Операция при разрыве желчного пузыря

Желчным пузырем (ЖП) называется полый орган, напоминающий по своей форме мешочек. Он располагается на нижней поверхности печени и служит резервуаром для желчи. При необходимости этот секрет высвобождается в тонкий кишечник и принимает активное участие в процессах пищеварения. Орган имеет несколько анатомических зон: дно, тело и шейку.

Желчный пузырь и желчевыводящие протоки образуют билиарную систему организма человека. Основными патологиями органа являются воспалительные процессы (холецистит), дискинезия (нарушение моторики), полипы, желчнокаменная болезнь (формирование и скопление конкрементов различного происхождения) и т. д. В результате травматического повреждения, а также в качестве осложнения ряда заболеваний может возникнуть разрыв желчного пузыря. Что это за состояние, насколько тяжелы его последствия, и что делать при перфорации ЖП, рассмотрено далее в статье.

Причины

Перфорация желчного пузыря относится к острым хирургическим патологиям брюшной полости. Возникает она нечасто, но опасна своими осложнениями и возможным летальным исходом. Статистические данные свидетельствуют о том, что каждый второй пациент, который встретился с разрывом желчного пузыря, имел в анамнезе желчнокаменную болезнь (ЖКБ) или калькулезный холецистит (воспаление в сочетании с образованием конкрементов). У 40% больных был сахарный диабет либо хроническое воспаление органа без наличия камней.

Важно! Мужчины встречаются с патологией в несколько раз чаще, чем представители женского пола.

Наиболее частыми причинами перфорации принято считать повреждение стенок органа на фоне гнойного холангита, гнойного холецистита и ЖКБ. И также существует такое понятие, как эмпиема желчного пузыря. Это заболевание характеризуется скоплением гнойного содержимого в полости пораженного органа. Несвоевременное лечение данной патологии сопровождается утолщением стенок ЖП, пропитыванием их гноем. Орган становится уязвимым к любым дальнейшим повреждениям. Эмпиема также входит в перечень основных причин перфорации.

Лопнуть желчный пузырь может и на фоне закупорки пузырного протока или устья органа камнем. В результате возникает все то же гнойное воспаление, причинами которого служат нарушение оттока желчи и активное размножение патогенных микроорганизмов в полости ЖП. Воспаление провоцирует массивное скопление слизи и гнойного экссудата, что приводит к перерастяжению уязвимой стенки органа.

После прободения пузыря возможно развитие абсцессов брюшной полости, воспаления брюшины, попадание камней в ткани печени, что чревато возникновением печеночной недостаточности. И также перфорация желчного пузыря может развиваться на фоне хронического воспалительного процесса и проявляться формированием свищей, которые открываются в области тонкого кишечника.

Наличие конкрементов в полости желчного пузыря приводит к перфорации органа

Провоцирующими факторами перфорации служат следующие состояния:

• сахарный диабет;
• ЖКБ в прошлом;
• приступы желчной колики;
• гемолитическая анемия;
• атеросклероз;
• системные патологии в тяжелых формах;
• травматические повреждения в области правого подреберья.

Признаки

Симптомы разрыва желчного пузыря соответствуют проявлениям острого воспалительного процесса. Пациенты жалуются на сильную боль справа под ребрами, которая может отдавать в лопатку или плечо. Болевой синдром удерживается на протяжении длительного времени, что позволяет дифференцировать состояние с желчной коликой.

Чтоб облегчить самочувствие, больные ложатся на бок и поджимают колени к животу. Боль сочетается с приступом рвоты. И также происходит повышение температуры тела, кожные покровы могут приобрести желтый оттенок. Такой симптомокомплекс говорит об острой перфорации органа. И также возможно развитие подострой и хронической формы разрыва. Подострая возникает с появлением местного абсцесса, хроническая – с формированием свища.

Подострая форма характеризуется гипертермией, вздутием и тяжестью в области живота, тошнотой, снижением артериального давления и нарушением сердцебиения. Болевой синдром также локализуется в области правого подреберья. На фоне хронической формы может наблюдаться клиника инородного тела в кишечнике, повышение температуры, слабость, желтизна кожных покровов. Болевой синдром не столь выражен.

Важно! Специалист может задуматься именно о перфорации, если проводимые методы консервативного лечения не оказывают необходимого результата.

