Ножевые ранения в желчный пузырь
Повреждения жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков из-за анатомических особенностей редко возникают даже при тяжёлых закрытых повреждениях органов брюшной полости. По литературным данным, при абдоминальной травме повреждение жёлчного пузыря наблюдают в 2%, внепечёночных жёлчных путей – в 1% случаев. Изолированное повреждение жёлчного пузыря и жёлчных протоков встречается в три раза реже.
Повреждение жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков часто бывает сочетанным. Внепечёночные жёлчные протоки, прежде всего общий, повреждаются при прямом сильном ударе снизу вверх в область правого подреберья. При нарушениях целостности желчевыводящих протоков и жёлчного пузыря в свободную брюшную полость поступает жёлчь, развивается жёлчный перитонит, требующий своевременной операции. Опасность возрастает при наличии в желчевыводящих путях инфекции (холецистит, холангит).
Клинические проявления, диагностика
Симптомы разрыва внепечёночных желчевыводящих путей могут быть не выявлены при одновременном повреждении других органов брюшной полости. При разрыве печени превалируют признаки тяжёлой кровопотери, а при разрыве полого органа – перитонита. Распознавание изолированных закрытых повреждений жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков в первые часы после травмы весьма затруднительно, так как в ранний период нет симптомов, характерных именно для этого вида травмы.
Для повреждения жёлчного пузыря характерна определённая симптоматика: боль, локализующаяся вначале в правом подреберье, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение её подвижности, грудной тип дыхания, положительные симптомы Ортнера и Щёткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука над правым боковым каналом, по которому распространяется излившаяся жёлчь. При всех видах повреждений желчевыводящей системы в ближайшие сутки развивается жёлчный перитонит. При неполном разрыве жёлчных протоков, когда часть жёлчи всё же попадает в двенадцатиперстную кишку, перитонит развивается медленнее.
Ранняя диагностика закрытых повреждений возможна при использовании инструментальных методов исследования. При УЗИ в момент поступления при закрытой травме живота эхографические признаки травмы жёлчного пузыря минимальны, их выявляют при динамическом исследовании. При отрыве жёлчного пузыря обнаруживают свободную жидкость под печенью, жёлчный пузырь может не дифференцироваться. Наличие жидкости в брюшной полости требует уточнения её характера. В данном случае показан лапароцентез. Более точный способ диагностики – видеолапароскопия. Жёлчное окрашивание выпота подтверждает травму жёлчного пузыря.
Диагностику повреждений жёлчного пузыря при открытых повреждениях живота выполняют в ходе интраоперационной ревизии. При обнаружении жёлчи в брюшной полости во время лапаротомии необходима тщательная ревизия печени, двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря, жёлчных протоков с применением интраоперационной холангиографии.
Лечение
Лечение открытых и закрытых повреждений жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков оперативное. Характер вмешательства зависит от патологии, выявленной во время ревизии органов брюшной полости. При разрыве стенки жёлчного пузыря, обширных интрамуральных гематомах и отрыве его от ложа показана холецистэктомия. Лишь при небольших ранениях жёлчного пузыря в области дна допустимо формирование холецистостомы, однако существует опасность не диагностировать повреждение задней стенки в области ложа, которое может сопутствовать травме печени в этой области. Оперативные вмешательства любого объёма заканчивают дренированием брюшной полости.
При повреждениях внепечёночных жёлчных протоков решающие факторы в определении тактики и объёма оперативного вмешательства – локализация и степень повреждения, а также общее состояние больного. При неполном (касательном) повреждении жёлчного протока оптимально первичное ушивание повреждения с применением Т-образного дренажа.
При полном пересечении или отрыве внепечёночных жёлчных путей операцией выбора становится билиодигестивный анастомоз на выключенной кишечной петле по Ру. При тяжёлом и нестабильном состоянии пострадавшего показано двухэтапное вмешательство – наружное дренирование жёлчного дерева с последующей восстановительной операцией (билиодигестивный анастомоз) через 3-5 дней.
Метод выбора при обнаружении комбинированных повреждений (повреждение внепеченочных жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы) при условии стабильного состояния пострадавшего – панкреатодуоденальная резекция. В других случаях – адекватное наружное дренирование жёлчных протоков, дренирование парадуоденальной зоны, парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки и обязательная назоинтестинальная интубация.
