики, и как часть хирургического вмешательства.
Диагностическая лапаротомия может быть как самостоятельным вмешательством (например, если установлено, что опухолевый процесс настолько распространённый, что выполнение операции несёт в себе угрозу жизни пациента), так и частью полноценно выполненной операции. Возможна и обратная ситуация: если при запланированной радикальной операции в ходе осмотра брюшной полости выявляется невозможность её выполнения (например, прорастание опухолью крупного кровеносного сосуда), врач ограничивается только диагностическими мероприятиями — ревизией брюшной полости и взятием материала для гистологического исследования.
Показания к проведению
Основное показание к выполнению диагностической лапаротомии — определение причины патологического состояния (например, боли в брюшной полости) и степени распространённости процесса, что особенно актуально при онкологическом заболевании. Противопоказаний как таковых не существует, но, принимая решение о выполнении лапаротомии с диагностической целью, врач должен оценить возможные факторы риска для пациента — например, наличие у него хронических заболеваний и степень их компенсации на текущий момент, — а также учитывать проведенные раннее лечебные вмешательства, так как вследствие них в брюшной полости могут образовываться спайки, снижающие возможность визуализации и, соответственно, диагностическую ценность проводимого вмешательства.
Подготовка к диагностической лапаротомии
Процедура подготовки к диагностической лапаротомии принципиально не отличается от подготовки к любой иной открытой операции: проводится тщательная и всесторонняя как инструментальная, как и лабораторная диагностика, пациента осматривает анестезиолог.
За 12 часов до планового вмешательства запрещается приём пищи, также может быть отменен приём некоторых препаратов (например, нестероидные противовоспалительные средства или разжижающие кровь препараты), которые пациент принимает на постоянной основе. В случае, если развившееся патологическое состояние угрожает жизни пациента (например, есть подозрение на развитие внутрибрюшного кровотечения), возможно выполнить экстренную лапаротомию, и период подготовки пациента к операции в таком случае может быть сокращён до 1-2 часов.
Как проходит лапаротомия
Лапаротомия рутинно проводится под общей анестезией. Выбор доступа в брюшную полость, то есть расположения разреза, определяется той областью брюшной полости, которая требует осмотра.
Наиболее часто применяют срединную лапаротомию — разрез располагается по срединной линии живота прямо над пупком. Такой доступ обеспечивает хороший обзор всей брюшной полости и, что немаловажно для пациента, не затрагивает крупных нервов и сосудов, при этом достаточно быстро заживает. Существуют и меньшие доступы, направленные на ограниченную область брюшной полости; так, косой доступ позволяет оценить состояние печени и желчного пузыря, селезёнки, аппендикса.
В случае необходимости большего операционного поля применяется угловой доступ. При необходимости осмотра органов малого таза — например, при подозрении на гинекологическое заболевание — применяется поперечный доступ. При необходимости могут быть применены одновременно несколько возможных доступов, или они могут быть расширены, если диагностическая лапаротомия переходит в полноценную операцию.
Послеоперационный период и осложнения
Лапаротомия является довольно рутинным оперативным вмешательством, и возможные осложнения при ней такие же, как и при любой полостной операции: кровотечение из сосудов, повреждение органа, инфицирование раны. Благодаря современным методикам хирургии и протоколам сопроводительной терапии в настоящее время частота послеоперационных осложнений невысока.
В отсроченном периоде после операции может развиться такое осложнение, как грыжа передней брюшной стенки, так как при лапаротомии, особенно выполненной из срединного доступа и в меньшей степени — из поперечного, пересекаются сухожилия мышц передней брюшной стенки, и нарушение формирования послеоперационного рубца может привести к появлению «слабого места». Послеоперационная грыжа требует консультации хирурга в кратчайшие сроки и дальнейшего хирургического лечения.
