Лучевая терапия при раке желчного пузыря

Рак желчного пузыря – редкое онкологическое заболевание, совсем несравнимое с частотой поражения желчного пузыря хроническим воспалительным процессом.

Отдельной статистики по раку пузыря нет, он учитывается в группе злокачественных опухолей внепечёночных желчных путей, которыми в 2013 году в России заболело 1122 мужчины и 2180 женщин, что составило менее 1% от всех злокачественных опухолей. В Европейском союзе на это заболевание приходится не более 5 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодный прирост заболеваемости незначительный — чуть более 1%, но за последнее десятилетие болеть раком стало на 12% больше россиян. Единичные случаи рака встречаются у детей и молодых людей, но основную группу составляют больные старше 50 лет.

Парадоксально, но онкологическая статистика, которая уже половину столетия с большим тщанием учитывает всё российские злокачественные опухоли, о группе «желчный пузырь и внепечёночные желчные протоки» не знает смертности и выявления по стадиям процесса.

Несмотря на значительный прогресс в диагностике опухолей и в высокотехнологичной хирургии желчных протоков, слабым местом является именно диагностика рака — заболевание, как правило, выявляется в запущенной стадии, когда лечебные мероприятия ограничены тяжестью состояния больного.

Факторы риска

Не существует более или менее стройной единой теории развития рака желчного пузыря. Предполагают как канцерогенное действие некоторых компонентов желчи, так и пролиферацию — усиленное клеточное деление клеток слизистой желчного пузыря на фоне хронического воспаления, поддерживаемого скапливающимися в нём камнями. При хроническом холецистите нередко выявляются полипы слизистой, а начало любому полипу и раку даёт повышенное против нормального деление клеток эпителия слизистой.

В одной работе даже была выведена закономерность риска рака желчного пузыря в зависимости от диаметра находящихся в нём камней. При камнях от 2 до 3 см риск возрастал почти в два с половиной раза, при камне более 3 см диаметром — в десять. Насколько это верно, судить трудно, потому что в желчном пузыре может быть не один-два камня, а много больше и все разного калибра. Тем не менее, раздражение и даже травмирование слизистой оболочки камнями возможно, хотя большинство страдающих калькулёзным холециститом не болеют раком желчного пузыря.

Есть предположение, что развитию рака способствует застой желчи и воспаление протоков в печени, заболевания поджелудочной железы. Не исключается роль питания, в частности избыток жиров и углеводов при недостаточном объёме клетчатки, а также ожирение и, естественно курение. Отмечена более высокая заболеваемость работников металлургической промышленности и некоторых вредных производств, где используются β-нафтиламин и бензидин. Почему женщины болеют чаще, тоже не объяснено, предполагается связь с гормонами.

Можно ли предотвратить рак желчного пузыря?

Эффективных методов профилактики не существует. Снизить риск заболевания помогает здоровое питание: в рационе должны преобладать фрукты и овощи, злаки, бобовые, рыба и птица. Нужно ограничить красное и обработанное мясо, полуфабрикаты, фастфуд.

С таким фактором риска, как желчнокаменная болезнь, ситуация неоднозначна. С одной стороны, камни в желчном пузыре повышают риск рака. В то же время, даже у людей, страдающих желчнокаменной болезнью, злокачественные опухоли развиваются не так часто, а холецистэктомия — не самая простая операция, она несет определенные риски.

Классификация по стадиям

Более чем в 85% случаев опухоль желчного пузыря представляет собой аденокарциному. Она развивается из железистых клеток слизистой оболочки, вырабатывающих слизь. Примерно 6% составляют папиллярные аденокарциномы. Они реже распространяются в печень и, как правило, характеризуются более благоприятным прогнозом для пациента. В 1–2% случаев встречаются муцинозные аденокарциномы.

