Ошибки лечения перфоративных язв желудка и дпк
II. Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».
Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.
Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного — и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С.
Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).
Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.
Отмечается вздутие живота.
При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.
При прободных язвах используются 3 вида операций:
• резекция язвы;
• резекция желудка;
• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.
Показания к ушиванию язвыПоказания к ушиванию язвы
• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.
• При распространенных формах перитонита.
• При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).
• Более 6 ч с момента перфорации.
В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания к резекции желудка при перфоративной язвПоказания к резекции желудка при перфоративной язве
• Срок с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.
• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.
Показания к органосохраняющим операциям
• Молодой возраст.
• Отсутствие распространенности перитонита.
• Сочетание перфорации и кровотечения.
• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.
Ваготомия с иссечением язвы и пиВаготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.
• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.
Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия.
Лечебно-тактигастроеюностомияческие ошибки
• На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным.
• Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией.
Поздняя госпитализация (позднее 6—24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни.
Причины ошибок разнообразны:
• поверхностное ознакомление с анамнезом;
• недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача на дому и в поликлинике;
• случаи атипичных перфораций;
• прикрытые перфорации;
• изменения в клинической картине, которые связаны со временем, прошедшим от начала заболевания.
Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв.
Своевременно поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами.
Источник
Ïåðâîå ñîîáùåíèå î ïðîáîäíîé ÿçâå æåëóäêà ïðèíàäëåæèò Grossius (1695).  ïîñëåäóþùåì î ïåðôîðàöèè ÿçâû æåëóäêà ïèñàëè Baille (1794), Gerard (1803), Traves (1816), Ôåäîð Óäåí (1816) è äð. Traves, îïèñûâàÿ ïðîáîäíóþ ÿçâó, âûäåëÿë äâà ãëàâíûõ ñèìïòîìà ýòîãî çàáîëåâàíèÿ: âíåçàïíóþ ðåçêóþ áîëü â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè è íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. ßðêî îïèñàë êëèíèêó ïåðôîðàöèè Ôåäîð Óäåí â òðàêòàòå «Àêàäåìè÷åñêèå ÷òåíèÿ î õðîíè÷åñêèõ áîëåçíÿõ»: «Ïðè ïðîäûðÿâëèâàíèè æåëóäêà áîëüíîãî îáúåìëåò òîñêà, ñîïðîâîæäàåìàÿ âîð÷àíèåì â áðþõå, êèñëîé âîíþ÷åé îòðûæêîé, ðâîòîé, çàïîðîì, â ÷ëåíàõ ñëàáîñòü, ëèöî áëåäíî, êîíå÷íîñòè ñëàáåþò, ãîðåñòü òåðçàåò äóøó áîëüíîãî. Ê òîìó æå ïðèñîâîêóïëÿåòñÿ õîëîäíûé ïîò, èêîòà, áîëè â ñïèíå, êîè ïðåêðàùàþòñÿ òîëüêî ñî ñìåðòüþ».
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðîáîäíîé ÿçâû íà÷àëî ðàçâèâàòüñÿ â êîíöå XIX âåêà. Ìíîãî â ýòîì íàïðàâëåíèè ðàáîòàë Miculicz, âûïîëíèâøèé â 1880 ã. ïåðâîå óøèâàíèå ïðîáîäíîé ÿçâû è íàñòîé÷èâî ïðîèçâîäèâøèé ýòó îïåðàöèþ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âñå 30 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ èì äî 1892 ã., ïîãèáëè.  1892 ã. Heussner âûïîëíèë ñ óñïåõîì îïåðàöèþ óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû.  Ðîññèè ýòó îïåðàöèþ âïåðâûå îñóùåñòâèë Ð. X. Âàíàõ (1897). Â. À. Îïïåëü (1896) ïðåäëîæèë äëÿ çàêðûòèÿ ïåðôîðàöèîííîãî îòâåðñòèÿ ïðèìåíÿòü ñàëüíèê íà íîæêå. Îäíîâðåìåííî âåëèñü ïîèñêè áîëåå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû.  1902 ã. Keerly âïåðâûå è ñ óñïåõîì ïðîèçâåë ðåçåêöèþ æåëóäêà ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå. Ïîèñêè ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû ïðîäîëæàþòñÿ è â íàøè äíè. Tayior (1946) âíåäðèë â ïðàêòèêó êîíñåðâàòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïðîáîäíûõ ÿçâ ñ ïîñòîÿííîé àêòèâíîé àñïèðàöèåé æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ïðåäëîæåííûé Lane (1931) è Wangensteen (1935). Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, 1968) ïðåäëîæèëè ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå âàãîòîìèþ ñ ïèëîðîïäàñòèêîé è èññå÷åíèåì ÿçâû.
Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòè ïåðñòíîé êèøêè ñîñòàâëÿåò îêîëî 1,5% ñðåäè îñòðûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. ×àñòîòà ýòîãî îñëîæíåíèÿ ó áîëüíûõ ÿçâîé êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 5—15%. Êàê ïðàâèëî, îñëîæíåíèå âîçíèêàåò â ìîëîäîì âîçðàñòå — ìåæäó 20 è 40 ãîäàìè, ïðè÷åì ó ìóæ-÷èí â 7—8 ðàç ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí.
Êëàññèôèêàöèÿ ïðîáîäíûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ îñíîâàíà íà ñëåäóþùèõ ïðèíöèïàõ [Ñàâåëüåâ Â. Ñ. è äð., 1976]:
1. Ïî ýòèîëîãèè: ÿçâåííûå è ãîðìîíàëüíûå.
2. Ïî ëîêàëèçàöèè:
à) ÿçâû æåëóäêà:
ìàëîé êðèâèçíû;
ïåðåäíåé ñòåíêè;
çàäíåé ñòåíêè;
á) ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè:
ïåðåäíåé ñòåíêè;
çàäíåé ñòåíêè.
3. Ïî òå÷åíèþ:
à) ïðîáîäåíèå â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü;
á) ïðîáîäåíèå ïðèêðûòîå;
â) ïðîáîäåíèå àòèïè÷íîå.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.
Ñîïóòñòâóþùèìè ïåðôîðàöèè ìîìåíòàìè ÿâëÿþòñÿ ïðèåì àëêîãîëÿ, ïåðåïîëíåíèå æåëóäêà ïèùåé, ÷ðåçìåðíîå ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, òðàâìà. îòðèöàòåëüíûå ýìîöèè.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïåðôîðàöèÿ âîçíèêàåò áåç ïðåäøåñòâóþùèõ ïðèçíàêîâ, ñðåäè ïîëíîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Ïîäîáíûå ñëó÷àè îáúÿñíÿþò îñòðûìè íåéðîäèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ñòåíêå îðãàíà.  áîëüøèíñòâå æå ñëó÷àåâ ïåðôîðàöèè ïðåäøåñòâóåò íåêîòîðûé ïåðèîä îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ.
Ïåðôîðàöèÿ âîçíèêàåò â ãëóáîêèõ ñâåæèõ è ñòàðûõ ÿçâàõ. Íàèáîëåå ÷àñòî ïåðôîðèðóþò ÿçâû íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðèâðàòíèêà è ìàëîé êðèâèçíå æåëóäêà, ðåæå âñåãî — ÿçâû êàðäèè. Îòìå÷àåòñÿ ÿâíîå ïðåîáëàäàíèå ïåðôîðàöèé ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (60—70%). Ñî÷åòàíèå ïåðôîðàöèè ñ êðîâîòå÷åíèåì íàáëþäàåòñÿ ðåäêî (îêîëî 1%), òàê êàê ïðîáîäåíèå âîçíèêàåò â èñòîí÷åííîì íåêðîòèçèðîâàííîì ó÷àñòêå ñòåíêè îðãàíà. Ðàçìåðû ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ âàðüèðóþò â øèðîêèõ ïðåäåëàõ. Êðàÿ ïåðôîðàöèè, êàê ïðàâèëî, óòîëùåíû, îìîçîëåíû, èíôèëüòðèðîâàíû, ëåãêî ïðîðåçàþòñÿ.  îñíîâå äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé êðàåâ è äíà ÿçâû ëåæàò, âåðîÿòíî, ïðîãðåññèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñòåíêàõ ìåëêèõ àðòåðèé, òðîìáîç è èøåìè÷åñêèé ïåðèàðòåðèàëüíûé íåâðèò.
Äèàãíîç ïðîáîäíîé ÿçâû îñíîâûâàåòñÿ íà êëèíè÷åñêèõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ.
