Недифференцированный рак желудка метастазы
Одной из морфологических характеристик злокачественных новообразований является степень их дифференцировки. Дифференцировка клеток — это реализация заложенной в них генетической программы, благодаря которой происходит их развитие и возможность выполнения профильных функций. При злокачественной трансформации дифференцировка нарушается, появляются признаки атипии, и нарушается структура ткани. У недифференцированных опухолей изменения настолько серьезны, что их невозможно идентифицировать с какой-либо тканью. Такие клетки не могут выполнять никакие функции за исключением питания и размножения.
Недифференцированный аденогенный рак желудка — это злокачественная опухоль, которая обладает выраженными признаками атипии, отличается злокачественным течением, склонностью к быстрому метастазированию и местному распространению.
Недифференцированный рак желудка — это злокачественная опухоль, которая обладает выраженными признаками тканевого атипизма, отличается крайне высоким злокачественным течением, склонностью к быстрому метастазированию и местному распространению.
Причины возникновения и группы риска
Причины развития аденогенного рака желудка до конца непонятны. Достоверно известно только то, что здоровая клетка перерождается в злокачественную под влиянием онкогенных процессов или мутаций. К их возникновению могут привести следующие факторы:
- Хронический гастрит атрофического типа. При этом важна локализация и степень его распространения. Если очаги гастрита локализуются в теле желудка, риски повышаются в 3-5 раз, при поражении антрального отдела — в 18, а при тотальном поражении риски увеличиваются в 90 раз.
- Особенности диеты — употребление большого количества острых блюд, копченостей, маринадов, алкоголя.
- Хеликобактерный гастрит.
- Курение.
- Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на желудке.
- Наследственная предрасположенность.
- Работа с канцерогенными веществами — асбест, химическое производство и др.
В группу риска входят люди, имеющие заболевания желудка, например гастриты, полипы, язвы. Чтобы вовремя заметить развитие рака, им рекомендуется проходить регулярное обследование у гастроэнтеролога.
Классификация
В зависимости от степени распространения недифференцированного рака желудка выделяют несколько стадий заболевания:
- 0 стадия — рак не выходит за пределы эпителиального слоя желудочной стенки.
- 1 стадия — рак прорастает мышечный слой стенки желудка.
- 2 стадия — рак распространяется на более глубокие слои желудочной стенки. Могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы.
- 3 стадия — поражается самый поверхностный слой желудочной стенки — серозная оболочка. Опухоль выходит за пределы органа и поражает близлежащие органы и лимфатические узлы.
- 4 стадия — имеются отдаленные метастазы.
Недифференцированные формы рака прогрессируют очень быстро, поэтому их обычно обнаруживают на распространенных стадиях.
Симптомы рака желудка
Злокачественные опухоли желудка, в том числе и недифференцированный рак на начальных стадиях, никак себя не проявляют. Либо его симптомы сходны с другими заболеваниями, и пациенты не считают нужным обращаться к врачу, решают проблему самостоятельно. При этом могут наблюдаться:
- Нарушение аппетита, вплоть до отвращения к отдельным видам пищи, например к мясу.
- Диспепсия — вздутие и урчание в животе, тошнота, отрыжка и др.
- Потеря веса, слабость и апатия.
На распространенных стадиях наблюдается более четкая картина:
- Боль. Она носит постоянный, давящий характер, может усиливаться после приема пищи, иррадиировать в поясницу или область сердца.
- При больших размерах новообразования, инфильтративном росте и распространении на стенку пищевода может развиваться дисфагия — нарушение прохождения пищевого комка. При этом у пациента может отмечаться рвота фонтаном, электролитные и гиповолемические нарушения.
- При распаде опухоли возможно развитие кровотечения. При этом может быть рвота желудочным содержимым цвета кофейной гущи, или дегтеобразный стул (мелена).
