Операции при раке желудка реферат

Îïðåäåëåíèå ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà, âîçìîæíûå ïóòè åãî óëó÷øåíèÿ. Îïèñàíèå è ïðè÷èíû âíóòðèîðãàííîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ðàêà æåëóäêà, åãî âîçìîæíàÿ äèàãíîñòèêà. Îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êàðäèîýçîôàãåàëüíîãî ðàêà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÐÅÔÅÐÀÒ

Ðàê æåëóäêà

Âûïîëíèë:

ñòóäåíò 5-ãî êóðñà, 75-îé ãðóïïû

Áðàóíìåçà Í.Ñ.

Âñòóïëåíèå

Ðàê æåëóäêà – çëîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü èç êëåòîê ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Íàèáîëüøåå ÷èñëî áîëüíûõ îòíîñèòñÿ ê âîçðàñòíîé ãðóïïå ñòàðøå 50 ëåò. Ìóæ÷èíû áîëåþò ðàêîì æåëóäêà ÷àùå, ÷åì æåíùèíû.

Ýôôåêòèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà îñòàåòñÿ ïîêà åùå íèçêîé èç-çà ïîçäíåé âûÿâëÿåìîñòè çàáîëåâàíèÿ. Ê ñòîéêîìó èçëå÷åíèþ ìîæåò âåñòè òîëüêî ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ, âûïîëíåííàÿ íà ðàííåé ñòàäèè ðàçâèòèÿ ðàêà. Îñíîâíîé ïóòü óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà ëåæèò ÷åðåç äèàãíîñòèêó äîêëèíè÷åñêèõ èëè ðàííèõ ôîðì ðàêà.

Ïàòîãåíåç

Ïàòîãåíåç ÐÆ ñëîæåí è âî ìíîãîì íå èçó÷åí. Ïðè äèôôåðåíöèðîâàííûõ ôîðìàõ ÐÆ îñíîâíûå ãåíåòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ îáíàðóæåíû â èçìåíåíèè ýêñïðåññèè ñëåäóþùèõ ãåíîâ: p53 (40%), k-ras (10%), c-erb B2 (20%), c-met (11%), APC, E-cadherin. Ïðè íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ àäåíîêàðöèíîìàõ – k-sam, E-cadherin. Íàäî ïðèçíàòü, ÷òî ïî ìåðå îòêðûòèÿ íîâûõ îíêîãåíîâ ïðåäñòàâëåííûé ñïèñîê áóäåò íåïðåðûâíî ïîïîëíÿòüñÿ è áóäåò îòðàæàòü ðàçíûå ñòàäèè ðàçâèòèÿ îïóõîëåâîé êëåòêè. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ïðèçíàþò, ÷òî ãèñòîãåíåç ðàêà æåëóäêà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïî äâóì íàïðàâëåíèÿì. Ïåðâûé ïóòü ñõåìàòè÷íî ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì. Äëèòåëüíîå âîçäåéñòâèå (áîëåå 20 ëåò) íà íîðìàëüíóþ ñëèçèñòóþ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû, ïèòàíèÿ, è ïðåæäå âñåãî Helicobacter pylori, ïðèâîäèò ê àòðîôè÷åñêîìó ãàñòðèòó. Àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò ëèáî ÷åðåç êèøå÷íóþ ìåòàïëàçèþ, äèñïëàçèþ/àäåíîìó, äèôôåðåíöèðîâàííóþ êàðöèíîìó, ëèáî ÷åðåç íåìåòàïëàñòè÷åñêóþ àòðîôèþ ñëèçèñòîé è íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííóþ àäåíîêàðöèíîìó ïðèâîäèò ê èíâàçèâíîìó ðàêó è ìåòàñòàçèðîâàíèþ. Äàííûé òèï ãèñòîãåíåçà ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ïîæèëûõ è íå ñâÿçàí ñ íàñëåäñòâåííûì ôàêòîðîì. Âòîðîé òèï ãèñòîãåíåçà ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå ìóëüòèïîòåíòíîé ïðîëèôåðàòèâíîé êëåòêè øåå÷íîé çîíû. Ìóëüòèïîòåíòíàÿ ïðîëèôåðàòèâíàÿ êëåòêà ðàçâèâàåòñÿ ëèáî â êàðöèíîèä, ëèáî ÷åðåç äèôôåðåíöèðîâàííóþ àäåíîêàðöèíîìó â ðÿä çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé: ìóöèíîçíàÿ («ñëèçèñòàÿ») àäåíîêàðöèíîìà, íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííàÿ àäåíîêàðöèíîìà, ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê, ýíäîêðèíîêëåòî÷íàÿ êàðöèíîìà, AFP (a-ôåòîïðîäóöèðóþùèé) ðàê. Äàííûé òèï ãèñòîãåíåçà ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ãàñòðèòà ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ. Èììóíîôåíîòèïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðåæäå âñåãî çàêëþ÷àþòñÿ â ñíèæåíèè ýêñïðåññèè ìîëåêóë ãëàâíîãî êîìïëåêñà ãèñòîñîâìåñòèìîñòè HLA-I è HLA-II êëàññà, â èçìåíåíèè ýêñïðåññèè ðåöåïòîðà òðàíñôåððèíà (CD71 ), ìîëåêóë àäãåçèè ICAM (CD54 ). Îñîáî íàäî îòìåòèòü èçó÷åíèå ýêñïðåññèè êàðáîãèäðàòíûõ (óãëåâîäíûõ) àíòèãåíîâ íà êëåòêàõ ÐÆ [13,16,22,24,25], òàêèõ êàê Lewis-x, Lewis-a, Lewis-y, Lewis-b, Lewis-Tn è èõ ñèàëèðîâàííûõ ôîðì (sialyl-Lewis), êàê ôàêòîðà áîëåå çëîêà÷åñòâåííîãî òå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà. Òàê, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ñèàëèðîâàííûå ôîðìû Lewis- àíòèãåíîâ ó÷àñòâóþò â ìåòàñòàòè÷åñêîì ïðîöåññå ïîñðåäñòâîì ñâÿçûâàíèÿ ñ E è Ð-ñåëåêòèíàìè ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, ìåçîòåëèÿ áðþøèíû. Èìåþòñÿ äàííûå îá ó÷àñòèè êàðáîãèäðàòíûõ àíòèãåíîâ â ïðîêàîãóëÿíòíîé àêòèâíîñòè (Lewis-y), àïîïòîçå, êëåòî÷íî-ìàòðèêñíîì âçàèìîäåéñòâèè. Ïîêàçàíî ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ýêñïðåññèè Lewis-àíòèãåíîâ ïðè I, II, III ñòàäèè ðàêà æåëóäêà ÿïîíñêèìè èññëåäîâàòåëÿìè

