Лимфодиссекция при раке желудка
Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях. Лимфодиссекция при раке останавливает распространение атипичных клеточных структур. Эффективность лечения таким методом еще не получила подтверждения, поэтому специалисты используют его в исключительных случаях. Вероятность осложнений довольно высокая.
Что такое
Лимфаденэктомия представляет собой вид операции, основная задача которого – удалить пораженные лимфоузлы и исследовать организм на присутствие онкологических клеток. Ограниченная лимфодиссекция подразумевает иссечение части узлов, окружающих опухолевое образование, а полная – все лимфоузлы, расположенные в месте очага поражения.
При каких заболеваниях проводится
Лимфаденэктомия применяется при онкозаболеваниях. В частности, назначается при диагностировании рака:
- гортани;
- ротовой полости;
- щитовидки;
- пищевода;
- молочных желез;
- желудка;
- легких.
Стоит отметить, что данная процедура назначается при выявлении первичных злокачественных очагов поражения.
Виды
Лимфодиссекция имеет различную классификацию.
По типу удаления
Специалисты выделяют две разновидности проведения.
Расширенная
Это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергается группа лимфоузлов. Процедура не способна продлить жизнь больному, а также может спровоцировать развитие ряда последствий, например, расстройство метаболизма в тяжелой форме или лимфедему.
Региональная
Иссекают лимфатические узлы, локализующиеся на пути, где происходит отток лимфы от органа, пораженного злокачественным новообразованием.
Основу данной процедуры составляет гипотеза «сторожевого узла». Другими словами, в этом случае подразумевается такое утверждение, что при отсутствии ракового образования в рядом расположенных узлах в остальных анатомических структурах метастазы также будут отсутствовать.
Благодаря данной форме сроки жизни больных в большинстве случаев значительно увеличиваются.
В зависимости от локализации
Также существует несколько форм хирургического вмешательства.
Боковая, фасциально-футлярная, шейная лимфаденэктомия
Если развивается рак языка или дна полости рта, то выявить метастазы методом томографического исследования сложно. В этих случаях применяется лимфодисекция шейного типа.
Рак груди
Данный вид оперативного вмешательства также способствует предотвращению дальнейшего распространения атипичных клеток по человеческому организму. Выделят два типа процедуры.
Аксиллярная
Удаляют дальние коллекторы, которые располагаются в области ключицы, подмышечных впадин и внутри грудной железы. Иссечению подвергается не менее десяти лимфатических узлов.
При использовании второго типа удаляют узлы первого уровня, в частности, «сторожевые». Именно они выступают индикаторами распространения метастазов.
Опухоль желудка
Применяется частичная субтотальная дистальная резекция или полная гастроэктомия. При диссекции удаляют узлы, которые локализуются вдоль артерии селезенки или печени, а также чревного ствола.
Рак легкого
Медиастинальная операция подразделяется на три разновидности.
Систематическая
В ходе процедуры удаляют узлы, которые находятся между пищеводом, бронхами, перикардом и легочной веной.
Селективная
Иссекается часть лимфосети, располагающейся в области очага поражения.
Расширенная
Это хирургическое вмешательство, подразумевающее двухстороннее иссечение поврежденных лимфатических узлов.
Исходя из объема работ и наличия метастазирования
Лимфодиссекция имеет следующие виды.
Д1
Данная методика применяется в том случае, если необходимо провести биопсию. В результате извлекаются патологические ткани, направляемые в лабораторию. В частности, удаляют региональные лимфоузлы, которые располагаются около пораженного органа.
Д2
Лимфодиссекция Д2 проводится в отношении рядом расположенных узлов, а также тех, что идут за ними. Также принимаются во внимание лимфопротоки.
Д3
Иссекается обширный участок, который выходит достаточно далеко за границы пораженной анатомической структуры.
Показания
Лимфаденэктомия как диагностический метод применяется в том случае, когда нужно исключить или подтвердить развитие онкологической болезни. В некоторых ситуациях с помощью этого метода оценивают эффективность химиотерапевтического лечения.