Диагностика недифференцированного рака
В рамках диагностики проводится комплекс мероприятий:
- Эндоскопия желудка и пищевода. Это исследование позволяет не только обнаружить опухоль, но и взять биопсию.
- Эндоскопическое УЗИ. Позволяет определить степень инвазии рака в стенку желудка и вовлечение в процесс рядом расположенных органов и анатомических структур.
- Абдоминальное УЗИ. Проводится для поиска метастазов в лимфоузлы и органы брюшной полости.
- Рентгеноконтрастное исследование. Позволяет обнаружить опухоли с подслизистым типом роста, которые сложно увидеть во время ФГДС, определить распространённость рака, оценить степень стеноза органа.
- КТ — проводится для поиска отдаленных метастазов.
- Диагностическая лапароскопия. Позволяет обнаружить распространение опухоли на серозные оболочки, а также диагностировать интраперитонеальную диссеминацию.
- Определение онкомаркеров — РЭА, СА 19-9, СА 72-4. Эти исследования необходимы для отслеживания динамики процесса и определения рецидива или прогрессирования заболевания.
Лечение недифференцированного рака
Лечение недифференцированного рака желудка проводится по протоколам, аналогичным аденокарциноме. В основном применяется комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию. При нерезектабельных опухолях проводится только химиотерапия, а хирургическое вмешательство выполняется только при развитии жизнеугрожающих состояний.
При лечении недифференцированных форм рака желудка применяют комбинированное лечение, включающее химиотерапию и операцию. При нерезектабельных опухолях используется химиотерапия.
В рамках оперативного лечения рака желудка применяют полное удаление органа или резекцию его части. Объем вмешательства определяется локализацией новообразования и местной распространенностью процесса. При необходимости проводят резекцию скомпрометированных органов, например, пищевода.
Кроме того, производится удаление регионарных лимфатических узлов 1 и 2 порядка. При локализации рака в кардиальном отделе рассматривается вопрос удаления лимфоузлов средостения.
Химиотерапия может выполняться в периоперационном или адъювантном режиме.
Периоперационная Используются протоколы CF или ECF на протяжении 8-9 недель до операции и столько же после нее. | Адъювантная Она начинается через 4-6 недель после операции, если нет противопоказаний, и проводится в течение 6 месяцев. Применяют схемы XELOX или CAPOX. |
Признаками нерезектабельности рака желудка являются наличие отдаленных метастазов и диссеминированные формы заболевания (канцероматоз). В этом случае в качестве лечения применяют химиотерапию первой линии на протяжении полугода, после этого лечение прекращают и устанавливают наблюдение за пациентом до прогрессирования заболевания. Если прогрессирование наступило не ранее чем через полгода от окончания последнего курса химиотерапии, возможно применение схемы первой линии. В противном случае назначается лечение второй и последующих линий.
Восстановление после лечения
Поскольку оперативное лечение рака желудка предполагает полное или частичное удаление органа, пациента ожидают серьезные ограничения в плане питания, так как основная нагрузка ложится на тонкий кишечник. Поэтому пациенту предписывается щадящая диета, исключающая употребление грубой, жирной и трудноперевариваемой пищи.
Особое внимание уделяется режиму дня. Пациенту рекомендуется много отдыхать, ограничить свою нагрузку в плане повседневных дел. В то же время желательно поддерживать общение с близкими людьми, поскольку это благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии.
Метастазирование
Недифференцированный рак желудка может метастазировать лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. При лимфогенном метастазировании первоначально поражаются регионарные лимфоузлы, локализующиеся в брюшной полости, забрюшинном пространстве и паракардиальной области. Затем поражаются более отдаленные коллекторы — надключичные лимфоузлы, подмышечные, параректальные. При гематогенном метастазировании поражаются печень, легкие, почки и другие органы. Имплантационное метастазирование реализуется посредством контакта опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью. В данном случае это брюшина, диафрагма, перикард и плевра.
