Как называют камни в желчном пузыре

Заболевание, при котором в желчном пузыре образуются камни (в медицине – конкременты), называется желчнокаменная болезнь или холелитиаз.

Камни, которые образуются в этом органе как результат нарушения обменных процессов, приводящих к выпадению в осадок таких компонентов желчи, как холестерин и билирубин, называются конкременты.

Название патологии, при которой конкременты формируются непосредственно в желчном пузыре, носит название холецистолитиаз, а если они формируются в желчевыводящих протоках, то это – холедохолитиаз.

Многие спрашивают «камни в желчном пузыре – как называется болезнь правильно: желче-каменная или желчно-каменная?» Отвечаем – правильно называть этот недуг желчнокаменной болезнью.

Если говорить о частоте диагностирования этой патологии билиарной системы, то она занимает по этому показателю третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета. Это заболевание чаще всего встречается в странах с развитой экономикой, где люди ведут малоподвижный образ жизни, питаются на ходу и постоянно находятся под воздействием стрессов.

Что такое камни в желчном пузыре и как они формируются?

Основное назначение желчного пузыря заключается в накоплении непрерывно продуцируемой печенью желчи, доведение её до нужной консистенции и порционный выброс этого печеночного секрета в пищеварительную систему при попадании туда пищи. В процессе желчевыделения и желчеоттока, кроме печени и желчного пузыря, участвуют также система желчевыводящих протоков (печеночных, желчных и общих), а также такие органы, как поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. Совместная работа этих внутренних органов обеспечивает эффективный пищеварительный процесс, при котором желчь попадает в кишечник только в процессе пищеварения, а в остальное время хранится в желчном пузыре.

Конкременты в желчном пузыре начинают формироваться при застое в его полости желчи и изменении её химического состава. Кроме того, формирование конкрементов может быть вызвано воспалениями и нарушениями моторики и тонуса этого внутреннего органа. При застое печеночного секрета некоторые его компоненты выпадают в виде осадка и кристаллизуются. Если процесс продолжается в течение длительного времени, значит, из этих кристаллов может образоваться либо один крупный камень, либо сформироваться множественные конкременты.

Как быстро образуются камни в желчном пузыре? Растут они довольно медленно. Процесс такого камнеобразования может длиться многие годы (обычно – от пят до десяти лет, но бывает и дольше). Скорость этого процесса зависит от рациона и режима питания человека и его физической активности.

Конкременты желчного пузыря – что это такое? Желчные камни, образующиеся в этом органе и его протоках, бывают трех типов:

холестериновые (от 80-ти до 90 процентов всех конкрементов);
пигментные (билирубиновые);
смешанные (с примесями кальция).

Холестериновые камни образовываются в случае, когда желчь перенасыщена «вредным» холестерином, который выпадает в виде осадка на стенки пузыря и образует холестериновые кристаллы. Если моторика этого органа нарушена, то эти кристаллы через кишечную систему не выводятся и начинают увеличиваться в размерах.

Билирубиновые (пигментные) конкременты образуются в процессе усиления распада эритроцитов на фоне гемолитической анемии, при которой повышается уровень билирубина.

Камни смешанного типа могут образовываться из комбинации холестерина, билирубина и кальция. Как правило, они формируются на фоне воспалений желчного пузыря и его протоков.

Что провоцирует камнеобразование в желчном пузыре?

К основным негативным факторам, вызывающим желчнокаменную болезнь, специалисты относят:

холецистит;
холангит;
инфекционное поражение этого органа, при котором болезнетворные микроорганизмы переводят растворимый в оде билирубин в нерастворимую форму;
заболевания эндокринной системы организма:
сахарный диабет;
гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы);
нарушение эстрогенного обмена, характерного для патологий гинекологического характера, а также при длительном приеме оральных контрацептивов и в случае беременности, при которых ослабевает сокращаемость пузыря;
нарушения обмена холестерина:
атеросклероз;
ожирение;
подагра;
увеличение уровня билирубина в желчи (гипербилирубинемия на фоне гемолитической анемии);
причины наследственного характера (генетическая предрасположенность);
переедание или голодание;
нарушение регулярности режима питания;
злоупотребление жирными и холестериносодержащими продуктами и алкоголем, при котором желчная реакция переходит в кислую фазу и создается благоприятная среда для камнеобразования.