А.С. Ермолов
Источник
Топографо-анатомическое расположение желчного пузыря, его интимная связь с печенью создают предпосылки для одновременного повреждения при абдоминальной травме или грудной. Наблюдаются также и изолированные повреждения его. Частота травмы желчного пузыря, судя по данным литературы, невелика. По сообщению А.А. Раренко (1978), в отечественных и зарубежных работах к 1978 году было опубликовано более 150 подобных наблюдений, большая часть которых имела изолированный характер. При закрытой травме 1/3 случаев приходится на повреждение пузыря одновременно с другими внутрибрюшными органами, что создает определенные трудности для распознавания характера повреждения [3].
Основываясь на небольшом личном опыте и данных литературы, А.А. Раренко счел возможным предложить свою классификацию этих травм, выделив:
Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей:
- 1) проникающие (внутрибрюшные и внебрюшные);
- 2) непроникающие;
- 3) отрыв желчного пузыря без разрыва его стенок и повреждений протока.
- Сочетание повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей:
- 1) сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов (отрыв пузыря с разрывом его, отрыв желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов, разрыв желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков);
- 2) сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с повреждением других органов живота.
По мнению Г.Л. Александровича (1991), классификация эта достаточно подробно излагает формы повреждений, однако клинический опыт убеждает в необходимости ее дополнения еще двумя формами сравнительно редких травм:
1) субсерозный разрыв желчного пузыря при тупой травме живота, причем он может быть как изолированным, так и сочетанным с повреждением других внутрибрюшных органов; 2) внутристеночная гематома, которая может стать причиной последующего развития ишемии стенки органа и даже перфорации его. Эта дополненная классификация приобретает практическую значимость и определяет хирургическую тактику [1]. В случае кровоизлияния в стенку или просвет ЖП его целостность и функция нарушаются спустя несколько часов и даже дней после травмы, что приводит к запоздалой диагностике [5].
По утверждению Н.Г. Хорева и Ю.М. Макаренко (1976), наиболее частым механизмом изолированной травмы желчного пузыря является прямой удар в область правого подреберья. При этом разрыв стенки пузыря наступает под влиянием не внешней ударной силы, а вследствие гидравлического воздействия его содержимого. В связи с узостью пузырного протока последний не способен пропустить содержимое желчного пузыря, а повышающееся в нем давление приводит к разрыву органа. При этом наблюдается любопытное явление – слизистая оболочка оказывается более широко поврежденной, чем серозная.
Возможность повреждения слизистой желчного пузыря при целом серозном покрове подтверждают Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер (1987), также объясняя это гидравлическим ударом. При этом происходит имбибиция стенки пузыря желчью; желчь может распространяться по клетчатке гепатодуоденальной связки и в забрюшинное пространство с последующим развитием перитонита, флегмоны забрюшинного пространства, стриктуры общего желчного протока [2, 4].
Приводим наше наблюдение такого изолированного повреждения желчного пузыря.