Осложнения
- Кровотечения из опухоли. Они проявляются рвотой «кофейной гущей» и дегтеобразным стулом (меленой). В этом случае проводится неотложное эндоскопическое исследование и попытка остановки кровотечения. При неудаче проводится лапаротомия.
- Опухолевый стеноз. Это осложнение приводит к невозможности продвижения пищи по пищеварительному тракту и развитию алиментарных нарушений. Чтобы устранить стеноз применяют реканализацию, баллонную дилятацию, стентирование. В тяжелых случаях накладывают обходные анастомозы или выводят гастростому.
- Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Для борьбы с асцитом применяется внутриполостная химиотерапия. При больших объемах жидкости проводится лапароцентез — эвакуация содержимого посредством пункции.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от стадии, но чаще он неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 15-18%. Учитывая то, что опухоль чаще всего развивается на фоне имеющихся проблем с желудком, для предотвращения ее развития и своевременной диагностики предраковых состояний рекомендуется регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
Наличие в штате Европейской клиники высококвалифицированных врачей-онкологов и смежных специалистов позволяет подбирать оптимальное лечение. Применение самых современных протоколов лечения позволяет достигать удовлетворительных результатов даже в самых сложных случаях.
Источник
Способность к метастазированию — одна из основных особенностей злокачественных опухолей, которая, собственно, и делает их смертельно опасными. Раковые клетки способны отделяться от первичного очага, проникать в кровеносные или лимфатические сосуды и распространяться в различные части тела, давая начало новым очагам.
Течение большинства онкологических заболеваний принято делить на пять основных стадий, их обозначают цифрами 0, I, II, III, IV. Рак желудка с метастазами — это рак четвертой стадии. В классификации TNM буква M обозначает отдаленные метастазы. Она может принимать два значения:
- M0 — отдаленных метастазов нет, в таких случаях будет диагностирован рак желудка 0, I, II или III стадии.
- M1 — отдаленные метастазы имеются. В таких случаях диагностируют рак IV стадии.
Как часто диагностируют рак желудка с метастазами?
Так как на ранних стадиях опухоль не имеет симптомов, либо маскируется под другие заболевания (например, гастрит), зачастую она диагностируется на поздних стадиях. Примерно у четырех пациентов из пяти на момент постановки диагноза опухоль уже успела распространиться в организме. Это американская статистика, в России дела обстоят не лучше.
Так как с появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается, крайне актуален вопрос ранней диагностики рака желудка. Для этого применяются скрининговые исследования, в частности, гастроскопия. Наиболее удачный пример массового скрининга можно наблюдать в Японии: при высокой распространенности рака желудка в этой стране смертность от него ниже, чем во многих западных странах. Этого удалось добиться благодаря тому, что у многих больных опухоль обнаруживают на ранних стадиях.
Почему рак желудка метастазирует?
В процессе метастазирования принимают участие многие молекулярные механизмы, в современных знаниях о них остается еще немало пробелов. Известно, что злокачественные опухоли желудка развиваются из особых стволовых клеток. Некоторые подтипы стволовых клеток делают рак более склонным к метастазированию.
В общих чертах процесс метастазирования происходит следующим образом:
- Первичная опухоль в желудке постепенно растет и вторгается в окружающие ткани.
- Некоторые раковые клетки отделяются от первичного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды.
- С током крови или лимфы опухолевые клетки мигрируют в другие органы, оседают в мелких кровеносных сосудах, проникают через их стенки в окружающие ткани.
- Такое «путешествие» опасно для раковых клеток, многие из них погибают. Но, если условия оказываются благоприятными, раковая клетка закрепляется на новом месте и образует микроскопический вторичный очаг.
- Метастазировавшие клетки могут длительно, годами, оставаться неактивными. В определенный момент времени они могут начать активно размножаться, выделять вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухолевой ткани.
Даже после того как пациент прошел курс лечения, и наступила ремиссия, в организме могут остаться некоторые микроскопические метастазы. Со временем они способны стать причиной рецидива.
