Кровотечения из распадающегося рака желудка

Опухоли желудка занимают третье место среди острых ЖКК, составляя 4,3% всех кровотечений. Из них доброкачественные опухоли отмечаются от 1,4 до 13,5 %, а злокачественные более 86,5 %. Кровоточащий рак желудка в 4,615,9 % является непосредственной причиной смерти [В.П. Петров с соавт., 1987; В.Д. Братусь с соавт., 2007; Y. Jawasa, 2004; V.P. Khatri, D.O. Harold, 2004]. Обычно кровотечение бывает незначительным хроническим, но по мере роста опухоли у части больных может стать и массивным профузным.

Как правило, в начале своего развития опухоли желудка клинических проявлений не дают и обычно обнаруживаются как случайная находка при эндоскопическом исследовании. Затем появляются так называемые «малые» признаки рака желудка:

1. Ухудшение самочувствия, общая слабость, повышенная утомляемость;

2. Депрессия, апатия, утрата радости жизни;

3. Стойкое снижение аппетита;

4. Желудочный дискомфорт;

5. Беспричинное исхудание.

Если эта совокупность признаков имеет прогридиентное течение, т.е. тенденцию к постепенному нарастанию, несмотря на назначаемую терапию, которая дает только временное улучшение, врач просто обязан принять решение о необходимости обследования пациента с целью исключения у него онкологической патологии, используя все доступные ему методы исследования (анализ крови общий, анализ кала на скрытую кровь, эндоскопию, рентгеновское и другие исследования).

С ростом опухоли и соответствующего наростания раковой интоксикации клинические проявления становятся более выраженным:

1. Снижается масса тела до кахексии;

2. Кожа приобретает желтушно-землистый оттенок;

3. У значительной части больных появляется болевой синдром за счет поражения желудка;

4. Могут обнаруживаться периферические метастазы;

5. У части больных пальпируется опухолевидное образование;

6. Нарастает анемия.

Последовательность развития симптомов может быть у каждого больного различной. А такие провления как болевой синдром и пальпаторное определение опухоли у некоторых лиц могут отсутствовать даже в финальной стадии болезни.

Иногда признаки ЖКК являются первым симптомом, который побуждает больного обратиться к врачу. По данным клиники Мейо, из 11000 больных, госпитализированных по поводу рака желудка, у 52 % из них первыми жалобами были диспептические явления, у 27,8 % – признаки язвы, у 8 % -истощение, у 1,3 % – кровотечения и у 10,9 % больных прочие признаки [В.П. Петров с соавт., 1987].

В постановке диагноза опухоли желудка решающими методами исследования являются эндоскопия и рентгеноскопия желудка. Последняя позволяет обнаружить признаки опухоли (неровность контуров желудка, утолщение его стенки с отсутствием на этом участке перистальтических сокращений, дефект накопления и др.), ее размеры и локализацию.

Эндоскопическое исследование позволяет взять биоптат и установить характер опухоли увидеть кровоточащий сосуд, определить не только тяжесть кровотечения, но и установить прогноз возможности рецидива после его остановки. Обязательным является ультразвуковое исследование на предмет выявления метастазов в печени, поджелудочной железе, парааортальных лимфоузлах и др.

Кровотечение при раке желудка редко бывает профузным, и в большинстве случаев остановить его удается консервативным лечением, применяя гемостатики в комбинации с эндоскопическими методами. Временную остановку профузного кровотечения можно достичь эндоскопическим введением интратуморально 5-фторурацила, предварительно подогретого до 600, а паратуморально – лаферона. Эту методику можно применить больным в тяжелом состоянии, с сопутствующей патологией, в преклонном возрасте, которым выполнение радикальной операции противопоказано [А.Е. Мартынюк, 2001].

Из эндоскопических методов наиболее эффективна аргоноплазменная коагуляция. Она позволяет остановить кровотечение на более длительный срок и таким образом выиграть время для подготовки больного к плановой радикальной операции. Не потеряли свое значение методы диатермофотокоагуляции (смотри раздел «Эндоскопический гемостаз»). Лучший эффект остановки кровотечения достигается комплексным использованием двух или трех методик эндоскопического гемостаза включая применение аппликации пленкообразующими средствами (Каптофер, Лифузоль, Гастрозоль, Цианокрилаты и др.) [В.В. Бойко и др., 2001; В.I. Бондарев, 2007; В.Д. Братусь та шпи, 2007].

При невозможности остановки кровотечения терапевтическими и эндоскопическими методами выполняют срочное оперативное лапоротомное вмешательство. Однако, операции на высоте кровотечения у больных раком желудка выполняется редко, так как они сопровождаются высокой летальностью и высоким уровнем осложнений. Поэтому при опухолевых ЖКК максимально применяют консервативные методы остановки кровотечения, включая максимальное использование эндоскопических методов гемостаза, с целью выиграть время на подготовку больных в течении 3-6 дней к максимально радикальной операции.

