Лечение терминальной стадии рака желудка
Слово «терминальный» происходит от латинского terminalis, что можно дословно перевести как «конечный». Таким образом, терминальная стадия рака — последняя, конечная. Но этот термин может употребляться в разных значениях.
Чаще всего терминальной называют четвертую стадию рака, когда возникают отдаленные метастазы. Как правило, такое заболевание является неизлечимым: из организма пациента невозможно удалить все опухолевые очаги. Но больному все еще можно помочь. Врачи проводят лечение, чтобы затормозить прогрессирование рака, уменьшить размеры опухолевых очагов или, по крайней мере, замедлить их рост. За счет этого удается продлить жизнь пациента. Симптоматическая терапия помогает улучшить самочувствие, справиться с болями и другими мучительными симптомами.
Иногда под словосочетанием «рак терминальной стадии» понимают не просто злокачественные новообразования IV стадии, а те, при которых никакие виды противоопухолевого лечения уже не помогают. Возможна только борьба с симптомами.
Если онколог сказал, что у пациента терминальная стадия рака, стоит спросить, что именно он имеет в виду, какая планируется тактика лечения, и какие цели оно будет преследовать. Врачи в Европейской клинике используют все доступные возможности, чтобы помочь пациенту.
Особые симптомы терминального рака
Можно выделить четыре основные группы симптомов онкологических заболеваний на терминальной стадии:
- Симптомы, связанные с основной опухолью. Они зависят от того, в каком органе изначально развился рак.
- Общие симптомы: слабость, вялость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса без видимых причин, повышение температуры тела.
- Симптомы, связанные с метастазами. Чаще всего метастатические очаги локализуются в печени, костях, легких, брюшине, лимфатических узлах, головном мозге.
- Симптомы осложнений: механической желтухи, асцита, экссудативного плеврита, нарушения проходимости полых органов и др.
При метастатическом поражении костей беспокоят упорные мучительные боли, которые усиливаются во время нагрузок, по ночам. Из-за ослабления костной ткани опухолевым процессом возникают патологические переломы. Особенно опасны переломы позвонков, так как они могут привести к сдавлению спинного мозга и тяжелым неврологическим расстройствам. В результате разрушения костей и повышения уровня кальция в крови развивается опасное для жизни осложнение — гиперкальциемия.
Метастазы в головном мозге могут приводить к таким симптомам, как головные боли, тошнота и рвота, судорожные припадки, нарушения движений и чувство онемения в разных частях тела, расстройство координации движений, головокружение, проблемы с памятью, вниманием, речью, изменение поведения и личности, утрата контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой.
Поражение легких проявляется в виде упорного хронического кашля, мокроты с примесью крови, одышки, болей в грудной клетке.
При метастатическом поражении печени могут беспокоить боли под правым ребром, тошнота и рвота, развивается желтуха, асцит — скопление жидкости в брюшной полости.
Большинство симптомов онкологических заболеваний в терминальной стадии неспецифичны: они могут возникать при многих других патологиях, не имеющих отношения к раку. Правильный диагноз помогает установить обследование. Обычно для поиска метастазов применяют УЗИ, рентгенографию костей, грудной клетки, компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ-сканирование. При подозрении на опухолевое поражение органов брюшной полости врач может назначить диагностическую лапароскопию.
Терминальная стадия рака груди
Злокачественные опухоли молочных желез чаще всего метастазируют в легкие, печень, кости, реже — в головной мозг и другие органы. Некоторые опухоли являются гормонально-позитивными: на их рост влияют гормоны эстроген и прогестерон. В таких случаях проводят гормональную терапию, обычно тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.
В 20% случаев рак молочной железы является HER2-позитивным. На поверхности раковых клеток имеется повышенное количество белка-рецептора HER2, который активирует их размножение. При таких опухолях эффективен таргетный препарат трастузумаб (Герцептин).
Если на опухолевых клетках отсутствуют рецепторы к гормонам и HER2, такой рак называется тройным негативным. Он ведет себя более агрессивно и отличается более неблагоприятным прогнозом.
Кроме того, при раке молочной железы на терминальной стадии применяются классические противоопухолевые препараты, иногда — лучевая терапия и паллиативные хирургические вмешательства.