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ðàêà æåëóäêà

Ëîêàëèçàöèÿ ðàêà â æåëóäêå: àíòðàëüíûé îòäåë – 60-70%, ìàëàÿ êðèâèçíà òåëà æåëóäêà – 10-15%, êàðäèàëüíûé îòäåë – 8-10%, ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñòåíêè – 2-5%, áîëüøàÿ êðèâèçíà – 1%, ñâîä æåëóäêà – 1%, òîòàëüíîå ïîðàæåíèå æåëóäêà – 3-5%.

Âíóòðèîðãàííîå ðàñïðîñòðàíåíèå ðàêà æåëóäêà ïðîèñõîäèò ïî òèïó èíôèëüòðàöèè, ïðåèìóùåñòâåííî ïî íàïðàâëåíèþ ê êàðäèè, ðàñïðîñòðàíåíèå çà ïðåäåëû ïðèâðàòíèêà íà äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïðîèñõîäèò ðåæå ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì ïîäñëèçèñòîãî è ìûøå÷íîãî ñëîåâ. Ïðîíèêàÿ ÷åðåç âñå ñëîè ñòåíêè æåëóäêà, îïóõîëü ïðîðàñòàåò â ñîñåäíèå òêàíè è îðãàíû.

Ïî ìàêðîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå ðîñòà âûäåëÿþò òðè îñíîâíûå ãðóïïû: îïóõîëè ñ ïðåèìóùåñòâåííî ýêçîôèòíûì ðîñòîì (áëÿøêîâèäíûé, ïîëèïîîáðàçíû, áëþäöåîáðàçíûé ðàê, ðàê èç ÿçâû è äð.), îïóõîëè ñ ïðåèìóùåñòâåííî ýíäîôèòíûì ðîñòîì (èíôèëüòðàòèâíî-ÿçâåííûé, äèôóçíûé èëè ôèáðîçíûé ðàê), ñìåøàííûå îïóõîëè, èìåþùèå ÷åðòû ýêçî- è ýíäîôèòíîãî ðîñòà. Ïîñëåäíèå äâå ãðóïïû áîëåå çëîêà÷åñòâåííû è ÷àùå äàþò ìåòàñòàçû.

Ïî ìèêðîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå âñå âèäû ðàêà æåëóäêà ðàçäåëÿþò íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû: äèôåðåíöèðîâàííûå è íåäèôåðåíöèðîâàííûå. Íåäåôåðåíöèðîâàííûå âèäû ðàêà õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëüøåé çëîêà÷åñòâåííîñòüþ, ÷åì äèôôåðåíöèðîâàííûå.

Ðàê æåëóäêà ìåòàñòàçèðóåò ïðåèìóùåñòâåííî ëèìôîãåííî. Âîçìîæíî ãåìàòîãåííîå ìåòàñòàçèðîâàíèå, à òàêæå ïóòåì èìïëàíòàöèè ðàêîâûõ êëåòîê ïî áðþøèíå.

Ïðè ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ðàêà æåëóäêà îáÿçàòåëüíî íàäî óäàëÿòü íå òîëüêî áëèæàéøèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áëèæàéøåãî ëèìôàòè÷åñêîãî áàññåéíà, íî è ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû òðåòüåãî áàññåéíà, ñîäåðæàùåãî íàèáîëåå ìîùíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ìàãèñòðàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû.

Âî âíóòðåííèå îðãàíû ìåòàñòàçû ðàêà ïîïàäàþò ãåìàòîãåííûì ïóòåì (ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè â ñîñóäû ñèñòåìû âîðîòíîé âåíû) èëè ëèìôîãåííûì ïóòåì ÷åðåç ãðóäíîé ïðîòîê, âïàäàþùèé â âåíîçíîå ðóñëî. Ãåìàòîãåííûå ìåòàñòàçû ÷àùå îïðåäåëÿþòñÿ â ïå÷åíè, çíà÷èòåëüíî ðåæå â ëåãêèõ, ïëåâðå, íàäïî÷å÷íèêàõ, êîñòÿõ, ïî÷êàõ.

Èìïëàíòàöèîííûå ìåòàñòàçû âîçíèêàþò ïðè êîíòàêòíîì ïåðåíîñå îïóõîëåâûõ êëåòîê, à òàêæå ïðè ñâîáîäíîì èõ ïåðåìåùåíèè ïî áðþøíîé ïîëîñòè. Ðàêîâûå êëåòêè îñåäàþò íà ïîâåðõíîñòè áîëüøîãî ñàëüíèêà, îáðàçóþò íà áðþøèíå ìåëêîáóãðèñòûå âûñûïàíèÿ (êàðöèíîìàòîç áðþøèíû), îïóñêàÿñü â ìàëûé òàç, îáðàçóþò ìåòàñòàçû â ïðÿìîêèøå÷íîé-ïóçûðíîé (ó ìóæ÷èí) è â ïðÿìîêèøå÷íîé âëàãàëèùíîé ( ó æåíùèí) ñêëàäêàõ (ìåòàñòàçû Øíèöëåðà), â ÿè÷íèêàõ (ìåòàñòàç Êðóêåíáåðãà).

