Контрастное вещество для исследования желчного пузыря
В 60 % случаев общий желчный проток проходит через ткань поджелудочной железы. Большинство острых и хронических панкреатитов в своем развитии имеют прямую связь с патологией желчного пузыря и желчных путей.
Методы выделительной холецистографии и холецистохолангиографии основаны на способности печени выделять в составе желчи контрастные вещества, введенные в организм, которые затем могут концентрироваться в желчном пузыре. При холецистохолангиографии контрастное вещество принимается внутрь, всасывается в тонкой кишке, затем выделяется гепатоцитами вместе с желчью. При внутривенной холеграфии контрастное вещество, введенное в кровяное русло, достигает вместе с кровью паренхимы печени и также выделяется ее клетками вместе с желчью. Пероральная холеграфия является наиболее физиологичным методом исследования, позволяя изучать функцию желчного пузыря в условиях, приближающихся к нормальным. Внутривенная холеграфия сокращает сроки выявления изменений и дает более контрастное изображение всей желчевыделительной системы.
К наиболее распространенным препаратам для холеграфии относятся билиселектан, холевид, прайодакс, йодобил, йодогност, цистобил, байогностил, орабиликс, йопагност. Эти вещества содержат тетрайодфенолфталеин либо фенилпропионовую кислоту и от 50 до 70 % йода. Для внутривенной холеграфии применяют билиграфин, билигност, холографин и др.
Накануне исследования в 19 ч больной принимает 2 сырых яйца и больше ничего не ест. В 21 ч начинает принимать контрастное вещество в таблетках — по 1 таблетке через 30 мин, запивая их сладким чаем или минеральной водой.
Утром натощак производится обзорная рентгеноскопия брюшной полости. Определяют положение желчного пузыря, степень контрастирования, болезненность. Делают обзорные рентгенограммы правой половины брюшной полости, области печени и желчного пузыря.
Далее больной выпивает 2 сырых яйца и съедает кусочек масла. Снимки делают через 45 мин после приема яиц и масла, затем еще через 45 мин.
Специальный завтрак дают для определения двигательной способности желчного пузыря, после завтрака пузырь обычно должен сократиться на 1 — 2 см.
Вторую и последующие серии рентгенограмм делают в горизонтальном положении больного для определения смещаемости пузыря и выявления перихолецистита.
Методика внутривенной холеграфии следующая. Препарат вводят медленно в течение 4 — 5 мин внутривенно. Количество его зависит от насыщенности раствора и процентного содержания йода. Так, 20 % раствор билигноста вводят в количестве 30 — 40 мл, 35 % раствор билиграфина — в количестве 30 мл, а 50 % раствор билиграфина форте — в количестве 20 мл.
Иногда контрастное вещество вводят не в вену, а в капельницу, где оно смешивается с 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором хлорида натрия и затем постепенно, капельно поступает в кровяное русло.
Через четверть часа больному производят рентгеновские снимки с интервалами 15 — 20 мин. Желчные протоки хорошо видны через 30 мин после введения препаратов. Изображение желчного пузыря наиболее интенсивно через 1,5 — 2 ч. Изучив желчный пузырь, определяют его сократительную функцию. Если холеграфию производят больному, уже перенесшему холецистэктомию, снимки рекомендуется делать с более короткими интервалами, через 5 — 10 мин.
Томографию желчного пузыря выполняют в положении больного на животе, на глубине 4 —5 см от поверхности стола, томограммы желчных протоков — на 6,7 см. Рентгеносъемка пузыря производится после завтрака, стимулирующего сокращение органа, и сочетается как с внутривенной, так и с пероральной холеграфией.
Интерес представляет содружественное исследование желчных протоков и двенадцатиперстной кишки для выявления особенностей сфинктера печеночно- подже луд очной ампулы (сфинктер Одди). Ценным является длительная рентгенокиносъемка с минимальной частотой кадров (1—2 в секунду), которую можно осуществить с помощью специального прерывателя. Сочетание внутривенной холеграфии с дуоденографией заключается в следующем.
