Эпидемиология рака желудка в российской федерации

В 1994 году Международное агентство по исследованию рака (МАИР) заявило, что Helicobacter pylori является канцерогеном I типа или определенной причиной рака у людей (Humans 1994). Это знаковое решение, основанное почти исключительно на эпидемиологических доказательствах, было сразу противоречивым. Некоторые утверждали, что H. pylori нельзя считать «причиной» рака, а только «фактором риска» или «кофактором» (хотя разница между этими двумя в значительной степени семантична). Другие утверждали, что отсутствие экспериментальных данных у животных было критическим недостатком в аргументах IARC и оставило возможность остаточного смешения. Другие оседлали забор в ожидании рандомизированных клинических испытаний, рассматривая, что эрадикация H. pylori предотвратила рак.

Сейчас, спустя почти 15 лет после объявления МАИР, существует широкий консенсус в отношении того, что H. pylori вызывает аденокарциному желудка и лимфому, несмотря на неудачу единственного завершенного рандомизированного испытательного исследования, чтобы продемонстрировать профилактику аденокарциномы (Wong et al., 2004). Хотя биология, представленная в этой книге, в том числе модели на животных, обеспечивает правдоподобность этой акаузальной связи между H. pylori и раком (Pritchard and Przemeck, 2004), это глубина и широта эпидемиологических доказательств, которые остаются основой для научной убежденности. Здесь мы приводим эти эпидемиологические данные.

Эпидемиология рака желудка

Рак желудка остается основной причиной заболеваемости и смертности от рака во всем мире, аденокарциномы, возникающие из желудочных желез, на которые приходится 90% случаев заболевания (Aaltonen et al., 2000; Coleman et al., 1993). Другие менее распространенные эпителиальные раковые заболевания желудка включают плоскоклеточный рак, аденоскомическую карциному, мелкие клетки и карциноидные опухоли. В желудке также могут быть обнаружены нифелиальные желудочные раковые заболевания, такие как лейомиомы, стромальные опухоли и злокачественные лимфомы (Aaltonen et al., 2000). В этой статье мы ограничиваем обсуждение аденокарцином.

Классификация аденокарциномы желудка

Аденокарциномы — злокачественные опухоли железистого эпителия — могут быть классифицированы как проксимальные опухоли, возникающие в кардиологии желудка и гастроэзофагеального соединения, или дистальные опухоли, которые происходят из дна, тела или антрала желудка (Brown and Devesa 2002). Месторасположение опухоли важно, так как заболеваемость, тенденции во времени, факторы риска и показатели смертности различаются между дистальными и проксимальными аденокарцинами.

В 1965 году аденокарциномы желудка дополнительно подразделялись на два разных гистологических подтипа, кишечных и диффузных (Lauren 1965), известных как классификация Лорен. Аденокарциномы кишечника образуют узнаваемые железы, тогда как диффузные аденокарциномы состоят из слабосвязанных клеток, которые диффузно проникают в стенку желудка и не образуют никаких узнаваемых желез (Aaltonen et al., 2000). Классификация Лорен оказалась полезной для наблюдения за естественной историей и эпидемиологией рака желудка. Еще в 1965 году Лорен наблюдала преобладающее мужское и старшее возраста при диагнозе для пациентов с кишечным типом по сравнению с раком желудка диффузного типа (Lauren 1965).

Важно отметить, что пренаопластические поражения связаны только с более поздним развитием аденокарциномы кишечника. В модели, предложенной Корреа (Correa 1992; Correa et al., 1975), этот многоступенчатый процесс прогрессирования нормальных желудочных клеток к аденокарциномам начинается с хронического гастрита. Хронический гастрит позже развивается в кишечную метаплазию и дисплазию с частичной или полной потерей клеточной дифференцировки (Aaltonen et al., 2000; Correa, 2002). В конечном счете, эти области дисплазии, как считается, продвигаются к аденокарциноме. Однако из-за того, что индивидуальные повреждения не сопровождаются во времени без вмешательства, невозможно доказать, что специфическое предрасположенное поражение прогрессирует до аденокарциномы желудка. Другие предположили, что кишечная метаплазия не прогрессирует до карциномы, а вместо этого является альтернативной конечной точкой из общей причины (Tatematsu et al., 2003). В отличие от аденокарциномы кишечного типа нет четко определенных предшественников аденокарциномы диффузного типа.
Заболеваемость раком желудка

На основании информации, полученной от Национальной программы по эпидемиологии и конечным результатам эпидемиологического надзора США (SEER), которая собрала данные из 17 сайтов в период 2002-2004 годов, 0,90% (1/111) мужчин и женщин, родившихся сегодня в Соединенных Штатах, будут С диагнозом рак желудка во время их жизни. Данные SEER за 2000-2004 годы указывают на текущие показатели заболеваемости раком желудка в возрасте 11,4 на 100 000 мужчин и 5,6 на 100 000 женщин в год. Медианный возраст диагноза составляет 71 год, а 70% случаев диагностируется между 55-84 годами. По состоянию на январь 2004 года в Соединенных Штатах проживало 34 708 мужчин и 25 592 женщины с раком желудка (Ries et al., 2007, основанный на представлении данных SEER в ноябре 2006 года, размещенном на веб-сайте SEER, 2007 год № 2571).