Êîìèòåòîì ìåæäóíàðîäíîãî ïðîòèâîðàêîâîãî ñîþçà ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ ðàêà æåëóäêà ïî ñèñòåìå TNM.

Ò – îïóõîëü

TIS – âíóòðèýïèòåëèàëüíûé ðàê.

Ò1 – îïóõîëü ïîðàæàåò òîëüêî ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîäñëèçèñòûé ñëîé.

Ò2 – îïóõîëü ïðîíèêàåò ãëóáîêî, çàíèìàåò íå áîëåå ïîëîâèíû îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà.

Ò3 – îïóõîëü ñ ãëóáîêîé èíâàçèåé çàõâàòûâàåò áîëåå ïîëîâèíû îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà, íî íå ïîðàæàåò ñîñåäíèå àíàòîìè÷åñêèå îòäåëû.

Ò4 – îïóõîëü ïîðàæàåò áîëåå îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå îðãàíû.

N – ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

N0 – ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Nà – ïîðàæåíû òîëüêî ïåðèãàñòðàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

Nb – ïîðàæåíû ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïî õîäó ëåâîé æåëóäî÷íîé, ÷ðåâíîé, îáùåé ïå÷åíî÷íîé, ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèé, ïî õîäó ïå÷åíî÷íî-äóîäåíàëüíîé ñâÿçêè.

NXc – ïîðàæåíû ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïî õîäó àîðòû, áðûæåå÷íûõ è ïîâçäîøíûõ àðòåðèé.

Ì – îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.

Ì0 – îòäàëåííûå ìåòàñòàçû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ì1- èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.

Ð – ãèñòîïàòîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè

Ð1 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò òîëüêî ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó.

Ð2 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ïîäñëèçèñòûé ñëîé äî ìûøå÷íîãî.

Ð3 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ìûøå÷íûé ñëîé äî ñåðîçíîé îáîëî÷êè.

Ð4 – îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñåðîçíóþ îáîëî÷êó èëè âûõîäèò çà ïðåäåëû îðãàíà.

Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà

Êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ íà÷àëüíîé ôîðìû ðàêà æåëóäêà, íå ñóùåñòâóåò. Îí ìîæåò ïðîòåêàòü áåññèìïòîìíî èëè ïðîÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ, íà ôîíå êîòîðîãî îí ðàçâèâàåòñÿ.

Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ðàêà âîçìîæíà ïðè ìàññîâîì ýíäîñêîïè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè íàñåëåíèÿ. Ãàñòðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü èçìåíåíèÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà äèàìåòðîì ìåíåå 0,5 ñì. è âçÿòü áèîïñèþ äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà. õèðóðãè÷åñêèé ðàê æåëóäîê

Çàáîëåâàíèå ðàêîì æåëóäêà áîëåå âåðîÿòíà â ãðóïïå ëþäåé ïîâûøåííîãî îíêîëîãè÷åñêîãî ðèñêà. Ê ôàêòîðàì ïîâûøåííîãî îíêîëîãè÷åñêîãî ðèñêà îòíîñÿòñÿ: ïðåäðàêîâûå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà (õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, õðîíè÷åñêàÿ ÿçâà æåëóäêà, ïîëèïû æåëóäêà), õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò êóëüòè æåëóäêà ó îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó íåîíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æåëóäêà ÷åðåç 5 ëåò è áîëåå ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà, äåéñòâèå ïðîôåñèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé (õèìè÷åñêîå ïðîèçâîäíñòâî).

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ðàêà æåëóäêà ìíîãîîáðàçíû, îíè çàâèñÿò îò ïàòîëîãè÷åñêîãî ôîíà, íà êîòîðîì ðàçâèâàåòñÿ îïóõîëü, ò.å. îò ïðåäðàêîâûõ çàáîëåâàíèé, ëîêàëèçàöèè îïóõîëè, ôîðìû åå ðîñòà, ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû, ñòàäèè ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.

Ñèìïòîìû, êîòîðûå ìîãóò áûòü âûÿâëåíû ïðè ðàñïðîñå áîëüíîãî, ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà ìåñòíûå è îáùèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ê ìåñòíûì ïðîÿâëåíèÿì îòíîñÿò ñèìïòîìû “æåëóäî÷íîãî äèñêîìôîðòà”: îòñóòñòâèå ôèçè÷åñêîãî óäîâëåòâîðåíèÿ îò íàñûùåíèÿ, òóïàÿ äàâÿùàÿ õàðàêòåðíàÿ áîëü, ÷óñòâî ïåðåïîëíåíèÿ è ðàñïèðàíèÿ â ýïèãàòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå èëè îòñóñòâèå àïïåòèòà, îòâðàùåíèå ê ìÿñó, ðûáå.

Читайте также:  Онкология рак желудка пищевода

Îáùèå ïðîÿâëåíèÿ ðàêà æåëóäêà: ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, âÿëîñòü, àäèíàìèÿ, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü îò ïðèâû÷íîé ðàáîòû, äåïðåññèÿ. Âñå ýòî ñâÿçàíî ñ îïóõîëåâîé èíòîêñèêàöèåé. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ àíåìèÿ. Èíîãäà àíåìèÿ ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ. Ðàçâèòèå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñâÿçàíî ñ àõèëèåé, âåäóùåé ê íàðóøåíèþ âñàñûâàíèÿ æåëåçà, è ñ õðîíè÷åñêèìè êðîâîïîòåðÿìè èç îïóõîëè.

Ëå÷åíèå

Ëå÷åíèå – õèðóðãè÷åñêîå. Ðàê æåëóäêà – àáñîëþòíîå ïîêàçàíèå ê îïåðàöèè. Ðàäèêàëüíûì âìåøàòåëüñòâîì ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà èëè ãàñòðýêòîìèÿ.

