Механическая литотрипсия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь является заболеванием, которое характеризуется формированием конкрементов в полости пузыря или его протоках. Образование камней связано с осаждением желчных пигментов, холестериновых фрагментов, белка и ионов кальция, а также продуктов, вызванных нарушением обменных процессов жирных кислот.

Показания к литотрипсии при ЖКБ

Среди состояний, на фоне которых назначается литотрипсия камней в желчном пузыре, выделяют:

• обнаружение в его полости не более трех конкрементов, размер которых не превышает 3 см;
• камни различной структуры с преобладанием известковых включений;
• непереносимость лекарственных средств, предназначенных для разрушения данных образований;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии ЖКБ;
• обнаружение сохраненной сократительной деятельности пузыря на фоне конкрементов в полости.

Решение вопроса о выборе показаний решается специалистом в индивидуальном порядке на основании клинической картины, динамики течения патологического процесса и приема лекарственных препаратов.

Виды литотрипсии желчных камней

В клинической практике используется несколько методик, позволяющих удалить конкременты. Широко применяемыми являются ударно-волновая и лазерная литотрипсия. Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки, которые учитываются при подборе лечения.

Ударно-волновая

Методика относится к процедурам, назначаемым при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Предварительно определяются размеры и количество выявленных конкрементов. Их не должно быть более 3, а размер каждого –  не более 2 см. В качестве диагностики применяются ультразвуковое сканирование, рентгенография или компьютерная томография. Одним из дополнительных условий для проведения является вес пациента, не превышающий 150 кг.

В настоящее время выделяют несколько видов ударно-волновой литотрипсии, к ним относят:

• Пьезоэлектрическая литотрипсия основана на распространении волны с пьезоэлектрической пластины, которую изготавливают из специального керамического материала. В результате происходит измельчение камня до 1 см в диаметре. Во время проведения процедуры не издается шума высокой частоты. Стоимость процедуры объясняется необходимостью частой замены пластин.
• Электрогидравлическая терапия основана на использовании импульсов одновременно с водой. Ее необходимо предварительно закачать в специальный мешок, способный передавать импульсы на пациента. За счет высокой силы волны происходит быстрое дробление камней размерами до 3 см.
• Электромагнитная литотрипсия основана на образовании импульсов, исходящих из электромагнитной катушки. С помощью двояковогнутой линзы создается пучок волн, которые направлены на область дробления. Процедура также может иметь высокую стоимость из-за необходимости замены составляющих оборудования с периодичностью раз в год.

Ударно-волновая литотрипсия, несмотря на выраженный терапевтический эффект, имеет недостатки, связанные с принципом воздействия на организм. Волна, действующая на желчный камень не отличается избирательностью, то есть при прохождении через ткани организма происходит воздействие на другие участки тоже.

В частности, сильная вибрация приводит к повреждению капилляров и мелких сосудов, что приводит к формированию гематом и воспалению стенок пузыря.

Лазерная

Данный вид литотрипсии относят к инвазивный методикам. Ее проводят во время РХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Вместе с проводником в холедох вводится световод, из него в последующем будет исходить источник излучения. Для того чтобы добиться максимального эффекта, необходимо подвести световод к камню.

За счет подачи энергии происходит его разрушение на множество частей. Извлечение разбитых остатков выполняется с помощью специальных щипцов. Для очищения полости ее промывают с физиологическим раствором. Эти процедуры снижают риск развития осложнений и рецидивов из-за сохранения небольших по размеру конкрементов.

К преимуществам методики относят:

• возможность растворения крупных конкрементов;
• применение на фоне развившейся механической желтухи;
• выполнение без анестезии с чрескожным чреспеченочным проколом.

К недостаткам лазерной литотрипсии относят повышение риска развития кровотечения или ожога стенок, а также возможную перфорацию стенки.