В какие органы метастазирует рак желудка?
В 2016 году группой ученых из Германии, Швеции и Финляндии было проведено исследование, по результатам которого были названы наиболее распространенные места локализации метастазов рака желудка:
- Печень — 48%.
- Брюшина — 32%.
- Легкие — 15%.
- Кости — 12%.
Локализация метастазов зависит от типа опухоли. Так, при раке кардии (места перехода пищевода в желудок) у мужчин опухолевые клетки чаще распространяются в легкие, нервную систему и кости. Опухоли в других частях органа склонны метастазировать в брюшину. Перстневидноклеточный рак чаще метастазирует в брюшину, кости и яичники, реже — в легкие и печень. В печени и брюшине обычно обнаруживают одиночные метастазы, в то время как метастазы в легких часто сочетаются с метастазами в печени.
Симптомы
Зачастую первые симптомы рака желудка появляются именно на поздних стадиях, когда уже произошло метастазирование. Симптомы зависят от того, в какой орган распространились раковые клетки:
- В брюшине: боли в животе, увеличение живота за счет скопления внутри жидкости (асцит), потеря аппетита, беспричинное сильное снижение веса.
- В печени: потеря аппетита и снижение веса, окрашивание мочи в темный цвет, увеличение живота, желтуха, боль в верхней части живота справа (под правым ребром), тошнота, рвота, повышенная потливость.
- В легких: боль в грудной клетке, упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, хрипы, одышка, снижение веса.
- В костях: боли, патологические (от небольшого усилия) переломы.
- В головном мозге: головные боли, тошнота, рвота, слабость, онемение в руках и ногах, нарушение координации движений, расстройства личности и поведения, речи, глотания, недержание мочи и стула.
Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями.
Как диагностируют метастазы рака желудка?
Для поиска метастазов при раке желудка прибегают к следующим методам диагностики:
- Компьютерная томография хорошо обнаруживает метастазы в костях, но может также показать очаги и в мягких тканях.
- МРТ — безопасное исследование с применением магнитного поля, которое помогает обнаруживать метастазы в мягких тканях. В этом плане она точнее, чем КТ.
- Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят особую метку — безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки активно размножаются и нуждаются в большом количестве энергии, они накапливают этот сахар, благодаря чему становятся видны на снимках, сделанных специальным аппаратом. Существуют аппараты, с помощью которых можно одновременно выполнять ПЭТ и КТ, это помогает получить более детальную картину.
- Рентгенографию грудной клетки применяют для поиска метастазов в легких.
- Иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии — процедуре, во время которой врач делает прокол в стенке брюшной полости и вводит внутрь инструмент с видеокамерой (лапароскоп). Это помогает оценить степень распространения опухоли, обнаружить вторичные очаги в брюшине, внутренних органах.
Можно провести биопсию метастатического очага. При изучении ткани под микроскопом, в ней обнаруживают опухолевые клетки, характерные для рака желудка. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, проводят молекулярно-генетический анализ на некоторые вещества-маркеры:
- HER2 — рецептор на поверхности клеток, который стимулирует их размножение. При раке активность HER2 может быть повышена.
- PD-L1 — белок, который может взаимодействовать с иммунными клетками и подавлять их активность. Его относят к классу веществ, называемых контрольными точками.
Методы лечения
Если обнаружены отдаленные метастазы, ремиссия, как правило, становится невозможна. Лечение носит паллиативный характер, оно направлено на сокращение размеров и замедление роста опухоли, продление жизни пациента, борьбу с симптомами. Но рак с метастазами — это еще не приговор. Современные онкологи все чаще говорят о нем как о временно хроническом заболевании. На какой бы период времени ни удалось продлить жизнь пациента — это в любом случае небольшая победа.