Желчный перитонит

Это состояние считается прогностически неблагоприятным, поскольку послеоперационная летальность может достигать 45%. Желчный перитонит довольно трудно диагностировать на ранних стадиях. Кроме прободного перитонита, в хирургической практике также наблюдается пропотная и послеоперационная форма.

Типичными местами перфорации считаются шейка и дно органа. Начальная стадия патологии продолжается от нескольких часов до суток. В этом периоде местный перитонит переходит в разлитую форму. Пациенты жалуются на наличие болевого синдрома, тошноту и рвоту. Больной покрыт холодным липким потом, не в состоянии сделать глубокий вдох, поэтому его дыхание частое и поверхностное. В редких случаях температура тела остается в пределах нормы, но чаще повышается. Пульс учащенный, а давление немного снижено. Пальпация живота определяет защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Следующая стадия желчного перитонита – токсическая. Наступает обычно через сутки с момента начала развития патологии и может продолжаться еще на протяжении 1–2 дней. Выраженные симптомы токсической стадии:

• постоянная жажда;
• рвота, именуемая «фекальной» (рвотные массы темного цвета, имеют зловонный запах);
• повышенная потливость;
• бледность кожи;
• заострение черт лица;
• акроцианоз;
• частое поверхностное дыхание, нарушение ритма;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• сухой язык с темным налетом;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Пациенты находятся в сознании, но могут наблюдаться приступы бреда, неконтролируемой агрессии. Далее следует стадия необратимых изменений. Состояние больных в этот период времени крайне тяжелое:

• спутанное сознание;
• бледная и желтая кожа;
• конечности имеют синюшный оттенок;
• поверхностное дыхание;
• пульс и давление еле прослушиваются;
• пальпация живота практически не вызывает боли.

Четкого разграничения между стадийностью перитонита на фоне лопнувшего желчного пузыря не существует, поэтому важно диагностировать патологию и оказать помощь пациенту как можно раньше. Это позволит улучшить благоприятность прогноза.

Диагностика

Пациентов обязательно консультируют гастроэнтеролог и хирург. Из лабораторных методов диагностики важно провести общий анализ крови, который покажет увеличение количества лейкоцитов, снижение уровня гемоглобина. И также следует изучить результаты биохимии крови, в которых будут наблюдаться повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина.

Подтвердить или опровергнуть то, что лопнул желчный пузырь, помогут ультразвуковое исследование, компьютерная томография и МСКТ. Ретроградную холангиопанкреатографию проводить запрещено, поскольку на фоне перфорации контрастное вещество может попасть в брюшную полость. Еще одним информативным методом диагностики считается лапароскопия. Обычно ее выбирают при подозрении на наличие свищей.

Лечение

Что делать в том или ином клиническом случае, подскажут специалисты, которые проводили комплексное обследование пациента. При подтверждении диагноза больного направляют в отделение интенсивной терапии или сразу в операционный блок. Лечение подразумевает немедленное проведение оперативного вмешательства, чтоб устранить имеющуюся патологию и предотвратить развитие серьезных последствий.

Перед операцией рекомендована инфузионная терапия, вводятся обезболивающие препараты и антибактериальные средства широкого спектра действия. И также перед хирургическим вмешательством важно добиться компенсации полиорганной недостаточности, которая наблюдается на фоне желчного перитонита. После стабилизации состояния больного показана операция.

Специалисты проводят лапаротомию из срединного доступа. Удаляется пораженный желчный пузырь, также необходима санация и дренирование брюшной полости. Врачи обязательно осматривают все места, в которые мог затечь гной, а также те области, где возможно формирование абсцессов. При отсутствии гнойного содержимого или желчи в брюшной полости внимательно анализируется состояние печеночной связи. Ее окрашивание в оливковый оттенок свидетельствует о возможном внутрипеченочном прободении ЖП и образовании абсцесса печени.

После хирургического вмешательства продолжается введение растворов и антибиотиков. Эффективной считается комбинация нескольких антибиотиков, особенно в сочетании с сульфаниламидными препаратами. После получения результатов анализа на чувствительность микрофлоры схема лечения корригируется.

