Эпителий слизистой оболочки желчного пузыря

Аномалии эпителия желчного пузыря. Метаплазия эпителия желчного пузыря.

Гиперплазия – пролиферация клеток покровного эпителия и желез с формированием папиллярных и аденоматозных структур. Эпителиальные клетки при этом сохраняют призматическую форму, овальное, базалыю расположенное ядро. В апикальных отделах клеток выявляются гранулы мукоидного секрета. Процесс резко выражен при воспалительных изменениях. Дисплазия характеризуется клеточной атипией, главным образом полиморфизмом и гиперхроматозом ядер. Иногда трудно отличить от рака in situ.

Метаплазия. Гипер-, мета- и диспластические изменения наиболее выражены при наличии в желчном пузыре холестериновых камней. Воспали гельные и деструктивные изменения в стенке пузыря преобладают в случаях со смешанными камнями. Процессы метаплазии носят очаговый характер, различные виды метаплазии могут сочетаться друг с другом.

Кишечную метаплазию (энтеролизацию) слизистой оболочки желчного пузыря встречают редко, она может быть полной и неполной. При полной (завершенной) эптеролизации в поверхностном эпителии и криптах выявляют цилиндрические клетки со щеточной каймой, бокаловидные, энтерохромаффинные клетки, клетки Панета. В щеточной кайме отмечают высокую активность щелочной фосфатазы: бокаловидные клетки содержат большое количество гликозаминогликанов (сульфатированных и несульфатированных).

При незавершенной метаплазии набор перечисленных клеток неполный. И. Ф. Линченко и Н. С. Выродов (1985), исследуя слизистую оболочку желчного пузыря при желчнокаменной болезни, обнаружили единичные или группы гиперсекретирующих клеток, цитоплазма которых интенсивно окрашивалась реактивом Хейла, реже Шиффа. При обычных окрасках эти клетки не отличались от других клеток покровного эпителия. По характеру секрета и его количеству (мукоидный секрет занимает всю цитоплазму) они очень напоминают бокаловидные клетки слизистой оболочки кишечника.

Истинные бокаловидные клетки, по мнению авторов, встречаются редко и хорошо видны уже при обзорном просмотре препаратов. Поскольку эти клетки не имеют основных морфологических признаков бокаловидных клеток, авторы назвали их «псевдобокаловидными», а вид метаплазии расценили как переходную форму кишечной метаплазии (псевдометаплазия).

Желудочная метаплазия по пилорическому типу. При завершенной метаплазии поверхностный эпителий высокий, цилиндрический, содержит ШИК-положительный материал, а в апикальной части клеток небольшое количество сульфатированных и несульфатированных гликозаминогликанов. Железы чаще располагаются в слизистой оболочке группами, могут быть сильно разветвлены. Эпителий, выстилающий железы, а также секрет в их просвете содержат большое количество ШИК-положителыюю материала.

При незавершенной метаплазии клетки поверхностного эпителия наряду с нейтральными содержат равные количества сульфатирован-ных и несульфатированных гликозаминогликанов. В некоторых железах можно видеть два вида клеток: одни содержат только нейтральные, другие как нейтральные, так и кислые ктикозаминогликаны, т. е. процесс метаплазии идет через накопление в эпителиальных клетках слизистой оболочки желчного пузыря гликозаминогликанов, что соответствует некоторому омоложению эпителия слизистой оболочки, так как эти клетки напоминают клетки генеративной зоны желудка. Постепенно содержание кислых гликозаминогликанов уменьшается и клетка содержит только нейтральные гликозаминогликаны, т. е. происходит полная нилорическая метаплазия. Возраст больных, у которых обнаружена завершенная метаплазия, выше, чем у больных с незавершенной метаплазией.

М. Е. Матвеенко и Д. Н. Личман (1982) установили, что рН желчи в случаях с пилорической метаплазией слизистой оболочки желчного пузыря составляет 6,85 + 0,12. а без метаплазии 7.10 + 0,12. Основываясь на этих данных, авторы высказывают предположение о том. что, возможно, постоянный рефлюкс различного по рН и составу содержимого и вызывает метаплазию различного типа. Степень распространенности лого процесса, возникающего, как правило, в среднем и пожилом возрасте, зависит от длительности воздействия забрасываемых веществ.

Кишечную и желудочную метаплазию многие авторы рассматривают как компенсаторно-приспособительный процесс, в результате которого вырабатывается большое количество слизи, предохраняющей слизистую оболочку от дейсгвия повреждающих факторов.

– Также рекомендуем “Опухолеподобные процессы желчного пузыря. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.”