Скорость восстановления после лапаротомии напрямую зависит от её объёма. Если лапаротомия была выполнена с сугубо диагностической целью, восстановление будет проходить быстрее, нежели в случае, когда за диагностическим этапом последовало дальнейшее хирургическое вмешательство. В период восстановления пациенту проводят антибактериальную терапию с целью предотвращения инфекционных осложнений, обеспечивают адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде, осуществляют уход за послеоперационной раной, возможно назначение лечебной диеты.
Пациент может быть выписан из стационара уже через неделю после выполнения лапаротомии, и в этом случае снятие послеоперационных швов может быть произведено амбулаторно.
Дальнейшее лечение
Дальнейшее ведение пациента во многом опирается на данные, полученные во время диагностической лапаротомии. Если говорить об онкологических больных, во время диагностической лапаротомии хирург получает представление о размере опухолевого узла, врастании опухоли в близлежащие структуры, о наличии метастатически поражённых лимфатических узлов, о наличии отсевов по брюшине. Это важно не только для принятия решения о возможности проведения радикальной операции, но и для планирования консервативного лечения — например, в случае прорастания опухолью крупного сосуда проведение агрессивной химиотерапии или дистанционной лучевой терапии с большой разовой или суммарной очаговой дозой может привести к распаду опухоли и, соответственно, развитию кровотечения из поражённого сосуда. Кроме того, полученные в ходе диагностической лапаротомии образцы опухолевой ткани позволять уточнить гистологическое строение и выявить мутации, что позволит персонализировано выбрать режим химиотерапии и, при наличии показаний, назначить иммунотерапию.
На данный момент лапаротомия как самостоятельный метод диагностики практически утратила своё значение, уступив современным методам диагностической визуализации или же менее травматичной лапароскопии, но не утратила своего значения в качестве этапа оперативного вмешательства. Даже в случае, когда после диагностического этапа проводится удаление пораженного органа и лимфоузлов, полученная во время осмотра брюшной полости информация позволит составить план послеоперационного лечения и сделать его максимально безопасным и эффективным для пациента.
Опытные хирурги Европейской клиники будут рады вам помочь и выполнят хирургическое вмешательство как с диагностической, так и с лечебной целью на высочайшем уровне.
Источник
автор: врач Плеханова Л.В.
Термин эксплоративный в точном значении обозначает «пробный» или «диагностический». Он применяется в сочетании с названием манипуляции, процедуры или операции. Сегодня мы поговорим об эксплоративной операции.
Рассмотрим показания для этой операции. Узнаем в какой области медицины она чаще применяется.
Что такое эксплоративная операция
Оперативное вмешательство, которое производят с диагностической целью – называется эксплоративной операцией. Как правило, она представляет собой заключительный этап диагностики после всех произведённых методов диагностики, которые до конца не выяснили полную картину заболевания. Такое оперативное вмешательство производят при вскрытии брюшной полости (лапаротомия) или грудной клетки (торакотомия).
Важное диагностическое значение пробная операция занимает в онкологии. В этой области применяют диагностическую торакотомию или лапаротомию.
Диагностическая операция на грудной клетке
Эксплоративная торакотомия – это вскрытие плевральной полости с целью получения части лёгочной или лимфатической ткани (биоптата) для морфологического исследования. Биоптат получают путём иссечения части новообразования или увеличенного лимфатического узла. При необходимости делают пункционную биопсию.
Сразу после получения биоптат подвергают цитологическому и патологическому исследованию и выносят альтернативные решения:
1. Если при вскрытии плевры установлена неоперабельная стадия злокачественной опухоли, радикальная операция не проводится. В таких случаях после биопсии назначают лекарственную терапию.
2. Если во время эксплоративной операции выявлена доброкачественная опухоль средостения или небольшое образование в периферической области лёгкого, делают операцию по удалению опухоли. При глубоком расположении опухоли решение о сегментарной резекции лёгкого принимают после срочного исследования (cito!) биоптата. В случае доброкачественной опухоли операционный разрез расширяют и проводят стандартную операцию.
