Камни в желчном пузыре инновации

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — патологическое состояние, характеризующееся расстройством холестеринового или билирубинового обмена в организме, которое провоцирует образование твердых включений в желчном пузыре и желчных протоках. По статистике, заболевание встречается у 10-20% взрослого населения. Согласно ряду исследований[1], заболевание развивается в два-три раза чаще у женщин, чем у мужчин. У последних патология обнаруживается обычно после 50-60 лет, у женщин — в климактерическом периоде.

Провоцирующие факторы

Существуют факторы риска, которые напрямую не приводят к болезни, но повышают вероятность ее возникновения. К ним относятся:

Питание — один из основных факторов. Большое количество жирной, острой и соленой пищи, редкие перекусы или переедания приводят к изменению вязкости желчи. В ней нарушается соотношение основных компонентов и увеличивается количество холестерина. В результате образуется осадок, который постепенно скапливается и образует уплотнения различных форм и размеров.
Возраст. Риск развития ЖКБ повышается после 40 лет.
Эмоциональное напряжение или стресс оказывают отрицательное воздействие на организм в целом и многие его функции. На этом фоне могут развиваться различные болезни, в том числе ЖКБ.
Болезни, нарушающие обмен желчи (например, болезнь Крона, цирроз печени).
Наследственность. Если в вашей семье кто-то столкнулся с ЖКБ, вероятность, что конкременты могут образоваться у вас, возрастает.
Недостаток физической активности.
Врожденные аномалии желчного пузыря, препятствующие его нормальной работе.

Симптомы

Чаще всего поначалу наличие камней в желчном пузыре вообще не вызывает каких-либо симптомов, и если они и обнаруживаются, зачастую это оказывается случайной диагностической находкой. Основным проявлением ЖКБ является желчная колика. Она возникает, как правило, когда конкременты из желчного пузыря попадают в желчные протоки, растягивают стенки и закупоривают их. Боль возникает, когда камень нарушает отток желчи, из-за чего повышается давление в желчном пузыре или протоках. Колика выражается острой болью в правом подреберье или под ложечкой, которая также может распространяться в спину, в правую половину грудной клетки. Нередко больной может чувствовать горечь во рту, тошноту и метеоризм (избыточное скопление газов в кишечнике), также возможны приступы рвоты, не приносящие облегчения, и задержка стула.

В некоторых случаях небольшие камни минуют протоки и выпадают в двенадцатиперстную кишку. Тогда приступ прекращается, и камень покидает организм самостоятельно. Однако такое случается нечасто, поэтому консультация врача с последующим оказанием квалифицированной медицинской помощи бывает жизненно необходима.

Когда отток желчи нарушен, у некоторых больных может повышаться температура и появляется опасность развития осложнений: острого холецистита (воспаления желчного пузыря) и холангита (воспаления желчных протоков), а также воспаления в других органах ЖКТ, таких как поджелудочная железа. Например, может появиться механическая желтуха.

Диагностика

Если вовремя обратиться к врачу, можно избежать развития опасных для жизни состояний. При постановке диагноза он проводит опрос и осмотр пациента, собирает анамнез. Как правило, в первую очередь для диагностики ЖКБ проводят ультразвуковое исследование (УЗИ). Если УЗИ проводит квалифицированный специалист, дополнительные обследования обычно не требуются. На основании полученных данных он может определить локализацию, размер, количество, природу камней и проанализировать эффект лекарственной терапии, а также дать рекомендации хирургу о состоянии желчного пузыря и протоков для планирования оперативного лечения.

В качестве уточняющего метода может быть дополнительно назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) желчевыводящих путей. МРТ позволяет получить послойные снимки, дающие исчерпывающую информацию об анатомии желчевыводящей системы и печени в целом, строении самого пузыря и его протоков.

Однако как УЗИ, так и МРТ зачастую оказываются недостаточно информативными при попадании в протоки мелких камней, которые доставляют дискомфорт, а также могут привести к развитию серьезных осложнений, например, желтухи и острого панкреатита.

В мировой практике стандартом обследования пациентов с подозрением на ЖКБ и камни в желчных протоках является эндоскопическая ультрасонография. Это эндоскопическое исследование, которое отличается от гастроскопии тем, что на дистальном конце эндоскопа расположен ультразвуковой датчик, позволяющий наиболее точно осмотреть эту анатомическую зону.