Терминальная стадия рака мозга
Опухоли головного мозга очень редко метастазируют за пределы центральной нервной системы, к ним не применяют общепринятую классификацию по стадиям. Для того чтобы определить прогноз для пациента, нужно оценить размер и локализацию новообразования, степень его злокачественности, резектабельность (возможность хирургического удаления) и вовлечение различных отделов центральной нервной системы.
Выделяют четыре степени злокачественности опухолей головного мозга:
- I степень: опухоль медленно растет и распространяется в окружающие ткани, её можно удалить хирургическим путем;
- II степень: опухоль медленно растет, но может распространяться в соседние ткани и рецидивировать;
- III степень: внешний вид опухолевых клеток сильно отличается от нормальных, новообразование быстро растет и распространяется в окружающие ткани.
- IV степень: опухоли, обладающие наибольшей степенью агрессивности.
В головном мозге намного чаще встречаются метастазы из других органов, чем первичные опухоли.
Терминальная стадия рака желудка
Рак желудка на терминальной стадии чаще всего метастазирует в легкие, печень и брюшину — тонкую оболочку из соединительной ткани, которая выстилает изнутри брюшную полость, покрывает внутренние органы.
Чаще всего лечение IV стадии рака желудка проводят с помощью химиопрепаратов. Если на поверхности опухолевых клетках присутствует белок-рецептор HER2, применяют таргетный препарат трастузумаб. Некоторым больным показана терапия таргетным препаратом рамуцирумабом (Цирамза), иммунотерапия препаратом пембролизумабом (Кейтруда). Выполняют паллиативные операции, например, в случаях, когда опухоль приводит к непроходимости органа. Лучевую терапию применяют редко.
Терминальная стадия рака легких
При немелкоклеточном раке легкого — самом распространенном типе злокачественных опухолей легких — примерно в 40% случаев болезнь диагностируется на терминальной, IV, стадии. Средняя пятилетняя выживаемость среди таких пациентов составляет 10%. Лечение может включать применение химиопрепаратов, таргетных препаратов, иммунопрепаратов, лучевой терапии.
Виды лечения
При терминальной стадии рака излечение невозможно. Но это не повод опускать руки. Основные цели, которые преследует лечение таких пациентов:
- Максимально, насколько это возможно, продлить жизнь.
- Улучшить общее самочувствие.
- Повысить качество жизни.
- Обеспечить психоэмоциональное благополучие.
- Избавить от боли и других мучительных симптомов.
В Европейской клинике программу лечения составляет консилиум, в который входят врачи разных специальностей. Учитывают тип, локализацию первичной опухоли и метастазов, общее состояние здоровья пациента, симптомы, которые его беспокоят.
Противоопухолевая терапия
В Европейской клинике доступны все группы современных противоопухолевых средств. Мы применяем оригинальные препараты последних поколений с доказанной эффективностью:
- Классические химиопрепараты.
- Таргетные препараты.
- Иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек.
- Препараты для гормональной терапии при гормонально-чувствительных опухолях, например, раке молочной железы.
Любая противоопухолевая терапия при онкологических заболеваниях на поздних стадиях со временем перестает работать, потому что в раковых клетках возникают новые мутации, которые делают их устойчивыми к препаратам. В таких случаях врачи могут подобрать схему лечения препаратами второй линии. В некоторых случаях, для того чтобы подобрать оптимальную, персонализированную терапию, нужно провести молекулярно-генетическое исследование — такие анализы доступны в Европейской клинике, мы сотрудничаем с ведущими лабораториями мира.
Даже если все возможности исчерпаны, для некоторых пациентов все еще остается некоторая надежда — они могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.
Симптоматическая терапия
При терминальных стадиях рака многие пациенты испытывают боль и другие мучительные симптомы, которые могут быть вызваны как злокачественной опухолью, так и побочными эффектами препаратов. Существуют методы лечения, которые помогают улучшить состояние и обеспечить для больного комфорт.
В Европейской клинике доступны все зарегистрированные в России группы обезболивающих препаратов. Наши врачи работают в соответствии с трехступенчатой «лестницей обезболивания», рекомендованной экспертами ВОЗ. В зависимости от интенсивности болей, на каждой последующей «ступени» применяются более мощные лекарства, вплоть до сильных опиоидных анальгетиков.
Лучевая терапия
Лучевая терапия применяется при запущенных стадиях рака с двумя основными целями:
- Чтобы уменьшить размеры опухоли и замедлить прогрессирование болезни.
- Для борьбы с болями, кровотечением и другими симптомами.