Географическое распределение

Уровень заболеваемости раком желудка значительно различается в разных странах и регионах мира. В Японии самые высокие показатели рака желудка — 77,9 случая на 100 000 мужчин и 33,3 на 100 000 женщин в год. Другие страны Восточной Азии (включая Китай и Корея), Восточная Европа и тропическая Южная Америка также имеют высокие показатели заболеваемости раком желудка (Ferlay et al., 2004). Напротив, более низкие показатели заболеваемости раком желудка наблюдались в Восточной и Северной Африке, Северной Америке и на юге и юго-востоке Азии, причем средний уровень заболеваемости составил 5,9-9,0 на 100 000 мужчин и 2,6-5,3 на 100 000 женщин. Недостатки диагностики и эпиднадзора могут объяснять некоторые из зарегистрированных низких показателей в некоторых из этих стран. Хотя заболеваемость различна во всем мире, мужчины последовательно проявляют заболеваемость выше, чем женщины (Parkin et al., 1999b).

Данные из Англии и Уэльса показывают, что страна рождения является более сильным предиктором риска развития рака желудка, чем страна текущего проживания (Coggon et al., 1990). Иммигранты, которые мигрируют из регионов с высоким риском развития рака желудка в районы с более низким риском, имеют промежуточный уровень риска. Исследование иммигрантов из Японии на Гавайи показало более низкий возраст рака желудка среди иммигрантов по сравнению с остальной частью японского населения, все еще живущего в Японии. Еще более низкая частота наблюдалась среди иммигрантов второго поколения (Kolonel et al., 1981). Аналогичное исследование людей из групп повышенного риска в Англии, Шотландии, Ирландии, Польше, бывшей Югославии, Греции и Италии, которые переехали в Австралию — население с низким уровнем риска развития рака желудка — обнаружили снижение риска, которое увеличилось с течением времени В Австралии (McMichael et al., 1980).

Показатели заболеваемости раком желудка также различаются по этническому признаку. В Соединенных Штатах в период между 2000-2004 годами самые высокие показатели заболеваемости отмечались среди жителей островов Азии / Тихого океана (18,9 на 100 000 мужчин и 10,8 на 100 000 женщин), затем чернокожие (17,5 на 100 000 мужчин и 9,1 на 100 000 женщин), выходцы из Латинской Америки ( 16,0 на 100 000 мужчин и 9,6 на 100 000 женщин), американских индейцев и коренных жителей Аляски (16,3 на 100 000 мужчин и 7,9 на 100 000 женщин) и белых (10,2 на 100 000 мужчин и 4,7 на 100 000 женщин) (Ries et al., 2007). Интересно, что тенденции, наблюдаемые среди этнических групп, наблюдаются как для мужчин, так и для женщин.

Тенденции со временем

Заболеваемость раком желудка со временем уменьшилась. В Соединенных Штатах с 1975 по 2004 год наблюдалось статистически значимое снижение рака желудка, наблюдаемое как у мужчин, так и у женщин (Ries et al., 2007). За пределами США заболеваемость раком желудка также снижается (Coleman et al., 1993; Parkin et al., 1999b) даже в странах с более высоким риском (Parsonnet 1995). В 1990 году по сравнению с 1985 годом на 6% больше случаев рака желудка, несмотря на стареющее население и увеличение общего числа людей в мире (Parkin et al., 1999a).

Различия в эпидемиологии различных типов опухолей

Изменения частоты заболеваемости, описанные выше, не относятся ко всем видам рака желудка. Дистальное (дно, тело и антрум) заболеваемость раком желудочно-кишечного тракта уменьшилось, тогда как заболеваемость аденокарциномами проксимального (кардиального и гастроэзофагеального) была увеличена. Это уменьшение опухолей в кишечнике объясняет общую тенденцию снижения заболеваемости раком желудка (Correa and Chen 1994; Howson et al., 1986).

В отличие от более дистальных опухолей, частота проксимальных опухолей желудочной кардии неуклонно растет с 1974 по 1994 год среди мужчин и, в меньшей степени, среди женщин. Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости увеличились с 2,1 до 3,3 на 100 000 среди белых и 1,0 до 1,9 на 100 000 среди чернокожих (Devesa et al., 1998). Эти проксимальные опухоли чаще встречаются в развитых странах, особенно среди белых и людей с более высоким социально-экономическим статусом. Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеют важную патогенную роль для этого подтипа рака желудка (Crew and Neugut 2006).