Âñå ïðèçíàêè ïðîáîäíîé ÿçâû À. Ìîíäîð (1938) ðàçäåëèë íà 2 ãðóïïû:
1) ãëàâíûå ñèìïòîìû — áîëü, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ÿçâåííûé àíàìíåç;
2) ïîáî÷íûå ñèìïòîìû, êîòîðûå äåëÿòñÿ íà ôóíêöèîíàëüíûå, ôèçè÷åñêèå è îáùèå.
Âíåçàïíàÿ ðåçêàÿ áîëü â æèâîòå, êîòîðóþ ñðàâíèâàþò ñ áîëüþ îò óäàðà êèíæàëîì, ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ïðèçíàêîì ïðîáîäíîé ÿçâû. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ âíà÷àëå â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, à çàòåì áûñòðî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî âñåìó æèâîòó. Îíà áûâàåò íàñòîëüêî ñèëüíîé, ÷òî áîëüíîé ïîêðûâàåòñÿ õîëîäíûì ïîòîì, áëåäíååò, ïàäàåò. Èíîãäà áîëü îòäàåò â îáëàñòü êëþ÷èöû èëè ëîïàòêó (ñèìïòîì Ýëåêåðà), â ïðàâóþ — ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé â ïèëîðîäóîäåíàëüíîé çîíå, â ëåâóþ — ïðè ÿçâå ñâîäà è òåëà æåëóäêà. Ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâ çàäíåé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, êîãäà æåëóäî÷íîå ñî-äåðæèìîå ïîïàäàåò â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó èëè ñàëüíèêîâóþ ñóìêó, áîëåâîé ñèíäðîì âûðàæåí íåçíà÷èòåëüíî. Ýòà ôîðìà ïðîáîäåíèÿ, ïî äàííûì Ä. Ï. ×óõðèåíêî è ñîàâòîðîâ (1968), ñîñòàâëÿåò 0,12%.
Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì, êîòîðûé âðà÷ íàõîäèò ïðè ïàëüïàöèè, à èíîãäà è îòìå÷àåò âèçóàëüíî. Ýòîò ïðèçíàê áûâàåò íàñòîëüêî ñèëüíî âûðàæåí, ÷òî æèâîò ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå íàçûâàþò äåðåâÿííûì èëè äîñêîîáðàçíûì. Íàïðÿæåíèå ìûøö ìîæåò îòñóòñòâîâàòü ó ñòàðèêîâ ñ äðÿáëîé áðþøíîé ñòåíêîé, ó òó÷íûõ ëþäåé èç-çà òîëñòîãî æèðîâîãî ñëîÿ, ó áîëüíûõ ñ ðàçëèòûì ïåðèòîíèòîì
âñëåäñòâèå ïàðåòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ êèøå÷íèêà, à òàêæå ïðè àòèïè÷íûõ ïåðôîðàöèÿõ.
ßçâåííûé àíàìíåç äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå. Ïðàâèëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç ïîçâîëÿåò îáû÷íî óñòàíîâèòü ó áîëüíîãî íàëè÷èå «æåëóäî÷íûõ» æàëîá. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ÿçâåííûé àíàìíåç îòñóòñòâóåò, ïðîáîäåíèå íàñòóïàåò ñðåäè ïîëíîãî çäîðîâüÿ — «íåìàÿ» ïåðôîðàöèÿ, ÷àñòîòà êîòîðîé êîëåáëåòñÿ îò 2% äî 37,2% (Ñ. Ñ. Þäèí, Ä. Ï. ×óõðèåíêî). Èç àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ öåííûì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïðîäðîìàëüíûõ ÿâëåíèé: óñèëåíèÿ áîëåé â æèâîòå, îçíîáîâ, ñóáôå-áðèëüíîé òåìïåðàòóðû, òîøíîòû, ðâîòû, óñèëåíèÿ çàïîðîâ.
