Курсовая работа на тему рак желудка

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÐÅÔÅÐÀÒ

Ðàê æåëóäêà

Âûïîëíèë:

ñòóäåíò 5-ãî êóðñà, 75-îé ãðóïïû

Áðàóíìåçà Í.Ñ.

Âñòóïëåíèå

Ðàê æåëóäêà – çëîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü èç êëåòîê ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Íàèáîëüøåå ÷èñëî áîëüíûõ îòíîñèòñÿ ê âîçðàñòíîé ãðóïïå ñòàðøå 50 ëåò. Ìóæ÷èíû áîëåþò ðàêîì æåëóäêà ÷àùå, ÷åì æåíùèíû.

Ýôôåêòèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà îñòàåòñÿ ïîêà åùå íèçêîé èç-çà ïîçäíåé âûÿâëÿåìîñòè çàáîëåâàíèÿ. Ê ñòîéêîìó èçëå÷åíèþ ìîæåò âåñòè òîëüêî ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ, âûïîëíåííàÿ íà ðàííåé ñòàäèè ðàçâèòèÿ ðàêà. Îñíîâíîé ïóòü óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà ëåæèò ÷åðåç äèàãíîñòèêó äîêëèíè÷åñêèõ èëè ðàííèõ ôîðì ðàêà.

Ïàòîãåíåç

Ïàòîãåíåç ÐÆ ñëîæåí è âî ìíîãîì íå èçó÷åí. Ïðè äèôôåðåíöèðîâàííûõ ôîðìàõ ÐÆ îñíîâíûå ãåíåòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ îáíàðóæåíû â èçìåíåíèè ýêñïðåññèè ñëåäóþùèõ ãåíîâ: p53 (40%), k-ras (10%), c-erb B2 (20%), c-met (11%), APC, E-cadherin. Ïðè íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ àäåíîêàðöèíîìàõ – k-sam, E-cadherin. Íàäî ïðèçíàòü, ÷òî ïî ìåðå îòêðûòèÿ íîâûõ îíêîãåíîâ ïðåäñòàâëåííûé ñïèñîê áóäåò íåïðåðûâíî ïîïîëíÿòüñÿ è áóäåò îòðàæàòü ðàçíûå ñòàäèè ðàçâèòèÿ îïóõîëåâîé êëåòêè. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ïðèçíàþò, ÷òî ãèñòîãåíåç ðàêà æåëóäêà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïî äâóì íàïðàâëåíèÿì. Ïåðâûé ïóòü ñõåìàòè÷íî ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì. Äëèòåëüíîå âîçäåéñòâèå (áîëåå 20 ëåò) íà íîðìàëüíóþ ñëèçèñòóþ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû, ïèòàíèÿ, è ïðåæäå âñåãî Helicobacter pylori, ïðèâîäèò ê àòðîôè÷åñêîìó ãàñòðèòó. Àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò ëèáî ÷åðåç êèøå÷íóþ ìåòàïëàçèþ, äèñïëàçèþ/àäåíîìó, äèôôåðåíöèðîâàííóþ êàðöèíîìó, ëèáî ÷åðåç íåìåòàïëàñòè÷åñêóþ àòðîôèþ ñëèçèñòîé è íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííóþ àäåíîêàðöèíîìó ïðèâîäèò ê èíâàçèâíîìó ðàêó è ìåòàñòàçèðîâàíèþ. Äàííûé òèï ãèñòîãåíåçà ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ïîæèëûõ è íå ñâÿçàí ñ íàñëåäñòâåííûì ôàêòîðîì. Âòîðîé òèï ãèñòîãåíåçà ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå ìóëüòèïîòåíòíîé ïðîëèôåðàòèâíîé êëåòêè øåå÷íîé çîíû. Ìóëüòèïîòåíòíàÿ ïðîëèôåðàòèâíàÿ êëåòêà ðàçâèâàåòñÿ ëèáî â êàðöèíîèä, ëèáî ÷åðåç äèôôåðåíöèðîâàííóþ àäåíîêàðöèíîìó â ðÿä çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé: ìóöèíîçíàÿ («ñëèçèñòàÿ») àäåíîêàðöèíîìà, íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííàÿ àäåíîêàðöèíîìà, ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê, ýíäîêðèíîêëåòî÷íàÿ êàðöèíîìà, AFP (a-ôåòîïðîäóöèðóþùèé) ðàê. Äàííûé òèï ãèñòîãåíåçà ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ãàñòðèòà ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ. Èììóíîôåíîòèïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðåæäå âñåãî çàêëþ÷àþòñÿ â ñíèæåíèè ýêñïðåññèè ìîëåêóë ãëàâíîãî êîìïëåêñà ãèñòîñîâìåñòèìîñòè HLA-I è HLA-II êëàññà, â èçìåíåíèè ýêñïðåññèè ðåöåïòîðà òðàíñôåððèíà (CD71 ), ìîëåêóë àäãåçèè ICAM (CD54 ). Îñîáî íàäî îòìåòèòü èçó÷åíèå ýêñïðåññèè êàðáîãèäðàòíûõ (óãëåâîäíûõ) àíòèãåíîâ íà êëåòêàõ ÐÆ [13,16,22,24,25], òàêèõ êàê Lewis-x, Lewis-a, Lewis-y, Lewis-b, Lewis-Tn è èõ ñèàëèðîâàííûõ ôîðì (sialyl-Lewis), êàê ôàêòîðà áîëåå çëîêà÷åñòâåííîãî òå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà. Òàê, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ñèàëèðîâàííûå ôîðìû Lewis- àíòèãåíîâ ó÷àñòâóþò â ìåòàñòàòè÷åñêîì ïðîöåññå ïîñðåäñòâîì ñâÿçûâàíèÿ ñ E è Ð-ñåëåêòèíàìè ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, ìåçîòåëèÿ áðþøèíû. Èìåþòñÿ äàííûå îá ó÷àñòèè êàðáîãèäðàòíûõ àíòèãåíîâ â ïðîêàîãóëÿíòíîé àêòèâíîñòè (Lewis-y), àïîïòîçå, êëåòî÷íî-ìàòðèêñíîì âçàèìîäåéñòâèè. Ïîêàçàíî ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ýêñïðåññèè Lewis-àíòèãåíîâ ïðè I, II, III ñòàäèè ðàêà æåëóäêà ÿïîíñêèìè èññëåäîâàòåëÿìè