Показания для эксплоративной торакотомии
— опухоли и кисты средостения;
— прикорневые и периферические образования в лёгком;
— опухолевидный процесс диафрагмы или грудной стенки.
В последние десятилетия применение компьютерной томографии (КТ) и торакоскопических методов исследования вытеснили диагностическую торакотомию.
Эксплоративная операция брюшной полости
Пробная или диагностическая, она же эксплоративная лапаротомия применяется в хирургии и онкологии. Для уточнения диагноза в наше время применяются неинвазивные (бескровные) методы лучевой диагностики – компьютерная томография, селективная ангиография и УЗИ. Применяются и более высокотехнологичные методы оперативных пособий для лапароскопии – это диагностический лапароскоп на основе волоконной оптики, видеолапароскопы и эндовидеохирургический комплекс для проведения операций. Но и эти методы имеют противопоказания.
При распространённом спаечном процессе и резком вздутии живота применяется не метод лапароскопии, а эксплоративная операция, которая позволяет вживую увидеть патологический процесс. Эксплоративная лапаротомия – это хирургическое вскрытие брюшной полости для уточнения острого хирургического процесса или характера и распространённости опухоли в онкологии.
Показания для диагностической лапаротомии в хирургии
В диагностике хирургических заболеваний возникают сомнительные ситуации, которые не подтверждены другими методами. Трудности диагностики появляются при таких заболеваниях, которые могут осложниться перфорацией (прободением) полых органов:
— травма живота, если другие методы обследования не позволили исключить острую патологию брюшной полости;
— прободение стенки желудка или кишечника вследствие язвенной болезни, онкологического или туберкулёзного процесса;
— некроз при тромбоэмболии мезентериальных сосудов (закупорки тромбом ветвей кишечной артерии);
— инородные тела: косточки от дикой хурмы и рыбьи кости, которые могут вызвать пролежень стенки желудка или кишечника с последующим прободением.
— каловые камни, вызывающие пролежни стенки.
При пробной лапаротомии в хирургии делают минимальный разрез брюшной стенки. В случае подтверждения острой хирургической патологии разрез увеличивают и проводят стандартную операцию.
Показания для эксплоративной лапаротомии в онкологии
В области онкологии диагностическая лапаротомия применяется как последний способ, если исчерпаны другие методы уточнения характера или степени распространённости процесса. Эксплоративная операция в онкологии начинается с ревизии органов брюшной полости. После визуального и пальпаторного исследования берут материал для биопсии методом иссечения части органа или пункции.
Результаты биопсии – гистологическое и морфологическое исследование биоптата, позволяют вынести вердикт о дальнейшей тактике ведения больного. Если гистологически подтверждено распространение метастазов, онколог выносит решение об отказе от радикальной операции и назначении химиотерапии и лучевой терапии с паллиативной целью (для продления качества оставшейся жизни). Во время эксплоративной операции маркируют границы опухолевых полей для правильного лучевого лечения. Если метастазов нет после биопсии делают радикальную операцию.
Подытожив, подчеркнём главные мысли статьи. Эксплоративная операция применяется в хирургии и онкологии для уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения пациента. Если во время эксплоративной торакотомии или лапаротомии выясняется острое хирургическое заболевание, разрез увеличивают и далее делают стандартную хирургическую операцию. В онкологии диагностическую операцию делают с целью выяснения злокачественности процесса и наличия метастазов. В зависимости от результатов биопсии делают радикальную операцию или назначают паллиативные методы лечения.
Source: hirurgs.ru
Источник
Паллиативные операции при раке желудка включают в себя симптоматические операции, временно облегчающие состояние пациентов, и направленные на устранение тех или иных тяжелых или опасных для жизни симптомов онкологического заболевания, а также циторедуктивные операции, которые существенно уменьшают размер первичной опухоли и метастазов, уменьшая степень опухолевой интоксикации.
В каких ситуациях проводятся паллиативные операции при раке желудка?