Кроме того, процедура назначается для удаления пораженных лимфатических узлов при определенных типах рака.
При онкопатологии придатков или яичников метод применяется после химио-и радиотерапии.
Противопоказания
Лимфодиссекция категорически противопоказана при следующих патологических состояниях:
- нарушенное кровообращение;
- сердечная недостаточность;
- сбои в работе печени и почек;
- отдаленное метастазирование;
- обширная злокачественная опухоль, не поддающаяся хирургическому лечению.
Кроме того, заранее больной должен поставить специалиста о приеме медикаментозных препаратов накануне операции.
Подготовка
Прежде всего пациент должен посетить онколога, который соберет всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни и имеющейся клинической картины онкоболезни. Далее врач назначает проведение диагностического обследования. Также в обязательном порядке делают тонкоигольную биопсию, что позволяет изучить содержимое лимфатического узла.
На основании полученных результатов анализов, если какие-либо противопоказания отсутствуют, принимается решение о проведении лимфаденэктомии и назначается день операции.
Также перед процедурой больной должен перестать употреблять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, в составе которых она присутствует. Кроме того, нельзя принимать Гепарин и Варфарин. Это объясняется тем, что подобные средства способствуют снижению свертываемости кровяной жидкости, в результате чего вероятность открытия кровотечения в ходе хирургического вмешательства увеличивается в несколько раз.
Отказ от лекарственных препаратов осуществляется за трое суток до назначенной даты.
Накануне вечером пациент также отказывается от приема пищи и употребления сладких напитков.
Как проводят
Проведение оперативного вмешательства осуществляется двумя способами.
Открытый метод
Вначале в месте расположения очага поражения делают небольшой разрез кожного покрова. Далее специалист определяет точную локализацию новообразования и число поврежденных лимфатических узлов. Для их маркировки применяется специальное красящее вещество.
Пораженные узлы отделяются от мышечной ткани, нервных сплетений и сосудов, и удаляются.
Если применяется аксиллярная лимфодиссекция в области подмышечных впадин, то иссечению подвергается жировой слой, расположенный над участком, где присутствует злокачественное новообразование.
Для нормального оттока жидкости устанавливается дренаж.
Лапароскопия
Лапароскопический метод является менее инвазивным. Лапароскоп – это специальное приспособление, представленное в виде тонкой трубки с видеокамерой на конце. Для его введения в полость брюшины также делается небольшой надрез. Все получаемые изображения выводятся на монитор компьютера.
При такой методике вероятность развития осложнений сводится к минимуму, кроме того, не требуется установки дренажной трубки.
Период после
По окончании хирургического вмешательства больного помещают в реабилитационную палату, где за ним ведется постоянное наблюдение. После того как действие анестезии полностью закончится, пациента переводят в обычную палату.
При удалении подмышечных лимфатических узлов для предотвращения отека руку некоторое время необходимо будет держать в поднятом вверх положении. При операции в области паховой зоны, больной находится с поднятыми ногами.
В большинстве случаев пациент находится в медицинском учреждении в течение суток. Дренаж извлекают только после улучшения состояния.
По теме
После выписки прооперированному также необходимо будет соблюдать определенные рекомендации. Прежде всего нужно тщательно ухаживать за надрезом, вовремя менять повязку, правильно очищать и обрабатывать антибиотиками в виде мазей.
Также нельзя поднимать тяжести, носить сдавливающую одежду и жесткие украшения.
Во время использования острых предметов нужно обязательно надевать защитные перчатки.
Последствия
К наиболее опасным осложнениям относят интенсивные кровотечения, флебит, проникновение инфекции, развитие лимфедемы и повреждение нерва в ходе оперативного вмешательства. В последнем случае может быть спровоцирован временный или необратимый процесс. Такое состояние иногда может сопровождаться онемением конечностей, слабостью, показыванием.
Лимфедема, как правило, может образоваться сразу или на протяжении нескольких месяцев с того момента, когда была сделана операция.