Лечение желчного пузыря при помощи литотрипсии

Это собирательное понятие, которое подразумевает методики удаления конкремента. В настоящее время выделяют два основных способа – дистанционная процедура и контактная. К первой относят ударно-волновую и ультразвуковую методику.

Контактные методы дробления включают в себя:

• химическую;
• механическую;
• лазерную литотрипсию.

Проведение контактных вмешательств осуществляется благодаря воздействию химических средств или литотрипторов (аппаратов, предназначенных для дробления), а также точно направленных лазерных лучей. Для выполнения требуется общий наркоз или местное обезболивание. Чаще всего последнее применяют для пациентов пожилого возраста.

Дистанционная литотрипсия сформировавшихся желчных камней является наиболее распространенной методикой. Во многом это связано с отсутствием вмешательства в организм и необходимостью находиться в стационаре. В отличие от контактных способов манипуляция возможна только при небольших размерах образований.

Противопоказания и осложнения

Перед проведением процедуры необходимо внимательно изучить наличие противопоказаний. К ним относят:

• нарушение свертываемости крови с неоднозначным влиянием препаратов на систему гемостаза;
• признаки панкреатита, холецистита или язвы желудка;
• аневризму сосуда или наличие кистозных образований в зоне воздействия ударной волны;
• симптомы отключения функциональной активности желчного пузыря;
• проявления нарушения проходимости желчных протоков;
• конкременты в невоспаленном желчном пузыре в количестве более трех с одновременным выявлением диаметра любого камня более 2 см;
• встроенный кардиостимулятор при нарушении работы сердца;
• беременность на любом сроке. В данном случае точного влияния на плод не выявлено, методика не применяется из-за недостаточности информации.

При проведении литотрипсии камней в желчном пузыре на фоне данных противопоказаний повышается риск развития осложнений.

К основным осложнениям стоит отнести:

• воспаление желчного пузыря и развитие печеночной колики;
• возрастание концентрации в сыворотке крови печеночных ферментов, а также билирубина;
• холедохолитиаз;
• макрогематурия, возникающая после процедуры;
• гематома в печеночной ткани, а также окружающих тканях;
• холангит;
• сепсис.

Появление данных осложнений требует срочного оказания медицинской помощи для облегчения самочувствия и улучшения прогноза. Несмотря на удобство использования и быстрое восстановление организма после проведенных процедур, требуется регулярно посещать специалиста с целью предотвращения рецидива.

Видео

Пост опубликован: 28.07.2013

Для повышения эффективности эн­доскопического метода лечения холедохолитиаза и предотвращения хирурги­ческой операции после ЭПСТ разра­ботаны различные методики контакт­ной билиарной литотрипсии — механическая, электрогидравлическая, лазерная.

Неудачи операции ЭПСТ при холедохолитиазе составляют 8-15%. Они выражаются в том, что камни не отходят спонтанно и их нельзя извлечь с помощью различных эндоскопичес­ких инструментов ввиду несоответ­ствия диаметров камня и терминально­го отдела холедоха.

Контактная литотрипсия может производиться антеградно чреспеченочным доступом, ретроградно через рассе­ченный Фатеров сосок, через пузырный и общий желчный протоки во время эндос­копических и хирургических операций.

Механическая билиарная литотрипсия (МЛТ)

Показания и противопоказания.

Показаниями служат: оди­ночные камни размером более 10 мм; камни до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, мно­жественные камни, заполняющие про­свет холедоха и плотно приле­гающие друг к другу; холедохолитиаз в сочетании с острым гнойным холангитом и механической желтухой, лигатурные камни, сохранение сфинктерного аппарата БСД при холедохолитиазе у молодых пациентов.

При сочетании холедохолитиаза с холангитом и механической желтухой показания к механическому дроблению камней желчного пузыря особенно актуальны у лиц пожилого возраста, так как в этих клинических ситуациях расширяется объем хирургических операций и воз­растает число осложнений и летальных исходов.

