Критерии дисфункции желчного пузыря

Функциональными расстройствами принято называть симптомокомплексы со стороны различных органов пищеварительной системы, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами — воспалением, деструкцией и др. В 1999 г. в Риме был принят международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, дополняющий и уточняющий «Римские критерии I» (1988 г.) и получивший название «Римские критерии II». Соглашение указывает на следующие возможные причины и механизмы функциональных расстройств: психосоциальные факторы, нарушение центральной, периферической и гуморальной регуляции основных функций ЖКТ, нарушение моторики и висцеральную гиперчувствительность органов пищеварения. В 2006 году появились Римские критерии III.
В соответствии с Римскими критериями можно выделить несколько общих признаков для функциональных расстройств, независимо от уровня поражения:
1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода (речь идет о хронических симптомах, включая боль).
2. Отсутствие органической патологии и отсутствие видимого (или значительно выраженного) морфологического субстрата.
3. Множественный характер жалоб со стороны разных органов не только пищеварительной системы при общем хорошем соматическом состоянии. Часть этих жалоб (головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными нервно–вегетативными реакциями, свойственными этим больным.
4. Благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жа­лоб.
5. Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов.
6. Как следствие указанных влияний, при функциональных расстройствах отмечается высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депресссия, истерические реакции, навязчивые состояния), диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов.
Важную роль в развитии как функциональных расстройств в целом, так и в возникновении хронической абдоминальной боли играют психосоциальные факторы и социальная дезадаптация. Полагают, что они могут быть первичными в развитии функциональных расстройств и в сочетании с генетической предрасположенностью определяют формирование моторных нарушений и висцеральную гиперчувствительность.
В настоящее время внимание специалистов привлекают функциональные расстройства билиарного тракта, включающие в себя заболевания, связанные с нарушением моторики и тонуса билиарного тракта независимо от их этиологии.
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и билиарно–панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).
При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается 1–2 раза. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит 30–80 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.
Ведущая роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам – психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза.
Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы.
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе функциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.
Нарушения двигательной функции билиарного тракта играют значительную роль не только в формировании болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула). Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке как гладкомышечных, так и эластических волокон. Благодаря подобной мускулатуре происходит сокращение всего органа и его отдельных частей.
Моторная активность желчных путей регулируется с участием центральных (цефалических) рефлексов, локальных (гастродуоденальных) рефлексов, вызываемых механическим растяжением и воздействием компонентов пищи, и гуморальных влияний. Под действием этих регуляторных звеньев желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется.
Важную роль в регуляции функций желчевыделительной системы играют гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину, секретину, мотилину, глюкагону.
Наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, является холецистокинин. В настоящее время известно, что существует нервная связь между двенадцатиперстной кишкой (12ПК), с одной стороны, и, с другой стороны, желчным пузырем и сфинктером Одди, проводящая холинергическое возбуждение к нервным ганглиям желчного пузыря и сфинктера Одди.
Секретин, продуцируемый в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина.
Мотилин является важным гормоном, регулирующим моторику ЖКТ. Введение мо­тилина вызывает уменьшение объема желчного пу­зы­ря и усиление сократимости антрального отдела же­лудка.
К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладкомышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоактивный интестиналъный пептид (ВИП) и оксид азота (NO), вырабатывающийся под действием фермента NO–син­тетазы. ВИП внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня цАМФ, a NO — повышает уровень цГМФ. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.
В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря выяснена роль норадреналина, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний.
В настоящее время согласно классификации функциональных расстройств органов пищеварения термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» включает в себя все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта независимо от их этиологии. Эти заболевания могут проявляться симптоматически как El Дисфункция желчного пузыря и Е2 Дисфункция сфинктера Одди.
Как и другие функциональные заболевания ЖКТ, функ­циональные заболевания билиарного тракта имеют интермиттирующее течение. Одна из трудностей диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта заключается в том, что даже объективно диаг­но­стируемые нарушения очень часто не коррелируют во времени с проявлением клинических симптомов.
Причины нарушения опорожнения желчного пузыря
Первичные:
• Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря
• Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам
• Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока
• Увеличенное сопротивление пузырного протока
Вторичные:
• Гормональные заболевания и состояния – беременность, соматостатинома, терапия соматостатином
• Послеоперационные состояния – резекция же­лудка, наложение анастомозов, ваготомия
• Системные заболевания – диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия
• Воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие камней
Диагностические критерии
дисфункции желчного пузыря
1. Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 минут и более, по крайней мере, в течение 3 месяцев (боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования).
Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков:
• тошнота, рвота
• иррадиация боли в спину или правую лопатку
• возникновение боли после приема пищи
• возникновение боли в ночное время
2. Нарушение функции желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.