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ðàêà æåëóäêà

Ëîêàëèçàöèÿ ðàêà â æåëóäêå: àíòðàëüíûé îòäåë – 60-70%, ìàëàÿ êðèâèçíà òåëà æåëóäêà – 10-15%, êàðäèàëüíûé îòäåë – 8-10%, ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñòåíêè – 2-5%, áîëüøàÿ êðèâèçíà – 1%, ñâîä æåëóäêà – 1%, òîòàëüíîå ïîðàæåíèå æåëóäêà – 3-5%.

Âíóòðèîðãàííîå ðàñïðîñòðàíåíèå ðàêà æåëóäêà ïðîèñõîäèò ïî òèïó èíôèëüòðàöèè, ïðåèìóùåñòâåííî ïî íàïðàâëåíèþ ê êàðäèè, ðàñïðîñòðàíåíèå çà ïðåäåëû ïðèâðàòíèêà íà äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïðîèñõîäèò ðåæå ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì ïîäñëèçèñòîãî è ìûøå÷íîãî ñëîåâ. Ïðîíèêàÿ ÷åðåç âñå ñëîè ñòåíêè æåëóäêà, îïóõîëü ïðîðàñòàåò â ñîñåäíèå òêàíè è îðãàíû.

Ïî ìàêðîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå ðîñòà âûäåëÿþò òðè îñíîâíûå ãðóïïû: îïóõîëè ñ ïðåèìóùåñòâåííî ýêçîôèòíûì ðîñòîì (áëÿøêîâèäíûé, ïîëèïîîáðàçíû, áëþäöåîáðàçíûé ðàê, ðàê èç ÿçâû è äð.), îïóõîëè ñ ïðåèìóùåñòâåííî ýíäîôèòíûì ðîñòîì (èíôèëüòðàòèâíî-ÿçâåííûé, äèôóçíûé èëè ôèáðîçíûé ðàê), ñìåøàííûå îïóõîëè, èìåþùèå ÷åðòû ýêçî- è ýíäîôèòíîãî ðîñòà. Ïîñëåäíèå äâå ãðóïïû áîëåå çëîêà÷åñòâåííû è ÷àùå äàþò ìåòàñòàçû.