Противопоказания: плотные не­подвижные камни, особенно то, которые ослож­нены желтухой и холангитом, камни внутрипеченочных протоков; значительное расширение внепеченочных желчных протоков, общее тяжелое состояние больных, исключающее дли­тельное проведение операций

В этих ситуациях проблематичны успех технического выполнения литот­рипсии и назобилиарного дренирова­ния, имеется опасность перфорации стенки протоков, развитие внутрипече­ночных гнойников и печеночной недо­статочности и очевидна целесообраз­ность создания билиодигестивного анастомоза из-за выраженной дилятации протоков.

Подготовка, премедикация, анес­тезия

Длительность механического дробления камней до 1,5-2 часов и необходи­мость порой неоднократного введения эндоскопа и инструментов требует бо­лее пролонгированной премедикации и обезболивания, чем другие виды чреспапиллярных операций

Оборудование для механической билиарной литотрипсии. Дробление камней желчного пузыря производит­ся специальным устройством-литотриптором, который по сути является усиленной корзиной Дормиа. Он включает корзину для захвата камня, мягкую пластиковую и жесткую метал­лическую спиральную оболочку, в ко­торой располагается корзина при зах­ватывании камня и которая служит для передачи силы дробления на ка­мень, и рукоятку, которая развивает усилие дробления.

Механические литотрипторы вы­пускаются фирмами «Olympus», Япо­ния; «Gip», Германия; и “Wilson-Cook” (США). Литотрипторы первых двух фирм аналогичны по кон­струкции. В зависимости от размеров камней можно использовать корзины диаметром 15-30 мм, длиной 40-60 мм и разным количеством (4, 6, 8) полифиламентных тросиков. Тросики спая­ны с тракционной струной диаметром 1,7 мм, конец которой фиксируется на рукоятке, или же скручены в трос. Корзи­ны используются, как правило, одно­кратно, так как после литотрипсии они сильно деформируются.

Усилие дробления в рукоятке фир­мы «Olympus» создается по принципу зубчатой передачи, а в рукоятке фир­мы «Gip» — закручивания гайки.

Металлическая спиральная обо­лочка литотриптора фирмы «Wilson- Cook» отличается от других большим (4,7 мм) диаметром и меньшей (80 см) длиной, характеризуется большой жес­ткостью и эффективна при плотных камнях. Она вводится но струне корзи­ны и мягкой оболочке, которые обреза­ются после извлечения эндоскопа

Ручка устроена просто, сила разру­шения создается по принципу «лебед­ки». Смена мягкой оболочки на метал­лическую после захватывания камня в литотрипторах фирм «Olympus» и «Gip», производится без извлечения эн­доскопа: ручка отключается от корзи­ны, мягкая оболочка снимается с тро­сика корзины, вместо нее вводится до камня металлическая оболочка, к ней подключается ручка, вращением кото­рой в жесткую оболочку втягивается корзина, уменьшаясь в размерах.

Разрушение конкрементов с помощью обычной корзины Дормиа, предназначен­ной для проведения литоэкстракции, и эн­доскопа, в конец которого упирается захва­ченный и извлекаемый камень — опасная методика. Во-первых, ни тот, ни другой инструмент для этой цели не предназначен (корзина и тяги эндоско­па слабы, дистальный конец эндоскопа из пластика); во-вторых, имеется интерпози­ция тканей (папилла, кишка, стенка холедоха) между корзиной и эндоскопом; в- третьих, реальна угроза вклинения камня.

Техника механической литотрипсии желчных камней

Операция включает следующие этапы:

1 — проведение ЭРПХГ и ЭПСТ парци­альной у лиц молодого возраста и у па­циентов с явлениями дуоденостаза;

2 — введение корзины и захват в нее камня;

3 — замена мягкой оболочки на ме­таллическую;

4 — дробление камня и фрагментов;

5 — извлечение фрагментов;

6 — назобилиарное дренирование или эндопротезирование.

