Когда удалять камни из желчного пузыря

Если выявляют камни в желчном пузыре операция проводится в большинстве случаев. Нужно ли удалять пораженный орган определяет врач, после оценки состояния желчного и степени наполненности его конкрементами. Избавиться от камней консервативными методами возможно только на начальной стадии, в остальных случаях резекция – дело времени.

Симптомы камненосительства

Сегодня желчнокаменная болезнь занимает лидирующие позиции среди хирургических болезней, опережая даже аппендицит. Согласно статистике, после 40 лет камни в желчном пузыре формируются у 20 % женщин и у 10 % мужчин. Основным и единственным методом избавления от камней медики называют холецистэктомию – операцию по удалению желчного пузыря.

Образование желчных камней редко обнаруживают на начальном этапе развития. Камни в желчном пузыре формируются очень медленно, в течение 5-10 лет. Появление камней не сопровождается клиническими проявлениями, признаки ЖКБ появляются только во время миграции образований по билиарному тракту.

Раздражение слизистой желчными камнями выдает:

• боль в правом подреберье, отдающая в поясницу, правую лопатку, ключицу;
• приступы тошноты, рвота;
• если камень вклинивается и перекрывает желчный проток, развивается желтуха с пожелтением кожи, осветлением кала и потемнением мочи.

К сожалению, больные часто обращаются к врачу с подобными симптомами. Ранняя диагностика появления камней в желчном пузыре – большая редкость. Чаще всего состояние, которое можно исправить диетой и медикаментами, обнаруживают случайно, при обследовании по поводу другого заболевания.

Нужна ли операция

Основная причина появления камней в желчном пузыре – нарушение обменных процессов. Сбой приводит к изменению состава желчи, ее застою и воспалению стенок ЖП. Результатом патологических изменений становятся камни. Они бывают разные по составу, форме, размеру. Все показатели учитываются при выборе терапии.

Для лечения камней могут применяться различные методики:

• Прием лекарственных средств, в составе которых есть желчные кислоты, назначают для растворения мелких холестериновых камней. Положительный эффект не гарантирован, но возможен после длительного медикаментозного курса на фоне коррекции питания.
• Контактное растворение камней – раствор вводят непосредственно в полость желчного пузыря.
• Крупные желчные камни дробят ударной волной или лазером. Но мелкие фрагменты редко выходят из пищеварительного тракта самостоятельно, поэтому их приходится дополнительно растворять медикаментами.

Стоимость удаления камней из желчного пузыря зависит от типа камней и вида процедуры

На начальном этапе, при билиарном сладже в желчном пузыре, достаточно изменений пищевых привычек и образа жизни. В дальнейшем диетотерапия помогает затормозить процесс образования камней в желчном пузыре, но вылечить болезнь с помощью диеты и медикаментов не получится.

Даже если камни были успешно выведены из желчного пузыря, рецидивы случаются в 100 % случаев. Эксперты утверждают, если патологический процесс запущен, остановить его невозможно. В большинстве случаев рекомендуется удалить пораженный орган с камнями, потому что даже операция по растворению камней с сохранением желчного пузыря не решит проблему – конкременты будут появляться снова и снова.

Хирургическое лечение

Холецистэктомия – это золотой стандарт лечения камней в желчном пузыре. Резекцию ЖП рекомендуется проводить в плановом порядке, когда есть возможность учесть все нюансы и качественно подготовить пациента к операции.

Запускать желчнокаменную болезнь опасно! Даже небольшие камни представляют угрозу для жизни и здоровья пациента.

Если крупные камни способны привести к пролежням, перфорации стенки пузыря, мелкие конкременты опасны по-своему. Они могут перемещаться по билиарному тракту, перекрывать желчный проток и вызывать развитие желтухи и других опасных осложнений.

Многие отказываются от хирургического лечения, предпочитают соблюдать диету и наблюдаться у гастроэнтеролога. Право на отказ от операции у больного есть, но такая тактика небезопасна. Осложнения развиваются стремительно, и тогда по неотложным показаниям будет проводиться экстренная полостная операция по удалению желчного пузыря. Поэтому хирургическое лечение важно начать вовремя, чтобы врачи смогли применить щадящие методики.

Показания и противопоказания к операции

Вопрос об оперативном вмешательстве решается после полного обследования пациента и выявления причин образования камней. Абсолютные показания к холецистэктомии:

• камни большого размера (более 2 см);
• конкременты заполняют более половины полости пузыря;
• образования имеют в составе много кальция, билирубина;
• частые приступы желчной колики;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение полугода.