Ê ôóíêöèîíàëüíûì ïðèçíàêàì Ìîíäîð îòíîñèò ðâîòó, çàäåðæêó ñòóëà, ãàçîâ è ñèëüíóþ æàæäó. Ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðàííÿÿ è ïîçäíÿÿ ðâîòà. Ðàííÿÿ ðâîòà íàñòóïàåò ñðàçó ïîñëå ïåðôîðàöèè è íîñèò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð, ïîçäíÿÿ — âîçíèêàåò â ñòàäèè ïåðèòîíèòà, êîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïàðåç æåëóäêà è êèøå÷íèêà. Íåðåäêî ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå îòìå÷àåòñÿ è ñèëüíàÿ æàæäà. Íàáëþäàåòñÿ ñóõîñòü ñëèçèñòîé ðòà è ãóá. Áîëüíûå ìíîãî ïüþò, íî íå ìîãóò óòîëèòü æàæäó.
Ôèçè÷åñêèå ïðèçíàêè îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè îñìîòðå, ïàëüïàöèè, ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè.
Ïðè ïåðêóññèè â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ óñòàíîâèòü íàëè÷èå æèäêîñòè è ãàçà â ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ñèìïòîì èñ÷åçíîâåíèÿ ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî {äî 86%), îñîáåííî, êîãäà çîíà ïðåäïå÷åíî÷íîãî òèìïàíèòà ïåðåìåùàåòñÿ ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî. È. Ô. Ñïèæàðíûé îïðåäåëÿë çîíó âûñîêîãî òèìïàíèòà ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì. Å. À. Øåôòåð (1944) è È. Ô. Øïèöûí (1946) îïèñàëè «ñèìïòîì ïëåñêà», âûÿâëÿåìûé ïðè ïåðêóðññèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ ñèìïòîì Þäèíà — ßêóøåâà, êîãäà ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îùóùàåòñÿ òîë÷îê ãàçîâ, ïðîíè-/•êàþùèõ ÷åðåç ïðîáîäíîå îòâåðñòèå.
Ê îáùèì ïðèçíàêàì îòíîñÿòñÿ ñîñòîÿíèå ïóëüñà, äûõàíèÿ, òåìïåðàòóðà.
 ïåðâûå ÷àñû ïåðôîðàöèè ïóëüñ îáû÷íî çàìåäëåí, ïðè íàðàñòàíèè ÿâëåíèé ïåðèòîíèòà îí ó÷àùàåòñÿ. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ çàòðóäíåííîå ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå, ÿâëÿþùååñÿ ðàííèì ïðèçíàêîì ïðîáîäíîé ÿçâû. Òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ çàâèñèò îò ïåðèîäà è òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðîáîäíîé ÿçâû ìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è èíôèöèðîâàíèÿ áðþøèíû, íà÷èíàÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðåçêèõ áîëåé (ïåðèîä øîêà), ïåðèîäà ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ, èëè «ïðåäàòåëüñêîãî» ïåðèîäà, è êîí÷àÿ ïåðèîäîì ïðîãðåññèðóþùåãî ïåðèòîíèòà.
Ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà êëèíèêå ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè (perforatio tecta), îïèñàííîé âïåðâûå â 1912 ã. À. Øíèöëåðîì, óêàçàâøèì ïðè ýòîì’ íà âîçìîæíîñòü çàêðûòèÿ îòâåðñòèÿ â æåëóäêå èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ñîñåäíèìè îðãàíàìè, ôèáðèíîì, ÷àñòèöåé ïèùåâûõ ìàññ. Ïðèêðûòûå ïåðôîðàöèè âñòðå÷àþòñÿ â 5—8% ñëó÷àåâ (Â. Â. Îðíàòñêèé, 1952). Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â òàêèõ ñëó÷àÿõ ìåíÿåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ ìåíåå ÿñíîé. Ïîñëå õàðàêòåðíîãî íà÷àëà ïðîèñõîäèò ïðèêðûòèå îòâåðñòèÿ è îãðàíè÷åíèå ïðîöåññà.  ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ïîïàäàåò ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè è âîçäóõà. Áîëè è íàïðÿæåíèå ìûøö ïîñòåïåííî óìåíüøàþòñÿ, à ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Õàðàêòåðíîé êëèíè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè ÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå äëèòåëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ïîëîñòè â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà ïðè îáùåì õîðîøåì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî (ñèìïòîì Ðàòíåðà—Âèêêåðà). Äèàãíîñòèêà òàêèõ ïåðôîðàöèé áûâàåò òðóäíîé, ïîýòîìó ïðè ïîäîçðåíèè íà ïðèêðûòóþ ïåðôîðàöèþ ïîêàçàíî ñðî÷íîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Åùå áîëåå òðóäíà äèàãíîñòèêà àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè (ïåðôîðàöèÿ â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó).  òàêîì ñëó÷àå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êëèíèêà ñåïòè÷åñêîãî ïðîöåññà â çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå.
Áîëüøóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå ïðîáîäíûõ ÿçâ îêàçûâàåò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
 ðÿäå çàðóáåæíûõ êëèíèê, â ÷àñòíîñòè â êëèíèêå Ìàóî, â çàòðóäíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóåòñÿ ïíåâìîãàñòðîãðàôèÿ, î êîòîðîé óïîìèíàë åùå â 1940 ã. de Bakey.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå âîçäóõà íå âûÿâëÿþò, ÷åðåç òîíêèé æåëóäî÷íûé çîíä ââîäÿò 200— 500 ìë âîçäóõà, íåìåäëåííî ïîâòîðÿþò ñíèìêè, à çàòåì îòñàñûâàþò âîçäóõ (Baker, Bearhs, 1961).
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
1) ïåðôîðàöèÿ ðàêà æåëóäêà;
2) îñòðûé ïàíêðåàòèò;
3) àïïåíäèöèò;
4) ìåçåíòåðàëüíûé òðîìáîç;
5) ðàññëàèâàþùàÿ àíåâðèçìà;
6) ïî÷å÷íàÿ êîëèêà;
7) èíôàðêò ìèîêàðäà;
8) ñïîíòàííûé ðàçðûâ ïèùåâîäà;
9) íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ëå÷åíèå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ. Èçâåñòíî áîëåå ÷åì 30 ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû. Èç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïðåäëîæåííûõ îïåðàöèé íàøëè ïðèìåíåíèå ïðîñòîå óøèâàíèå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ, çàêðûòèå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ ñàëüíèêîì íà íîæêå, ïåðâè÷íàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà.
Òàê êàê ãëàâíîé çàäà÷åé õèðóðãà ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå ÿâëÿåòñÿ ñïàñåíèå æèçíè áîëüíîãî, à îáùåå ñîñòîÿíèå è ìåñòíûå èçìåíåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ÷àñòî íå ïîçâîëÿþò ïðîèçâåñòè ðàäèêàëüíîå âìåøàòåëüñòâî, îñíîâíîé îïåðàöèåé, ïî íàøåìó ìíåíèþ, äîëæíî áûòü óøèâàíèå ïðîáîäíîé ÿçâû. Ìû ñ÷èòàåì åãî ïîêàçàííûì ïðè íàëè÷èè ñâåæåé, «íåìîé», îñòðîé ÿçâû; ïðè äàâíîñòè ïðîáîäåíèÿ ñâûøå 6—12 ÷àñîâ; åñëè îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ.
Ìû îòìå÷àåì ñëåäóþùèå ïîêàçàíèÿ ê ïåðâè÷íîé ðåçåêöèè ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå.
1. Íàëè÷èå àáñîëþòíûõ ïîêàçàíèé ê ðåçåêöèè (ñòåíîç ïðèâðàòíèêà, ïîäîçðåíèå íà ìàëèãíèçàöèþ ÿçâû, ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå).
2. Íàëè÷èå îòíîñèòåëüíûõ ïîêàçàíèé ê ðåçåêöèè æåëóäêà (ïåíåòðèðóþùèå, êàëëåçíûå ÿçâû, ÿçâû àíòðàëüíîãî îòäåëà è áîëüøîé êðèâèçíû, ïîâòîðíî êðîâîòî÷àùèå ÿçâû, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ðàíåå ïðîâåäåííîãî â òå÷åíèå 3—5 ëåò, ïîòåðÿ òðóäîñïîñîáíîñòè) ïðè óñëîâèè, ÷òî âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè íå ïðåâûøàåò 6 ÷àñîâ (ïðè ïðîáîäåíèè ñâûøå 6 ÷àñîâ òîëüêî â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ïåðèòîíèòà); ïðè íàëè÷èè îïûòíîãî õèðóðãà è òåõíè÷åñêè îñíàùåííîé îïåðàöèîííîé; îòñóòñòâèè òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è áîëüøîãî âûïîòà â áðþøíîé ïîëîñòè.