Ðàäèêàëüíîñòü îïåðàöèè ïðåäóñìàòðèâàåò: 1) ïåðåñå÷åíèå æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïèùåâîäà â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé; 2) óäàëåíèå â åäèíîì áëîêå ñ æåëóäêîì òðåõ ãðóïï ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïîðàæåíû ìåòàñòàçàìè ïðè äàííîé ëîêàëèçàöèè ðàêà; 3) àáëàñòè÷åñêîå îïðåðèðîâàíèå ò.å. èñïîëüçîâàíèå êîìïëåêñà ïðèåìîâ, íàïðàâëåííûõ íà óìåíüøåíèå âîçìîæíîñòè òàê íàçûâàåìîé ìàíèïóëÿöèîííîé äèññåìèíàöèè.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ìîãóò áûòü îíêîëîãè÷åñêîãî è îáùåãî õàðàêòåðà. Îïåðàöèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè íàëè÷èè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíü, ëåãêèå, â íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ïðè íàëè÷èè áîëüøîãî àñöèòà. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè îáùåãî õàðàêòåðà ÿâëÿåòñÿ ðåçêàÿ êàõåêñèÿ, òÿæåëûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ.

Îñíîâíûå òèïû ðàäèêàëüíûõ îïåðàöèé: 1) äèñòàëüíàÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøàííî), 2) ãàñòðýêòîìèÿ (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøèííûì è ÷åðåçïëåâðàëüíûì äîñòóïîì), 3) ïðîêñèìàëüíàÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøèííûì è ÷åðåçïëåâðàëüíûì äîñòóïîì).

Ïàëëÿòèâíûå îïåðàöèè âûïîëíÿþò òîãäà, êîãäà ðèñê èõ íåáîëüøîé. Ïàëëÿòèâíûå ðåçåêöèè 2/3 èëè íàïðàâëåíû íà óäàëåíèå ñòåíîçèðóþùåé îïóõîëè âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà, ðàñïîäàþùåéñÿ èëè êðîâîòî÷àùåé îïóõîëè êàê èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ óãðîæàþùåãî æèçíè áîëüíîãî.

Íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè ëå÷åíèè ðàííèõ ôîðì ðàêà. Ïðè ïîðàæåíèè òîëüêî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü äîñòèãàåò 96-100%, ïðè ïîðàæåíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ – 75%.

Êîìáèíèðîâàííûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà

Ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè æåëóäêà â ñîñåäíèå îðãàíû øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ðåçåêöèè âîâëå÷åííûõ ñòðóêòóð (ïå÷åíè, òîëñòîé êèøêè, ïî÷êè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íàäïî÷å÷íèêà, ñåëåçåíêè). Ïðè îòñóòñòâèè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè, ïî áðþøèíå, «ïàêåòîâ» ðåãèîíàëüíûõ óçëîâ ìîãóò âûïîëíÿòüñÿ òàêèå îáøèðíûå îïåðàöèè, êàê ãàñòðîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ [21]. Âîïðîñ îá îáÿçàòåëüíîé ñïëåíýêòîìèè ïðè ëèìôîäèññåêöèè D2 òàêæå ÿâëÿåòñÿ äèñêóññèîííûì. Ñòîðîííèêè ñïëåíýêòîìèè ñ÷èòàþò, ÷òî áåç íåå íåâîçìîæíî óäàëåíèå ëèìôîóçëîâ âîðîò ñåëåçåíêè, ïðîòèâíèêè óêàçûâàþò íà ðåäêîñòü ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ÐÆ â óêàçàííóþ çîíó, íàïðèìåð, ïðè äèñòàëüíîì ÐÆ, à òàêæå íà óâåëè÷åíèå ðèñêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñâèùà è ïîääèàôðàãìàëüíîãî àáñöåññà. Àíàëîãè÷íûå àðãóìåíòû ïðèâîäÿòñÿ è â ñëó÷àå ðåçåêöèè òåëà è õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè îòñóòñòâèè ÿâíûõ ïðèçíàêîâ âðàñòàíèÿ â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó. Ïðè ðàêàõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà, îïóõîëÿõ çàäíåé ñòåíêè òåëà áîëüøå 2 ñì â äèàìåòðå áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðîèçâîäÿò ñïëåíýêòîìèþ. Ðîëü ñïëåíýêòîìèè êàê òàêîâîé íà ïðîãíîç ïðè ÐÆ èçó÷àåòñÿ. Ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðìàõ èíîãäà ïðîâîäÿòñÿ îïåðàöèè ñ ðåçåêöèåé àðòåðèé ÷ðåâíîãî ñòâîëà èëè åãî ïîëíîé ïåðåâÿçêîé (îïåðàöèÿ Appleby), ýâèñöåðàöèè ëåâîãî âåðõíåãî êâàäðàíòà áðþøíîé ïîëîñòè, âêëþ÷àþùåé ãàñòðýêòîìèþ, ñïëåíýêòîìèþ, ñóáòîòàëüíóþ ïàíêðåàòýêòîìèþ, ðåçåêöèþ ïîïåðå÷íîîáîäî÷íîé êèøêè, ëåâîñòîðîííþþ àäðåíàëýêòîìèþ (left upper abdominal evisceration) èò.ä.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êàðäèîýçîôàãåàëüíîãî ðàêà