В лечении рака желудка главная роль до сих пор принадлежит хирургическому методу, однако, на поздних стадиях рака желудка при распространенных поражениях окружающих тканей с вовлечением регионарных лимфатических узлов и наличием отдалённых метастазов, тяжелом состоянии пациента, проведение радикальных операций невозможно. Радикальные операции при раке желудка (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная резекция) – это всегда обширные операции, которые помимо вмешательства собственно на желудке сопровождаются удалением большого и малого сальника, а во время комбинированных операций одновременно удаляют полностью или частично пораженные раковым процессом соседние органы (поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, селезенку).
Радикальная операция при раке желудка является серьезным хирургическим вмешательством, которое требует существенной компенсации функций организма. Многим больным отказывают в операции из-за высокой степени операционного риска. Между тем при раке желудка на 4-й стадии на фоне специфической терапии 5-летняя выживаемость достигает 15-20%, а с развитием высокотехнологичных методов лечения можно рассчитывать и на большее продление жизни пациентов. Поэтому сейчас активно разрабатываются хирургические методики, позволяющие облегчить состояние и значительно улучшить качество жизни пациентов с раком желудка, радикальная операция у которых невозможна.
Выполнение паллиативных операций у пациентов с раком желудка делают возможным проведение лучевой и химиотерапии, введение индивидуальных противоопухолевых вакцин и моноклональных антител (SU11248), что позволяет добиться стойкой стабилизации течения заболевания и увеличить ожидаемую продолжительность жизни.
Когда необходимо паллиативное хирургическое вмешательство?
Диагноз 4 стадии рака желудка устанавливается при инвазивном поражении опухолью соседних органов, близлежащих лимфатических узлов, или при наличии метастазов в отдаленные органы и ткани. Хирургическое лечение в таких ситуациях применяется преимущественно для лечения жизнеугрожающих состояний – кровотечения из опухоли, прободения (перфорации) стенки желудка, стенозе желудка с развитием тяжелых водно-электролитных расстройств и невозможностью питания, желтухе при поражении опухолью печени и желчевыводящих путей.
Кровотечение из опухоли при ее распаде или в результате воздействия на нее желудочного сока проявляется нарастающей слабостью, головокружением, вплоть до потери сознания из-за снижения артериального давления, рвотой чистой кровью (со сгустками или без), или так называемой «кофейной гущей» из-за воздействия желудочного сока на компоненты крови. При длительно существующей кровопотере слабость нарастает постепенно в течение нескольких дней или недель, одновременно бледнеют видимые слизистые рта, глаз, снижается или полностью исчезает аппетит. При относительно длительном (в течение нескольких дней) кровотечении может возникать позыв к дефекации с отхождением черного полужидкого или жидкого дегтеобразного (так называемая «мелена») стула.
Кровотечение из опухоли может развиться внезапно, или нарастать постепенно, что определяется степенью распространенности опухолевого процесса и вовлечения в него крупных артериальных сосудов, проходящих вдоль малой и большой кривизны желудка. Во многих случаях пациенты с раком желудка находятся в это время дома после окончания очередного курса лучевой или химиотерапии. В ожидании «скорой помощи» необходимо уложить больного в постель и приложить к животу грелку со льдом.
В хирургическом стационаре лечение начинают с попытки остановки кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств и установке зонда Блэкмора для прекращения желудочного кровотечения. Одновременно начинается инфузия препаратов плазмы крови с целью профилактики ДВС-синдрома, а при массивной кровопотере также проводится переливание эритроцитарной массы. Малоинвазивные вмешательства выполняются с целью поиска источника кровотечения и точечной ликвидации кровотечения, для чего проводится эндоскопическое вмешательство, позволяющее выполнить клипирование и прошивание кровоточащего сосуда, провести электро- или плазменную коагуляцию. Все эти методики остановки желудных кровотечений при раке желудка и других осложнениях онкологических заболеваний используются в Европейской онкологической клинике.