Лабораторные исследования, такие как общий и биохимический анализ крови, могут указать на наличие воспаления и желтухи, поэтому являются обязательными у таких больных.

Лечение

Золотым стандартом лечения ЖКБ является лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Она может быть выполнена в плановом порядке (при высоком риске развития осложнений) или экстренно (если они уже возникли). Желчный пузырь удаляют через несколько небольших (не более 1 см) проколов в стенке брюшной полости с помощью эндоскопического оборудования. Этот метод редко приводит к развитию постоперационных осложнений и оставляет совсем незаметные рубцы. Частота осложнений у данного метода невысока и не превышает 1-4%.

Открытая холецистэктомия через разрез передней брюшной стенки проводится в клиниках, где нет необходимого оборудования, а также квалифицированных специалистов. Показанием к открытой операции является невозможность лапароскопического удаления, например, из-за большого размера камней, спаечных процессов в органах брюшной полости или при экстренных вмешательствах, в случае угрозы жизни. Такая операция проводится также под общим наркозом, однако более травматична и срок реабилитации после нее достаточно продолжительный, вероятность осложнений выше, по сравнению с лапароскопической операцией.

Встречаются и такие случаи, когда состояние пациента не позволяет проводить операцию. Например, из-за пожилого возраста больного, множественных сопутствующих заболеваний или злокачественных новообразований, высокого риска развития осложнений, связанных как с самим заболеванием, так и с оперативным вмешательством.

В таких случаях необходимо применение методов экстренной помощи пациентам для профилактики развития жизнеугрожающих состояний, например, сепсиса. Эти методы могут служить как в качестве окончательного лечения, либо в качестве временного способа до тех пор, пока пациент не станет достаточно стабильным для проведения операции по удалению желчного пузыря. Рассмотрим подробнее данные методы.

Чрескожная холецистостомия

Является стандартным методом дренирования желчного пузыря. Это миниинвазивная операция, в ходе которой с помощью длинной тонкой иглы дренаж вводится в просвет желчного пузыря под контролем УЗИ или рентгена через прокол брюшной стенки. Такая операция является временной, ее цель — снять острое состояние, чтобы купировать осложнения (например, механическую желтуху, холангит и острый холецистит). С ее помощью снижается давление в желчных путях и обеспечивается отток наружу избытка желчи, в дополнении с антибиотикотерапией снимаются симптомы воспаления — холецистит и холангит.

Согласно исследованию[2], которое провели American Society for Gastrointestinal Endoscopy, общий технический и клинический успех составили соответственно 98% и 90%. В 3,7% случаях такое дренирование вызывает осложнения. Также, что важно отметить, до 12% пациентов сталкивались с отдаленными нежелательными явлениями, связанными с катетером наружного дренажа. Среди них такие, как пневмоторакс и кровотечения, которые сами по себе могут быть достаточно опасными и травматичными. Также может произойти преждевременное выпадение или смещение катетера. Сам катетер является инородным телом, который доставляет дискомфорт пациенту.

Эндоскопическое дренирование желчного пузыря

Это инновационная малоинвазивная методика дренирования, которая разработана совсем недавно. Ее применение стало возможным после выхода на рынок высокотехнологичного устройства — специально разработанного стента HOT AXIOS, который под контролем эндоскопической ультрасонографии через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки устанавливается в желчный пузырь. Процедура позволяет снять симптомы острого холецистита, восстановить проходимость желчных путей.

В последнее время было разработано несколько эндоскопических альтернатив, и эндоскопическое ультразвуковое дренирование желчного пузыря с имплантацией стента, восстанавливающий отток желчи и конкрементов из желчного пузыря, приобретает все большую популярность по сравнению с чрескожной чреспеченочной холецистостомией. Данный метод обладает преимуществами перед чрескожными и другими методами: отсутствует наружный катетер, который является источником дискомфорта пациента, операция проводится под внутривенной седацией, время самого вмешательства не превышает 20 минут, за счет характеристик стента возможно обеспечить не только отток желчи, но и удаление камней из просвета пузыря. Также, если пациент отягощен сопутствующей патологией, этот вид дренирования может стать альтернативой удалению желчного пузыря, однако зачастую он применяется как временное средство, позволяющее создать максимально комфортные условия для отсроченного выполнения холецистэктомии.