Первые признаки камней в желчном пузыре

Желчнокаменная болезнь может в течение довольно долгого времени протекать вообще бессимптомно. Зачастую наличие конкрементов в этом органе обнаруживается либо на поздней стадии развития недуга, либо случайно, в процессе проведения УЗИ брюшной полости по совсем другому поводу. Как правило, внешние признаки этой патологии проявляются, когда крупный камень в желчном пузыре начинает мигрировать и попадает в желчный проток или если на фоне этой патологии начинается инфекционное заражение.

Симптоматика этого заболевания напрямую зависит от локализации конкрементов, от их величины, наличия и остроты воспаления, а также от наличия сопутствующих патологий пищеварительных органов.

Если камень начинает двигаться по желчному протоку, возникает приступ так называемой желчной колики, характеризующийся внезапной резкой болью в районе правого подреберья, которая может отдаваться в правое плечо или лопатку. Такой приступ может быть спровоцирован неправильным питанием (особенно – жирной едой), стрессами и повышенными физическими нагрузками.

Зачастую болевой синдром сопровождают такие симптомы, как тошнота, переходящая в периодическую рвоту, горький привкус в ротовой полости, зуд кожных покровов, изменение цвета испражнений (кал светлеет, а моча – темнеет). Продолжительность болей может быть от пяти минут до трех-четырех часов (иногда – и дольше). Болевой синдром либо сам сходит на нет, либо купируется спазмолитиками или анальгетиками.

Стоит сказать, что клиническая картина желчной колики иногда может напоминать проявления других патологий, таких, как правосторонняя пневмония, острый приступ аппендицита, печеночный абсцесс, почечную колику или приступ острого панкреатита.

В некоторых случаях проявляется так называемый холецистокардиальный синдром, при котором боль иррадирует в область сердца.

Если большой камень полностью перекрывает проток, то желчь, не находя выхода, накапливается в пузыре. Полный желчный пузырь увеличивается в размерах, компоненты желчи попадают в кровь, возникает механическая желтуха. Как правило, это сопровождается сильными болями и общей интоксикацией организма, поэтому в таких случаях нужна срочная операция.

В связи с определенными сложностями постановки диагноза, при малейших проявлениях беспокоящих симптомов следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью, поскольку дифференциальная диагностика возможна только с применением инструментальных и лабораторных диагностических методик.

Способы постановки этого диагноза

Как было сказано чуть выше, для постановки точного диагноза при желчнокаменной болезни применяют как инструментальные, так и лабораторные исследования.

Основными инструментальными методиками в данном случае являются:

№	Полезная информация
1	УЗИ брюшной полости. Наиболее популярный и эффективный способ обнаружения камней в этом органе. Помимо наличия конкрементов, это исследование дает возможность определить их размеры, количество и места локализации, а также выявить утолщение стенок желчного пузыря и аномалии его развития (расширение его протоков, перегиб и прочие деформации). Главные достоинства УЗИ – это неинвазивность (пациент не травмируется), доступность, абсолютная безопасность и возможность проведения процедуры много раз
2	рентген брюшной полости. Помогает выявить рентгенопозитивные камни карбонатной природы
3	ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Назначается, если врач подозревает наличие конкрементов в желчевыводящих путях
4	в особо сложных случаях возможно применение магнитно-резонансной холангиографии и КТ (компьютерной томографии). Эти исследования дают возможность максимально точно определить текущее состояние желчных протоков, поскольку их результаты являются не только двух, но и трехмерными

Лабораторные способы исследований:

определение уровня общего билирубина, его фракций, трансаминазы. Позволяет оценить текущее функциональное состояние печени;
липидограмма (определение уровня триглицеридов и холестерина). Если этот уровень превышает норму, то лечение нужно направить на их понижение, чтобы предотвратить или замедлить камнеобразование;
осмотр врачом-хирургом. Необходим для выбора наиболее эффективной тактики терапии и оценки возможности хирургического вмешательства.