Операбельное лечение рекомендуется для всех больных с камнями в желчном пузыре. Заболевание часто сочетается с другими патологиями, при которых необходима операция:

• воспаление слизистой ЖП – калькулезный холецистит;
• «отключенный» пузырь – дисфункция органа;
• деформация – перегиб, перекрут, удвоение ЖП и другие аномалии;
• диффузный полипоз, крупные пристеночные полипы;
• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• холестероз – холестериновые отложения в стенке пузыря;
• атония ЖП.

Все эти состояния приводят к значительному ухудшению сократительной способности желчного пузыря, застою желчи, хроническому воспалению. Желчный пузырь постепенно утрачивает свои функции и становится резервуаром для образования камней.

Но операцию могут отложить по следующим причинам:

• обострение соматического заболевания;
• инфекционное заражение;
• воспалительные процессы во внутренних органах;
• истощение или выраженное ожирение.

Возраст старше 60 лет не является противопоказанием к проведению операции. Холецистэктомию не назначают пациентам:

• с декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточностью;
• тяжелым течением сахарного диабета;
• бронхиальной астмой;
• онкологией в анамнезе;
• нарушением свертываемости крови (гемофилией);
• серьезными эндокринными проблемами.

В случае неотложного состояния, когда под угрозой здоровье пациента, решение о хирургическом вмешательстве врачи принимают, взвешивая степень рисков для жизни больного.

Выбор операбельного лечения

Удаление желчного пузыря с камнями проводят несколькими способами:

Каким способом оперировать, зависит от размеров конкрементов, наличия осложнений и общего состояния пациента. Предпочтительнее проведение лапароскопических операций, но их применение невозможно, если выявлены:

• очаги гнойной инфекции;
• диафрагмальная грыжа;
• выраженный спаечный процесс.

Развитие тяжелых осложнений (эмпиемы, абсцесса печени, наличие свищей, билиарный панкреатит, перитонит) является показаниями к полостной операции. Иногда открытый доступ необходим, если во время лапароскопического вмешательства возникли трудности – внутреннее кровотечение, прокол желчного пузыря, повреждение сосудов, сфинктера и другие.

Сегодня опытные хирурги активно внедряют SILS-методику, после которой больной практически не чувствует боли. Если болезненность появляется, то ее легко снять обезболивающими из домашней аптечки. Процент выздоровления после таких операций приближен к 100 %.

Подготовка

Исход операции во многом зависит от подготовительного этапа. Он включает предоперационную диагностику, коррекцию питания, очищение кишечника и психологический настрой. После выбора способа удаления камней в желчном пузыре, врач проводит первичный осмотр и назначает необходимое обследование:

• лабораторное исследование крови и мочи;
• определение группы крови, резус-фактора, коагулограмма;
• электрокардиограмма, флюорография;
• УЗИ печени, желчного пузыря, органов брюшной полости;
• ФГС и колоноскопия (по показаниям).

При необходимости хирург назначает осмотр больного узкими специалистами – аллергологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, онкологом, кардиологом. Предварительно больного консультирует анестезиолог по поводу предстоящего наркоза, дает рекомендации по правильной подготовке к общей анестезии.

О приеме лекарственных средств важно сообщить врачу заранее. При необходимости доктор посоветует на время отменить лечение, особенно это касается антикоагулянтов. За 3 дня до холецистэктомии нужно перейти на щадящее питание. Основная цель диеты – предупреждение газообразования в кишечнике. Из рациона советуют исключить сырые овощи, фрукты, бобовые, ржаной хлеб, и другие продукты, вызывающие брожение. Накануне удаления желчного пузыря проводят мероприятия по очищению кишечника – клизму.

Послеоперационный период

Желчный пузырь не является жизненно важным органом. После операции человек продолжает жить полноценной жизнью, изменения касаются только системы пищеварения. Поэтому послеоперационный период предусматривает строгое соблюдение диеты и режима питания. Это необходимо для адаптации желудочно-кишечного тракта переваривать пищу без участия желчного пузыря.

В первые дни после холецистэктомии пациенту не разрешается есть. Сразу после операции можно пить воду небольшими глотками, на следующий день некрепкий чай, отвар шиповника. Постепенно в рацион вводят кисломолочные продукты, каши на воде, вареное диетическое мясо, рыбу.

Возможные осложнения

Операционное вмешательство всегда сопряжено с риском негативных последствий. Сразу после операции может повыситься температура тела, появиться сильные боли в области удаленного ЖП. Такие симптомы указывают на воспаление или инфицирование операционной раны во время операции.