Другие типы рака желчного пузыря: плоскоклеточный, аденосквамозный, мелкоклеточный. Рак желчного пузыря делят на пять основных стадий:

• Стадия 0: «рак на месте», ограниченный слизистой оболочкой. Такие опухоли не вызывают симптомов, обнаружить их очень сложно. Обычно рак на 0 стадии диагностируют по результатам биопсии, после удаления желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни.
• Стадия 1: опухоль, которая не распространяется на мышечный слой стенки желчного пузыря и не прорастает в соседние органы.
• Стадия 2: опухоль проросла в мышечный слой стенки желчного пузыря и находящуюся под ним соединительную ткань, но все еще не прорастает за пределы органа.
• Стадия 3: опухоль проросла за пределы желчного пузыря, либо раковые клетки распространились в близлежащие лимфатические узлы.
• Стадия 4: опухоль проросла в сосуды печени, либо в 2 и более соседних органа, либо раковые клетки распространились в лимфатические узлы, находящиеся довольно далеко от желудка, либо имеются отдаленные метастазы.

Если рак находится на стадии 1 или 2, его называют локализованным. Такие опухоли могут быть удалены хирургически. 

Симптомы рака желчного пузыря

Вначале, когда рак ограничен только стенкой желчного пузыря, практически нет типичных и постоянных симптомов. Большинство пациентов, вспоминая свои ощущения уже после диагностирования рака, говорят о болях в правом подреберье, но отличить болевой синдром от обычных проявлений хронического холецистита не представляется возможным.

Когда опухоль выходит за пределы органа в сторону печени, к нижнему краю которой и прилегает желчный пузырь, из-за прорастания капсулы печени, пронизанной нервными окончаниями, появляются постоянные боли в правом подреберье. Нарушение оттока желчи провоцирует тошноту и рвоту, а при передавливании шейки пузыря и блокировке оттока желчи, развивается желтуха со светлым калом и тёмной мочой. Желчные пигменты попадают в кровеносное русло и раздражают кожные рецепторы. Тогда уже могут появиться общая интоксикация и температура.

Биохимические показатели крови меняются на поздних стадиях, когда присутствует визуальная симптоматика, а опухолевых маркёров на рак желчного пузыря не существует.

Как выявляют рак желчного пузыря

Чаще всего рак желчного пузыря — случайная находка при обследовании по другому поводу. В настоящее время в стандартную диспансеризацию взрослого населения включено УЗИ органов брюшной полости. Иногда опухоль случайно обнаруживают при регулярном наблюдении страдающего хроническим холециститом пациента или при морфологическом исследовании удалённого из-за хронического холецистита пузыря.

Очень редко раковая опухоль бывает в виде полиповидного выроста, у одного из десяти, у большинства же опухоль «распластана» по стенке, что обозначается, как диффузный рост. В половине случаев рак располагается в области дна желчного пузыря, и одинаково часто в теле и шейке. При выявлении у восьми из десяти пациентов опухоль уже выходит за пределы стенки желчного пузыря, распространяясь на ткань печени.

Неоценимую роль в диагностике рака желчного пузыря оказывают магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), а также специальные эндоскопические исследования с контрастными веществами, комбинированное с эндоскопией УЗИ.

Лечение рака желчного пузыря

Когда рак выявляют при исследовании удалённого по поводу холецистита желчного пузыря, и опухоль прорастает далее мышечной оболочки, необходимо выполнить вторую — уже радикальную — резекцию печени. Если же опухоль не дошла до мышечного слоя, то повторной операции не требуется.

Если во время операции по поводу хронического холецистита выявляется рак, то выполняется стандартная операция — удаляется желчный пузырь, прилежащая к нему часть печени и лимфатические узлы, не частями, а единым блоком. При большой опухоли, выходящей за пределы пузыря, удаляется часть правой доли и портальной вены. К сожалению, только каждый десятый больной сможет пережить последующие пять лет.

Когда до операции планируется очень большая резекция печени, то на первом этапе целесообразно выполнить химиоэмболизацию, которая помогает сохранению части печени. Иногда перед операцией прибегают к удалению избыточного объёма желчи — дренированию пузыря. После радикальной операции целесообразно провести послеоперационную профилактическую химиотерапию.

Рак желчного пузыря встречается нечасто, но наши онкологи обладают достаточным диагностическим и лечебным опытом, позволяющим помочь пациенту на любой стадии заболевания.

Прогноз выживаемости

Прогноз при онкопатологиях оценивают по показателю пятилетней выживаемости — он обозначает процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет с момента постановки диагноза.

Пятилетняя выживаемость при раке желчного пузыря:

• На стадии 0 — 80%.
• На стадии I — 50%.
• На стадии II — 28%.
• На стадии III — 7–8%.
• На стадии IV — 2–4%.