Ïî ìèêðîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå âñå âèäû ðàêà æåëóäêà ðàçäåëÿþò íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû: äèôåðåíöèðîâàííûå è íåäèôåðåíöèðîâàííûå. Íåäåôåðåíöèðîâàííûå âèäû ðàêà õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëüøåé çëîêà÷åñòâåííîñòüþ, ÷åì äèôôåðåíöèðîâàííûå.

Ðàê æåëóäêà ìåòàñòàçèðóåò ïðåèìóùåñòâåííî ëèìôîãåííî. Âîçìîæíî ãåìàòîãåííîå ìåòàñòàçèðîâàíèå, à òàêæå ïóòåì èìïëàíòàöèè ðàêîâûõ êëåòîê ïî áðþøèíå.

Ïðè ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ðàêà æåëóäêà îáÿçàòåëüíî íàäî óäàëÿòü íå òîëüêî áëèæàéøèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áëèæàéøåãî ëèìôàòè÷åñêîãî áàññåéíà, íî è ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû òðåòüåãî áàññåéíà, ñîäåðæàùåãî íàèáîëåå ìîùíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ìàãèñòðàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû.

Âî âíóòðåííèå îðãàíû ìåòàñòàçû ðàêà ïîïàäàþò ãåìàòîãåííûì ïóòåì (ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè â ñîñóäû ñèñòåìû âîðîòíîé âåíû) èëè ëèìôîãåííûì ïóòåì ÷åðåç ãðóäíîé ïðîòîê, âïàäàþùèé â âåíîçíîå ðóñëî. Ãåìàòîãåííûå ìåòàñòàçû ÷àùå îïðåäåëÿþòñÿ â ïå÷åíè, çíà÷èòåëüíî ðåæå â ëåãêèõ, ïëåâðå, íàäïî÷å÷íèêàõ, êîñòÿõ, ïî÷êàõ.

Èìïëàíòàöèîííûå ìåòàñòàçû âîçíèêàþò ïðè êîíòàêòíîì ïåðåíîñå îïóõîëåâûõ êëåòîê, à òàêæå ïðè ñâîáîäíîì èõ ïåðåìåùåíèè ïî áðþøíîé ïîëîñòè. Ðàêîâûå êëåòêè îñåäàþò íà ïîâåðõíîñòè áîëüøîãî ñàëüíèêà, îáðàçóþò íà áðþøèíå ìåëêîáóãðèñòûå âûñûïàíèÿ (êàðöèíîìàòîç áðþøèíû), îïóñêàÿñü â ìàëûé òàç, îáðàçóþò ìåòàñòàçû â ïðÿìîêèøå÷íîé-ïóçûðíîé (ó ìóæ÷èí) è â ïðÿìîêèøå÷íîé âëàãàëèùíîé ( ó æåíùèí) ñêëàäêàõ (ìåòàñòàçû Øíèöëåðà), â ÿè÷íèêàõ (ìåòàñòàç Êðóêåíáåðãà).

Êîìèòåòîì ìåæäóíàðîäíîãî ïðîòèâîðàêîâîãî ñîþçà ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ ðàêà æåëóäêà ïî ñèñòåìå TNM.

Ò – îïóõîëü

TIS – âíóòðèýïèòåëèàëüíûé ðàê.

Ò1 – îïóõîëü ïîðàæàåò òîëüêî ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîäñëèçèñòûé ñëîé.

Ò2 – îïóõîëü ïðîíèêàåò ãëóáîêî, çàíèìàåò íå áîëåå ïîëîâèíû îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà.

Ò3 – îïóõîëü ñ ãëóáîêîé èíâàçèåé çàõâàòûâàåò áîëåå ïîëîâèíû îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà, íî íå ïîðàæàåò ñîñåäíèå àíàòîìè÷åñêèå îòäåëû.

Ò4 – îïóõîëü ïîðàæàåò áîëåå îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå îðãàíû.

N – ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

N0 – ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Nà – ïîðàæåíû òîëüêî ïåðèãàñòðàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

Nb – ïîðàæåíû ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïî õîäó ëåâîé æåëóäî÷íîé, ÷ðåâíîé, îáùåé ïå÷åíî÷íîé, ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèé, ïî õîäó ïå÷åíî÷íî-äóîäåíàëüíîé ñâÿçêè.