 áîëüøèíñòâå ñòðàí Åâðîïû çàáîëåâàåìîñòü ðàêîì êàðäèîýçîôàãåàëüíîé çîíû ðàñòåò. Íà ñîãëàñèòåëüíîé êîíôåðåíöèè Ìåæäóíàðîäíîé àññîöèàöèè ïî ÐÆ è Ìåæäóíàðîäíîãî îáùåñòâà ïî çàáîëåâàíèþ ïèùåâîäà â 2000 ãîäó ýêñïåðòíîé êîìèññèåé ðåêîìåíäîâàíà êëàññèôèêàöèÿ, ïðåäëîæåííàÿ íåìåöêèì õèðóðãîì J.R. Siewert.  îñíîâå åå – îðèåíòàöèÿ íà àíàòîìè÷åñêèé öåíòð îïóõîëè, ðàñïîëîæåííûé îòíîñèòåëüíî Z-ëèíèè, çîíû ïåðåõîäà ýïèòåëèÿ ïèùåâîäà â æåëóäî÷íûé. Ïðè ýòîì èñïîëüçóþòñÿ äâà õèðóðãè÷åñêèõ äîñòóïà: ÷ðåçáðþøèííûé è ëåâîñòîðîííèé òîðàêîàáäîìèíàëüíûé. ×àñòîòà îáíàðóæåíèÿ ìåäèàñòèíàëüíûõ ìåòàñòàçîâ ïðè ðàêàõ êàðäèè äîñòèãàåò 30%, à ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü â òàêèõ ñëó÷àÿõ íå ïðåâûøàåò 10% [21]. Òàê êàê ìíîãèå õèðóðãè íå îòìå÷àþò ëå÷åáíûé ýôôåêò ìåäèàñòèíàëüíîé ëèìôîäèññåêöèè ïðè ìåòàñòàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ñðåäîñòåíèÿ, à òàêæå â ñâÿçè ñ óëó÷øåíèåì õèðóðãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ñ âîçìîæíîñòüþ ôîðìèðîâàíèÿ «âûñîêèõ» òðàíñäèàôðàãìàëüíûõ ýçîôàãîåþíîàíàñòîìîçîâ ïðè ëàïàðîòîìèè, òîðàêîëàïàðîòîìíûé äîñòóï áîëüøå íå ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííûì ïðè ðàêå êàðäèè. Îñîáåííî àêòóàëüíûì ñòàíîâèòñÿ âîïðîñ î õèðóðãè÷åñêîì äîñòóïå ïðè ðàêå êàðäèàëüíîãî îòäåëà ó ïîæèëûõ, îñëàáëåííûõ áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèìè êàðäèîðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè.

Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà

Áîëüíûå ñ ÿâëåíèÿìè ñòåíîçà âûõîäíîãî îòäåëà, äèñôàãèåé, êðîâîòå÷åíèåì èç ðàñïàäàþùåéñÿ îïóõîëè, ñ ïåíåòðàöèåé îïóõîëè â ñîñåäíèå îðãàíû è ñòðóêòóðû, ÿâëåíèÿìè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (÷àùå ïðè ïðîðàñòàíèè â ïîïåðå÷íîîáîäî÷íóþ êèøêó), àíåìèåé, êàõåêñèåé ñ îáåçâîæèâàíèåì (îñîáåííî ïðè äèñôàãèè) ÷àñòî ïîïàäàþò â îáùåõèðóðãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ è áîëüíèöû òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Ê ñîæàëåíèþ, äàæå ñàìè ïî ñåáå âûøåïåðå÷èñëåííûå îñëîæíåíèÿ, îñîáåííî ó ïîæèëûõ è ïàöèåíòîâ ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà â ñîçíàíèè ìíîãèõ âðà÷åé è õèðóðãîâ àññîöèèðóþòñÿ ñ êðàéíåé çàïóùåííîñòüþ ïðîöåññà è íåîïåðàáåëüíîñòüþ. Óâåëè÷åíèå äîëè ïîæèëûõ ëþäåé â Ðîññèè òîëüêî ïîâûñèò àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû. Âìåñòå ñ òåì ïðàêòè÷åñêè âñå ïåðå÷èñëåííûå îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ëèáî ïðè íåáîëüøèõ îïóõîëÿõ, êîãäà âîçìîæíà ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ, ëèáî ïðè ìåñòíîðàñïðîñòðàíåííûõ îïóõîëÿõ, ïðè êîòîðûõ òàêæå âîçìîæíî îïåðàòèâíîå ïîñîáèå. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü èãðàåò è òàê íàçûâàåìûé «÷åëîâå÷åñêèé ôàêòîð». Òàê, ïî äàííûì ÐÎÍÖ ÐÀÌÍ èì. Í.Í. Áëîõèíà, ó ïîëîâèíû áîëüíûõ, êîòîðûì âûïîëíåíà «ïðîáíàÿ» ëàïàðîòîìèÿ â íåñïåöèàëèçèðîâàííûõ, ÷àùå â îáùåõèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ, â ïîñëåäóþùåì â ñïåöèàëèçèðîâàííîì îíêîëîãè÷åñêîì ó÷ðåæäåíèè âûïîëíÿëîñü õèðóðãè÷åñêîå ïîñîáèå. Ñðåäè ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèé, íàðÿäó ñ îáùåèçâåñòíûìè (ãàñòðýêòîìèÿ, åþíîñòîìà, îáõîäíûå ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçû ïðè ðàêàõ, ëîêàëèçóþùèõñÿ â àíòðàëüíîì îòäåëå), ñëåäóåò îòìåòèòü «øóíòèðóþùèå» îïåðàöèè, êîòîðûå âûïîëíÿþòñÿ ÷àùå ïðè íåîïåðàáåëüíîì ðàêå ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà è êàðäèîýçîôàãåàëüíîé çîíû. Ñóòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îáõîäíîì ýçîôàãîåþíîàíàñòîìîçå, êîòîðûé ìîæåò áûòü âûïîëíåí êàê ÷ðåçïëåâðàëüíûì, òàê è àáäîìèíàëüíûì äîñòóïîì, ÷òî îñâîáîæäàåò áîëüíîãî îò ìó÷èòåëüíîé äèñôàãèè è íåîáõîäèìîñòè ïîëüçîâàòüñÿ åþíîñòîìîé.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, Í.Ï. Íàïàëêîâ, Èçä. Ìåäèöèíà, Ëåíèíãðàä. 1976 ã.

Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ô.È. Êîìàðîâ, Èçä. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà 1990 ã.

Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, Ì.È.Êóçèí, Èçä. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà 1986 ã.

Äàâûäîâ Ì.È., Òåð-Îâàíåñîâ. Ñîâðåìåííàÿ ñòðàòåãèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà.- Ñîâðåìåííàÿ îíêîëîãèÿ.-Òîì2, N1,2000.-ñ.4-10.

5. Äàâûäîâ Ì.È., Òóðêèí È.Í., Ñòèëèäè È.Ñ., Ïîëîöêèé Á.Å., Òåð-Îâàíåñîâ Ì.Ä. Êàðäèîýçîôàãåàëüíûé ðàê: êëàññèôèêàöèÿ, õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà, îñíîâíûå ôàêòîðû ïðîãíîçà.- Âåñòíèê Ðîññèéñêîãî Îíêîëîãè÷åñêîãî Íàó÷íîãî Öåíòðà èìåíè Í.Í.Áëîõèíà ÐÀÌÍ.-N1,2003.-c.82-89.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка. Рецидивная язва желудка и его культи

МИНСК, 2008

У 5-20% больных, подвергшихся операции по поводу хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отдаленные сроки могут возникнуть различные болезненные проявления, которые принято обозначать терминами «синдромы оперированного желудка», «болезни оперированного желудка», «постгастрэктомические синдромы», «постваготомические синдромы» и др. Эти термины не совсем точны, так как иногда симптомы в отдаленные сроки являются проявлением основного заболевания, не излеченного произведенной операцией. По всей вероятности, болезни оперированного желудка чаще развиваются преимущественно у предрасположенных к ним больных, страдающих нейровегетативными и нейропсихическими расстройствами. Главными причинами болезней оперированного желудка являются ошибки в показаниях к применению того или иного вида хирургического пособия, недостаточный объем операции и те или иные дефекты оперативной техники при ее выполнении. Принимая решение о необходимости операции и выполняя ее, врач всегда должен помнить о возможности поздних послеоперационных осложнений.

Пострезекционные (постгастрэктомические) синдромы могут возникать у больных, перенесших операции и по поводу рака желудка, но они реже привлекают внимание, так как у таких больных главным считается излечение от смертельного заболевания, а те из оперированных, которые выживают, зачастую не придают значения умеренно выраженным функциональным расстройствам.

Читайте также:  Народные травы от рака желудка

Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка

Показания к операции при хронической язве желудка следующие: 1) подозрение на злокачественную опухоль; 2) неэффективность консервативной терапии в течение 12-15 нед; 3) частые рецидивы и кратковременные ремиссии в условиях адекватной консервативной терапии при длительности заболевания язвой желудка не менее одного года; 4) осложнения язвы (перфорация, пенетрация и рубцовый стеноз, выраженное однократное или рецидивирующее кровотечение).

При язве желудка выполняются следующие операции: 1) резекция дистальной части желудка (не менее 2
/3
) вместе с язвой и наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I, при редко встречающейся невозможности избежать натяжения по линии анастомоза операция завершается по Бильрот-II, как правило, в модификации Гофмейстера-Финстерера. При наличии сопутствующего дуоденостаза следует наложить гастроеюноанастомоз с петлей, выключенной по Ру.

При высоких язвах малой кривизны желудка выполняют дистальную «лестничную» резекцию. Лишь в редких случаях, в том числе при не исключенном подозрении на рак, субкардиальная язва малой кривизны является показанием к проксимальной резекции желудка.

При сочетании язвы желудка с дуоденальной язвой (II тип язвы желудка), а также при язве в зоне пилорического канала (Ш тип) и высокой секреции свободной соляной кислоты допустимо выполнение стволовой ваготомии и антрумэктомии, поскольку в этих случаях патогенез язвы желудка мало отличается от патогенеза язвы дуоденальной.

Показания к операции при дуоденальной язве: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии, в результате которой язва не заживает, либо часто рецидивирует, причем наблюдаются кратковременные ремиссии при длительности заболевания не менее 3-5 лет. Решение о необходимости операции принимается врачом и больным после детального анализа клинической ситуации с учетом степени страдания больного и определения пользы и возможного риска хирургического вмешательства; 2)осложнения язвы (пилородуоденальный стеноз, пенетрация, повторные профузные кровотечения, перфорация).

При язве двенадцатиперстной кишки выполняются следующие операции.

1. Дистальная резекция не менее 2
/3
желудка вместе с луковицей двенадцатиперстной кишки и дуоденальной язвой. При этом проксимальная часть желудка, как правило, анастомозируется с проксимальной петлей тощей кишки по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Некоторые хирурги при анатомических возможностях и отсутствии дуоденостаза считают функционально более выгодным и в данном случае заканчивать резекцию гастродуоденоанастомозом по способу Бильрот-I. При дистальной резекции желудка удаляются антральный отдел (основной источник гастрина) и примерно половина тела желудка, слизистая оболочка которого содержит основную часть кислотопродуцирующих, т. е. париетальных (обкладонных) клеток. В большинстве случаев изъязвленная часть луковицы двенадцатиперстной кишки удалима или же при формировании культи Двенадцатиперстной кишки оставляемое insitu дно язвы удается вывести за пределы просвета последней. Однако в ряде случаев попытка удаления этой части двенадцатиперстной кишки может быть неблагоразумной из-за опасности повреждения элементов гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы, фатерова сосочка и трудностями закрытия слишком короткой кн. В таких ситуациях показана, прежде всего, ваготомия с дренирующей операцией, а также допустимо выполнение операции, которая называется «резекция на выключение» по Финстереру, При этом язву оставляют в культе двенадцатиперстной кишки, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антралъного отдела до привратника и ушивают культю. Иссечение слизистой обязательно, так как удаляется источник продукции гастрина и потенциальная причина язвообразования в культе желудка и зоне анастомоза. Резекция на выключение обычно завершается по способу Гофмейстера-Финстерера. Язва, оставленная на месте, обычно быстро заживает. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки «резекция па выключение» крайне нежелательна и, во всяком случае, должна сопровождаться ушиванием язвенного дефекта.