Оглавление темы “Опухоли желчного пузыря и дуоденального сосочка.”:

1. Гемангиома печени. Гемангиосаркома печени.

2. Мезенхимальная гамартома печени. Врожденные билиарные кисты.

3. Очаговая узловая гиперплазия печени. Пурпурная печень – пелиоз.

4. Доброкачественные опухоли желчного пузыря. Аденома желчного пузыря.

5. Рак желчного пузыря. Эпидемиология рака желчного пузыря.

6. Аномалии эпителия желчного пузыря. Метаплазия эпителия желчного пузыря.

7. Опухолеподобные процессы желчного пузыря. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

8. Стенки дуоденального сосочка. Папилломатоз большого дуоденального сосочка.

9. Аденомиоз дуоденального сосочка. Папиллярная аденома большого дуоденального сосочка.

10. Рак дуоденального сосочка. Особенности рака большого дуоденального сосочка.

КТ, МРТ, УЗИ признаки гиперпластического холецистоза

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Холестериноз: «земляничный» желчный пузырь, холестериновый полип

• Аденомиоматоз: дивертикулез желчного пузыря, гландулярный пролиферативный холецистит, аденомиоматозная гиперплазия

2. Определение:

• Идиопатическое неопухолевое невоспалительное пролиферативное заболевание, проявляющееся утолщением стенок ЖП

о Подразделяется на два варианта

о Аденомиоматоз:

– Утолщение стенки желчного пузыря из-за увеличения складок слизистой оболочки и формирования интрамуральных дивертикулов (синусов Рокитанского-Ашоффа) в сочетании с пролиферацией гладких мышц и эпителия

о Холестероз:

– Накопление «пенистых» гистиоцитов, нагруженных холестерином, субэпителиально в желчном пузыре

– Множественные мелкие отложения («земляничный» желчный пузырь) или депозит холестерина большего размера (холестериновый полип)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Аденомиоматоз:

– Очаговое (обычно в области дна) или диффузное утолщение стенки желчного пузыря с наличием интрамуральных кистозных пространств с эхогенными включениями и артефактами в виде «хвоста кометы»

о Холестероз:

– Эхогенные полипы в желчном пузыре в сочетании с артефактами в виде «хвоста кометы»

• Локализация:

о Холестероз: поверхностные отделы стенки ЖП (эпителий)

о Аденомиоматоз: более глубокие отделы стенки (мышечный слой):

– Утолщение стенки в области дна (наиболее распространенный вариант), в средних отделах тела (с изменением формы желчного пузыря в виде «песочных часов»), либо диффузное

о Размер:

– Холестериновые полипы обычно имеют размер 5-10 мм

(Слева) На сонограмме у пациента с жалобами на неопределенные болевые ощущения в животе определяется круговое утолщение стенки желчного пузыря в средних отделах его тела. Обратите внимание на интрамуральный дивертикул и эхогенные очаги. При патоморфологическом исследовании подтвердился сегментарный аденомиоматоз.

(Справа) На МРХПГ у этого же пациента определяется деформация желчного пузыря в виде «песочных часов, возле зоны деформации видны несколько интрамуральных дивертикулов. Расширение общего желчного протока и клиническое подозрение на перемежающийся холедохолитиаз являются показаниями для холецистэктомии.

2. КТ признаки гиперпластического холецистоза:

• Аденомиоматоз:

о Сегментарное/диффузное утолщение стенки желчного пузыря:

– Возможно, в виде мягкотканного узла в области дна, накапливающего контраст

о Кистозные пространства, не накапливающие контраст (синусы Рокитанского-Ашоффа) в утолщенной стенке желчного пузыря (обычно в объемном образовании в области его дна):

– Наличие кистозных пространств является важным дифференциальным признаком, позволяющим отличить аденомиоматоз от рака желчного пузыря

– Дополнительные признаки, позволяющие подтвердить аденомиоматоз: ровные контуры желчного пузыря, отсутствие расширения желчных протоков, признаков инвазии печени, регионарной лимфаденопатии

о Стенка желчного пузыря быстро накапливает контраст

• Холестероз: субэпителиальные отложения холестерина и мелкие холестериновые полипы обычно незаметны на КТ

3. МРТ признаки гиперпластического холецистоза:

• Холестероз:

о Мелкие внутрипросветные полипы округлой формы, выделяющиеся на фоне желчи, характеризующейся гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ

– Полипы имеют однородную структуру и характеризуются промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 и Т2 ВИ

• Аденомиоматоз:

о Гипоинтенсивные на Т1 ВИ очаги в утолщенной стенке желчного пузыря, сопоставимые с интрамуральными дивертикулами, заполненными желчью:

– В отдельных случаях, если синусы Рокитанского-Ашоффа заполнены вязкой желчью или дебрисом, сигнал в них может быть гиперинтенсивным на Т1 ВИ

о Кистозные пространства с высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ/МРХПГ, расположенные в ряд внутри фокально или диффузно утолщенной стенки желчного пузыря (симптом «бус» или «жемчужного ожерелья»)

о Кистозные пространства не накапливают контраст на Т1 ВИ

о Диффузионно-взвешенная томография не позволяет достоверно отличить рак желчного пузыря от аденомиоматоза

4. УЗИ признаки гиперпластического холецистоза:

• Серошкальное исследование:

о Аденомиоматоз:

– Очаговое, сегментарное, диффузное утолщение стенки:

Утолщение стенки на ограниченном участке желчного пузыря (обычно в области дна)-чаще всего встречающийся вариант

Сегментарное (круговое) утолщение стенки желчного пузыря, приводящее к его деформации в виде «песочных часов» и возникновению стриктуры

Диффузное утолщение стенки-изменения, затрагивающие все отделы желчного пузыря

– Анэхогенные пространства в утолщенных участках стенки желчного пузыря (синусы Рокитанского-Ашоффа)

– Эхогенные очаги в стенке, возможно, с задней акустической тенью или артефактами, обусловленными реверберацией (в виде «хвоста кометы»):

Эхогенные очаги обусловлены мелкими интралюми-нальными дивертикулами, содержащими сладж, конкременты, холестерин; или выбухающими сосочками

«Бриллиантовое кольцо»: эхогенные очаги, окруженные анэхогенными кистозными пространствами

– Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике аденомиоматоза составляет 80% и 86% соответственно

о Холестероз:

– Множественные мелкие (<10 мм) полипы: фиксированные, изо-/гиперэхогенные, не дающие акустической тени

– Артефакты в виде «хвоста кометы» позади эхогенных очагов (включений холестерина) в стенке желчного пузыря

– Отсутствие задней акустической тени

– Стенки желчного пузыря обычно имеют нормальную толщину

• Цветовая допплерография:

о Аденомиоматоз:

– «Мерцающий» артефакт позади эхогенных очагов в интрамуральном дивертикуле:

Быстро изменяющаяся цветовая гамма, обусловленная смешением допплеровских сигналов (пикселей красного и синего цвета) на границе раздела сред около объекта с высокой отражающей способностью и неровной поверхностью

«Мерцающие» артефакты обычно становятся более заметными в низкоскоростном диапазоне

– В отличие от злокачественных новообразований при цветовой допплерографии в участках утолщенной стенки желчного пузыря не определяется кровоток

о Холестероз:

– «Мерцающие» артефакты, обусловленные отложениями холестерина в стенке желчного пузыря

5. Рентгенография:

• Пероральная холецистография:

о Аденомиоматоз: «жемчужное ожерелье» (множественные дивертикулы в стенке желчного пузыря, заполненные контрастом)

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший диагностический метод:

о Аденомиоматоз: УЗИ, МРТ (МРХПГ):

– Для оптимальной визуализации дна желчного пузыря, где чаще всего определяются изменения при аденомиоматозе, необходимо использовать высокочастотный датчик высокого разрешения

о Холестероз: УЗИ

(Слева) На сонограмме, выполненной пожилой женщине, в области дна желчного пузыря визуализируется случайно обнаруженное образование, частично являющееся кистозным. Эхо-генные очаги в образовании ассоциированы с артефактами в виде «хвоста кометы» и характерны для аденомиоматоза.

(Справа) На сонограмме визуализируются несколько мелких полипов, определяется артефакт в виде «хвоста кометы». При патоморфологическом исследовании подтвердились гиперпластические (холестериновые) полипы и холестероз.

в) Дифференциальная диагностика гиперпластического холецистоза:

1. Хронический холецистит:

• Уменьшенный в размерах, сокращенный желчный пузырь, генерализованное утолщение стенки, желчные конкременты, отсутствие артефактов в виде «хвоста кометы»

2. Рак желчного пузыря:

• Чаще всего выглядит как полиповидное образование размером больше двух сантиметров или неправильное, ассиметричное утолщение стенки желчного пузыря

• Часто сочетается с регионарной лимфаденопатией, обструкцией желчных протоков, инвазией печени

• При цветовой допплерографии в опухоли определяется кровоток

• Отсутствуют интрамуральные кистозные пространства и «мерцающие» артефакты, артефакты типа «хвоста кометы»

• Сегментарное или ограниченное утолщение стенки при аденомиоматозе сложно отличить от рака желчного пузыря