Методы лечения этой патологии

Для лечения этой патологии применяются как консервативные, так и оперативные методики терапии.

Консервативное лечение

Подразумевает применение медикаментозной терапии и назначается в случае, когда рентгенонегативные (не видимые на рентгеновских снимках) плавающие камни в желчном пузыре – холестериновые, а их размеры не превышают 15-ти миллиметров. При этом сокращаемость желчного пузыря и проходимость его протоков должна сохраняться на должном уровне.

Противопоказаниями для медикаментозного лечения желчных конкрементов являются:

острый холецистит;
холангит;
если размер конкрементов превышает 2 сантиметра;
наличие сопутствующих патологий, а именно:
заболеваний печени;
сахарного диабета;
язвы двенадцатиперстной кишки;
язвы желудка;
хронического панкреатита;
воспалений тонкой и толстой кишки;
при ожирении;
во время беременности;
при «отключенном» органе (желчный пузырь не функционирует);
если камни имеют билирубиновую либо смешанную природу;
при онкологическом заболевании желчного пузыря;
если в пузыре большое количество конкрементов, занимающих более половины его полости.

Для растворения камней в этом органе используются лекарственные средства на основе урсодезоксихолевой или хенодизоксихолевой кислот («Урсофальк», «Хенофальк»).

Терапия – длительная (один курс рассчитан на срок о полугода до года). Даже в случае успеха, вероятность повторного камнеобразования составляет 50 процентов, поскольку причина формирования конкрементов такими средствами не устраняется. Дозировки, схему приема и длительность курса терапии может назначить только врач (либо терапевт, либо гастроэнтеролог). Самолечение категорически недопустимо.

Для дробления единичных крупных камней используется методика ударно- волновой холелитотрипсии, подразумевающая разбивку конкрементов при помощи ударных волн. Затем более мелкие камни растворяют при помощи перечисленных выше препаратов. Рецидив возможен в 30-ти процентах случаев.

Поскольку желчекаменная болезнь достаточно долго может никак себя не проявлять, на ранних стадиях её диагностируют редко. Это ограничивает возможности использования методик консервативной терапии вследствие позднего обнаружения уже полноценно сформированных камней. В таких случаях зачастую единственным выходом становится хирургическое вмешательство.

Хирургические методики терапии желчнокаменной болезни

Плановое хирургическое вмешательство лучше всего проводить или до первого проявления желчной колики, или сразу после него. В противном случае риск появления серьезных осложнений многократно возрастает. Как правило, оперативное лечение подразумевает удаление желчного пузыря.

Такая операция носит название холецистэктомия. Её выполняют либо традиционным (полостным) способом, либо при помощи лапароскопии (малоинвазивное вмешательство через небольшие проколы в брюшине). Во время консервативного лечения и после холецистэктомии пациенту необходимо в обязательном порядке соблюдать диету, которая называется «Лечебный стол №5».

Она подразумевает дробное (частое – от пяти до семи раз в день) питание маленькими порциями пищи через равные временные интервалы. Из рациона исключаются: жирные, острые и жареные блюда и продукты, алкоголь, газированные напитки, копчености, маринованные и консервированные продукты, сало, грибы, бобовые, сладости, сдобу, торты, пирожные и прочую вредную для пищеварения пищу.

Рекомендуется употребление нежирного (телятина, курица, крольчатина, индейка) мяса, нежирных видов морской и речной рыбы, кисломолочных продуктов, растительного масла, творога, круп (гречка, рис, манка, перловка, овсянка), а также богатых клетчаткой овощей, сладких ягод и фруктов и прочей «правильной» еды. Изменение рациона или режима питания возможно только с разрешения лечащего врача.

Полезны пешие получасовые прогулки, плавание в бассейне, санаторное лечение на специальных курортах (Ессентуки, Железноводск), а также некоторые физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Все назначения находятся в исключительной компетенции квалифицированного медицинского специалиста.

Желчные камни в пузыре – возможные осложнения

Если на фоне этой патологии развивается инфекция, то возможно появление острого холецистита, эмпиемы (больного скопления гноя), холангита (воспаления желчевыводящих путей).