Помимо облучения из внешних источников, в ряде случаев применяют брахитерапию. Во время этой процедуры источники излучения в виде мелких частиц помещают непосредственно в опухолевую ткань или рядом с ней. Иногда лучевую терапию применяют вместе с химиотерапией. Такое лечение называется химиолучевым. Оно работает более эффективно, но грозит более серьезными побочными эффектами.
Как могут помочь врачи?
Для врачей Европейской клиники не существует безнадежных больных. Мы считаем, что помочь можно всегда. Онкология развивается бурными темпами, и с каждым годом наши возможности растут. Приведем два примера, которые нагляднопоказывают потенциал современной медицины.
Пример 1. HIPEC — современный метод лечения канцероматоза брюшины.
Канцероматоз брюшины — тяжелое осложнение онкологических заболеваний в терминальной стадии. При этом состоянии раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — оболочки из соединительной ткани в брюшной полости. Раньше прогноз для таких пациентов всегда был неблагоприятным. Средняя продолжительность жизни при применении классических методов лечения составляла 2–6 месяцев. В настоящее время существует инновационный метод лечения — гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Хирурги удаляют из брюшной полости пациента все достаточно крупные опухолевые очаги и затем промывают её подогретым раствором химиопрепарата, который уничтожает оставшиеся раковые клетки. И хотя HIPEC можно провести не у всех пациентов, в случаях, когда она показана, эта процедура может продлить жизнь на годы.
На нашем сайте есть описание успешного применения HIPEC при IV стадии рака.
Пример 2. Успешное лечение 4 стадии рака молочной железы с помощью иммунотерапии.
Это пока единственный известный случай, и он напоминает нечто из области научной фантастики. Массово такие методы лечения пока не применяется, так как они очень сложные, дорогие и не до конца изученные. Но кто знает, как в будущем изменится онкология, и какие технологии станут доступны для рядовых врачей?
В 2019 году американским онкологам удалось излечить пациентку Джуди Перкинс, страдавшую раком молочной железы IV стадии. У женщины было множество метастазов, в печени находился очаг размером с теннисный мяч. Из её крови извлекли иммунные клетки, «обучили» их атаковать злокачественную опухоль и вернули в организм. В итоге иммунная система Джуди справилась с болезнью.
Прогнозы при терминальной стадии рака
Прогноз зависит от типа злокачественной опухоли, количества и локализации очагов в организме, возраста, общего состояния здоровья пациента и некоторых других факторов.
В онкологии прогноз оценивают по показателю пятилетней выживаемости — проценту пациентов, которые остаются в живых в течение 5 лет после того, как у них диагностирован рак. При разных типах злокачественных опухолей в IV стадии этот показатель составляет (по данным Американского онкологического общества — American Cancer Society):
- Рак молочной железы: 27%.
- Рак толстой и прямой кишки: 14%.
- Рак почки: 12%.
- Рак легких и бронхов: 5%.
- Меланома: 23%.
- Рак яичников: 29%.
- Рак поджелудочной железы: 3%.
- Рак простаты: 30%.
- Рак желудка: 5%.
- Рак тела и шейки матки: 16–17%.
Запись на консультацию круглосуточно +7 (495) 255-53-51
Источник
Стадию рака желудка определяют по трем показателям, которые обозначаются буквами латинского алфавита:
- T (tumor) — размер первичной опухоли, глубина ее прорастания в стенку желудка и распространение на соседние ткани.
- N (nodes) — распространение раковых клеток в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы.
- M (metastasis) — наличие метастазов, вторичных очагов, которые возникли в результате распространения раковых клеток с током крови или лимфы из желудка в другие органы.
При раке желудка 4 стадии первичная опухоль может иметь любые размеры, прорастать в стенку желудка на любую глубину, распространяться или не распространяться в соседние органы, лимфатические узлы. Но всегда есть отдаленные метастазы. Это ключевой признак.
В какие органы чаще всего метастазирует рак желудка?
Опухолевые клетки могут распространяться из желудка в другие органы разными способами:
- Рак может непосредственно прорастать в соседние органы. Чаще всего — в поджелудочную железу, реже — в поперечную ободочную кишку, левую долю печени.
- Иногда раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. При этом у женщин нередко обнаруживаются метастазы в яичниках (опухоль Крукенберга).