Больного подготавливают так же, как для обычного рентгенологического исследования, делают пробу на чувствительность больного к йодистым препаратам. В день исследования натощак пациенту вводят в двенадцатиперстную кишку обычный дуоденальный зонд до нижней трети нисходящей части кишки, внутривенно вводят 40 мл 20 % раствора билигноста или 20 мл 50 % раствора билиграфина и одновременно подкожно 0,5 — 0,7 мл 1 % раствора морфина. Морфин усиливает сокращение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и повышает давление в системе желчных путей, что способствует лучшему контрастированию протоков.
Рентгенограммы производят в горизонтальном положении больного на спине.
Холедуоденография дает возможность изучить взаимоотношения между желчевыводящей системой и двенадцатиперстной кишкой, выявить БСД и терминальный отрезок общего желчного протока.
В случаях, когда тень желчного пузыря и протоков малоконтрастна, а контрастирующий препарат в большом количестве поступает в двенадцатиперстную кишку, вводят подкожно 0,25 — 0,5 мл 1 % раствора морфина. Этот препарат тонизирует сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, и тень желчного пузыря становится интенсивней.
Характерными рентгенологическими признаками патологии желчных путей при различных заболеваниях поджелудочной железы являются конкременты желчного пузыря и протоков, стриктуры протоков, их расширение по ходу гепатикохоледоха и сужение в диетальной части, рефлюкс контрастного вещества в главный панкреатический проток (вирзунгов проток).
Дооперационные контрастные методики не позволяют уловить особенностей желчной патологии; как правило, это возможно только при интраоперационных исследованиях, при непосредственном введении контрастного вещества в полость пузыря или протоков. Обычно дифференцируются три признака — камни в пузыре, конкременты в протоках; расширение гепатикохоледоха; конусовидное сужение его терминального отдела.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
В зависимости от способа введения контрастного вещества различают:
• концентрационную (пероральную) холецистографию;
• внутривенную холеграфию (холангиохолецистография);
• инфузионную холангиографию.
Концентрационная (пероральная) холецистография
Контрастное вещество, принятое внутрь за 12 ч до исследования, из кишечника проникает в кровь и связывается с белком. В печени препарат освобождается от белка, экскретируется с жёлчью и накапливается в жёлчном пузыре, контрастируя последний. Через 16—18 ч после введения йода рентгеновская плотность жёлчного пузыря значительно возрастает в связи с повышением в нём концентрации жёлчи и йода.
Показания к применению холецистографии:
• подозрение на наличие конкрементов в жёлчном пузыре и (или) жёлчевыводящих путях;
• дискинезия жёлчевыводящих путей;
• аномалии развития жёлчного пузыря (подозрение на перегиб или перетяжку по данным дуоденального зондирования);
• опухоли жёлчного пузыря или протоков.
Противопоказания к применению холецистографии:
• непереносимость препаратов йода;
• гипертиреоз, тиреотоксикоз;
• нарушение экскреторной функции печени (гепатит, цирроз, печёночная недостаточность);
• острый холецистит (при воспалении стенки жёлчного пузыря нарушается его концентрационная функция, что приводит к слабому контрастированию);
• гипербилирубинемия;
• общее тяжёлое состояние больного.
При оценке полученных данных обращают внимание на положение жёлчного пузыря, его величину и форму, степень контрастирования (по интенсивности тени), гомогенность тени (негомогенная тень указывает на наличие конкрементов), проходимость пузырного протока, эвакуацию контрастного вещества в ДПК (сократительную функцию жёлчного пузыря). При конкрементах в жёлчном пузыре на фоне его тени обычно видны дефекты наполнения. Мелкие камни по мере опорожнения пузыря становятся более заметными.
Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря наблюдают при:
• воспалительном процессе в стенке пузыря (когда нарушена его концентрационная способность);
• препятствии поступлению контрастировав ной жёлчи в жёлчный пузырь: обструкции пузырного протока камнем, опухолью («отключенный» жёлчный пузырь); отёке слизистой оболочки пузырного протока (холецистит); окклюзии протока вследствие Рубцовых изменений, прорастания опухолью;
• органических изменениях в жёлчном пузыре («рубцовое сморщивание» жёлчного пузыря, плотное заполнение конкрементами, опухолью);
• расстройстве всасывания контрастного вещества по ЖКТ (гиперкинезия кишечника, диарея);
• снижении экскреторной функции печени (гепатит, цирроз). Оценку сократительной функции жёлчного пузыря производят через 12—14 ч после приёма контрастного вещества внутрь, когда необходимо сделать первый снимок, после чего больной получает желчегонный завтрак (два сырых желтка). Через час после него делают второй снимок.
Для оценки двигательных нарушений в жёлчевыводящей системе (дискинезии) используют метод определения показателя двигательной функции по формуле:
показатель двигательной активности = Д2 X У1/У2 X Д1
где:
Д1— ширина жёлчного пузыря до приёма желчегонного завтрака; Д2 — ширина жёлчного пузыря через 1-1,5 ч после завтрака; У1, У2 — длина жёлчного пузыря, измеренная одновременно с шириной.
У здоровых людей при нормальной функции жёлчного пузыря показатель двигательной активности колеблется в пределах 0,59—0,75.
При замедлении эвакуации жёлчи вследствие спазма сфинктера Одди (дискинезия сфинктера Одди по гипертоническому типу) показатель двигательной активности превышает 0,75. При гипокинезии жёлчного пузыря со слабостью сфинктера Одди этот показатель составляет 0,59 и менее.
Вычислив объём пузырной жёлчи по холецистограмме до и после приёма желчегонного завтрака, можно судить о функции жёлчного пузыря. Нормально функционирующий жёлчный пузырь обычно сокращается через 30 мин после приёма желчегонного завтрака на 1/3 (30%) от первоначального объёма. При гипокинезии жёлчного пузыря он сокращается менее чем на 1/3. При гиперкинезии жёлчный пузырь сокращается на 1 /2-2/3 от первоначального объёма.
Недостатки пероральной холецистографии:
• большое количество ограничений и противопоказаний;
• редкое контрастирование жёлчных протоков;
• невозможность проведения при гипербилирубинемии;
• низкая диагностическая ценность.
Внутривенная холангиографня
Метод основан на способности печени выделять йод с жёлчью уже в первые минуты после его внутривенного введения. Контрастирование протоков наступает максимум через 10—20 мин, контрастирование жёлчного пузыря — через 1,5—2 ч. Рентгенограммы делают через 30, 60 и 120 мин после введения контраста. После приёма желчегонного завтрака повторяют снимок щтя определения сократительной функции жёлчного пузыря.
Преимущества метода по сравнению с пероральной холецистографией:
• внутривенная холангиографня дает более отчётливое контрастирование внутри- и внепеченочных жёлчных протоков, позволяет обнаружить конкременты в них, определить степень сужения или дилатации протоков, деформацию их стенок;
• внутривенное введение контрастного вещества высокой концентрации создаёт условия для контрастирования жёлчевыводящих путей при сниженной концентрационной способности жёлчного пузыря. Одновременно это считают и недостатком, так как невозможно оценить его концентрационную функцию.
Возможные результаты внутривенной холангиографии.
• Если жёлчные протоки контрастируются, а жёлчный пузырь — нет, то можно с уверенностью говорить об «отключённом» жёлчном пузыре.
• Обнаружение патологии внепеченочных жёлчных протоков (конкременты, стриктуры, расширение протоков, задержка контрастного вещества в общем жёлчном протоке при дисфункции сфинктера Одди).