Хирургическое лечение
Иногда удается удалить часть желудка с опухолью — провести субтотальную резекцию. Если такая операция невозможна, и опухоль создает препятствие для пищи, возможен один из следующих вариантов лечения:
- Шунтирование: верхнюю часть желудка соединяют отверстием с тонкой кишкой.
- Стентирование: в месте сужения устанавливают каркас с сетчатой стенкой, он помогает восстановить просвет желудка.
- Гастростомия или еюностомия: отверстие из желудка или тонкой кишки выводят на кожу, через него можно вводить пищу.
- Разрушение опухолевой ткани лазером с помощью эндоскопа, введенного через рот.
Химиотерапия
При раке желудка применяют препараты: 5-фторурацил, капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел. Их назначают в разных комбинациях.
Лучевая терапия
Облучение помогает сократить размеры опухоли, улучшить прохождение пищи, уменьшить боль. Применяются такие современные методы, как трехмерная конформная лучевая терапия, интенсивно-модулированная лучевая терапия. В них используются точные расчеты, которые помогают сконцентрировать излучение в области опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани.
Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией. Это помогает повысить эффективность лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов.
Таргетная терапия и иммунотерапия
При раке желудка с метастазами могут быть назначены некоторые таргетные препараты и иммунопрепараты:
- Если опухоль является HER2-позитивной, назначают трастузумаб (герцептин).
- Рамуцирумаб (цирамза) блокирует VEGF — вещество, которое раковые клетки синтезируют, чтобы стимулировать рост новых сосудов и обеспечить себя кислородом.
- Пембролизумаб (кейтруда) — иммунопрепарат, блокатор контрольной точки PD-L1. Он снимает блок с иммунных клеток, в результате чего те начинают атаковать опухолевую ткань.
Борьба с симптомами
На поздних стадиях онкологических заболеваний многих пациентов беспокоят сильные боли. Адекватное обезболивание помогает улучшить качество жизни. Применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При желудочных кровотечениях развивается анемия. Если уровни эритроцитов и гемоглобина в крови сильно снижаются, приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.
Важно оценивать нутритивный статус пациента. Если организм не получает нужных веществ, и проблему не удается решить с помощью диеты и гастростомии, назначают парентеральное питание: растворы питательных веществ вводят внутривенно, в обход пищеварительной системы.
Справиться с побочными эффектами и комфортно перенести курс лучевой терапии, химиотерапии помогает поддерживающее лечение.
Лечение метастазов в печени
Для борьбы с метастазами в печени при раке желудка существуют некоторые специальные методы:
- Интраартериальная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом можно сильно увеличить дозировку и добиться положительного эффекта, не боясь серьезных побочных эффектов.
- Химиоэмболизация. В печеночную артерию вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из эмболов — микросфер, которые перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают поступление к опухоли кислорода, питательных веществ.
- Радиочастотная абляция. В узел в печени вводят тонкий электрод в виде иглы и подают на него радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. При необходимости процедуру можно повторять.
Лечение асцита
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — возникает при раке желудка в результате поражения метастазами печени и брюшины. Бороться с этим состоянием можно разными способами:
- Ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные препараты.
- Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшной стенке делают прокол и выводят избыток жидкости. Можно установить специальный перитонеальный катетер для оттока жидкости.
- Хирургические вмешательства, направленные на профилактику скопления жидкости в брюшной полости: оментогепатофренопексия, перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости.
- Внутрибрюшинная химиотерапия для борьбы с метастазами брюшины.
Прогноз при раке желудка с метастазами
Пятилетняя выживаемость на 4 стадии рака желудка составляет 5%. Это означает, что только пять из ста пациентов, у которых было диагностировано заболевание, останутся живы спустя 5 лет.
В среднем спустя 3 месяца с момента диагностики рака желудка с метастазами в живых остается половина пациентов. Прогноз хуже, если рак распространился в кости и печень: при таких метастазах половина пациентов погибает в течение 2 месяцев.
Источник