После проведения ЭРПХГ и определе­ния показаний к литотрипсии по каналу эн­доскопа в устье БСД и далее в протоки вво­дится корзина с мягкой оболочкой, конец ее устанавливается на уровне камня, ниже или выше его, и корзина раскрывается. Захва­тить камень в корзинку так, чтобы ее троси­ки равномерно его охватывали, — сложная задача. Она осуществляется комплексом технических приемов под постоянным кон­тролем флюороскопии. Необходимо найти наиболее удобную позицию корзины отно­сительно камня, перемещать ее по протокам и открывать и мягко закрывать, прибегать к вибрационным движениям литотриптора, вклинивая камень между тросиками корзи­ны, проводить коррекцию корзины изменением расположения угла выхода из него ли­тотриптора.

Для оценки результатов операции и разрушения других камней производится холангиография, и все начинается сначала Неудобство использования литотриптора «Wilson-Cook» состоит в необходимости из­влечения металлической оболочки, повтор­ных введений эндоскопа.

Литотрипсия может быть одномо­ментной и многократной, завершается в один или несколько этапов в зависи­мости от величины фрагментов разру­шенного камня, количества камней, длительности операции, состояния па­циентов и других факторов.

Если камень разрушился на мелкие фрагменты, можно промыть желчные протоки, сделать контрольную холан­гиографию и на этом завершить опера­цию. Однако идеальная литотрипсия удается нечасто, так как холедохолитиазу сопутствуют холангит и желтуха, имеется опасность травмирования стенок протока треугольными фрагментами и их вклине­ние в послеоперационном периоде В этих ситуациях и при неудачных операциях показано назобилиарное дренирование, которое обеспечивает декомпрессию и санацию внепеченочных желчных протоков, профилактику развития осложнений и прогрессиро­вание холангита, позволяет выполнять холангиографию и контролировать те­чение послеоперационного периода.

Результаты. Экспериментальные и клинические наблюдения позволяют высоко оценить значение операции механической литотрипсии. Результаты опе­рации определяются химическим со­ставом камней, их величиной, разру­шающей силой литотриптора и други­ми факторами.

Легко, с усилием литотриптора до 15-30 кг, разрушаются пигментные и холестериновые камни, труднее, с уси­лием до 125 кг – кальцинированные.

Литотрипсия позволяет расши­рить возможность эндоскопического метода лечения холедохолитиаза, вы­полнять парциальную ЭПСТ, сохраняя сфинктерный аппарат БСД и даже у 10-15% пациентов прибегать только к баллонной дилятации папиллы.

Размеры камней, подвергавших­ся разрушению, колеблются в доволь­но широких пределах от 6-12 мм до 15- 40 мм, причем одиночные и множе­ственные камни встречаются с почти одинаковой частотой Эффективность литотрипсии при камнях до 20 мм в ди­аметре достигает 85-100%, а диаметром более 20 мм — 55-80%. При использова­нии литотриптора с разрушающей си­лой до 125 кг эффективность операции превышает 85% при камнях диаметром более 25 мм.

У 54-85% пациентов операция механической литотрипсии производится в один этап, у ос­тальных — в 2-3 и более этапов, и каж­дый этап завершается назобилиарным дренированием.

У большинства (70-80%) пациен­тов фрагменты разрушенных камней удаляются литотриптором, мягкой корзиной Дормиа и баллонным катете­ром, у меньшей части больных фраг­менты не извлекаются.

Неудачи, ошибки и осложнения механической литотрипсии желчных камней.

Неудачи и осложнения многообразны, их частота достигает 3-11%. К ним можно отнести:

• невозможность введения литотриптора в гепатикохоледох через рас­сеченную папиллу (это касается литотрипторов первых моделей с жесткой оболочкой),
• литотриптор часто проводится в панкреатический и пузырный протоки, что удлиняет операцию и приводит к возникновению осложнений;
• корзинку литотриптора не удает­ся провести за камень и захва­тить его, корзина со­скальзывает с камня,
• камень не разрушается в свя­зи с его высокой плотностью и не­достаточной разрушающей силой литотриптора.