NXc – ïîðàæåíû ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïî õîäó àîðòû, áðûæåå÷íûõ è ïîâçäîøíûõ àðòåðèé.

Ì – îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.

Ì0 – îòäàëåííûå ìåòàñòàçû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ì1- èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.

Ð – ãèñòîïàòîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè

Ð1 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò òîëüêî ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó.

Ð2 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ïîäñëèçèñòûé ñëîé äî ìûøå÷íîãî.

Ð3 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ìûøå÷íûé ñëîé äî ñåðîçíîé îáîëî÷êè.

Ð4 – îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñåðîçíóþ îáîëî÷êó èëè âûõîäèò çà ïðåäåëû îðãàíà.

Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà

Êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ íà÷àëüíîé ôîðìû ðàêà æåëóäêà, íå ñóùåñòâóåò. Îí ìîæåò ïðîòåêàòü áåññèìïòîìíî èëè ïðîÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ, íà ôîíå êîòîðîãî îí ðàçâèâàåòñÿ.

Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ðàêà âîçìîæíà ïðè ìàññîâîì ýíäîñêîïè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè íàñåëåíèÿ. Ãàñòðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü èçìåíåíèÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà äèàìåòðîì ìåíåå 0,5 ñì. è âçÿòü áèîïñèþ äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà. õèðóðãè÷åñêèé ðàê æåëóäîê

Çàáîëåâàíèå ðàêîì æåëóäêà áîëåå âåðîÿòíà â ãðóïïå ëþäåé ïîâûøåííîãî îíêîëîãè÷åñêîãî ðèñêà. Ê ôàêòîðàì ïîâûøåííîãî îíêîëîãè÷åñêîãî ðèñêà îòíîñÿòñÿ: ïðåäðàêîâûå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà (õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, õðîíè÷åñêàÿ ÿçâà æåëóäêà, ïîëèïû æåëóäêà), õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò êóëüòè æåëóäêà ó îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó íåîíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æåëóäêà ÷åðåç 5 ëåò è áîëåå ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà, äåéñòâèå ïðîôåñèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé (õèìè÷åñêîå ïðîèçâîäíñòâî).

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ðàêà æåëóäêà ìíîãîîáðàçíû, îíè çàâèñÿò îò ïàòîëîãè÷åñêîãî ôîíà, íà êîòîðîì ðàçâèâàåòñÿ îïóõîëü, ò.å. îò ïðåäðàêîâûõ çàáîëåâàíèé, ëîêàëèçàöèè îïóõîëè, ôîðìû åå ðîñòà, ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû, ñòàäèè ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.

Ñèìïòîìû, êîòîðûå ìîãóò áûòü âûÿâëåíû ïðè ðàñïðîñå áîëüíîãî, ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà ìåñòíûå è îáùèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ê ìåñòíûì ïðîÿâëåíèÿì îòíîñÿò ñèìïòîìû “æåëóäî÷íîãî äèñêîìôîðòà”: îòñóòñòâèå ôèçè÷åñêîãî óäîâëåòâîðåíèÿ îò íàñûùåíèÿ, òóïàÿ äàâÿùàÿ õàðàêòåðíàÿ áîëü, ÷óñòâî ïåðåïîëíåíèÿ è ðàñïèðàíèÿ â ýïèãàòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå èëè îòñóñòâèå àïïåòèòà, îòâðàùåíèå ê ìÿñó, ðûáå.

Îáùèå ïðîÿâëåíèÿ ðàêà æåëóäêà: ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, âÿëîñòü, àäèíàìèÿ, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü îò ïðèâû÷íîé ðàáîòû, äåïðåññèÿ. Âñå ýòî ñâÿçàíî ñ îïóõîëåâîé èíòîêñèêàöèåé. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ àíåìèÿ. Èíîãäà àíåìèÿ ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ. Ðàçâèòèå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñâÿçàíî ñ àõèëèåé, âåäóùåé ê íàðóøåíèþ âñàñûâàíèÿ æåëåçà, è ñ õðîíè÷åñêèìè êðîâîïîòåðÿìè èç îïóõîëè.

Ëå÷åíèå

Ëå÷åíèå – õèðóðãè÷åñêîå. Ðàê æåëóäêà – àáñîëþòíîå ïîêàçàíèå ê îïåðàöèè. Ðàäèêàëüíûì âìåøàòåëüñòâîì ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà èëè ãàñòðýêòîìèÿ.