Все эти осложнения способны спровоцировать желчный перитонит. Основные симптомы – резкая, интенсивная боль в правом подреберье, повышенная температура, лихорадка, озноб, спутанность сознания, сильная слабость во всем теле.

Также одним из распространенных осложнений этой патологии является холедохолитиаз (формирование или смещение камней в желчных протоках) на фоне механической желтухи. В таком случае после желчной приступообразной колики возникают следующие симптомы:

зуд на коже;
желтоватый цвет кои и глазных склер;
моча – темнеет;
кал – светлеет.

Если пузырный проток закупорен в течение долгого времени и нет инфекционного поражения, может развиться так называемая водянка этого органа, при которой желчь пузырем всасывается, однако его слизистая оболочка продолжает вырабатывать слизь. Желчный пузырь увеличивается в размерах. Основные симптомы: желчная колика, после стихания которой в правой части живота остается ощущение тяжести.

Если желчнокаменная болезнь протекает в течение долгого периода времени, значительно повышает риск возникновения рака этого органа, а также острого или хронического панкреатита (патологии поджелудочной железы).

Если долгое время закупорены внутрипеченочные протоки, то в таких случаях может возникнуть вторичный билиарный цирроз печени.

Крупные желчные конкременты почти не подвержены миграции, но они способны спровоцировать образование так называемого свища, который проходит из желчного резервуара в двенадцатиперстную кишку. Как результат – камень из желчного пузыря выпадает и начинается его миграция в кишечнике, что очень часто вызывает кишечную непроходимость.

В заключении хочется сказать, что если вести активный образ жизни, правильно питаться и регулярно по своей инициативе проходить ежегодное УЗИ брюшной полости – риск появления этой патологии многократно снижается. Следите за собой и будьте здоровы!

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=”/youtube/v3/getting-started#quota”>quota</a>.

Источник

Содержание:

На сегодняшний день желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных общесоматических заболеваний, занимая третье место после сердечно-сосудистых и эндокринных патологий. Этот многофакторный недуг возникает вследствие нарушения механизма обмена компонентов желчи (холестерина и билирубина) и становится причиной образования камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. Что делать при первых симптомах камней в желчном пузыре? Можно ли растворить камни в желчном пузыре и обойтись без операции? Ответы вы узнаете из этой статьи.

Причины образования камней в желчном пузыре

Необходимым условием для развития патологического процесса и последующего образования конкрементов является одновременное присутствие трех основных факторов: продуцирование литогенной желчи (перенасыщенной холестерином), нарушение равновесия между активностью пронуклиирующих и антинуклеирующих компонентов и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Спровоцировать развитие патологического процесса может:

наследственная предрасположенность;
потребление пищи с высоким содержанием холестерина и малым количеством растительных волокон;
воспалительные процессы в желчевыводящих путях;
ожирение;
дискинезия желчевыводящих путей;
использование пероральных контрацептивов;
прием эстрогенов, клофибрата, сандостатина и некоторых других препаратов;
болезнь Крона;
тотальная и субтотальная гемиколэктомия;
синдром нарушенного всасывания;
резкая потеря массы тела;
метеоризм;
беременность;
хронический и ксантогранулематозный холецистит;
холестероз желчного пузыря

Механизм развития желчнокаменной болезни

В клинической практике рассматривается два основных механизма камнеобразования: пузырно-воспалительный и печеночно-обменный.

В первом случае причиной образования камней в желчном пузыре становится воспалительный процесс, приводящий к изменению рН желчи в кислую сторону. Как следствие, снижаются защитные свойства белковых фракций, и происходит кристаллизация билирубина с образованием первичного кристаллизационного центра, вокруг которого впоследствии начинают наслаиваться другие компоненты желчи, слизь и эпителий, образуя конкремент.

Печеночно-обменный механизм желчнокаменной болезни является следствием:

несбалансированного питания (в пищевом рационе преобладают грубодисперсные жиры (бараний, свиной, говяжий));
эндокринных нарушений;
гипофункции щитовидной железы;
инфекционно-токсических поражений печеночной паренхимы; гиподинамии;
возрастных нарушений.