Осложнения, возникающие при дроблении желчных камней, необходимо дифференцировать на связанные с ЭРПХГ и ЭПСТ и обуслов­ленные непосредственно литотрипсией. Класси­фицировать последние непросто, но мож­но выделить осложнения, связанные с тех­никой операции (кровотечения и перфо­рации при повреждении протоков), по­ломкой литотриптора (обрыв тросиков корзины и струны), миграцией фрагмен­тов камней после дробления (острая блокада терминального отдела холедоха с развити­ем желтухи, холангита и панкреатита) и профессирование болезни в процессе дли­тельного лечения больных операцией литотрипсии (в том числе ошибки). Частота травм гепатикохоледоха, включая его перфорацию, колеблется в пределах 1-5%, а поломки литотриптора — 3-10%.

Своеобразным осложнением является невозможность снять корзину с камня из-за поломки литотриптора и его недостаточной разрушительной силы. Подобное осложнение приходится иногда устранять хирургической опе­рацией.

Электрогидравлическая литотрипсия желчных камней (ЭГЛТ)

Метод ЭГЛТ не получил достаточ­ного клинического применения при желчнокаменной болезни, хотя экспе­риментальное обоснование и первый опыт известны более 15 лет. Трудоем­кость операции, отсутствие высокока­чественных инструментов, необходи­мость применения рентгенологическо­го оборудования — далеко не полный перечень причин, обусловивших эту ситуацию.

Оборудование и инструменты. Для проведения операции ЭГЛТ необ­ходимы дуоденоскоп или комплекс эн­доскопов «мать-дитя» фирмы «Olympus», электрогидравлические зонды диамет­ром 1,7 мм и длиной 700 мм или 1800 мм (в зависимости от доступа); генератор волн («Литотроп» EL-23, Германия), корзины Дормиа, назобилиарные дренажи.

Техника. Операция ЭГЛТ выпол­няется ретроградным или антеградным досту­пами. Методом выбора является рет­роградный. Он противопоказан при не­возможности эндоскопического дости­жения БСД в секторе 7-11 часов в во­ронкообразном дивертикуле, располо­жении камней проксимальнее стрикту­ры протока, через которую нельзя поста­вить назобилиарное дренирование и произвести дилятацию.

Этапы операции:

1 — ЭРХГ, ЭПСТ и НБД;

2 — введение электрогидравлического зонда или «дочернего» эндоскопа с зондом и литотрипсия;

3 — извлечение фрагментов разру­шенного камня;

4 — пазобилиарное дренирование

Постоянный рентгенконтроль или холангиоскопический контроль — обязательное условие операции ЭГЛТ. В первом случае контрастное вещество вводится в желчные протоки через НБД, во втором — контроль за положе­нием зонда осуществляется через «до­черний» эндоскоп. НБД играет боль­шую роль в операции ЭГЛТ. Кроме обеспечения рентгенологического кон­троля, дренаж создает водную среду для эффективной генерации электро- гидравлических волн, позволяет отмы­вать фрагменты камней и выполнять контрольную холангиографию. Если не удастся операцию ЭГЛТ произво­дить при наличии НБД, то можно ис­пользовать баллонный способ — баллон размещается на конце зон да.

Операция ЭГЛТ с использованием системы эндоскопов «мать-дитя» про­ще, быстрее и безопаснее. Первый этап операции (ЭРХГ, ЭПТ и НБД) чаще проводится накануне, но можно пред­принять попытку и одномоментной операции.