Нужно понимать, что эти показатели — всего лишь статистика, подсчитанная на большом количестве людей. Она не сможет точно предсказать, что произойдет с конкретным пациентом. Кроме того, эти данные всегда являются немного устаревшими, потому что подсчет пятилетней выживаемости требует наблюдения за пациентом в течение, как минимум пяти лет. Этот показатель невозможно подсчитать для людей, у которых рак был диагностирован вчера, на прошлой неделе или даже в прошлом году. При этом онкология не стоит на месте, сегодня возможностей для лечения рака больше, чем пять лет назад. Мы уверены, что помочь можно всегда, для врачей Европейской онкологической клиники нет безнадежных пациентов.

Лечение рака желчного пузыря и желчных путей

Окончательным методом для определения операбельности рака желчного пузыря является лапаротомия. В данной ситуации опыт хирурга является существенным фактором. В связи с тем что опухоль желчного пузыря в большинстве случаев характеризуется прямой инвазией на соседние органы, простая холецистэктомия не дает значимых положительных результатов.

Часть печени также должна подлежать удалению. При лимфогенном метастазировании опухоли по дистальным сосудам больной фактически является неоперабельным. В таких случаях следует применять симптоматическую операцию, направленную на ликвидацию желтухи.

Для того чтобы планировать характер хирургической операции и прогнозировать течение заболевания, перед операцией проводят оценку распространения опухоли рентгенографическим способом. Противопоказаниями для хирургической резекции являются: поражение опухолью внутрипеченочных желчных протоков на значительном протяжении, инвазия в кровеносные сосуды и отдаленные лимфатические сосуды, ме-тастазирование в печень и брюшину.

Гистологический анализ карциномы желчных протоков выявляет внутристеночное распространение опухоли. Несмотря на существующие трудности, может быть проведена хирургическая резекция опухолей, связанных с правым и левым печеночными желчными протоками. Для лечения опухолей среднего и дистального отделов общего желчного протока также применяют радикальную резекцию, при этом одновременно производят панкреатикодуоденэктомию.

К моменту установления диагноза только 15% являются операбельными. Смертность после резекции составляет 10-15%. Важным аспектом выбора алгоритма хирургической операции является определение стадии заболевания согласно классификации TNM.

Дренирование внутренних желчных протоков играет паллиативную роль при неоперабельном раке желчного пузыря и желчных путей. Рак фатерова сосочка имеет относительно благоприятный прогноз лечения: после радикальной панкреатодуоденэктомии 5-летней выживаемости достигают 25-30% пациентов.

Лучевая терапия рака желчного пузыря

У значительного числа больных рак желчного пузыря представляет собой локализованную, но неоперабельную опухоль. Для облегчения симптомов используют лучевую терапию.

Доза облучения обычно составляет 40-50 Гр ежедневно. Более подробная методика лечения определяется объемом и расположением облучаемой области. Результатом применения лучевой терапии могут служить уменьшение болей и механической желтухи.

Химиотерапия рака желчного пузыря

На данный момент исследования о влиянии химиотерапии на протекание рака желчного пузыря и рака желчных протоков немногочисленны. Из химиотерапевтических препаратов наиболее часто используют 5-фторурацил, митомицин и доксорубицин. Однако эффекты, вызываемые ими, временны.

Новейшие достижения в этой области предусматривают длительную инфузию 5-фторурацила (как при раке желудка). После хирургической резекции в качестве адъювантных методов применяют химиолучевую терапию.

– Также рекомендуем “Рак поджелудочной железы – частота, причины, механизмы развития”

Оглавление темы “Опухоли печени и поджелудочной железы”:

1. Клиника и диагностика рака печени
2. Лечение и прогноз рака печени
3. Ангиосаркома печени – причины, диагностика
4. Гепатобластома – диагностика, лечение
5. Рак желчного пузыря и желчных протоков – частота, причины, механизмы развития
6. Клиника и диагностика рака желчного пузыря
7. Лечение рака желчного пузыря и желчных путей
8. Рак поджелудочной железы – частота, причины, механизмы развития
9. Исследование и диагностика рака поджелудочной железы
10. Лечение рака поджелудочной железы и его прогноз