В ближайшие недели могут появиться следующие осложнения:

• нарушение микрофлоры кишечника;
• гастродуоденальный рефлюкс;
• дуоденит, гастрит, гепатит;
• избыточное газообразование, диарея;
• боли в животе.

Со временем возможно формирование вентральной грыжи, образование спаек, рубцов, камней в холедохе, холангита. Но самое частое осложнение – постхолецистэктомический синдром, который проявляется:

• болезненностью в желудке и правом подреберье;
• тошнотой, редко рвотой;
• отрыжкой воздухом;
• горечью во рту;
• налетом на языке.

Постхолецистэктомический синдром появляется при несоблюдении врачебных рекомендаций, нарушении питания, но чаще всего осложнение является следствием поздней операции, диагностических ошибок, повреждения сфинктера Одди во время операции, удлинения холедоха.

Реабилитация

Чтобы вернуться к привычному образу жизни без желчного пузыря, следует понимать, что соблюдение диеты, режима питания, отказ от вредных привычек – залог хорошего самочувствия. Для пищеварительной системы реабилитационный период продолжается около года, но даже после полной адаптации диета остается основой ежедневного питания.

В новых условиях тяжелая жирная пища создает большую нагрузку для системы пищеварения. Со временем правила не такие строгие, как в ранний послеоперационный период, но грубые нарушения диеты могут негативно отразиться на здоровье человека и спровоцировать рецидив желчекаменной болезни с локализацией в желчевыводящих путях.

Заключение

Несмотря на появление новых терапевтических разработок в области гастроэнтерологии, врачи и сегодня сходятся во мнении, что если появились камни в желчном пузыре операция должна проводиться обязательно. Исключением является раннее обнаружение камней, когда лечение сводится к изменению питания и образа жизни. В остальных случаях коварность заболевания заключается в большом риске развития опасных осложнений, промедление при которых опасно для жизни.

Удаление камней из желчного пузыря можно обеспечить консервативным и оперативным путем. Медикаментозное дробление конкрементов не всегда проходит эффективно и тогда единственным способом, позволяющим устранить проблему, является хирургия. Существуют различные оперативные методики, а оптимальная определяется лечащим врачом, после изучения анамнеза и оценки состояния пациента.

Что такое ЖКБ и причины ее возникновения

Желчекаменная болезнь характеризуется образованием камней в желчном пузыре, его протоках. Причина ее возникновения – нарушение естественных обменных процессов. Холелитиаз (ЖКБ) создает уверенную основу для развития холецистита (воспаление желчного), связано это с тем, что камни раздражают оболочку, выстилающую желчный пузырь изнутри, поэтому возникает воспаление.

К перечню причин, вызывающих образование желчных камней, относят:

• высокий уровень холестерина желчи;
• нарушение оттока секрета, застойные процессы;
• проникновение инфекции в желчный пузырь;
• дискинезия желчных путей;
• операции, проведенные на органах ЖКТ;
• беременность на поздних сроках (матка поднимается и сильно давит на брюшину);
• неправильное питание и малоактивный образ жизни.

Не стоит игнорировать самый важный провоцирующий фактор – наследственная предрасположенность. Именно генетика, в подавляющем большинстве случаев усиливает риск появления камней. Люди, имеющие близких родственников с ЖКБ должны внимательно относиться к своему здоровью, регулярно проходить обследования, чтобы не упустить возможность медикаментозного лечения.

Консервативный способ удаления желчных камней используется только на начальных стадиях возникновения проблемы, в остальных случаях делается операция. Применение медицинских препаратов неоправданно.

Основные показания к операции

Операция по удалению желчных камней делается не во всех случаях их выявления. Врачи считают, что консервативная терапия эффективна при размере образований не более 7 мм диаметра. Камни таких параметров способны свободно продвигаться по желчным путям. Они попадают внутрь кишечника, а затем удаляются из организма естественным путем.

Если размер образования находится на пределе от 7 до 10 мм, оперативное вмешательство показано при появлении симптомов холецистита у больного. К перечню прямых показаний для хирургического воздействия относят такие состояния:

1. Приступ печеночных колик. Состояние, при котором пациент чувствует острую боль, проявляющуюся при продвижении камней по желчным путям. Причина дискомфорта – спазм, устраняемый противовоспалительными и обезболивающими препаратами. Если состояние сохраняется долго, проводится хирургическое вмешательство.
2. Хронический калькулезный холецистит. Процесс определяют вялотекущим. Он приводит к серьезным осложнениям, способен провоцировать онкологические патологии. Болезнь этой формы выявляют у пациентов возраста старше 60 лет. Лечение – радикальное, показана холецистэктомия (удаление желчного пузыря) вместе с отложениями.
3. Камни имеют большой размер. Желчные камни, достигающие 1–1,5 см в диаметре способы блокировать проникновение желчи в проток, на этом фоне происходит застой и проявляется закупорка желчного протока. Состояние осложняется нарушением пищеварительных процессов, больной жалуется на острые боли.