Гипермоторной дисфункцией желчного пузыря следует считать состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена концентрационная функция желчного пузыря (она вычисляется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции к концентрации билирубина в печеночной порции дуоденальной желчи). Гипомо­тор­ная дисфункция сопровождается отсутствием признаков воспаления желчных путей, снижением дви­гательной и повышением концентрационной функций желчного пузыря.
Дисфункция сфинктера Одди
Сфинктер Одди – это фиброзно–мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12ПК. Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно.
Сфинктер Одди выполняет три основные функции:
1) регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12ПК;
2) предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
3) обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12ПК. Координи­ро­ван­ная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря между приемами пищи.
Дисфункция сфинктера Одди — термин, используемый для определения нарушения функции сфинктера Одди.
Наиболее часто дисфункция сфинктера Одди яв­ля­ется следствием холецистэктомии и проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха или панкреати­ческого протока, или общего сфинктера.
Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную (нарушение двигательной активности) природу и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.
После удаления желчного пузыря даже умеренное сокращение сфинктера Одди может существенно повысить давление во всем желчевыводящем тракте и, как следствие, вызвать боль.
Механизм появления боли при дисфункции сфинктера Одди заключается в развитии спазма сфинктерных волокон и повышении давления в системе желчных и/или панкреатических протоков.
Факторы, вызывающие длительные спазмы сфинктера Одди, неизвестны. Вероятно, к ним относятся дуоденит, воспаление вокруг сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).
Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся: в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сопровождаться следующими признаками: начало после приема пищи; появление в ночные часы; тошнота и/или рвота.
При клинических билиарных симптомах необходимо провести УЗИ билиарного тракта, определить активность печеночных, и панкреатических ферментов. Выполняются эзофагогастродуоденоскопия с осмот­ром Фатерова сосочка, а по показаниям – ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография.
Для оценки функции желчного пузыря проводят УЗИ с функциональной пробой.
Моторно–эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30–40 мин. уменьшается до 1/3–1/2 от первоначального.
Как неинвазивная процедура для оценки функции сфинктера Одди, особенно при недоступности эндоскопической манометрии, рекомендована гепатобилиарная сцинтиграфия. Данное исследование основано на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченых 99mТс радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии ге­па­тоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и спазмом сфинктера Одди.
Комплексное психологическое исследование позволяет выявить наличие психоэмоциональных нарушений у пациентов с функциональными заболеваниями желчного пузыря, оценить структуру и степень выраженности этих нарушений.
При исследовании психического состояния больных значительное место занимают психометрические методики для лучшего понимания личности пациента и его собственного осмысления и понимания своего заболевания.
Принципы лечения функциональных расстройств билиарного тракта
Диетотерапия занимает существенное место в лечении данной категории больных. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6 разовое питание), что способствует нормализации давления в 12ПК и регулирует опорожнение желчного протока и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы.
Из лекарственных препаратов используют препараты, влияющие на моторную функцию ЖКТ.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди (2–3 типов), применяют спазмолитические препараты. Существует несколько групп спазмолитиков, различающихся по механизму действия.
Спазмолитики прямого действия, такие как папаверин, дротаверин, недостаточно эффективны для купирования спазмов. Кроме того, они не имеют избирательности действия, то есть влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в том числе на сосудистую стенку и вызывают вазодилатацию.
Значительно более избирательной антиспастической активностью обладает мебеверин гидрохлорид (Дюспаталин), который также оказывает прямое миотропное действие, однако он имеет ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Он селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам. По механизму действия Дюспаталин является блокатором натриевых каналов. Дюспаталин блокирует поступление в миоциты ионов натрия, что опосредованно приводит к закрытию кальциевых каналов и уменьшению мышечных сокращений. Кроме того, препарат оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на мышечную стенку, не подавляя полностью мышечные сокращения после гипермоторики, то есть не вызывает рефлекторной гипотонии, что является его существенным преимуществом.
По нашим данным, дуоденогастральный рефлюкс у больных с дисфункцией желчного пузыря при радиоизотопном исследовании (гепатобилисцинтиграфии) вы­яв­ляется в 22% случаев.
Применение Дюспаталина в лечении таких больных является обоснованным и эффективным, приводит к купированию или уменьшению болевого и диспепсического синдромов, нормализации двигательной функции гастродуоденальной зоны и билиарного тракта. Помимо спазмолитического эффекта, Дюспаталин обладает и прокинетическим действием.
Дюспаталин обладает пролонгированным действием и принимается не чаще двух раз в сутки в виде капсул по 200 мг за 30 минут до еды в течение 1 месяца.
Все спазмолитики применяются курсом 2–4 недели. В дальнейшем они могут использоваться при необходимости или повторными курсами. При острых эпизодах функциональной боли препараты могут применяться разово или короткими курсами.
В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия боли. В настоящее время обсуждается возможность назначения при билиарной боли антидепрессантов, антагонистов 5–НТ3–ре­цепторов, агонистов