“Материнский” эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку, устанав­ливается у БСД и производится его ре­визия. По каналу «материнского» в раз­рез папиллы мимо назобилиарного дренажа в протоки вводится «дочер­ний” эндоскоп, осматриваются прото­ки и камень, определяются его характе­ристики и избирается место контакта с зондом. Зонд вводится по каналу «до­чернего» эндоскопа, прижимается плотно и перпендикулярно к камню, через НБД нагнетается жидкость, и включается генератор, дающий 12 им­пульсов в секунду залпами по 3 им­пульса энергией 0,46 Дж/имп.

При использовании рентгенологи­ческого контроля имеются большие не­удобства непрямой литотрипсии, так как плоское изображение на экране не обеспечивает точного положения зонда. Кажется, порой, что он хоро­шо проецируется у края камня, а при включении генератора эффекта нет, так как имеется лишь боковое касание тор­ца зонда, расположенного у стенки протока перед камнем или позади него. Феномен «отталкивания» кам­ня от зонда является хорошим при­знаком правильного расположения зонда.

Разрушение камней необходимо начинать с использования небольших мощностей генератора «Урат», которые последовательно уменьшают величину камня, что видно по изменению его конфигурации. В противном случае могут сразу образоваться крупные фрагменты, дробление которых техни­чески очень трудно.

Операция ЭГЛТ под рентгено­логическим контролем более эффек­тивна, если рентгеновское оборудова­ние обеспечивает двухмерное изобра­жение с помощью двух трубок. Опера­ция может считаться эффективной, ес­ли образовались фрагменты до 3-4 мм в диаметре, которые легко удаляются корзиной Дормиа. Завершается опера­ция ЭГЛТ оставлением назобилиарного дренажа. Показанием к эндопроте­зированию пластиковыми стентами являются неудачи операции, наличие сопутствующих стриктур.

Результаты. Экспериментальные исследования «in vitro» и «in vivo» показали, что с помощью электрогидравлического разряда малой и средней мощности разрушаются до мелких фрагментов пигментные, холе­стериновые и смешанные с преоблада­нием пигмента камни. Для разрушения кальцифицированных камней необхо­димы мощные и длительные разряды

Клинический опыт показывает, что операции при одиночных и множественных камнях удается произвести у 75-88%, причем в один этап удается разрушить камни у 43-82% пациентов, в 2 этапа — у 25-32% и в 3 и более этапа — у 3-15% больных. Как правило, при множественных кам­нях операция является многоэтапной Длительность операции в один сеанс колеблется в пределах 40-120 минут.

Неудачи, ошибки и осложнения. Неудачи и осложнения встречаются главным образом при операциях ЭГЛТ под рентгенологическим контролем и объясняются невозможностью пра­вильной установки электрогидравлического зонда перпендикулярно к кам­ню. Использование корзины в сочета­нии с зондом и прямой холангиоскопи­ческий контроль делают операцию бо­лее эффективной и безопасной.

Повреждение стенок желчных про­токов — серьезная опасность ЭГЛТ Она возникает как следствие самого искро­вого разряда при неправильной пози­ции литотриптора, упирающегося в стенку протока, так и от внедрения ос­колков разрушающихся камней

Результатом повреждения являют­ся кровотечения, которые клинически проявляются во время операции, и пер­форации. Предвестником этих ослож­нений служат острые боли, которые возникают у пациентов при включении электрического тока. Идеальным сред­ством предупреждения травм стенок протоков является создание комбини­рованного инструмента, включающего электрогидравлический зонд и корзину Дормиа. Увеличение диаметра такого инструмента требует использования для операции ширококанального эн­доскопа.

Частота небольших кровотечений при травме желчных протоков при проведении операции ЭГЛТ достигает 8%, а перфора­ций — 1,5%. Кровотечения лечения не требуют, методом диагностики и лечения перфораций считается оставление НБД. Эндопротезирование в этих случаях менее рационально в связи с невоз­можностью проведения динамической холангиографии.

Оценивая эффективность, трудо­емкость и опасность различных видов операций билиарной литотрипсии, можно сфор­мулировать следующий алгоритм ле­чебной тактики их применения при «трудных» ?