Смертность и случайность

По всему миру в 2001 году из рака желудка умерло от рака желудка (522 000 мужчин и 328 000 женщин), что делает рак желудка второй ведущей причиной смерти от рака после рака легких (Parkin et al., 1999a). По состоянию на 1990 год уровень смертности от рака в течение 5 лет для рака желудка оставался низким, только лучше, чем рак легкого и поджелудочной железы в большинстве регионов мира (Parkin et al., 1999a). Заметным исключением из этого мрачного прогноза является Япония, где интенсивная скрининговая работа привела к раннему диагнозу рака желудка и значительно более высокой 5-летней выживаемости (57%). В Соединенных Штатах с 1992 по 1998 год общая 5-летняя выживаемость рака желудка для всех стадий заболевания составляла 22% (Jemal et al., 2003); Локализованная болезнь имела гораздо более высокие показатели выживаемости на 5 лет (59%), чем метастатические заболевания (2%).

Согласно данным SEER, собранным в период между 2000 и 2004 годами, средний возраст смерти от рака желудка составлял 74 года, а смертность в возрасте от 4,2 до 100 000 человек (5,9 на 100 000 мужчин и 3,0 на 100 000 женщин) (Ries et al. 2007). Возрастные показатели смертности резко возрастают с возрастом. Коэффициент смертности для лиц старше 85 лет составляет 46,1 на 100 000 человек по сравнению с 12,9 на 100 000 человек для лиц в возрасте 65-69 лет и 1,3 на 100 000 для лиц в возрасте 40-44 лет. Примечательно, что смертность от рака желудка значительно различалась среди разных этнических групп и сопровождалась тенденциями, наблюдаемыми при распространении рака желудка. Тарифы были самыми высокими среди чернокожих американцев (11,9 на 100 000 мужчин и 5,8 на 100 000 женщин), за ними следуют азиаты / жители островов Тихого океана (10,5 на 100 000 мужчин и 6,2 на 100 000 женщин), уроженец индейцев / коренных жителей Аляски (9,6 на 100 000 мужчин и 5,5 на 100 000 женщин) Женщины), испаноязычные (9,1 на 100 000 мужчин и 5,1 на 100 000 женщин) и белые американцы (5,2 на 100 000 мужчин и 2,6 на 100 000 женщин) (Ries et al., 2007).

До 1940-х годов рак желудка был наиболее распространенной причиной смерти от рака среди мужчин (Howson et al., 1986). Снижение смертности от рака желудка началось еще в 1926 году. Анализ совместных точек из базы данных SEER показывает статистически значимое снижение смертности от рака желудка в Соединенных Штатах. В период с 1990 по 2004 год наблюдалось 3% -ное ежегодное изменение смертности от рака желудка, при этом наблюдалось снижение на 3,5% у мужчин в период между 1991 и 2004 годами и снижение на 2,6% среди женщин за тот же период времени (Райс Et al., 2007). Статистическое значимое снижение смертности от рака желудка также отмечалось в период с 1975 по 1987 год и незначительное снижение в период с 1987 по 1990 год (Ries et al., 2007). Согласно оценкам Национального центра статистики здравоохранения (Американское онкологическое общество), в 2007 году диагноз рака желудка будет диагностирован 21,260 американцами (13 000 мужчин и 8 260 женщин) с 11 210 смертями. Это число представляет собой снижение по сравнению с 12 100 смертельными случаями, наблюдавшимися в 2003 году. Снижение смертности, наблюдаемое в последние несколько десятилетий, вероятно, отражает снижение заболеваемости раком желудка, поскольку показатели смертности от болезни мало изменились. Исключение из этого, однако, может быть очевидным в регионах, где проводится скрининг рака желудка. Выявляя ранние раковые заболевания, хирургическое вмешательство может применяться, когда оно имеет наибольшую вероятность выгоды. Мотивированный высокими показателями заболеваемости и смертности от рака желудка, Япония представила программу массового скрининга в 1960-х годах (Fukao et al., 1995). Двухуровневые рентгеновские лучи бария были предложены во всех муниципалитетах Японии к 1975 году, а в последнее время люди прошли скрининг с помощью эндоскопии, концентрации пепсиногена в сыворотке и анти-H. Pylori. Считается, что использование данных наблюдений, включая когортные исследования, исследования случай-контроль и экологические анализы из разных муниципалитетов с различным уровнем участия в скрининге, привело к снижению смертности от рака желудка в Японии (Fukao et al., 1995; Miyamoto Et al., 2007). Никаких рандомизированных исследований скрининга не проводилось, и неясно, будут ли подобные скрининговые усилия приносить пользу популяциям с более низким уровнем рака желудка. В настоящее время ни Американское онкологическое общество (Smith et al., 2003), ни Национальный институт рака (National Cancer Institute, 2007) не рекомендуют скрининг на рак желудка в Соединенных Штатах.