При неэффективности предпринятых мер по устранению желудочного кровотечения проводится экстренная хирургическая операция.
Перфорация (прободение) стенки желудка является одним из наиболее грозных состояний, связанных с раком желудка 4 стадии, требующей неотложного хирургического лечения. Перфорация желудка проявляется очень сильной, так называемой «кинжальной болью» в верхней трети живота с тошнотой, рвотой, сухостью во рту может свидетельствовать о появлении сквозного отверстия в стенке желудка, через которое содержимое желудка попадает в брюшную полость и вызывает сильное воспаление – перитонит.
Серьезными осложнениями рака желудка на 4 стадии заболевания, возникающими при сдавлении крупных сосудов метастатическими очагами, являются сдавление нижней полой вены, воротной вены печени, а также «механическая желтуха», обусловленная сдавлением желчных протоков.
Основным признаком «механической желтухи» является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек из-за повышения в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия). Высокий уровень билирубина опасен для жизни, поскольку приводит к развитию так называемой печеночной энцефалопатии и угнетению всех регуляторных центров головного мозга.
Желтуха – прямое противопоказание для проведения плановых химио- и лучевой терапии. Единственным радиальным методом снижения высокого уровня билирубина является восстановления оттока желчи из печени путем проведения рентгенохирургического вмешательства. Дренирование позволяет наладить временный отток наружу на поверхность кожи (наружный дренаж) или как наружу, так и в естественном направлении в кишечник (наружно-внутренний дренаж). В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, например, как левую, так и правую доли печени, может потребоваться установка нескольких дренажей.
После снижения уровня билирубина до нормальных величин и уменьшения явлений холангита дренаж заменяется на стент или стенты – специальные эндопротезы, которые поддерживают желчный проток в открытом состоянии. Выполнение одномоментного дренирования и стентирования проводится только по строгим медицинским показаниям, чаще всего эти операции разделены по времени. В целом, дренирование и стентирование желчных протоков существенно улучшает качество жизни больных.
У 10-15% пациентов раком желудка развивается требующий хирургического вмешательства стеноз (сужение просвета) кардиального или пилорического отдела желудка. Симптомами этого состояния служат затруднение при проглатывании пищи при поражении верхних (кардиальных) отделов, тяжесть, чувство переполнения и рвота давно съеденной пищей при вовлечении перехода из желудка в 12-перстную кишку(пилоростеноз).
Стеноз при раке желудка чреват развитием опасных для жизни водно-электролитных расстройств и усугублением кахексии (истощения). Для восстановления прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений при иноперабельном раке желудка со стенозом пилорического отдела проводят операцию гастроэнтеростомии, т.е. наложение соустья между желудком и тощей кишкой.
C целью коррекции стеноза при неоперабельном раке проксимального (кардиального) отдела желудка c переходом на пищевод при нарушении прохождения пищи может использоваться стентирование желудка – установка специальных стентов, которые восстанавливают нормальное прохождение пищи через желудок в кишечник. Альтернативным способом хирургического лечения является наложение гастростомы – гастростомия – формирование отверстия в желудке и передней брюшной стенке, для обеспечения питания больного через зонд. В результате уменьшаются симптомы интоксикации и обеспечение питание больного.
Операции раке с метастазами
Рак желудка в большинстве случаев довольно рано дает метастазы. Из числа наиболее часто поражаемых метастазами органов следует указать печень, поджелудочную железу, легкие, яичники (метастаз Крукенберга), а также брюшину, которая покрывается множественными раковыми узелками, что сопровождается выпотом жидкости в брюшную полость (асцитом). Помимо того, что метастазы могут приводить к развитию острых осложнений, требующие экстренной хирургической помощи (сдавление нижней полой вены), они существенно нарушают функционирование пораженных органов, значительно ухудшают общее состояние, нередко сопровождаясь нестерпимыми болями, требующими постоянного обезболивания.