Профилактика

Острый холецистит достаточно редко возникает спонтанно. В большинстве случаев пациенты знают о наличии камней в желчном протоке, но по разным причинам отсрочивают выполнение холецистэктомии. При появлении признаков острого холецистита необходимо активное лечение, поэтому следует срочно обратиться к компетентному врачу. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением и использовать какие-либо лекарства самостоятельно. Самолечение может привести к снижению интенсивности симптомов и некритичному отношению пациента к своему состоянию, что может обернуться развитием опасных осложнений, которые могут быть не распознаны вовремя и существенно ухудшат состояние пациента и прогнозы лечения заболевания.

В рамках профилактики рекомендуется после 40 лет проходить периодическую ультразвуковую диагностику (УЗИ) органов брюшной полости, чтобы не пропустить образование камней в желчном пузыре. Также рекомендуется придерживаться общих оздоровительных мер — поддерживать оптимальный вес, быть физически активным, сбалансированно и регулярно питаться.

Источники

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Автор статьи:

Бурдюков Михаил Сергеевич

Специальность: врач-эндоскопист.

Общий стаж: 17 лет.

Место работы: Европейская клиника.

Образование: РГМУ им. Пирогова по специальности «Эндоскопия».

Руководитель центра эндохирургии.

Стажировки в крупнейших клиниках Японии, ежегодно участвует в российских и международных конференциях, в практических обучающих семинарах с живой трансляцией из операционной. Автор 47 научных работ в Российской печати и автор 4 работ в зарубежной научной литературе, соавтор 2 монографий. Защита диссертации на тему: «Диагностическая и лечебная эндоскопия при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны».

Специализация:

современные методы рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической диагностики
эндоскопическая ультрасонография из просвета верхних отделов желудочно-кишечного тракта
хирургическое лечение онкологических патологий органов желудочно-кишечного тракта, включая эндоскопические методики
стентирование органов ЖКТ, желчевыводящих путей, трахеобронхиального дерева
инновационные эндоскопические технологии диагностики, стадирования и хирургического лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны, рака легкого

Образование:

2003 – РГМУ им. Пирогова

Опыт работы:

2005 – врач-эндоскопист в РОНЦ им. Н.Н. Блохина

2003 – общий хирург в ГКБ №31

Источник

Содержание:

На сегодняшний день желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных общесоматических заболеваний, занимая третье место после сердечно-сосудистых и эндокринных патологий. Этот многофакторный недуг возникает вследствие нарушения механизма обмена компонентов желчи (холестерина и билирубина) и становится причиной образования камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. Что делать при первых симптомах камней в желчном пузыре? Можно ли растворить камни в желчном пузыре и обойтись без операции? Ответы вы узнаете из этой статьи.

Причины образования камней в желчном пузыре

Необходимым условием для развития патологического процесса и последующего образования конкрементов является одновременное присутствие трех основных факторов: продуцирование литогенной желчи (перенасыщенной холестерином), нарушение равновесия между активностью пронуклиирующих и антинуклеирующих компонентов и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Спровоцировать развитие патологического процесса может:

наследственная предрасположенность;
потребление пищи с высоким содержанием холестерина и малым количеством растительных волокон;
воспалительные процессы в желчевыводящих путях;
ожирение;
дискинезия желчевыводящих путей;
использование пероральных контрацептивов;
прием эстрогенов, клофибрата, сандостатина и некоторых других препаратов;
болезнь Крона;
тотальная и субтотальная гемиколэктомия;
синдром нарушенного всасывания;
резкая потеря массы тела;
метеоризм;
беременность;
хронический и ксантогранулематозный холецистит;
холестероз желчного пузыря

Механизм развития желчнокаменной болезни

В клинической практике рассматривается два основных механизма камнеобразования: пузырно-воспалительный и печеночно-обменный.

В первом случае причиной образования камней в желчном пузыре становится воспалительный процесс, приводящий к изменению рН желчи в кислую сторону. Как следствие, снижаются защитные свойства белковых фракций, и происходит кристаллизация билирубина с образованием первичного кристаллизационного центра, вокруг которого впоследствии начинают наслаиваться другие компоненты желчи, слизь и эпителий, образуя конкремент.