Из обстоятельств дела известно, что 20.06.18 года гр. Б. нанес один удар в область печени коленом правой ноги гр. П. Со слов потерпевшего: «Удар был такой силы, что я по инерции вылетел из тапочек туловищем назад и сразу же присел на корточки, согнулся, так как мне тяжело было дышать, держался за правый бок. От данного удара я испытал сильную физическую боль. От испытываемой боли я сильно закричал…» После данного инцидента потерпевший на протяжении нескольких дней испытывал неприятные ощущения в области правого подреберья, употреблял алкоголь. На пятый день после получения удара в область печени обратился в лечебное учреждение, где предъявлял жалобы на озноб, ноющую боль в правом подреберье. В течение суток до поступления остро появились боли в области живота, тошнота, была двукратная рвота. При осмотре – температура тела 37,6 ºС, сознание ясное, положение активное. Пациент удовлетворительного питания. Со стороны системы дыхания – без патологии. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, АД 140/100 мм рт. ст. Пульс 100 в мин. Локально: язык обложен серым налетом, влажный, запах алкоголя изо рта. Живот не вздут. При пальпации болезнен в правом подреберье. Печень, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Симптомы Кера, Ортнера положительные. Перитонеальных симптомов нет. Притупления в отлогих местах живота нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Перистальтика прослушивается. Стул был жидкий 1 раз. Ректально: без патологии. Выставлен предварительный диагноз «острый холецистит». На следующий день проведено УЗИ: «Желчный пузырь 9,5 × 3,5 см. Расположен обычно. Форма правильная. Стенки значительно утолщены, просвет дифференцируется только в верхней 1/3 пузыря, дифференцируется неудовлетворительно, представлен тонкой гипоэхогенной линией, стенки выраженно неоднородной структуры с гетерогенными участками. Местами по периферии пузыря, с выраженной гипоэхогенными и анэхогенными мелкими включениями до 0,5 см неправильной формы. При ЦДК стенки аваскулярные. По периферии пузыря определяется тонкий гиперэхогенный ободок. Толщина стенок примерно 1,9 см…» Данные ультразвукового исследования расценены как эмпиема желчного пузыря, что является показанием для оперативного лечения, которое и было проведено в тот же день. В ходе операции верхнесрединной лапаротомии в брюшной полости сухо. При ревизии выявлено: желчный пузырь размерами 9,0×5,0 см, стенка не напряжена, ватной консистенции, пальпаторно камней не обнаружено. Стенка фиолетового цвета. Имеется изменение окраски стенки в проекции дна на участке до 0,5 см черного цвета. Произведена пункция желчного пузыря, получена кровь сгустками. Случай расценен как гематома желчного пузыря, заподозрена тупая травма живота. Произведена ревизия брюшной полости: осмотрены печень, желудок, селезенка, тонкий и толстый кишечник, пальпация почек: травмы и другой патологии не выявлено. Печеночнодвенадцатиперстная связка без спаек, холедох до 0,6 см в диаметре, пальпаторно без патологических образований. Произведена холецистэктомия от шейки. Между печенью и желчным пузырем в области дна желчного пузыря имеется плоская гематома, которая удалена, после удаления кровотечения не отмечено, повреждений печени не выявлено. Ложе желчного пузыря незначительно кровоточит, произведен гемостаз коагуляцией – кровотечение остановлено. Гемостаз достигнут. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При макроскопическом исследовании удаленного желчного пузыря установлено, что он имеет размеры 9,0×5,0 см, стенка толщиной до 0,2 см, слизистая обычного цвета. В области дна участок темно-красного цвета, диаметром до 0,5 см, целостность стенки в данном месте не нарушена, перфорации не выявлено. В просвете пузыря на слизистой оболочке наложение желеобразных свертков крови темно-красного цвета, после удаления которых определяется слизистая оболочка багрово-синюшного цвета, с участком черного цвета в области дна, покрытым плотным фибрином. Микроскопическое описание объекта: при исследовании срезов стенки желчного пузыря, окрашенных гематоксилин-эозином, определяется стенка желчного пузыря с отеком, инфильтрирующим кровоизлиянием, расположенным в серозной и мышечной оболочке, очагово-диффузной лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрацией, скоплениями лимфоцитов. В паравезикальной клетчатке инфильтрирующее кровоизлияние из полностью гемолизированных эритроцитов, макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация с наличием единичных нейтрофильных лейкоцитов, лейкоцитарно-фибриновые и лимфоцитарно-фибриновые тромбы в сосудах, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластов, участки грануляционной ткани с новообразованными сосудами, серозная оболочка и мышечные слои с диффузным инфильтрирующим кровоизлиянием из гемолизированных эритроцитов, с очагово-диффузной инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами, лейкоцитозом сосудов, участками лейкоцитарной инфильтрации, пролиферацией фибробластов. Слизистая оболочка с ветвящимися сосочками, в строме отек, лимфоциты, участки с кровоизлияниями с плотно фиксированными свертками крови, состоящими из гемолизированных эритроцитов, окруженными плотным фибрином с фиксированными на нем макрофагами, лимфоцитами. Нейтрофильные лейкоциты единичные. При окраске по методу ОКГ для определения возраста фибрина сверток крови окрашивается в цвета от оранжевого до голубого, голубой цвет фибрина локализован на поверхности свертка. В паравезикальной клетчатке и мышечных слоях фибрин также окрашивается в голубой цвет.