Ðàäèêàëüíîñòü îïåðàöèè ïðåäóñìàòðèâàåò: 1) ïåðåñå÷åíèå æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïèùåâîäà â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé; 2) óäàëåíèå â åäèíîì áëîêå ñ æåëóäêîì òðåõ ãðóïï ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïîðàæåíû ìåòàñòàçàìè ïðè äàííîé ëîêàëèçàöèè ðàêà; 3) àáëàñòè÷åñêîå îïðåðèðîâàíèå ò.å. èñïîëüçîâàíèå êîìïëåêñà ïðèåìîâ, íàïðàâëåííûõ íà óìåíüøåíèå âîçìîæíîñòè òàê íàçûâàåìîé ìàíèïóëÿöèîííîé äèññåìèíàöèè.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ìîãóò áûòü îíêîëîãè÷åñêîãî è îáùåãî õàðàêòåðà. Îïåðàöèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè íàëè÷èè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíü, ëåãêèå, â íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ïðè íàëè÷èè áîëüøîãî àñöèòà. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè îáùåãî õàðàêòåðà ÿâëÿåòñÿ ðåçêàÿ êàõåêñèÿ, òÿæåëûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ.

Îñíîâíûå òèïû ðàäèêàëüíûõ îïåðàöèé: 1) äèñòàëüíàÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøàííî), 2) ãàñòðýêòîìèÿ (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøèííûì è ÷åðåçïëåâðàëüíûì äîñòóïîì), 3) ïðîêñèìàëüíàÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøèííûì è ÷åðåçïëåâðàëüíûì äîñòóïîì).

Ïàëëÿòèâíûå îïåðàöèè âûïîëíÿþò òîãäà, êîãäà ðèñê èõ íåáîëüøîé. Ïàëëÿòèâíûå ðåçåêöèè 2/3 èëè íàïðàâëåíû íà óäàëåíèå ñòåíîçèðóþùåé îïóõîëè âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà, ðàñïîäàþùåéñÿ èëè êðîâîòî÷àùåé îïóõîëè êàê èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ óãðîæàþùåãî æèçíè áîëüíîãî.

Íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè ëå÷åíèè ðàííèõ ôîðì ðàêà. Ïðè ïîðàæåíèè òîëüêî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü äîñòèãàåò 96-100%, ïðè ïîðàæåíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ – 75%.

Êîìáèíèðîâàííûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà

Ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè æåëóäêà â ñîñåäíèå îðãàíû øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ðåçåêöèè âîâëå÷åííûõ ñòðóêòóð (ïå÷åíè, òîëñòîé êèøêè, ïî÷êè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íàäïî÷å÷íèêà, ñåëåçåíêè). Ïðè îòñóòñòâèè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè, ïî áðþøèíå, «ïàêåòîâ» ðåãèîíàëüíûõ óçëîâ ìîãóò âûïîëíÿòüñÿ òàêèå îáøèðíûå îïåðàöèè, êàê ãàñòðîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ [21]. Âîïðîñ îá îáÿçàòåëüíîé ñïëåíýêòîìèè ïðè ëèìôîäèññåêöèè D2 òàêæå ÿâëÿåòñÿ äèñêóññèîííûì. Ñòîðîííèêè ñïëåíýêòîìèè ñ÷èòàþò, ÷òî áåç íåå íåâîçìîæíî óäàëåíèå ëèìôîóçëîâ âîðîò ñåëåçåíêè, ïðîòèâíèêè óêàçûâàþò íà ðåäêîñòü ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ÐÆ â óêàçàííóþ çîíó, íàïðèìåð, ïðè äèñòàëüíîì ÐÆ, à òàêæå íà óâåëè÷åíèå ðèñêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñâèùà è ïîääèàôðàãìàëüíîãî àáñöåññà. Àíàëîãè÷íûå àðãóìåíòû ïðèâîäÿòñÿ è â ñëó÷àå ðåçåêöèè òåëà è õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè îòñóòñòâèè ÿâíûõ ïðèçíàêîâ âðàñòàíèÿ â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó. Ïðè ðàêàõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà, îïóõîëÿõ çàäíåé ñòåíêè òåëà áîëüøå 2 ñì â äèàìåòðå áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðîèçâîäÿò ñïëåíýêòîìèþ. Ðîëü ñïëåíýêòîìèè êàê òàêîâîé íà ïðîãíîç ïðè ÐÆ èçó÷àåòñÿ. Ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðìàõ èíîãäà ïðîâîäÿòñÿ îïåðàöèè ñ ðåçåêöèåé àðòåðèé ÷ðåâíîãî ñòâîëà èëè åãî ïîëíîé ïåðåâÿçêîé (îïåðàöèÿ Appleby), ýâèñöåðàöèè ëåâîãî âåðõíåãî êâàäðàíòà áðþøíîé ïîëîñòè, âêëþ÷àþùåé ãàñòðýêòîìèþ, ñïëåíýêòîìèþ, ñóáòîòàëüíóþ ïàíêðåàòýêòîìèþ, ðåçåêöèþ ïîïåðå÷íîîáîäî÷íîé êèøêè, ëåâîñòîðîííþþ àäðåíàëýêòîìèþ (left upper abdominal evisceration) èò.ä.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êàðäèîýçîôàãåàëüíîãî ðàêà