• Отсутствие контрастирования внепеченочных жёлчевыводящих путей возможно при:
— нарушении экскреции контрастного вещества поражённой печенью (гепатит, цирроз), при этом, контрастируя мочевыводящую систему, его выделяют почки;
— атонии сфинктера Одди, когда контрастное вещество быстро уходит в кишечник [в таких случаях проводят повторное исследование с предварительным введением препаратов, вызывающих повышение тонуса сфинктера Одди (морфин, пилокарпин, фентанил)].
Инфузионная холантиохолецистография
Этот метод — модификация внутривенной холеграфии, обладающая некоторыми преимуществами по сравнению с последней:
• медленное введение(внутривеннокапельно)контрастноговещест-ва не вызывает нежелательных реакций, возникающих при струйном введении препарата (зуд, боли, отёки, озноб, жар, коллапс, ларингоспазм);
• применяют при функциональной недостаточности печени;
• более интенсивное контрастирование жёлчного пузыря и протоков. Препараты, применяемые при внутривенной холеграфии, вводят в дозе 1 мл на 1 кг веса в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы в течение 25—30 минут внутривенно капельно. Равномерное поступление контрастного вешества в протоки обеспечивает более полное выделение его в систему жёлчных путей, что способствует их лучшему контрастированию. Снимки делают через 10, 20, 30, 40, 60 и 120 мин. При недостаточном контрастировании (при гипотонии или атонии сфинктера Одди) внутривенно вводят 0,5 мл раствора морфина, вызывающего спазм сфинктера и способствующего большему накоплению контраста в жёлчи.
Метод обладает низкой диагностической ценностью и в настоящее время его практически не используют.
Чрескожная чреспечёночная холангиография
Контрастирование системы жёлчеотделения пункнионным введением контрастного вещества в жёлчные протоки и жёлчный пузырь проводят при наличии выраженного нарушения экскреторной функции печени и у больных с желтухой на фоне высокого содержания билирубина в крови (более 20,5 мкмоль/л). В этих случаях кроме ЭРХПГ никаких других исследований не выполняют. У больных желтухой внутривенная и инфузионная холангиография не только бесполезна, но и опасна, так как может спровоцировать развитие печёночной недостаточности. В подобных условиях единственная возможность рентгенологической диагностики состояния жёлчных путей — введение контрастного вещества непосредственно в жёлчевыводящую систему.
Тем не менее, чрескожная чреспечёночная холангиография во многих случаях (до 36%) приводит к развитию серьёзных осложнений (ОП, гиперамилаземия, холангит, сепсис, аллергические реакции и др.), а в 1 % случаев — к летальному исходу. Все вышеперечисленные методы исследования жёлчевыводящей системы с контрастированием (независимо от способов введения контрастного вещества) в настоящее время используют редко, что связано с широким внедрением в диагностическую практику новых методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, МРХПГ), обладающих значительно большей диагностической ценностью, неинвазивностью и практически полным отсутствием противопоказаний и побочных эффектов.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Холецистография это инструментальный способ диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. Этот метод основывается на использовании рентгеновских лучей. ХЦГ позволяет четко визуализировать на снимках изучаемый орган и обнаружить все виды его патологии. Этот способ нельзя считать совершенно безопасным, но врачи прибегают к нему. Высокая информативность делает холецистографию желчного пузыря популярной исследовательской техникой.
Что такое холецистография желчного пузыря и желчных протоков
Это исследование органа при помощи рентгена. Процедура требует использования контрастного вещества, на 52% состоящего из йода. Оно всасывается в кровь, затем с желчью попадает в пузырь и подсвечивает его изнутри под рентгенологическими лучами.
Что можно увидеть на снимке:
- размеры, форма, положение желчного;
- рельефность внутренней стенки;
- степень сократимости гладкой мускулатуры органа;
- присутствие образований.
Отличительная черта исследования — проводится при удовлетворительном функционировании печени.