В.Д. Братусь с соавт. (2007) считает, что 48% больным с остро возникшим профузным ЖКК целесообразно выполнить расширенные и комбинированные операции большого объема с лимфодисекцией. В последние годы внимание хирургов сосредоточено на радикальных операциях с использованием новых способов субтотальной резекции (субкардиальная), реконструктивных операциях, которые улучшают функциональные результаты вмешательств, включая операции, которые направлены на образование тонкокишечных резервуаров, которые восстанавливает функцию удаленного желудка [Б.О.Мясоедов с соавт., 2005; П.Д.Фомин с соавт., 2005; Е.Н.Шепетько с соавт., 2005; I. Iwasa, 2004; V.P.

Khatri, D.O. Harold, 2004].

Доброкачественные образования (лейомиомы, ангиономы, невриномы) в желудке встречаются крайне редко. Чаще (до 1,4% всех опухолевых образований желудка) находят полипы в разных участках желудка. Клинические проявления их очень скудные, не имеют специфических симптомов, иногда сопровождаются диспептическими расстройствами характерными для хронического гастрита с секреторной недостаточностью. Они редко (9 %) дают острые кровотечения.

Диагностика основана на использовании ФГДС, а рентгеновское исследование применяется как дополнительная методика. Поводом к исследованию чаще является обнаружение в кале крови.

Выявленные полипы на узкой ножке подлежат удалению при помощи малоинвазивной эндоскопической электрорезекции. Полипы размером более 5 мм в диаметре также подлежат эндоскопическому удалению. Если при гистологическом исследовании обнаруживаются элементы озлокачествления, проводится повторная эндоскопическая биопсия из культи удаленного полипа и при обнаружении раковых клеток пациенту предлагается радикальная операция.

При отсутствии таковых изменений – проводятся контрольные исследования через каждые 5 месяцев в течении двух лет. В случаях полипоза желудка, т.е. наличия множественных полипов радикальным решением считается только резекция желудка, выполненная как при раке желудка.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.

Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.

Распад опухоли: что это такое?

Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.

Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.

Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.

При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.

При некоторых злокачественных болезнях крови или лимфатической ткани на фоне химиотерапии тоже возникает распад, но без формирования зоны некроза, при этом массово погибающие раковые клетки выбрасывают в кровь свое содержимое, которое не успевает утилизироваться фагоцитами, «забивает» почки и заносится в сосуды других органов.

Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.

Причины распада злокачественной опухоли

Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.

Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.

С течением времени центральная часть злокачественного новообразования любой морфологической принадлежности начинает испытывать трудности с доставкой питательных веществ. Происходит это из-за того, что раковые клетки размножаются быстрее, чем формируется «кормящая» их сосудистая сеть. Голодающие клеточные пласты погибают, что проявляется распадом с образованием зоны некроза, отграниченной от живой опухолевой ткани, с постепенным формированием полости, в которой протекают процессы медленного гниения.

Если некротическая полость находится близко к коже, то может прорваться наружу в виде распадающегося «гнойника» и образованием незаживающей язвы, к примеру, молочной железы. В легком при рентгене внутри ракового узла с распадом будет видна тёмная «дырка» с отдельно расположенным внутри островковым кусочком некротической ткани — секвестром.

Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.

При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.

Симптомы распада злокачественной опухоли

Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая интоксикация, нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.

Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:

• рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
• распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
• разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
• распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.

Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:

• в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
• дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
• снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
• повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
• выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
• обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.

Лечение распада опухоли

Для эффективного лечения распадающегося опухолевого конгломерата необходимо восстановление внутриопухолевого питания посредством быстрого формирования новой сосудистой сети, что совершенно невозможно. Поэтому при спонтанном распаде прибегают к симптоматической терапии, в том числе паллиативным хирургическим — «санитарным» вмешательствам.

Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции, основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.

Синдром лизиса опухоли лечится многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.

Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.

Список литературы

1. Cairo M.S., Bishop M. /Tumour lysis syndrome: New therapeutic strategies and classification// Brit. J Haematol// 2004; 127.
2. Howard S.C., Jones D.P., Pui C-H. /The Tumor Lysis Syndrome// N Engl J Med.; 2011;364(19).
3. Jeha S. /Tumor lysis syndrome// Semin Hematol 2001; 38
4. Sarno J./ Prevention and Management of Tumor Lysis Syndrome in Adults With Malignancy// J Adv Pract Oncol.; 2013; 4(2).
5. Wossmann W., Schrappe M., Meyer U. et al./ Incidence of tumor lysis syndrome in children with advanced stage Burkitt’s lymphoma/leukemia before and after introduction of prophylactic use of urate oxidase//Ann Hematol, 2003.