Лимфодиссекция – это разновидность диагностического и терапевтического метода, которая применяется при некоторых формах рака с поражением лимфатических узлов. Прежде чем применять данную методику, нужно пройти соответствующее обследование, которое позволит выявить возможные противопоказания. Ввиду того, что процедура подразумевает высокие риски развития осложнений, ее стараются использовать в крайне редких случаях.
Источник
Вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства по поводу дистального рака желудка остается открытым. В литературе можно встретить мнение о необходимости выполнения гастрэктомии, в товремя как другая группа авторов рекомендует выполнение субтотальной дистальной резекции желудка. В исследовании, проводимом Итальянской группой по изучению гастроинтестинальных опухолей, разделили 624 больных на две группы с выполнением дистальной субтотальной резекции (320 больных) желудка и гастрэктомии (304 больных). В обеих группах операция дополнялась D2 лимфодиссекцией. Критериями включения в исследование являлись расположение верхнего края опухоли более, чем на 6 см дистальнее кардии, отсутствие интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость составила 65,3% в группе с дистальной субтотальной резекцией желудка и 62,4% в группе с гастрэктомией. Выполнение субтотальной дистальной гастрэктомии с D2 лимфодиссекцией не сопровождалась такими тяжелыми нарушениями питания и качества жизни больных, как после выполнения гастрэктомий.
Наличие метастазов в лимфатических узлах существенно влияет на прогноз течения заболевания. Выполнение лимфодиссекции требует тщательного соблюдения основных принципов процедуры и наличия опыта у хирурга. Удаление только перигастральных лимфатических узлов обозначается термином D1 лимфодиссекция.
D2 лимфодиссекция предполагает дополнительное удаление цепочки лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, ворот селезенки. Выполнение D2 лимфодиссекции рекомендовано Японским обществом по изучению рака желудка, Европейским обществом хирургической онкологии, Международной Ассоциацией по изучению рака желудка. Необходимость выполнения D2 лимфодисссекции диктуется необходимостью корректного стадирования рака желудка, потенциальным преимуществом её выполнения у подгруппы больных с оккультными метастазами в удаленных лимфатических узлах.
Рисунок 1. Группы регионарных лимфатических узлов (Japanese classification of gastric carcinoma-2nd Engl.ed.)
Дренирование лимфы происходит по широко развитой сети лимфатических сосудов. Прыжковые метастазы наблюдаются в 20% случаев, именно этот феномен обусловил необходимость удаления лимфатических узлов второго порядка (D2 лимфодиссекция).
Результаты восьми проспективных нерандомизированных клинических испытаний убедительно продемонстрировали улучшение выживаемости у больных, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания. Однако выполнение D2 лимфодиссекции чревато более высокой частотой смертности и заболеваемости, что связано с частыми повреждениями хвоста поджелудочной железы или резекцией её во время выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки. В течение последних лет были проведены три клинических рандомизированных испытания с целью выявить эффективность выполнения D2 лимфодиссекции в увеличении выживаемости больных. Голландское исследование проводилось с участием инструкторов из Японии с целью обеспечить четкое выполнение D2 лимфодиссекции. Однако все три исследования указали на повышение послеоперационных осложнений, в то время, как улучшение выживаемости не достигло достоверности. Основными причинами повышения частоты послеоперационных осложнений были панкреатическая фистула и панкреатит являющиеся следствием спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. В подгруппе больных с сохранением селезенки и хвоста поджелудочной железы было отмечено значительное снижение частоты развития локальных рецидивов (Голландское исследование) и улучшение 5-летней выживаемости (исследование в Великобритании). Спленэктомия является прогностически неблагоприятным фактором, очевидно вследствие угнетения функции Т-клеток. Поэтому выполнение спленэктомии оправдано при распространенных опухолях верхней трети желудка, большой кривизны и кардии желудка
Источник
Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
Обсуждение проблем радикального хирургического лечения на современном уровне развития дигестивной онкохирургии немыслимо без вопроса лимфодиссекции.