Печеночно-обменный механизм желчнокаменной болезни является следствием:

несбалансированного питания (в пищевом рационе преобладают грубодисперсные жиры (бараний, свиной, говяжий));
эндокринных нарушений;
гипофункции щитовидной железы;
инфекционно-токсических поражений печеночной паренхимы; гиподинамии;
возрастных нарушений.

Образование желчных камней – это достаточно длительный процесс. Заболевание развивается постепенно, на протяжении нескольких лет, характеризуясь полиморфной симптоматической картиной. За год камни вырастают на 3-5 мм (в отдельных случаях их рост может усиливаться).

Виды желчных камней

Холестериновые камни.

Представлены в виде рентген негативных однородных образований округлой формы, 15-18 мм в диаметре, возникающих вследствие нарушения обменных процессов. Чаще всего они обнаруживаются у тучных пациентов, при отсутствии воспалений, непосредственно в желчном пузыре.

Билирубиновые (пигментные) камни.

Формирование данных конкрементов также происходит без участия воспалительных механизмов. Они возникают при изменении белкового состава крови и при различных врожденных аномалиях, сопровождающихся усиленным распадом эритроцитов. Билирубиновые камни – это множественные образования относительно небольших размеров, локализующиеся в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Известковые камни.

Основой известковых камней является кальций. Это достаточно редкие конкременты, образующиеся вследствие развития воспаления в стенках желчного пузыря. В данном случае центром формирования, вокруг которого начинают откладываться кальциевые соли, становятся бактерии, небольшие кристаллы холестерина или частички слущенного эпителия.

Желчные камни смешанного состава.

По мере нарастания воспалительных явлений на пигментные и холестериновые камни наслаиваются кальцинаты, превращая их в конкременты смешанного состава с характерной слоистой структурой. Как правило, именно такие формирования становятся причиной хирургического вмешательства.

Классификация желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь – это многостадийное заболевание. По классификации ЖКБ, принятой в 2002 году, принято выделять 4 стадии камнеобразования:

I (предкамнная) стадия.

На данном этапе формируется густая неоднородная желчь или билиарный сладж (скопление кристаллов билирубина, холестерина и кальциевых солей);

II ст. – стадия образования конкрементов.

Камни могут образовываться непосредственно в желчном пузыре, общем желчном или в печеночных протоках. Они бывают единичными или множественными и различными по составу.

III ст. – развитие хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;

IV ст. – осложнения заболевания.

Камни в желчном пузыре: симптомы

Клиническая картина при развитии желчнокаменной болезни достаточно разнообразна. Её проявления зависят от состава, количества и локализации конкрементов. Большинство пациентов с единичными крупными камнями, расположенными непосредственно в желчном пузыре, зачастую даже не подозревают о своем заболевании. Такое состояние называется скрытой (латентной) формой ЖКБ.

Самым характерным симптомом болезни является приступ печеночной колики, возникающий вследствие выхода камня их желчного пузыря и продвижения его по желчевыводящему протоку. В данной ситуации боль развивается из-за повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения органа. Она появляется внезапно, но фоне полного здоровья. Средоточием является область правого подреберья, откуда боль может иррадиировать под лопатку, в шею, руку или в эпигастральный отдел.

Чаще всего печеночная колика развивается после потребления жирной, острой, жареной пищи, пива или газированных напитков. Вместе с тем она может быть спровоцирована сильным психоэмоциональным напряжением, ношением тяжестей и ездой по неровной местности. Как правило, после использования спазмолитических средств и тепла на область желчного пузыря, болезненность через некоторое время проходит. Боли, длящиеся более 4-х часов, сигнализируют о распространении патологического процесса за пределы желчного пузыря.

Вследствие заброса желчи в желудок у пациента появляется горечь во рту, тяжесть в эпигастральной области, развивается тошнота и рвота. Также может наблюдаться метеоризм, диарея с характерным жидким зловонным стулом, или запоры. Нередко наблюдается непереносимость молочной диеты.

К объективным симптомам следует отнести желтуху, болезненность при пальпации пузырных точек (при ожирении и высоко расположенной диафрагме она отсутствует), возникновение коричневого или белого налета на языке.