Как в ведущих, в т.ч. зарубежных клиниках, так и в Европейской онкологической клинике для лечения метастазов рака желудка, в частности в печень, используется чрескожная чреспеченочная радиочастотная абляция (РЧА) – методика, вызывающая контролируемый асептический некроз метастатического очага, без повреждения окружающих тканей. Результатом такого некроза становится полная гибель опухолевых клеток метастаза. При ее выполнении, которое проводится под общим обезболиванием, под ультразвуковым контролем сквозь кожу вводится монополярный радиоволновой электрод, разогревающий именно нужный участок печени и вызывающий локальный некроз метастаза. РЧА может также проводится во время открытой операции на желудке и органах брюшной полости. РЧА метастазов печени дает возможность надолго продлить жизнь пациента без возникновения рецидивов. У нас накоплен опыт неодократного проведения РЧА для полного устранения множества мелких метастазов печени, а также в случае появления новых метастатических очагов.
В отделении интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии Европейской онкологической клиники выполняется химиоэмболизация артерий, питающих крупные метастазы, преимущественно в печени, с целью уменьшения негативного влияния метастазов рака на организм пациента. Прекращение кровотока в опухоли уже само по себе оказывает лечебное воздействие. Одновременная доставка в ткань опухоли химиопрепаратов разрушает ее изнутри, избавляя пациента от токсического действия лекарства на весь организм в целом.
В мире используется также такая методика лечения метастазов печени, как радиоэмболизация метастазов рака желудка в печень. Она проводится под контролем ангиографа с помощью внутрисосудистой селективной катеризации сосудов печени. В сосуд, питающий опухоль, вводятся эмболизирующие частицы с радиоактивным изотопом иттрий-90, которые в последующие после операции 64 часа продолжают изнутри воздействовать на опухоль. К сожалению, в нашей стране данная методика не доступна. Для этих целей мы направляем пациентов в клиники Израиля и Германии.
Малотравматичные резекции печени, включая радиочастотную аблацию метастазов рака в печень, в нашей клинике проводятся учеником профессора, д.м.н. Юрия Ивановича Патютко, заместителем главного врача клиники, к.м.н. Андреем Львовичем Пылёвым. Кроме того, наиболее сложные операции выполняются самим Юрием Ивановичем Патютко, руководителем хирургического отделения опухолей печени РОНЦ им. Н. Н. Блохина.
При распространении опухолевого процесса – диссеминации метастазов опухоли желудка по брюшине (т.н. канцероматоз брюшины) может происходить накопление жидкости в брюшной полости. Это состояние называется асцит, оно довольно мучительно для пациента. В основном, оно обусловлено механическим препятствием обратному всасыванию жидкости из брюшной полости, в норме происходящему очень интенсивно (до 1,5 л в сутки) и закупоркой лимфатических сосудов. При метастатическом поражении паренхимы печени, в основе развития асцита лежит, кроме того, препятствие венозному оттоку крови.
Нарушения регуляции водно-солевого обмена способствуют возникновению и нарастанию асцита. В зависимости от объема жидкости в брюшинной полости появляются те или иные расстройства и жалобы. До 1 л асцитической жидкости обычно можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании. Большее количество проявляется увеличением и деформацией живота, который при вертикальном положении больного выглядит отвисшим, а в горизонтальном распластанным, «лягушачим». С увеличением количества жидкости нарастают чувство тяжести и тупые ноющие боли в животе. Затем развивается затруднение дыхания, появляются тошнота, отрыжка, нарушения стула, нарушение мочеиспускания, уменьшение количества отделяемой мочи, может сформироваться пупочная грыжа.
Когда жидкости становится больше 5 л и больше сдавление внутренних органов, нарушение экскурсии диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления приводят к смещению органов вверх, в грудную полость, вызывают дыхательную недостаточность и нарушение нормального крово- и лимфотока. При этом создаются благоприятные условия для быстрого и обширного метастазирования опухоли. Однако одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости может привести к возникновению тяжелых осложнений, поэтому в Европейской онкологической клинике для дренирования асцитов применяются современные методики лапароцентеза с использованием специальных помп для постепенного и дозированного удаления серозной жидкости.