Под лимфодиссекцией (лимфаденэктомией) принято понимать удаление регионарных к удаляемому органу лимфатических коллекторов (узлов и сосудов). Основным теоретическим обоснованием выполнения лимфодиссекций является реализация возможности удаления основного пути и временного барьера распространения опухолевых масс путем иссечения регионарных к органу лимфатических коллекторов с целью ликвидации возможных или явных диссеминатов.
Примечательно, что еще век назад, в 1906 году, Monihan продекларировал, что «… хирургия злокачественных опухолей не столько хирургия органов, сколько анатомия лимфатической системы». Постулат этот за прошедшее время только утверждается. В настоящее время выполнение лимфодиссекций необходимого объема имеет характер хирургической доктрины.
Во всем мире широко обсуждаются объемы необходимой лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли, ее гистотипа и т.д. Среди отечественных публикаций следует особо отметить современную и подробную монографию А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).
Общепризнанно, что лимфогенное метастазирование гастральной карциномы служит одной из причин неблагоприятного прогноза и неудач хирургического лечения. Поэтому выполнение радикальной операции по поводу рака желудка на современном этапе принципиально невозможно без удаления путей лимфатического метастазирования опухоли. Кроме этого, поражение лимфатических узлов является для рака желудка одним из наиболее важных прогностических критериев, определяющих необходимость и вид дальнейшего лечения больного.
Известно, что значительная интенсивность лимфогенного метастазирования базируется на морфологической массе лимфатических интрамуральных сплетений желудка, расположенных преимущественно в подслизистом слое. Собираемая сплетениями лимфа оттекает в близлежащие (региональные) лимфатические злы. Регионарный характер оттока лимфы предопределяет начальный путь лимфогенного метастазирования, что важно для выбора рационального объема лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли.
Известно несколько предложенных анатомических схем лимфооттока из желудка.
В историческом аспекте интересна схема оттока лимфы от желудка, предложенная А.В. Мельниковым. Причем эта классическая схема достаточно проста, широко известна и до сих пор применима. Согласно ей в желудке выделяют четыре основных бассейна лимфооттока, а в каждом бассейне четыре этапа лимфоузлов и, соответственно, четыре порядка метастазирования.
Первый бассейн собирает лимфу от большой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочно-сальниковой артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы в области привратника; второй – лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы; третий – лимфоузлы в толще брыжейки тонкой кишки, четвертый – парааортальные лимфоузлы.
Второй бассейн собирает лимфу от малой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочной артерии). Первый этап метастазирования – ретропилорические лимфоузлы; второй – лимфоузлы малого сальника в области привратника и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки; третий – лимфоузлы гепатодуоденальной связки, четвертый – лимфоузлы ворот печени.
Третий бассейн (основной) собирает лимфу от малой кривизны тела и кардиального отдела желудка (зона левой желудочной артерии), а также от нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода. Первый этап метастазирования – лимфоузлы малого сальника; второй – лимфоузлы по ходу левых желудочных сосудов; третий – лимфоузлы по верхнему краю поджелудочной железы, четвертый – параэзофагеальные лимфоузлы.
Четвертый бассейн собирает лимфу от большой кривизны тела желудка (зона селезеночной артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы желудочно-ободочной связки; второй – лимфоузлы желудочно-селезеночной связки; третий – лимфоузлы ворот селезенки, четвертый – селезенка.
Согласно схеме А.В. Мельникова, при радикальных операциях по поводу рака желудка необходимо удалять лимфоузлы двух этапов метастазирования в зависимости от локализации опухоли.
Известна номенклатура перигастральных лимфоузлов, предложенная М. Сигалом и Ф. Ахметзяновым (1987), в соответствии с которой выделяют:
• Н – лимфоузлы вдоль печеночной артерии, холедоха и шейки желчного пузыря;
• L – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии и в воротах селезенки;
• С – лимфоузлы вокруг чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии;
• А – парааортальные лимфоузлы.
На основании этой номенклатуры авторы маркируют выполняемые лимфаденэктомии: правые (Н), левые (L), центральные (СА), полные (HLCA) и т.д. в возможных вариантах сочетаний.