Операция – единственный способ лечения перфорации желчного пузыря

Если у пациента наблюдался перитонит, обязательно в послеоперационном периоде проводят профилактику развития гипертермического синдрома. Повышение температуры тела в сочетании с тахикардией и гипотонией требует применения всех возможных способов для нормализации этих показателей (охлаждение физическими методами, Амидопирин, Пипольфен, введение гидрокортизона).

Параллельно используются следующие средства (с целью дезинтоксикации, снижения интенсивности катаболических реакций, нормализации водного баланса):

• растворы гемодеза и кальция хлорида;
• антиферментные препараты;
• антигистаминные;
• анаболические стероиды;
• глюкоза и физиологический раствор;
• белковые гидролизаты.

Далее важно восстановить функцию желудочно-кишечного тракта, предотвратить развитие пареза и атонии кишечника, появление тромбоэмболических осложнений. Таков план лечения пациентов с перфорацией желчного пузыря. Конкретные лекарственные средства подбираются в индивидуальном порядке.

Заключение

Перфорация любого органа брюшной полости считается крайне тяжелым состояние, требующим немедленного хирургического лечения. Специфических мер профилактики разрыва желчного пузыря не существует, поэтому крайне важно вовремя выявлять и лечить заболевания желудочно-кишечного тракта в целом и органов билиарной системы в частности.

Разрыв желчного пузыря по-другому называется перфорация. В результате повреждения стенок этого органа вырабатываемая печенью желчь попадает в брюшную полость, что часто вызывает желчный перитонит. Такой разрыв может иметь острую форму (при которой желчь попадает в полость живота), подострую форму (появление абсцесса) и хроническую форму (возникает так называемый желчно-кишечный свищ).

Клиническая картина этой патологии напрямую зависит от типа перфорации, а также от возраста пациента, первопричины недуга и наличия сопутствующих патологий.

Симптомы

Очень важен в этом случае грамотно собранный анамнез.  Почти всегда подобная перфорация появляется  как результат хронического течения воспалительного процесса в стенках жёлчного пузыря, острой формы холецистита или вследствие  желчнокаменной болезни.

Как правило,  пациенты до возникновения разрыва в первую очередь жалуются на ощущение тяжести или болевой синдром в области правого подреберья, а также на горький привкус во рту и на тошноту, которые особенно сильно проявляются после употребления жирной, острой или жареной еды. В некоторых случаях возникают признаки желтухи, при которых кожные покровы и склеры приобретают желтоватый оттенок, жёлчные колики,  иррадирующие в область спины, правой лопатки и плеча.

Кроме того, хроническое воспаление желчного пузыря вызывает нарушение нормального пищеварительного процесса, так как желчь отвечает за расщепление тяжелых липидов. Внешние признаки такого рода нарушений  – это вздутие живота, расстройства стула (диарея, чередующаяся с запорами), вызываемыми плохим усвоением жирных продуктов. Учитывая тот факт, что желчные протоки тесно связаны с протоками такого органа, как  поджелудочная железа, симптомы  её патологии нередко проявляются одновременно с признаками холецистита.

Боль в области пупка в таких случаях может захватывать и  боковые части живота, а также иррадировать в область спины (болевой синдром опоясывающего характера). Происходит нарушение процесса пищеварения, после приема пищи в животе возникает тяжесть, появляется отрыжка, изжога, вздутие живота и диарея. Иногда (правда, это происходит достаточно редко), перфорация желчного пузыря может быть вызвана тяжелой травмой брюшины, однако и в этом случае клиническая картина будет похожа на холецистит.

Виды разрывов желчного пузыря и их симптоматика

Острая перфорация

Острый разрыв, как правило, появляется при острой форме холецистита. Симптомы такой патологии проявляются  ярко, а клиническая картина похода на острое воспаление желчного пузыря:

• наблюдается повышение значения температуры тела;
• возникает тошнота, переходящая в рвоту;
• в области правого подреберья возникает сильный болевой синдром с типичной картиной  иррадиации;
• возникает отвращение к пище;
• склеры и кожа приобретают желтушность (не во всех случаях).

Главный внешний признак острой формы перфорации этого органа – резкий рост интенсивности болевого синдрома справа под ребрами при одновременном ухудшении общего стояния организма. Боли ирррадируют за пределы местоположения желчного пузыря, возникает сильная слабость, тепрература тела растет, появляется частая рвота. При внешнем  осмотре у пациента  ярко выражены признаки раздражения брюшины,  мышечный дефанс, локализованный над пораженной недугом областью, а при пальпации возникают резкие  болезненные ощущения.