2. Органосохраняющие операции:

а) стволовая (поддиафрагмальная) ваготомия с дренирующей желудок операцией состоит в пересечении или резекции 1-2 см каждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. При стволовой ваготомии пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, в том числе волокна нервов Латарже, что приводит к уменьшению секреторной и инкреторной функции желудка, стойкому пилороспазму, снижению моторной функции желудка и возникновению функциональных нарушений проходимости последнего, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией. Кроме того, при стволовой ваготомии происходит нежелательная парасимпатическая денервация печени, желчных путей, поджелудочной железы и других брюшных органов. Поэтому стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией применяется преимущественно в неотложной хирургии (перфоративная язва или кровотечение);

б) селективная ваготомия заключается в пересечении каждого блуждающего нерва дистальнее отхождения печеночной и чревной ветвей. Теоретически эта операция имеет преимущества перед стволовой ваготомией, так как наступает парасимпатическая денервация только желудка и сохраняется иннервация других внутренних органов, однако клинически ее преимущества не доказаны;

в) селективная проксимальная ваготомия состоит в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка непосредственно у их вхождения в стенку последнего. Она обеспечивает денервацию всех кислото- B пепсинопродуцирующих полей желудка при сохранении иннервации пилорического жома и его функции за счет нервов Датарже. В связи с этим дренирующая желудок операция, как правило, не требуется;

г) стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция) состоит в резекции дистальной части желудка (антрума), являющегося источником гастрина, и денервации оставшейся части желудка. Эта операция может быть выполнена по способу Бпльрот-I, Бильрот-II или путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру.

Как уже упоминалось, во избежание послеоперационного гастростаза стволовая и селективная ваготомия дополняются дренирующей желудок операцией. При пилородуоденальном стенозе селективная проксимальная ваготомия сочетается с дренирующими операциями. Наибольшее распространение получили: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Жабуле и гастроэнтероанастомоз.

При пилоропластике по Гейнеке-Микуличу производится продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с пересечением пилорического жома длиной около 8 см и последующим сшиванием краев разреза в поперечном направлении. Этот метод показан при отсутствии грубых морфологических изменений в области двенадцатиперстной кишки.

При пилоропластике по Финнею переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывается анастомоз по способу «бок в бок» между препидорической частью желудка и начальным сегментом двенадцатиперстной кишки.

При гастродуоденоанастомозе по Жабуле производятся продольные разрезы на желудке и двенадцатиперстной кишке без рассечения пилоруса и между ними формируется боковой анастомоз. Пилоропластика по Финнею или Жабуле показана преимущественно при рубцовоязвенном пилородуоденальном стенозе двенадцатиперстной кишки.

При гастроэнтероанастомозе накладывается соустье между Желудком и тощей кишкой позади ободочной кишки. Эта дренирующая операция показана при выраженной деформации, воспалительной инфильтрации двенадцатиперстной кишки и при низко расположенной язве.

Все типы ваготомий приводят к исключению прямой парасимпатической стимуляции обкладочных клеток и снижению их чувствительности к гастрину.

3. Гастрэктомия в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не применяется. Однако эта операция является основным методом лечения больных с так называемым синдромом Цоллингера-Эллисона. При этом удаляются все обкладочные клетки-мишени гастрина, обычно продуцируемого гормонально активной опухолью поджелудочной железы — гастриномой, обнаружить и удалить которую в большинстве случаев не удается из-за малых размеров. Такую операцию иногда приходится выполнять при тотальном эрозивном гастрите любого генеза, осложнившемся неконтролируемым кровотечением.

Читайте также:  Стилиди и с рак желудка

Показания к операции при раке желудка являются абсолютными в случае операбельности и отсутствия абсолютных противопоказаний. В зависимости от локализации, распространенности и характера опухоли выполняются: 1) субтотальная дистальная резекция желудка при раке антрального отдела; 2) субтотальная проксимальная резекция желудка при поражении его кардиального отдела и дна; 3) гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтрирующем росте опухолей любой локализации; 4) комбинированная гастрэктомия при прорастании технически удалимой опухоли в соседние органы.

При субтотальной дистальной резекции желудка операцию завершают формированием гастроеюнального анастомоза по способу Бильрот-II с энтероэнтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну для профилактики рефлюкс-гастрита. С этой же целью в последнее время многие хирурги отдают предпочтение гастроеюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки. Завершение резекции по методу Бильрот-I многие хирурги считают менее выгодным из-за быстрого нарушения проходимости анастомоза в случае рецидива опухолевого процесса.

При субтотальной проксимальной резекции анастомоз накладывают между пищеводом и оставшейся частью желудка. В связи со стволовой ваготомией и возможным пилороспазмом рекомендуется дополнительно производить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. После гастрэктомии восстановление пассажа пищи достигается путем формирования: 1) эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом по Брауну; 2) эзофагоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей, что уменьшает вероятность развития рефлюкс-эзофагита; 3) эзофагодуодено-еюнопластики с помощью вставки из сегмента тощей кишки между нитеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу операции Захарова. Эта операция обеспечивает пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, но технически более сложна.