- Гематогенным путем (с током крови) рак желудка 4 стадии чаще всего распространяется в печень, реже — в легкие и кости.
- Лимфогенное распространение раковых клеток происходит вдоль печеночно-дуоденальной связки, чревного ствола, сосудов селезенки.
При раке желудка могут возникать специфические метастазы. Для них существуют специальные названия:
- Метастаз Вирхова — в лимфатическом узле, расположенном над ключицей.
- Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок.
- Метастазы Шницлера — в лимфатические узлы, расположенные вокруг прямой кишки.
- Метастазы Айриша — в лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области.
Согласно статистике, рак желудка 4 стадии чаще всего метастазирует в печень (у 48% пациентов), брюшину (32%), легкие (15%), кости (12%).
Симптомы
При раке желудка 4 стадии могут беспокоить такие неспецифические симптомы, как плохой аппетит и потеря веса, вплоть до сильного истощения (кахексии), дискомфорт, чувство тяжести, распирания и боль в животе, изжога, тошнота и рвота (иногда с кровью), запоры, примесь крови в стуле.
Специфические симптомы — это желудочное кровотечение при распаде опухоли и анемия из-за кровопотери. Поражение опухолевыми клетками брюшины приводит к асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Также характерны зловонный стул черного цвета и рвота массами, напоминающими кофейную гущу.
Рак желудка длительно не дает о себе знать. На ранних стадиях многие люди не испытывают симптомов и не знают, что больны. У четырех из пяти больных диагноз устанавливают, когда опухоль уже успевает распространиться на другие органы.
Люди, имеющие повышенный риск рака желудка, должны регулярно проходить скрининг — гастроскопию. Это помогает диагностировать опухоль на ранних стадиях.
Методы диагностики
При раке желудка 4 стадии применяют разные методы диагностики, они помогают выявить первичную опухоль и вторичные очаги в других органах:
- Эндоскопическое исследование (гастроскопия, ФГДС) помогает обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке желудка.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование — по сути та же ФГДС, но на конце гастроскопа находится ультразвуковой датчик. Он может «просветить» соседние органы и лимфатические узлы через стенку желудка. Зачастую это намного информативнее, чем обычное УЗИ.
- Биопсия. Исследование, во время которого врач получает образец опухолевой ткани и отправляет на анализ в лабораторию. На данный момент биопсию можно назвать самым точным методом диагностики онкозаболеваний. Исследовать можно ткань желудка, лимфатических узлов, других органов.
- Рентгенография с контрастным усилением. Этот метод диагностики используется довольно редко, так как гастроскопия более информативна (к тому же, во время нее можно взять материал для биопсии). Но рентгенография — менее инвазивный метод, во время нее в желудок не вводят никаких инструментов. Иногда это преимущество важно. Суть метода в том, что пациенту дают выпить раствор непроницаемого для рентгеновских лучей сульфата бария, затем делают снимки.
- Компьютерная томография. Более «продвинутая» разновидность рентгенографии, позволяет получить послойные снимки-«срезы» всего тела, на которых будет видна опухоль желудка и очаги в других органах.
- МРТ — в каком-то смысле аналог компьютерной томографии, но во время этого исследования вместо рентгеновских лучей используют мощное магнитное поле. Это безопаснее. МРТ лучше «видит» мягкие ткани. Минус метода в том, что он более сложен, нужен дорогой аппарат, который есть далеко не во всех клиниках.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Идеальна для поиска метастазов, которые не могут обнаружить другие методы диагностики. В организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Он накапливается в раковых клетках, так как они активно потребляют энергию, и делает их видимыми на специальных снимках.
- Рентгенография грудной клетки. Применяется для поиска метастазов в легких.
Современные методы лечения
Лечение при раке желудка четвертой стадии преследует две цели:
- Сократить размеры опухоли, замедлить ее прогрессирование.
- Устранить симптомы: боль, анемию, нарушение проходимости желудка, асцит.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при раке желудка, как правило, направлено на восстановление проходимости, если опухоль мешает движению пищи. Иногда удается выполнить субтотальную резекцию — удалить часть желудка. Чаще проводят шунтирование: создают сообщение между верхней частью желудка и тощей кишкой, в обход участка, перекрытого опухолью.