 áîëüøèíñòâå ñòðàí Åâðîïû çàáîëåâàåìîñòü ðàêîì êàðäèîýçîôàãåàëüíîé çîíû ðàñòåò. Íà ñîãëàñèòåëüíîé êîíôåðåíöèè Ìåæäóíàðîäíîé àññîöèàöèè ïî ÐÆ è Ìåæäóíàðîäíîãî îáùåñòâà ïî çàáîëåâàíèþ ïèùåâîäà â 2000 ãîäó ýêñïåðòíîé êîìèññèåé ðåêîìåíäîâàíà êëàññèôèêàöèÿ, ïðåäëîæåííàÿ íåìåöêèì õèðóðãîì J.R. Siewert.  îñíîâå åå – îðèåíòàöèÿ íà àíàòîìè÷åñêèé öåíòð îïóõîëè, ðàñïîëîæåííûé îòíîñèòåëüíî Z-ëèíèè, çîíû ïåðåõîäà ýïèòåëèÿ ïèùåâîäà â æåëóäî÷íûé. Ïðè ýòîì èñïîëüçóþòñÿ äâà õèðóðãè÷åñêèõ äîñòóïà: ÷ðåçáðþøèííûé è ëåâîñòîðîííèé òîðàêîàáäîìèíàëüíûé. ×àñòîòà îáíàðóæåíèÿ ìåäèàñòèíàëüíûõ ìåòàñòàçîâ ïðè ðàêàõ êàðäèè äîñòèãàåò 30%, à ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü â òàêèõ ñëó÷àÿõ íå ïðåâûøàåò 10% [21]. Òàê êàê ìíîãèå õèðóðãè íå îòìå÷àþò ëå÷åáíûé ýôôåêò ìåäèàñòèíàëüíîé ëèìôîäèññåêöèè ïðè ìåòàñòàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ñðåäîñòåíèÿ, à òàêæå â ñâÿçè ñ óëó÷øåíèåì õèðóðãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ñ âîçìîæíîñòüþ ôîðìèðîâàíèÿ «âûñîêèõ» òðàíñäèàôðàãìàëüíûõ ýçîôàãîåþíîàíàñòîìîçîâ ïðè ëàïàðîòîìèè, òîðàêîëàïàðîòîìíûé äîñòóï áîëüøå íå ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííûì ïðè ðàêå êàðäèè. Îñîáåííî àêòóàëüíûì ñòàíîâèòñÿ âîïðîñ î õèðóðãè÷åñêîì äîñòóïå ïðè ðàêå êàðäèàëüíîãî îòäåëà ó ïîæèëûõ, îñëàáëåííûõ áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèìè êàðäèîðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè.

Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà

Áîëüíûå ñ ÿâëåíèÿìè ñòåíîçà âûõîäíîãî îòäåëà, äèñôàãèåé, êðîâîòå÷åíèåì èç ðàñïàäàþùåéñÿ îïóõîëè, ñ ïåíåòðàöèåé îïóõîëè â ñîñåäíèå îðãàíû è ñòðóêòóðû, ÿâëåíèÿìè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (÷àùå ïðè ïðîðàñòàíèè â ïîïåðå÷íîîáîäî÷íóþ êèøêó), àíåìèåé, êàõåêñèåé ñ îáåçâîæèâàíèåì (îñîáåííî ïðè äèñôàãèè) ÷àñòî ïîïàäàþò â îáùåõèðóðãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ è áîëüíèöû òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Ê ñîæàëåíèþ, äàæå ñàìè ïî ñåáå âûøåïåðå÷èñëåííûå îñëîæíåíèÿ, îñîáåííî ó ïîæèëûõ è ïàöèåíòîâ ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà â ñîçíàíèè ìíîãèõ âðà÷åé è õèðóðãîâ àññîöèèðóþòñÿ ñ êðàéíåé çàïóùåííîñòüþ ïðîöåññà è íåîïåðàáåëüíîñòüþ. Óâåëè÷åíèå äîëè ïîæèëûõ ëþäåé â Ðîññèè òîëüêî ïîâûñèò àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû. Âìåñòå ñ òåì ïðàêòè÷åñêè âñå ïåðå÷èñëåííûå îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ëèáî ïðè íåáîëüøèõ îïóõîëÿõ, êîãäà âîçìîæíà ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ, ëèáî ïðè ìåñòíîðàñïðîñòðàíåííûõ îïóõîëÿõ, ïðè êîòîðûõ òàêæå âîçìîæíî îïåðàòèâíîå ïîñîáèå. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü èãðàåò è òàê íàçûâàåìûé «÷åëîâå÷åñêèé ôàêòîð». Òàê, ïî äàííûì ÐÎÍÖ ÐÀÌÍ èì. Í.Í. Áëîõèíà, ó ïîëîâèíû áîëüíûõ, êîòîðûì âûïîëíåíà «ïðîáíàÿ» ëàïàðîòîìèÿ â íåñïåöèàëèçèðîâàííûõ, ÷àùå â îáùåõèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ, â ïîñëåäóþùåì â ñïåöèàëèçèðîâàííîì îíêîëîãè÷åñêîì ó÷ðåæäåíèè âûïîëíÿëîñü õèðóðãè÷åñêîå ïîñîáèå. Ñðåäè ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèé, íàðÿäó ñ îáùåèçâåñòíûìè (ãàñòðýêòîìèÿ, åþíîñòîìà, îáõîäíûå ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçû ïðè ðàêàõ, ëîêàëèçóþùèõñÿ â àíòðàëüíîì îòäåëå), ñëåäóåò îòìåòèòü «øóíòèðóþùèå» îïåðàöèè, êîòîðûå âûïîëíÿþòñÿ ÷àùå ïðè íåîïåðàáåëüíîì ðàêå ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà è êàðäèîýçîôàãåàëüíîé çîíû. Ñóòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îáõîäíîì ýçîôàãîåþíîàíàñòîìîçå, êîòîðûé ìîæåò áûòü âûïîëíåí êàê ÷ðåçïëåâðàëüíûì, òàê è àáäîìèíàëüíûì äîñòóïîì, ÷òî îñâîáîæäàåò áîëüíîãî îò ìó÷èòåëüíîé äèñôàãèè è íåîáõîäèìîñòè ïîëüçîâàòüñÿ åþíîñòîìîé.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, Í.Ï. Íàïàëêîâ, Èçä. Ìåäèöèíà, Ëåíèíãðàä. 1976 ã.

Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ô.È. Êîìàðîâ, Èçä. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà 1990 ã.

Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, Ì.È.Êóçèí, Èçä. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà 1986 ã.

Äàâûäîâ Ì.È., Òåð-Îâàíåñîâ. Ñîâðåìåííàÿ ñòðàòåãèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà.- Ñîâðåìåííàÿ îíêîëîãèÿ.-Òîì2, N1,2000.-ñ.4-10.

5. Äàâûäîâ Ì.È., Òóðêèí È.Í., Ñòèëèäè È.Ñ., Ïîëîöêèé Á.Å., Òåð-Îâàíåñîâ Ì.Ä. Êàðäèîýçîôàãåàëüíûé ðàê: êëàññèôèêàöèÿ, õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà, îñíîâíûå ôàêòîðû ïðîãíîçà.- Âåñòíèê Ðîññèéñêîãî Îíêîëîãè÷åñêîãî Íàó÷íîãî Öåíòðà èìåíè Í.Í.Áëîõèíà ÐÀÌÍ.-N1,2003.-c.82-89.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…