При благоприятных анатомических условиях и соблюдении принципов абластики гастрэктомия может быть завершена и наложением прямого анастомоза по тину конец в конец между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Наиболее «физиологичными» операциями на желудке считаются резекция желудка по способу Бильрот-I и селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции, так как они позволяют предотвратить или уменьшить выраженность различных расстройств, входящих в понятие болезней оперированного желудка, обусловленных особенностями резекции и стволовой ваготомий как метода лечения. Однако реальность выполнения резекции желудка по Бильрот-I или селективной проксимальной ваготомий во многом зависит от клинической ситуации и технических возможностей, которые не всегда оказываются подходящими для таких операций.

Факторы, которые могут привести к развитию постгастрорезекционных (постгастроэктомических) и постваготомических синдромов.

1. Удаление, рассечение или выключение нилорического жома может явиться причиной быстрого неконтролируемого опорожнения желудка и высокой осмотической нагрузки на проксимальную часть тощей кишки, а также заброса кишечного содержимого в желудок. 2. Удаление части или всего желудка имеет следствием утрату резервуарной и нарушение или выключение пищеварительной его функции. 3. Выключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку и нарушение ее участия в нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения и всасывания.

4.Нарушение парасимпатической иннервации органов пищеварения, в частности желудка и кишечника.

5.Удаление дистальной части пищевода вместе с нижним пищеводным сфинктером или нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера в связи с вмешательством, изменяющим топографо-анатомические взаимоотношения в области пищеводно-желудочного перехода.

6.Неполное предоперационное обследование больных и недостаточное обоснование показаний к избранной операции.

7.Погрешности оперативной техники, недостаточная по объему резекция желудка или антрумэктомия, неадекватная ваготомия, неточный выбор необходимой операции в зависимости от патологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.

8. Различные экстрагастральные причины.

9.Нарушение процессов адаптации и компенсации после операции.

В зависимости от типа операции выделяют: 1) постгастрорезекционные (эктомические) синдромы и 2) постваготомические синдромы.

Некоторые синдромы характерны лишь для определенного типа операции. Однако многие из них могут наблюдаться как после резекции (в том числе гастрэктомии, антрумэктомии), так и после ваготомии. В клинической практике независимо от типа выполняемой операции выделяют следующие синдромы:

1)незажившая или же рецидивная язва двенадцатиперстной кишки; рецидивная, или новообразованная язва желудка или его культи;

2)пептическая язва анастомоза или анастомозированной тощей кишки;

3)свищ (фистула) желудочнотонкотолстокишечный;

4) демпинг-синдром;

5) гастростаз или дуоденостаз;

6) рефлюкс-гастрит;

7) рак желудка или его культи;

8)безоары желудка или его культи;

9)синдром приводящей или отводящей петли, острая еюногастральная инвагинация;

10)рефлюкс-эзофагит;

11)постваготомическая диарея;

12)нарушения всасывания и потеря массы тела;

13)пострезекционная анемия;

14)остеодистрофия;

15)хронический панкреатит;

16) холелитиаз.

Более чем у 90% больных, оперированных по поводу хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдаются благоприятные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдения. Однако не всегда операция на желудке достигает поставленной цели: 1) либо оставленная язва в двенадцатиперстной кишке не заживает, 2) либо в течение двух и более лет после операции образуется новая язва на прежнем месте.

После резекции желудка при язвенном его поражении отмечаются обнадеживающие результаты — рецидивы язвы встречаются крайне редко (около 2%). При язве двенадцатиперстной кишки более благоприятными в отношении рецидивных язв и пептических язв анастомоза (1-3%) оказываются классическая резекция желудка или антрумэктомия с ваготомией, так как выработка соляной кислоты снижается после этих операцией в большей степени, чем после других вмешательств, примерно на 80% от исходного уровня. После ваготомии частота рецидивных язв, включая язвы желудка и его культи, колеблются от 5 до 12%.

Незажившая язва двенадцатиперстной кишки.
После адекватной ваготомии оставленная язва в двенадцатиперстной кишке должна зажить в сроки от двух недель до 45 дней. Однако у некоторых больных по истечении этого срока может быть обнаружена на том же месте незажившая язва.

Рецидивная язва двенадцатиперстной кишки.
После различных типов ваготомии и иногда после резекции желудка по Бильрот-I в области двенадцатиперстной кишки или гастродуоденального анастомоза может образоваться новая язва, которую принято считать истинной рецидивной язвой.

Причины незажившей или рецидивной язвы двенадцатиперстной кишки:
1) неполная ваготомия с сохранением иннервации большого числа обкладочных клеток; 2) недостаточная по объему резекция желудка по Бильрот-I с неадекватным снижением желудочной секреции.

Рецидивная язва желудка и его культи

После резекции желудка, антрумэктомии с ваготомией или ваготомии может возникнуть новая язва в желудке и его культе. Некоторые авторы такие новообразованные язвы относят к рецидивным, другие считают их вторичными язвами. Среди рецидивных язв они составляют примерно 25%.

Причины рецидивной язвы желудка и его культи:

1)пилородуоденальный стеноз и рубцовая деформация желудка, возникающие в результате заживления язвы путем рубцевания, вследствие рубцовых сращений после дренирующих желудок операций или при проксимальной и селективной ваготомии без дренирующей операции. В этих случаях вследствие нарушения эвакуации желудочного содержимого, застоя пищевых масс в нем пролонгируется II фаза желудочной секреции, а возникновение новой язвы в желудке наступает при относительно невысоких показателях кислотности желудочного сока;

2)дуодено-гастральный рефлюкс, возникающий из-за ранее нераспознанного и затем не корригированного нарушения дуоденальной проходимости, а также вследствие дуоденостаза, развившегося после ваготомии и пилоропластики;

3)трофические и ишемические нарушения слизистой тела Желудка после селективной проксимальной ваготомии могут привести к образованию гигантской язвы (более 3 см в диаметре) вследствие денервации и деваскуляризации его стенки.

Сочетание незажившей и рецидивной язвы встречается крайне редко.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И., Чистова М.А. Желудок и двенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 г.

2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992 г.

3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002 г.