Таким образом, у гр. П. имелась изолированная травма желчного пузыря в виде неполного разрыва стенки (слизистого и подслизистого слоев) с кровоизлиянием в стенку и околопузырную клетчатку. Указанные телесные повреждения образовались от травматического воздействия твердого тупого предмета с ограниченной контактной поверхностью соударения в область переднего края печени в проекции желчного пузыря, в направлении воздействия спереди назад. Микроскопическая картина воспалительных изменений не исключает возможности образования повреждения в срок около 6 суток до момента оперативного вмешательства. Клиническая картина развития травматического процесса также не противоречит возможной давности его образования.
Список литературы
- Александрович Г.Л. Абдоминальная травма. – Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 1991. – 244 с.
- Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. – М.: Медицина, 1987. – 332 с.
- Раренко А.С. Закрытые изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков // Вест. Хирургии, – 1978. – № 7. – С. 55–59.
- Урман М. Г. Травма живота. – Пермь: ИПК «Звезда», 2003. – 259 с.
- Jaggard M.K.J., Johal N., Choudhry M. Blunt abdominal trauma resulting in gallbladder injury: a review with emphasis on pediatrics. J Trauma 2011; 70 (4): 1005–10.
Источник
Желчный перитонит – это тяжелое воспалительное заболевание брюшины, вызванное поступлением желчи в полость живота. Клинические проявления развиваются стремительно: возникает острая интенсивная боль в правом подреберье, рвота, вздутие живота, гипотония и тахикардия, нарастают симптомы интоксикации. Общее состояние пациента ухудшается вплоть до нарушения сознания (сопора, ступора). Диагностика заключается в проведении хирургического осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Лечение комбинированное. В экстренном порядке выполняют хирургическое вмешательство с устранением источника перитонита, назначают антибиотики, обезболивающие и противошоковые препараты, парентеральные растворы.
Общие сведения
Желчный перитонит – осложнение воспалительных и деструктивных заболеваний органов билиарной системы, вызванное излитием желчи в брюшную полость. Распространённость патологии составляет 10-12% от всех перитонитов. Болезнь относится к жизнеугрожающим состояниям, встречается в практике врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, реаниматологов. Пристальное внимание к данной патологии связано с высоким уровнем смертности, тяжелым состоянием пациентов и сложностью ранней диагностики. Несмотря на бурное развитие хирургии, летальность остается высокой, варьирует от 20 до 35% в зависимости от причин перитонита. У мужчин заболевание регистрируется в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин.
Желчный перитонит
Причины
Среди предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития деструктивной патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, выделяют: длительное течение сахарного диабета, атеросклероз сосудов, анемию, пожилой и старческий возраст, системные и аутоиммунные заболевания, частые обострения хронического панкреатита. К непосредственным причинам формирования билиарного перитонита относят:
- Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
- Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
- Травмы печени или желчевыводящих путей. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
- Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.
Крайне редко заболевание развивается без определенной причины в результате повышения давления и микронадрывов в желчных протоках на фоне тяжелого воспаления поджелудочной железы, спазма сфинктера Одди, эмболии сосудов, кровоснабжающих желчный пузырь и холедох.
Патогенез
Желчь образуется в клетках печени и по пузырному протоку поступает в желчный пузырь. В ее состав входят желчные кислоты, пигменты (билирубин, лецитин и др.), небольшое количество ферментов (амилаза, липаза), аминокислоты и неорганические вещества (натрий, калий и др.). Желчь имеет агрессивную щелочную среду. При попадании в брюшную полость вызывает вначале раздражение и воспаление брюшины, а затем и некроз стенок брюшной полости, паренхиматозных органов. Дальнейшее воздействие желчи приводит к всасыванию ее компонентов в кровь и развитию интоксикации. В печени и почках формируются дегенеративные процессы: возникает отек, белковая и жировая дистрофии с исходом в некроз.
Классификация
Желчный перитонит может быть прободным и пропотным. В последнем случае заболевание развивается вследствие фильтрации желчи через стенку желчного пузыря в брюшную полость. В абдоминальной хирургии выделяют острую, подострую и хроническую форму болезни. Исходя из распространённости патологического процесса, различают:
- Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
- Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.