3. Ксантогранулематозный холецистит:

• Воспалительный процесс, сопровождающийся накоплением макрофагов, нагруженных липидами, и воспалительных клеток в стенке желчного пузыря

• Возникает вследствие разрыва синусов Рокитанского-Ашоффа и экстравазации желчи в стенку желчного пузыря с формированием ксантомы

• Во всех случаях присутствуют конкременты в желчном пузыре

• Характеризуется утолщением стенок желчного пузыря с наличием в ней гиподенсных узлов/тяжей и воспалительными изменениями перихолецистических тканей/жидкостью около желчного пузыря

4. Аденоматозный полип:

• Доброкачественный солитарный полип размером 5-15 мм:

о Риск наличия изменений, обусловленных злокачественной опухолью, зависит от размера полипа

• Отсутствуют артефакты типа «хвоста кометы» и «мерцающие» артефакты

5. «Фригийский колпак»:

• Деформация дна желчного пузыря, являющаяся вариантом нормы, которая может имитировать очаговую (фундальную) форму аденомиоматоза с наличием кистозных пространств в стенке

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются небольшие кистозные пространства в утолщенной части стенки желчного пузыря в области его дна.

(Справа) На корональной МРХПГ (MIP) у этого же пациента так же визуализируются кистозные пространства в области дна желчного пузыря, сопоставимые с изменениями, выявленными на КТ. Эти КТ- и МР-признаки являются классическими для аденомиоматоза -доброкачественного состояния, не требующего наблюдения в динамике и лечения.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Приобретенное идиопатическое заболевание с точно не известной этиологией:

– Утверждается, что аденомиоматоз обусловлен хронической механической обструкцией желчного пузыря либо его хроническим воспалением

– Причиной возникновения холестероза считается нарушение синтеза холестерина в печени или нарушение транспорта холестерина из слизистой оболочки (в кровь)

• Сопутствующие патологические изменения:

о Аденомиоматоз (в 90% случаев) и холестероз (в 50% случаев) сочетаются с наличием желчных конкрементов

о Утверждение, что аденомиоматозу (особенно сегментарной форме) сопутствует рак желчного пузыря, остается спорным; в настоящее время аденомиоматоз не рассматривается как предзлокачественное состояние

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Ограниченное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений

• Аденомиоматоз: грыжевые выпячивания кистозных пространств, заполненных желчью (синусы Рокитанского-Ашоффа), в мышечную оболочку желчного пузыря

• Холестероз: отложения желтого цвета в желчном пузыре («земляничный» желчный пузырь)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Практически во всех случаях заболевание протекает бессимптомно, редко вызывает боль в правом подреберье

2. Демография:

• Пол:

о Аденомиоматоз чаще встречается у женщин (Ж:М = 3:1)

о Холестероз одинаково часто встречается среди представителей обоих полов

• Эпидемиология:

о Аденомиоматоз выявляется в 2-9% удаленных желчных пузырей

о Распространенность изменений, обусловленных холестерозом, наблюдаемых в желчном пузыре после холецистэктомии, составляет 9-26%:

– Холестериновые полипы составляют 60-90% всех полипов желчного пузыря

3. Течение и прогноз:

• Обычно выявляются случайно и не имеет клинического значения

• Холецистоз необходимо четко дифференцировать со злокачественной опухолью исходя из лучевых признаков

4. Лечение:

• Аденомиоматоз: при отсутствии симптоматики и точно установленном диагнозе лечение не требуется:

о При наличии симптоматики или при обнаружении неоднозначных изменений при лучевых исследованиях, в т.ч., подозрительных на рак желчного пузыря, – холецистэктомия

• Холестериновые полипы: представляют собой доброкачественные образования, однако не имеют специфических признаков, при их обнаружении возникает необходимость в интервенционном вмешательстве; большие и увеличивающиеся в размерах полипы могут быть удалены хирургическим путем:

о Варианты ведения пациентов с холестериновыми полипами желчного пузыря (дальнейшее наблюдение, оценка изменений размеров полипа, при которых показано оперативное лечение) неоднозначны

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Очаговую или сегментарную форму аденомиоматоза следует дифференцировать со злокачественной опухолью ЖП

2. Советы по интерпретации изображений:

• Артефакты реверберации в виде «хвоста кометы» в утолщенной стенке желчного пузыря на УЗИ

ж) Список использованной литературы:

1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014

2. Nguyen MS et al: Adenomyomatosis. Ultrasound Q. 29(3):215-7, 2013

3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013

– Также рекомендуем “Методы обследования фарфорового желчного пузыря”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.3.2020