Образование желчных камней – это достаточно длительный процесс. Заболевание развивается постепенно, на протяжении нескольких лет, характеризуясь полиморфной симптоматической картиной. За год камни вырастают на 3-5 мм (в отдельных случаях их рост может усиливаться).

Виды желчных камней

Холестериновые камни.

Представлены в виде рентген негативных однородных образований округлой формы, 15-18 мм в диаметре, возникающих вследствие нарушения обменных процессов. Чаще всего они обнаруживаются у тучных пациентов, при отсутствии воспалений, непосредственно в желчном пузыре.

Билирубиновые (пигментные) камни.

Формирование данных конкрементов также происходит без участия воспалительных механизмов. Они возникают при изменении белкового состава крови и при различных врожденных аномалиях, сопровождающихся усиленным распадом эритроцитов. Билирубиновые камни – это множественные образования относительно небольших размеров, локализующиеся в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Известковые камни.

Основой известковых камней является кальций. Это достаточно редкие конкременты, образующиеся вследствие развития воспаления в стенках желчного пузыря. В данном случае центром формирования, вокруг которого начинают откладываться кальциевые соли, становятся бактерии, небольшие кристаллы холестерина или частички слущенного эпителия.

Желчные камни смешанного состава.

По мере нарастания воспалительных явлений на пигментные и холестериновые камни наслаиваются кальцинаты, превращая их в конкременты смешанного состава с характерной слоистой структурой. Как правило, именно такие формирования становятся причиной хирургического вмешательства.

Классификация желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь – это многостадийное заболевание. По классификации ЖКБ, принятой в 2002 году, принято выделять 4 стадии камнеобразования:

I (предкамнная) стадия.

На данном этапе формируется густая неоднородная желчь или билиарный сладж (скопление кристаллов билирубина, холестерина и кальциевых солей);

II ст. – стадия образования конкрементов.

Камни могут образовываться непосредственно в желчном пузыре, общем желчном или в печеночных протоках. Они бывают единичными или множественными и различными по составу.

III ст. – развитие хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;

IV ст. – осложнения заболевания.

Камни в желчном пузыре: симптомы

Клиническая картина при развитии желчнокаменной болезни достаточно разнообразна. Её проявления зависят от состава, количества и локализации конкрементов. Большинство пациентов с единичными крупными камнями, расположенными непосредственно в желчном пузыре, зачастую даже не подозревают о своем заболевании. Такое состояние называется скрытой (латентной) формой ЖКБ.

Самым характерным симптомом болезни является приступ печеночной колики, возникающий вследствие выхода камня их желчного пузыря и продвижения его по желчевыводящему протоку. В данной ситуации боль развивается из-за повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения органа. Она появляется внезапно, но фоне полного здоровья. Средоточием является область правого подреберья, откуда боль может иррадиировать под лопатку, в шею, руку или в эпигастральный отдел.

Чаще всего печеночная колика развивается после потребления жирной, острой, жареной пищи, пива или газированных напитков. Вместе с тем она может быть спровоцирована сильным психоэмоциональным напряжением, ношением тяжестей и ездой по неровной местности. Как правило, после использования спазмолитических средств и тепла на область желчного пузыря, болезненность через некоторое время проходит. Боли, длящиеся более 4-х часов, сигнализируют о распространении патологического процесса за пределы желчного пузыря.

Вследствие заброса желчи в желудок у пациента появляется горечь во рту, тяжесть в эпигастральной области, развивается тошнота и рвота. Также может наблюдаться метеоризм, диарея с характерным жидким зловонным стулом, или запоры. Нередко наблюдается непереносимость молочной диеты.

К объективным симптомам следует отнести желтуху, болезненность при пальпации пузырных точек (при ожирении и высоко расположенной диафрагме она отсутствует), возникновение коричневого или белого налета на языке.