Симптомы желчного перитонита
Клиническая картина болезни зависит от скорости проникновения и количества поступившей в брюшную полость желчи, площади поражения. Медленное излитие билиарного содержимого приводит к развитию хронического и подострого перитонита со слабовыраженными симптомами. Быстрое проникновение желчи в перитонеальное пространство приводит к ярко выраженной симптоматике с резким ухудшением состояния больного. В течение заболевания выделяют несколько стадий.
1 стадия (начальная) манифестирует через несколько часов после выхода желчи из желчных путей. В этот период развиваются воспалительные изменения брюшины, формируется серозный или серозно-фибринозный выпот. Появляются острые режущие или колющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, ключицу. Отмечается рефлекторная рвота, отрыжка, изжога. Состояние больного резко ухудшается: пациент принимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами, лицо бледное, выступает холодный пот, повышается ЧСС, появляется одышка. Температура тела может оставаться нормальной или слегка повышенной. При пальпации живот болезненный во всех отделах, выявляется напряжение мышц. Отмечаются диспепсические явления: вздутие живота, запор.
2 стадия (токсическая) развивается через 1-2 суток после начала болезни. Нарастает интоксикация, воспалительный процесс приобретает генерализованную форму. Общее состояние больного ухудшается: уровень сознания – ступор-сопор с периодами возбуждения, возникает частая рвота, сухость во рту. Рвотные массы имеют бурый цвет и неприятный запах. Кожа влажная и бледная, отмечается акроцианоз. Дыхание становится поверхностным, частым. Отмечается гипотония, умеренная тахикардия. Повышается температура тела до 39-40° С, язык сухой с бурым налетом. Живот при пальпации напряжен, резко положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси и др. Стул отсутствует, газы не отходят, появляется олигурия.
3 стадия (терминальная) желчного перитонита формируется на 2-3 сутки. Характеризуется крайне тяжелым состоянием. Пациент в сопоре, периодически вскрикивает, лицо землистого цвета, глаза впалые, черты заострены. Дыхание аритмичное, поверхностное, пульс нитевидный, выраженная гипотония. Живот вздут, пациент не реагирует на пальпацию, при аускультации перистальтика отсутствует, развивается анурия.
Осложнения
Длительное течение желчного перитонита приводит к проникновению желчных кислот в кровь, возникновению холемии. Распространение инфекции и генерализация воспалительного процесса ведет к формированию сепсиса и инфекционно-токсического шока. Билиарный перитонит вызывает нарушение работы почек и печени с развитием почечно-печеночной недостаточности.
Диагностика
Постановка правильного диагноза осуществляется абдоминальным хирургом, часто вызывает трудности из-за стремительного развития симптомов болезни и отсутствия специфической клинической картины. Заболевание относится к неотложной патологии, требует проведение быстрой рациональной диагностики и экстренного лечения. Диагностика желчного перитонита состоит из нескольких этапов:
- Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.
- УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
- Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
- МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
- Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.
Дифференциальная диагностика проводится с перитонитом, вызванным панкреонекрозом, прободной язвой 12-перстной кишки и желудка и др. Часто причину развития перитонита удается обнаружить только интраоперационно. Боли в животе часто дифференцируют с острым аппендицитом, холециститом, правосторонним паранефритом и желчнокаменной коликой.
Лечение желчного перитонита
Тактика лечения зависит от первоначального заболевания, объема поражения и общего состояния пациента. На всех стадиях болезни проводят экстренное хирургическое вмешательство, направленное на избавление от патологии, приведшей к развитию перитонита (прободение желчного пузыря, несостоятельность операционных швов и др.). При поражениях желчевыводящих путей выполняют холецистэктомию или холедохотомию, дренирование билиарного протока, наложение повторного анастомоза, обязательное дренирование и ревизию брюшной полости.
При идиопатической форме заболевания ограничиваются санацией и дренированием абдоминальной полости. Наряду с операцией пациенту показано проведение дезинтоксикационной, комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Больные должны находиться в условиях реанимационного отделения.
Прогноз и профилактика
Прогноз желчного перитонита зависит от распространённости и запущенности патологического процесса. При выполнении операции на начальном этапе болезни прогноз чаще благоприятный. Формирование разлитого перитонита с развитием сепсиса может привести к летальному исходу даже после проведенного вмешательства. Профилактика билиарного перитонита заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний желчевыводящих путей, тщательном наблюдении за больными, проведении УЗИ-контроля в период реабилитации после операций на брюшной полости.
Источник