Все это является признаками желчного перитонита.

Подострый разрыв

Для такого вида перфорации желчного пузыря характерно формирование абсцесса, которое сопровождается интермиттирующей лихорадкой, ознобом,  ощущением тяжести и болями в области правого подреберья, иррадирующими в характерные области. Сердцебиение учащается, а показатель артериального давления падает. В некоторых случаях абсцесс приводит к попаданию в кровь болезнетворных микроорганизмов, что вызывает сепсис. В более редких случаях такой подпеченочный абсцесс проявляется стертой клинической картиной, для которой характерно повышение температуры, возникновение  тошноты и вздутия живота, а также ощущение тяжести в области поражения.

Хроническая перфорация

Важно знать! У 78% людей имеющих заболевания желчного пузыря страдают от проблем с печенью! Врачи настоятельно рекомендуют пациентам с заболеваниями желчного пузыря проходить чистку печени хотя бы раз в полгода… Читать далее…

Для такого разрыва характерно образование в системе желчевыведения так называемых свищей. Наиболее часто встречаются свищи холецистогастрального и холецистодуоденального типа. Такое течение патологии специфическими симптомами не обладает, вследствие чего в целях дифференциальной диагностики необходимо применение инструментальных  диагностических методик или диагностической лапароскопии этого органа.

Во многих случаях первым признаком хронической перфорации выступает  непроходимость кишечника, которую вызывает крупный желчный камень, попавший в пищеварительный тракт.

Поскольку среда в кишечнике отнюдь не стерильна, находящиеся в нем микроорганизмы через образовавшийся свищ способны попасть в желчевыводящие  протоки, результатом чего становится развитие острого холангита (воспаления желчных путей). В таких случаях патология проявляется резким повышением температуры, ознобом, повышенной потливостью, сильными головными болями, тошнотой, рвотой, болевым синдромом в районе печени и признаками желтухи.

Пожелтение слизистых и кожных покровов сопровождает так называемый холестатический синдром, для которого характерно возникновение  брадикардии, артериальной гипотензии и кожного зуда. Хроническое течение холангита имеет клиническую картину, схожую с  симптомами хронического холецистита.

Свищ после удаления желчного пузыря может образоваться в желчном протоке, поскольку при проведении холецистэктомий возможно их механическое повреждение.

Возможные последствия разрыва желчного пузыря

Последствия, к которым может привести  перфорация этого органа, напрямую зависят от типа разрыва.

Самые тяжелые осложнения характерны для острой перфорации, поскольку она часто вызывает желчный перитонит.

Основные симптомы желчного перитонита:

1. боли в животе разлитой локализации;
2. спутанность сознания;
3. побледнение кожного покрова;
4. возможно развитие шокового состояния;
5. паралитическая непроходимость кишечника.

Для желчного перитонита характерно тяжелое течение болезни и долгий курс терапии, которая, кроме общего инфузионного и антибактериального лечения, требует также проведения стентирования желчных протоков с целью  предотвращения попадания в брюшную полость желчи.

Острый разрыв желчного пузыря часто заканчивается экстренной холецистэктомией (удалением этого органа). Наиболее опасным осложнением подострого разрыва является возможное развитие кишечной непроходимости механического характера, которую может спровоцировать абсцесс большого размера.

Такое развитие ситуации требует срочного лапаротомического вмешательства с целью иссечения гнойника и последующего дренирования его полости, одновременно с проведением активной антибиотикотерапии.

Свищ холецистодуоденального типа в некоторых случаях может привести к попаданию в полость кишечника желчного камня крупного размера, что может спровоцировать кишечный спазм и непроходимость.

Такая патология, как правило, лечится только оперативным методом, подразумевающим хирургическое удаление небольшого участка кишечника (над и под местом локализации спазма) с последующей кишечной  пластикой.

Исходя из всего сказанного выше, может сделать вывод, что разрыв такого органа, как желчный пузырь, может спровоцировать очень серьезные последствия. Поэтому, в целях недопущения возникновения такой патологии, следует своевременно и в полном объеме проводить лечение заболеваний, способных вызвать разрыв желчного пузыря.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=”/youtube/v3/getting-started#quota”>quota</a>.