Цель диагностики
Холецистография желчного пузыря помогает аппаратно выявить заболевания желчного. ХЦГ выявляет:
- особенности пузыря (анатомические, функциональные);
- дискинезии, опухоли, камни, воспалительные процессы в ЖП.
Метод используют при клинических симптомах болезни для первичной диагностики и при подтверждении существующего и диагноза (контроль терапии).
Разновидности приемов
Основой метода является способность печени поглощать йодистые соединения и выводить их вместе с желчью в холецистис, который концентрирует микроэлементы. Типы холецистографии желчного пузыря:
- пероральный (оральный);
- внутривенный;
- холангиография.
Пероральная холецистография
Заключается в приеме таблеток, которые содержат контраст, за 12 часов до процедуры. Количество в них йода — 65-75%. Из тонкого кишечника препарат всасывается в кровь, аккумулируется в печени, с желчью транспортируется в ЖП. Снимки показывают конфигурацию органа. Проходимость желчных каналов, эвакуаторную деятельность пузыря оценивают после приема жирной пищи.
Внутривенная холецистография
Характеризуется быстрым всасыванием контраста. В холедохах препарат можно обнаружить через 20 минут, в ЖП спустя 1,5 часа. Рентгеновские снимки делают с определенной периодичностью (10-15 мин.), затем пациент получает желчегонный завтрак. Цель — изучить функции пузыря. Внутривенная холеграфия выявляет сбои в оттоке желчи, обнаруживает камни, определяет степень утолщения стенок.
Подвидом внутривенного способа является инфузионная схема. Контраст вводится вместе с раствором глюкозы капельно в течение получаса. Дает длительное окрашивание желчевыводящих каналов. Используется у пациентов после холецистэктомии.
Преимущество техники — метод исследования проводится независимо от состояния кишечника после холецистографии желчного пузыря, при «отключенном ЖП» (желчные кислоты не попадают в пузырь).
Холангиография
Способ изучения билиарной системы при отклонениях в работе печени. Контраст доставляют прямо в пузырь, желчные протоки путем чрескожной пункции. Выявляются закупорки, опухоли холедохов, конкременты. Лапароскопическую холецистографию желчного пузыря делают под контролем глаза. Чрескожную чреспеченочную холецистографию выполняют непосредственно перед хирургическим вмешательством.
Современная медицина использует холангиографию редко из-за тяжелых побочных эффектов – сепсиса, аллергии, риска летального исхода (1% случаев).
Показания и противопоказания
Холецистография желчного пузыря — процедура, которая использует для диагностики лучи рентгена и контрастное вещество с йодом. Применять этот метод необходимо, имея веские причины для диагностики.
Основания:
- подтверждение существующего диагноза;
- клинические проявления заболеваний ЖВП.
Показания:
- вероятная желчнокаменная болезнь;
- нарушение двигательной функции желчевыводящих путей;
- наличие новообразований;
- подреберная боль справа;
- непереваривание жиров в кишечнике.
Противопоказания к проведению холецистографии желчного пузыря имеют относительный и абсолютный характер. Связано это с введением йодсодержащего вещества и рентгеновским излучением.
Относительные:
- повышен уровень билирубина;
- цирроз печени;
- воспаление внутрипеченочных протоков (холангит в активной фазе).
Исследование можно проводить при улучшении состояния пациента.
Абсолютные:
- острые заболевания печени;
- почечная недостаточность (выведение 10% контраста происходит почками);
- обострения сердечно-сосудистых болезней;
- аллергические реакции;
- беременность и лактация.
При противопоказаниях ХЦГ желчного пузыря заменяется другими видами диагностики.
Особенности подготовки пациента к холецистографии желчного пузыря
Подготовка к холецистографии начинается за 2 дня с диеты. Запрещены продукты, вызывающие брожение (фрукты и овощи в свежем виде, молоко, бобовые, ржаной хлеб), жирная пища. Исследование проводят натощак.
Алгоритм подготовки пациента включает:
- последний прием пищи накануне процедуры — до 8 часов вечера (вода без ограничений);
- накануне и утром ставится клизма.