Перечисленные состояния рассматриваются как прямое показание для удаления желчных камней оперативным способом. Также медики советуют радикальное лечение при сахарном диабете. Если образования крупные, проводится абдоминальная хирургия, заключающаяся в удалении желчного пузыря. При небольшом размере камней возможно проведение дробления лазером или ультразвуком, но это не безоперационные техники.

Подготовка к оперативному лечению

Перед проведением мероприятий по удалению желчных конкрементов в желчном пузыре проводятся подготовительные манипуляции. По назначению врача осуществляется лабораторная диагностика, включающая следующие тесты:

• биохимический анализ крови;
• клиническое исследование урины и крови;
• анализ на свертываемость и электролиты;
• устанавливается кислотно-щелочное состояние желчи.

Проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволит установить, реально ли сохранить желчный пузырь или необходимо удалять конкременты вместе с желчным.

Если больной принимает какие-либо препараты на постоянной основе, ему стоит уведомить об этом врача. Отменяют назначенные антиагреганты и антикоагулянты.

Пациент должен соблюдать общие правила поведения перед хирургическим вмешательством:

• за 3–5 дней до предполагаемой даты снижают физические нагрузки;
• питание больного должно быть полноценным, дробным;
• обязательно исключается алкоголь;
• за двое суток до операции объем принимаемой пищи сокращается;
• за 12 часов до процесса запрещено пить и есть, связано это с необходимостью применения общего наркоза;
• непосредственно перед операцией больному ставят клизму и выводят мочу при помощи катетера.

Если больной беспокоен, показано введение или пероральный прием седативных составов.

Существующие оперативные методики

Выбирая оптимальный метод удаления конкрементов из желчного пузыря, доктор будет ориентироваться на следующие показатели:

• размер имеющихся камней;
• общее самочувствие и возраст пациента;
• химический состав новообразования;
• анатомические особенности строения желчного и протоков;
• локализация (расположение) конкремента.

Удаление конкрементов из желчного пузыря обеспечивают по таким методикам:

• эндоскопическая методика лечения;
• воздействие на конкременты ультразвуком;
• малоинвазивная операция – лапароскопия;
• холелитолиз – контактный химический способ;
• воздействие лазерным лучом;
• ударно-волновая терапия – литотрипсия;
• холецистэктомия – удаление желчного пузыря вместе с камнями.

Лазерный и ультразвуковой метод признаны самыми безопасными  способами удаления конкрементов и часто используются в профилактических целях, когда показаний для экстренного вмешательства нет. Недостаток способов только в том, что применять их допустимо, если конкременты небольшие.

После того как врач определится с методом проведения вмешательства, пациенту будет назначена дата его проведения. Любой операции предшествует тщательная подготовка, больной должен сдать анализы и пройти необходимые обследования.

Эндоскопический метод

В основе этого метода, позволяющего удалить камни (конкрементов) из желчного пузыря, лежит зондирование. Через рот пострадавшему вводят специальную трубку, которая проходит через желудок и двенадцатиперстную кишку и касается имеющегося образования. Безоперационная методика с сохранением органа отличается точностью, которая возрастает за счет использования контрастного вещества. За счет подачи этого соединения, врач может точно определить причину болезни, установить размер камня и уточнить его положение.

Чтобы удалить желчные камень, доктор использует специальные инструменты, разрушающие структуру. После завершения процедуры нужно убедиться в том, что желчнокаменная болезнь устранена. Для этого делается контрольный снимок.

Эндоскопия проводится не только с целью лечения, но и для обеспечения диагностики. Дробление конкремента не проводится, если он имеет большой размер. В таких случаях показано абдоминальная хирургия или лапароскопия.

К перечню преимуществ этого способа можно отнести:

• процедура является безболезненной в сравнении с другими методами;
• присутствует высокая точность;
• на коже не остаются шрамы;
• отсутствует период восстановления;
• пациент не нуждается в госпитализации.

Недостаток метода в том, что эндоскопия не проводится при каких-либо патологиях дыхания. Обычная простуда, которая сопровождается кашлем, может рассматриваться врачом как противопоказание.