На III стадии заболевания (хронический калькулезный холецистит) развивается длительный субфебрилитет, а также возможно формирование холецистокардиального синдрома (боли, локализованные в области верхушки сердца). Они могут быть длительными, ноющими, а могут носить приступообразный характер. Нередко у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, появляются боли в суставах, которые проходят после лечения данного заболевания. Наблюдаются изменения в составе крови (эозинофилия и нейтрофильный лейкоцитоз). Многие больные жалуются на непереносимость некоторых продуктов, возможно развитие неврастенического синдрома.

Диагностика желчнокаменной болезни

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина и активности сывороточных аминотрансфераз).
Общий клинический анализ крови (ускоренное СОЭ и повышение количества лейкоцитов).

Инструментальные методы исследования

УЗИ печени и желчного пузыря. Наиболее информативная методика, в 95% позволяющая диагностировать камни в холедохе и желчном пузыре.
Рентгенография. При обзорном снимке брюшной полости обнаруживаются известковые камни (кальцинаты).
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Позволяет выявлять конкременты в желчном протоке.
Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Холецисто-холангиография. Проводится перед лапароскопической операцией или при невозможности проведения ЭРПГ.
Эндоскопическая ультрасонография. Данное исследование проводится при метеоризме, а также показано тучным пациентам. Сканирование выполняется посредством эндоскопа, введенного через желудок или кишку.

Камни в желчном пузыре: лечение без операции

Консервативные методики

Консервативное лечение желчнокаменной болезни проводится на начальной (предкаменной) стадии заболевания, а также может назначаться некоторым пациентам с уже сформировавшимися конкрементами.

Фармакотерапия включает в себя прием гепабене или препаратов желчных кислот (при назначении учитывается состояние сократительной функции желчного пузыря и форма билиарного сладжа).

Больным с уже образовавшимися желчными камнями назначается литолитическая терапия (используются препараты уродексихолиевой кислоты, растворяющие желчные соли). Следует отметить, что такое лечение рекомендовано только в том случае, если пациент не соглашается на операцию, а другие методики ему противопоказаны. Наибольший эффект от УДХК наблюдается на ранних этапах камнеобразования. В то же время при длительном течении заболевания литолитическая терапия, из-за обезызвествления камней, зачастую бывает малоэффективна. Специалисты рекомендуют проводить лечение препаратами уродексихолиевой кислоты при наличии конкрементов, размеры которых не превышают 10 мм.

Контактное (местное) растворение камней

Контактный литолиз – это методика, предусматривающая введение в желчный пузырь или желчевыводящие протоки специального органического растворителя (эфира метилтретбутила или пропионата). Эффективность данного метода составляет 90%, однако после растворения конкрементов пациенту требуется поддерживающая терапия. При помощи контактного литолиза примерно за 14-16 часов полностью растворяются холестериновые камни различных размеров и количества.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (пульверизация) – это методика, основанная на генерации ударной волны, приводящей к дроблению камня на множество песчинок. В настоящее время данная процедура используется в качестве подготовительного этапа перед пероральной литолитической терапией.

Показанием к проведению ЭУВЛ является отсутствие нарушения проходимости желчных путей, одиночные и множественные холестериновые камни диаметром не более 3 см.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

При проведении хирургического вмешательства может быть удален желчный пузырь вместе с находящимися в нем камнями, либо только конкременты. В настоящее время в хирургической практике при лечении холецистолитиаза используется несколько видов операций:

классическая (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря);
лапароскопическая холецистэктомия;
лапароскопическая холецистолитотомия (органосохраняющая операция, предусматривающая удаление камней).

Профилактика рецидива камнеобразования

Для того чтобы предотвратить повторное формирование конкрементов в течение нескольких месяцев необходимо продолжать литолитиченскую терапию, избегать приема некоторых лекарственных препаратов, снизить массу тела за счет отказа от продуктов, богатых холестерином и избегать длительных периодов голодания.

Возможные осложнения желчнокаменной болезни

Острый и хронический холецистит;
Водянка желчного пузыря;
Флегмона стенки желчного пузыря;
Острое гнойное воспаление (эмпиема) и гангрена желчного пузыря;
Перфорация желчного пузыря;
Билиарный панкреатит;
Кишечная непроходимость;
Желчные свищи;
Синдром Мирицци (сдавливание общего желчного протока);
Рак желчного пузыря.