Это общие требования, которые не зависят от типа холецистографии. При оральном виде холецистографии желчного пузыря за 12 часов до процедуры нужно принять препарат с контрастом. Схема и доза назначаются врачом.
При внутривенной холецистографии желчного пузыря контраст используют перед процедурой методом инъекции. При холангиографии препарат йода вводят сразу в протоки, используя пункцию, в рентгенологическом кабинете.
За 24 часа до холецистографии проводят пробу на переносимость йода. Побочное действие от приема контраста — тошнота, диарея.
Техника проведения
Перед исследованием холецистиса делается рентген брюшной полости. Больной занимает вертикальное положение. Цель — исключить присутствие газов, которые указывают на прободение кишечной стенки (противопоказание к холецистографии желчного пузыря).
Исследование проводится при наполненном органе. Пациент лежит на животе на левом боку. Затем рентгенограмма делается в положении стоя. Так оценивается анатомия ЖП, холедохов. Заключительным этапом изучают моторную и эвакуаторную способность пузыря. Для этого пациент выпивает 2 сырых яйца. Исследование делают каждую четверть часа в течение 60 минут.
Существует ряд отрицательных факторов, влияющих на результат холецистографии:
- контрастное вещество не полностью поступает в желчь в результате нарушенной функции печени, рвоты, диареи;
- плохое всасывание в тонкой кишке, остаточный барий при исследовании желудочно-кишечного тракта;
- движение больного во время рентгенографии;
- неправильная подготовка к холецистографии.
Итогом будут искаженные результаты и некачественные снимки. Они могут стать причинами ошибок в постановке диагноза.
Что показывает данное исследование
Холецистография длится в среднем 1,5-2 часа. Она позволяет рассмотреть:
- особенности строения органа, холедохов: величину, форму, контуры, утолщения, рубцы;
- конкременты в ЖП: количество, величину, подвижность;
- проходимость желчных каналов;
- новообразования, полипы (расположение).
Расшифровку снимков осуществляет рентгенолог. На их основе выдается медицинское заключение.
Норма и отклонения
Если на снимках ЖП имеет гладкие, тонкие, ровные стенки, четко видно строение, форма органа грушевидная, он максимально заполнен — можно говорить о здоровом состоянии холецистиса.
Отклонения
При нормальном заполнении видны: подвижные контрастные элементы — признак камней, неподвижные дефекты — возможные доброкачественные новообразования, полипы. При частичном заполнении или отсутствии желчи в органе можно говорить о воспалительных процессах в пузыре (холецистит). В результате возникает непроходимость желчных протоков, нарушается концентрационная функция слизистой поверхности органа. При исследовании эвакуационной способности после желчегонного завтрака недостаточная сократимость холецистиса говорит о воспалении органа, закупорке общего протока.
Последствия и осложнения
Негативные эффекты при холецистографии имеют неярко выраженные проявления. Наиболее часто встречаются симптомы:
- головокружение;
- страх;
- тошнота, рвота, понос;
- металлический вкус во рту;
- чувство жара при инъекции.
Осложнения спровоцированы токсическим влиянием контрастного вещества, повышенной нервной возбудимостью пациента. Редкие летальные исходы связаны с аллергией на йодсодержащее вещество, гипокалиемией.
ХЦГ исследует желчный пузырь рентгеновским лучом в сочетании с контрастом. Применяется этот метод как дополнительное, первичное исследование при болезнях холецистиса. Ценность диагностики заключается в обнаружении рентгеноконтрастных камней, которые видны только на снимке.
При оперативных вмешательствах на печени этот способ применяется для визуального представления желчных каналов при подозрении на злокачественные новообразования.
Холецистография желчного пузыря обладает высокой информативностью. Сложность выполнения, длительная подготовка к процедуре, побочные действия способствуют не такому частому использованию этой методики проведения изучения ЖП, как хотелось бы.
Видео
Источник