На III стадии заболевания (хронический калькулезный холецистит) развивается длительный субфебрилитет, а также возможно формирование холецистокардиального синдрома (боли, локализованные в области верхушки сердца). Они могут быть длительными, ноющими, а могут носить приступообразный характер. Нередко у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, появляются боли в суставах, которые проходят после лечения данного заболевания. Наблюдаются изменения в составе крови (эозинофилия и нейтрофильный лейкоцитоз). Многие больные жалуются на непереносимость некоторых продуктов, возможно развитие неврастенического синдрома.

Диагностика желчнокаменной болезни

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина и активности сывороточных аминотрансфераз).
Общий клинический анализ крови (ускоренное СОЭ и повышение количества лейкоцитов).

Инструментальные методы исследования

УЗИ печени и желчного пузыря. Наиболее информативная методика, в 95% позволяющая диагностировать камни в холедохе и желчном пузыре.
Рентгенография. При обзорном снимке брюшной полости обнаруживаются известковые камни (кальцинаты).
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Позволяет выявлять конкременты в желчном протоке.
Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Холецисто-холангиография. Проводится перед лапароскопической операцией или при невозможности проведения ЭРПГ.
Эндоскопическая ультрасонография. Данное исследование проводится при метеоризме, а также показано тучным пациентам. Сканирование выполняется посредством эндоскопа, введенного через желудок или кишку.

Камни в желчном пузыре: лечение без операции

Консервативные методики

Консервативное лечение желчнокаменной болезни проводится на начальной (предкаменной) стадии заболевания, а также может назначаться некоторым пациентам с уже сформировавшимися конкрементами.

Фармакотерапия включает в себя прием гепабене или препаратов желчных кислот (при назначении учитывается состояние сократительной функции желчного пузыря и форма билиарного сладжа).

Больным с уже образовавшимися желчными камнями назначается литолитическая терапия (используются препараты уродексихолиевой кислоты, растворяющие желчные соли). Следует отметить, что такое лечение рекомендовано только в том случае, если пациент не соглашается на операцию, а другие методики ему противопоказаны. Наибольший эффект от УДХК наблюдается на ранних этапах камнеобразования. В то же время при длительном течении заболевания литолитическая терапия, из-за обезызвествления камней, зачастую бывает малоэффективна. Специалисты рекомендуют проводить лечение препаратами уродексихолиевой кислоты при наличии конкрементов, размеры которых не превышают 10 мм.

Контактное (местное) растворение камней

Контактный литолиз – это методика, предусматривающая введение в желчный пузырь или желчевыводящие протоки специального органического растворителя (эфира метилтретбутила или пропионата). Эффективность данного метода составляет 90%, однако после растворения конкрементов пациенту требуется поддерживающая терапия. При помощи контактного литолиза примерно за 14-16 часов полностью растворяются холестериновые камни различных размеров и количества.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (пульверизация) – это методика, основанная на генерации ударной волны, приводящей к дроблению камня на множество песчинок. В настоящее время данная процедура используется в качестве подготовительного этапа перед пероральной литолитической терапией.

Показанием к проведению ЭУВЛ является отсутствие нарушения проходимости желчных путей, одиночные и множественные холестериновые камни диаметром не более 3 см.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

При проведении хирургического вмешательства может быть удален желчный пузырь вместе с находящимися в нем камнями, либо только конкременты. В настоящее время в хирургической практике при лечении холецистолитиаза используется несколько видов операций:

классическая (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря);
лапароскопическая холецистэктомия;
лапароскопическая холецистолитотомия (органосохраняющая операция, предусматривающая удаление камней).

Профилактика рецидива камнеобразования

Для того чтобы предотвратить повторное формирование конкрементов в течение нескольких месяцев необходимо продолжать литолитиченскую терапию, избегать приема некоторых лекарственных препаратов, снизить массу тела за счет отказа от продуктов, богатых холестерином и избегать длительных периодов голодания.

Возможные осложнения желчнокаменной болезни

Острый и хронический холецистит;
Водянка желчного пузыря;
Флегмона стенки желчного пузыря;
Острое гнойное воспаление (эмпиема) и гангрена желчного пузыря;
Перфорация желчного пузыря;
Билиарный панкреатит;
Кишечная непроходимость;
Желчные свищи;
Синдром Мирицци (сдавливание общего желчного протока);
Рак желчного пузыря.