В случаях, когда операцию выполнить нельзя, можно провести стентирование желудка. В месте его соединения с пищеводом или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от локализации опухоли) с помощью эндоскопа устанавливают стент — полый каркас с металлической сетчатой стенкой. Иногда проводят эндоскопическую абляцию: через эндоскоп подают лазерный луч, который разрушает опухолевую ткань.
Если человек с раком желудка 4 стадии не может нормально есть, и хирургическое лечение не помогает это исправить, может быть наложена гастростома или еюностома. Желудок или тощую кишку подшивают к коже, формируют отверстие. Через него будет происходить питание.
Химиотерапия и лучевая терапия
При раке желудка с метастазами проводят паллиативную химиотерапию и лучевую терапию. Их главная задача — уменьшить размеры опухоли и продлить жизнь пациента. Применяют разные комбинации химиопрепаратов:
- Эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил.
- Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.
- Иринотекан + цисплатин.
- Иринотекан + 5-фторурацил.
- Иринотекан + капецитабин.
- Оксалиплатин + 5-фторурацил.
- Оксалиплатин + капецитабин.
Комбинации из трех препаратов, а также химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) более эффективны, но хуже переносятся, несут более высокий риск побочных эффектов.
Таргетная терапия
Таргетные препараты могут быть эффективны в случаях, когда химиотерапия не помогает. Это современная группа противоопухолевых средств, они атакуют определенные молекулы-мишени, которые важны для роста опухолевой ткани. При раке желудка четвертой стадии применяют два таргетных препарата:
- Трастузумаб блокирует белок-рецептор HER2, который находится на поверхности раковых клеток и заставляет их размножаться. Активность этого белка повышена в каждой пятой злокачественной опухоли желудка (такой рак называют HER2-позитивным).
- Рамуцирумаб блокирует VEGF — белок, который вырабатывается раковыми клетками и стимулирует рост новых сосудов, снабжающих опухоль кислородом и питательными веществами.
Таргетные препараты применяют самостоятельно или в сочетании с химиопрепаратами. Они эффективны, когда раковые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими особенностями, когда в них повышена активность соответствующего «вещества-мишени».
Иммунотерапия
Иммунитет человека устроен очень сложно. В нем есть множество звеньев и всевозможных механизмов регуляции. Например, для того чтобы сдерживать себя от атаки на собственные здоровые ткани, иммунная система использует особые вещества — контрольные точки. Иногда их используют злокачественные опухоли, чтобы защититься от иммунной атаки. С этим помогают бороться современные лекарства, которые относятся к классу иммунопрепаратов и называются ингибиторами контрольных точек.
При раке желудка 4 стадии иногда эффективен ингибитор контрольных точек под названием пембролизумаб (Кейтруда).
Лечение анемии
Кровотечение при раке желудка может привести к анемии — состоянию, при котором в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В результате ухудшается качество жизни, выживаемость. Приходится снижать дозы химиопрепаратов и сокращать продолжительность курсов химиотерапии, лечение становится менее эффективным.
С анемией при раке желудка 4 стадии борются с помощью препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина B12, переливаний эритроцитарной массы. Существуют препараты-аналоги гормона эритропоэтина, который вырабатывается почками и активирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Обеспечить организм дополнительным количеством железа помогают некоторые рекомендации относительно рациона питания.
Лечение асцита при раке желудка 4 стадии
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — одно из самых частых осложнений рака желудка четвертой стадии. Это состояние возникает по двум причинам:
- Из-за метастазов рака в брюшину. При этом увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов, жидкость из них в большем количестве поступает в брюшную полость. Работа лимфатических сосудов нарушается, они не могут выводить жидкость.
- Из-за метастазов в лимфатических узлах. Нарушается отток лимфы, лимфатические сосуды, которые в норме должны выводить жидкость из брюшной полости, больше не могут выполнять свою функцию.
При асците проводят лапароцентез: в стенке брюшной полости делают прокол и выводят через него лишнюю жидкость. Для того чтобы обеспечить постепенное выведение жидкости в течение некоторого времени, применяют специальные перитонеальные порт-системы. Уничтожать метастазы в брюшине помогает внутрибрюшинная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят в брюшную полость. При любом из видов лечения необходима специальная диета и приём ряда препаратов, уменьшающих тошноту.
Сколько живут с раком желудка 4 стадии?
Главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях — пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. В течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, 4 остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. Методы лечения совершенствуются, сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем десятилетия назад. Пациенты, которым не помогают стандартные методы, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.
Источник