Параллельно проводится инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений, инфузии альбумина, коллоидов и объёмо-замещающих растворов. Для предотвращения возникновения асцита, после первичной эвакуации асцитической жидкости, мы активно используем цитостатические препараты, т.е. лекарственные вещества, способствующие уменьшению объема выпота и более медленному накоплению жидкости, в том числе внутриполостное введение лекарственных препаратов. Внутриполостная химиотерапия эффективна в 40-60% случаев и позволяет сохранить положительный эффект брюшинной пункции на срок более 2 месяцев. Лапароцентез производится под ультразвуковой навигацией и при необходимости завершается установкой дренажа для длительной эвакуации жидкости.
Применяемые в нашей клинике катетеры не ограничивают естественную двигательную активность и обеспечивают возможность возвращения пациента к привычной деятельности. При рефрактерных и массивных асцитах возможно проведение паллиативных операций (установка перитонеовенозного шунта, частичная деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие). При таком комплексном подходе процедуру лапароцентеза требуется делать в 2-3 раза реже, чем при классическом проведении пункции брюшинной полости.
Насколько оправданы вмешательства в 4 стадии рака желудка, ведь они не приводят к излечению?
Философия оказания медицинской помощи в Европейской онкологической клинике заключается в том, что пациенту надо стараться помочь всегда. Человеческая жизнь бесценна, и ее нужно продлить на максимально больший срок при поддержании максимально возможного качества жизни. Вмешательства на поздней стадии онкологического заболевания, включая 4-ю стадию рака желудка, должны предприниматься, поскольку они позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов, уменьшить интоксикацию и выраженность болевого синдрома, продлить жизнь и возможность общения с родными и близкими на существенный срок. Например, проведение перитонэктомии в сочетании с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией у больных с канцероматозом брюшины при раке желудка позволяет увеличить продолжительность жизни до 18 месяцев. При единичных изолированных метастазах рака желудка в печень ее резекция позволяет достичь 5-летней выживемости у 18–34% больных.
Для лечения 4 стадии рака желудка в отделении паллиативной и симптоматической терапии используются все возможные варианты лечения онкологических больных: все виды химиотерапии, лучевая терапия, которая позволяет уменьшать болевой синдром, а также выполняются паллиативные операции. С целью облегчения введения препаратов возможна имплантация венозных и артериальных инфузионных порт-систем для химиотерапии, проводится регионарная интраартериальная инфузия химиопрепаратов, местная терапия.
— Необходима ли какая-либо особая подготовка для проведения паллиативных операций?
Безусловно, из-за тяжести болезни наши пациенты требуют особенно тщательной подготовки и ведения послеоперационного периода. Обычно предоперационная подготовка заключается в общеукрепляющем лечении, инфузионной терапии белковыми препаратами, солевыми и коллоидными растворами, витаминами, в применении тонизирующих средств. Существуют методики предоперационной инфузионной подготовки, позволяющие уменьшить кровопотерю в процессе операции, они активно используются в нашей клинике. Как правило больные нуждаются в гипералиментации – введении питательных веществ высокой энергетической ценности.
В послеоперационном периоде на несколько дней исключают прием пищи и воды через рот. Необходимые количества жидкости и питательных веществ восполняют путём внутривенных вливаний питательных растворов с инсулином, витаминами, а также крови и белковых препаратов. Пациенту назначают антибиотики, сердечные средства, наркотики и кислород. Важным компонентом является тщательный уход, дыхательная гимнастика, внимательное наблюдение за течением послеоперационного периода. В дальнейшем огромное значение имеет правильное сбалансированное дробное питание, приём необходимых препаратов и уход за больным.
Источник