В настоящее время общепризнанна номенклатура лимфоузлов, предложенная Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC, Японское Общество изучения рака желудка). Согласно ей выделяют следующие группы:
1 – правые паракардиальные лимфоузлы,
2 – левые паракардиальные лимфоузлы,
3 – лимфоузлы малой кривизны,
4 – лимфоузлы большой кривизны (4s – вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных артерий, 4d – вдоль правой желудочно-сальниковой артерии),
5 – надпривратниковые лимфоузлы,
6 – подпривратниковые лимфоузлы,
7 – лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии,
8 – лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии,
9 – лимфоузлы вдоль чревного ствола,
10 – лимфоузлы ворот селезенки,
11 – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии,
12 – лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки,
13 – лимфоузлы задней поверхности поджелудочной железы,
14 – лимфоузлы корня брыжейки,
15 – лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии,
16 – парааортальные лимфоузлы,
110 – нижние параэзофагеальные лимфоузлы,
111 – диафрагмальные лимфоузлы.
Все лимфоузлы объединены в четыре группы для каждого отдела желудка следующим образом (таблица).
В соответствии с данной номенклатурой JRSGC предложена классификация лимфаденэктомий при радикальных операциях по поводу рака желудка:
R0 – неполное удаление лимфатических узлов N1;
R1 – полное удаление лимфатических узлов N1;
R2 – полное удаление лимфатических узлов N1-2;
R3 – полное удаление лимфатических узлов N1-3;
R4 – полное удаление лимфатических узлов N1-4, подчеркивается необходимость удаления ретропанкреатических, преаортальных лимфоузлов, а также узлов по боковым поверхностям аорты, в аортокавальной щели, вокруг левой печеночной вены.
Согласно классификации JRSGC выделяют абсолютно радикальные (R > N/+/) и относительно радикальные (R = N/+/) вмешательства. При этом радикальность оперативного вмешательства JRSGC определяет по следующим критериям:
1) отсутствие удаленных метастазов (даже удаленных);
2) отсутствие резидуальной опухоли:
a) отсутствие опухолевых клеток по линии резекции,
b) адекватная комбинированная резекция при вовлечении соседних органов.
Согласно 5-й редакции классификации TNM Международного противоракового союза (критерий N), регионарными для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4s, 4d, 6) кривизны, вдоль чревного ствола и его ветвей (7, 8, 9, 10, 11), лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки (12). Наличие диссеминации в других лимфоузлах (в том числе и абдоминальных) расценивается как отдаленное метастатическое поражение.
Онкологически целесообразным считаем выполнение лимфодиссекции в объеме R2-R4 в зависимости от распространенности и величины первичной опухоли и видимого поражения регионарных лимфоузлов.
Описание техники выполнения лимфодиссекции считаем не целесообразным, так как разные хирурги применяют различные приемы. Кроме того, данному вопросу посвящено несколько современных и подробных публикаций, в частности уже упомянутая монография А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).
Принципиальным считаем следующие моменты. Препаровка тканей при лимфодиссекции должна осуществляться только острым путем. В данном случае препаровка «тупым» способом бессмысленна. Препаровка должна производиться по ходу фасций и над самой адвентицией сосудистых стволов. Обязательна тщательная перевязка всех пересекаемых сосудов, в том числе и мелких, и лимфатических, что профилактирует такое неприятное осложнение, как послеоперационная лимфорея.
Следует особо отметить, что при выполнении лимфодиссекций, так же как и в других вопросах, необходимо чувство меры, основанное на оценке целесообразности. С помощью лимфодиссекции хоть сколько расширенного объема нельзя предотвратить гематогенную и перитонеальную диссеминацию.
Таким образом, современный уровень желудочной онкохирургии требует стандартного выполнения лимфодиссекции необходимого объема как непременного компонента радикальной операции. Помимо этого, без лимфаденэктомии и тщательного исследования всех групп удаленных узлов невозможна адекватная оценка распространенности опухолевого процесса и планирование дальнейшего лечения.
ОПТ:СМН.30.09.15.
Источник