Ультразвуковой метод

Удаление камней в желчном пузыре часто обеспечивают за счет воздействия ультразвука. Такая операция позволяет сохранить орган и не нарушить его работоспособность.

В ходе вмешательства пациент не ощущает какого-либо существенного дискомфорта, дробление желчных камней проходит по схеме, похожей на УЗИ обследование. Существенный недостаток в том, что такой способ может обеспечить только удаление небольших новообразований – до 0,7–1,0 мм.

Есть и другие факторы, заставляющие врачей рассматривать альтернативные варианты для лечения:

• присутствует высокая вероятность повреждения слизистой оболочки внутреннего органа отломками конкремента;
• не исключено проявление острого приступа колики;
• возможна закупорка желчных протоков песком, если камни не распадаются на частицы мелкой фракции;
• высокий риск развития осложнений (холецистит, панкреатит).

Часто пациенты сами отказываются от применения этого метода из-за высокой себестоимости процедуры. Цена ультразвукового дробления – высокая, а эффективность сомнительная.

Лазерное лечение

Операция при камнях в желчном также проводится за счет лазерной деструкции. Поток подает через специальный зонд. Метод отличается высокой эффективностью и безопасностью, но, как и другие малоинвазивные методики используется только на ранних стадиях патологии.

Лазерное дробление применяется, если у пациента не отягощен анамнез и отсутствуют симптомы обострения. Количество конкрементов в желчном не должно превышать 3 шт. Диаметр самого крупного желчного камня должен быть не более 0,5 мм, в отдельных случаях допускается 0,7–0,8 мм.

К перечню противопоказаний к проведению лазерной деструкции относят:

• вес тела пациента более 120 кг;
• преклонный возраст (решение о возможности проведения дробления у людей старше 65 лет принимается врачом индивидуально);
• острое состояние пациента.

Удаление камней из желчного при помощи лазера имеет еще один весомый недостаток – присутствует вероятность рецидива.

Больному придется соблюдать рекомендации врача беспрекословно, чтобы не допустить повторного развития процесса.

Лапароскопия

Лапароскопией называется малоинвазивный метод, при помощи которого камни из желчного удаляют посредством трех небольших проколов на брюшной стенке. Манипуляция с сохранением органа также требует использования общего наркоза. Проводится пневмоперитонеум – в брюшную полость под давлением подают углекислый газ.

Для проведения вмешательства врач использует небольшие хирургические инструменты, процесс контролируется через камеру. Продолжительность работы сильно зависит от таких факторов:

• количество камней в желчном пузыре;
• общее состояние пациента;
• наличие других заболеваний органов брюшной полости;
• появление осложнений в ходе процесса;
• опыт работы хирурга.

К перечню преимуществ этого метода относят:

• невысокая травматичность процесса;
• небольшой период восстановления;
• отсутствие заметных рубцов на коже.

Лапароскопия невозможна при обнаружении у пациента ожирения заметной степени, онкологических процессов и острых состояний. Невозможно провести процедуру, если камни имеют диаметр более 1,5 см.

При удалении конкрементов из желчного пузыря лапароскопией, вмешательство может перейти в лапаротомию. Это происходит, если изъять камень из органа при помощи небольших инструментов не удается, потому что он расположен в недоступном месте. Метод лечения меняется, но само вмешательство не заканчивается, пациента не выводят из наркоза.

Холелитолиз

Это относительно новая методика, позволяющая убрать камни без хирургии. Врачи рассматривают ее как инновационную. Принцип метода основан на введении активных веществ в желчный пузырь. Основным компонентом состава является метил-трет-бутиловый эфир и кислоты. Так называется специальный растворитель, расщепляющий камни независимо от их структуры и происхождения.

Пациенты с осторожностью относятся к методу, но напрасно. Способ безопасен, негативное воздействие на организм исключается, риск ожога слизистых отсутствует. Алгоритм работы следующий:

1. Вещество подается в желчный через тонкий катетер.
2. Контроль обеспечивается рентгеном и УЗИ.
3. Камни удаляются из организма вместе с каловыми массами.

Такая операция по поводу камней в желчном пузыре имеет один заметный недостаток – риск рецидива крайне высок. Делают ее преимущественно молодым людям.

Литотрипсия

Этот метод заключается в дроблении камней ударной волной. Литотриптор и параболический рефлектор обеспечивают создание волны необходимой силы. Действуют они на образование через прокол. Эффективность результатов оценивается УЗИ.