Âàæíûì ìîìåíòîì ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïðîáîäíîé ÿçâû ÿâëÿåòñÿ òóàëåò áðþøíîé ïîëîñòè.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïðèìåíåíèè ìåòîäà Òåéëîðà ìîæåò ðàçâèòüñÿ òÿæåëûé ïåðèòîíèò, òàê êàê íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ïðèêðûòèå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ ñàëüíèêîì èëè ñîñåäíèì îðãàíîì. Áîëüøèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè êîððåêöèè ðàññòðîéñòâ âîäíî-ñîëåâîãî è êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ðàâíîâåñèÿ. Ïîýòîìó â íàøåé ñòðàíå ýòîò ìåòîä íå ïîëó÷èë ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Åäèíñòâåííûì ïîêàçàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ ýòîãî ìåòîäà ìîæåò áûòü, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïåðôîðàöèÿ îñòðîé ÿçâû ó áîëüíûõ ïîñëå ðàçëè÷íûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ èëè ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé îñíîâíîé ïàòîëîãèè (òÿæåëûå îæîãè, èíôàðêò ìèîêàðäà è ò. ä.), êîãäà èç-çà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ëàïàðîòîìèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà.
Источник
Ïåðâîå ñîîáùåíèå î ïðîáîäíîé ÿçâå æåëóäêà ïðèíàäëåæèò Grossius (1695).  ïîñëåäóþùåì î ïåðôîðàöèè ÿçâû æåëóäêà ïèñàëè Baille (1794), Gerard (1803), Traves (1816), Ôåäîð Óäåí (1816) è äð. Traves, îïèñûâàÿ ïðîáîäíóþ ÿçâó, âûäåëÿë äâà ãëàâíûõ ñèìïòîìà ýòîãî çàáîëåâàíèÿ: âíåçàïíóþ ðåçêóþ áîëü â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè è íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. ßðêî îïèñàë êëèíèêó ïåðôîðàöèè Ôåäîð Óäåí â òðàêòàòå «Àêàäåìè÷åñêèå ÷òåíèÿ î õðîíè÷åñêèõ áîëåçíÿõ»: «Ïðè ïðîäûðÿâëèâàíèè æåëóäêà áîëüíîãî îáúåìëåò òîñêà, ñîïðîâîæäàåìàÿ âîð÷àíèåì â áðþõå, êèñëîé âîíþ÷åé îòðûæêîé, ðâîòîé, çàïîðîì, â ÷ëåíàõ ñëàáîñòü, ëèöî áëåäíî, êîíå÷íîñòè ñëàáåþò, ãîðåñòü òåðçàåò äóøó áîëüíîãî. Ê òîìó æå ïðèñîâîêóïëÿåòñÿ õîëîäíûé ïîò, èêîòà, áîëè â ñïèíå, êîè ïðåêðàùàþòñÿ òîëüêî ñî ñìåðòüþ».
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðîáîäíîé ÿçâû íà÷àëî ðàçâèâàòüñÿ â êîíöå XIX âåêà. Ìíîãî â ýòîì íàïðàâëåíèè ðàáîòàë Miculicz, âûïîëíèâøèé â 1880 ã. ïåðâîå óøèâàíèå ïðîáîäíîé ÿçâû è íàñòîé÷èâî ïðîèçâîäèâøèé ýòó îïåðàöèþ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âñå 30 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ èì äî 1892 ã., ïîãèáëè.  1892 ã. Heussner âûïîëíèë ñ óñïåõîì îïåðàöèþ óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû.  Ðîññèè ýòó îïåðàöèþ âïåðâûå îñóùåñòâèë Ð. X. Âàíàõ (1897). Â. À. Îïïåëü (1896) ïðåäëîæèë äëÿ çàêðûòèÿ ïåðôîðàöèîííîãî îòâåðñòèÿ ïðèìåíÿòü ñàëüíèê íà íîæêå. Îäíîâðåìåííî âåëèñü ïîèñêè áîëåå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû.  1902 ã. Keerly âïåðâûå è ñ óñïåõîì ïðîèçâåë ðåçåêöèþ æåëóäêà ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå. Ïîèñêè ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû ïðîäîëæàþòñÿ è â íàøè äíè. Tayior (1946) âíåäðèë â ïðàêòèêó êîíñåðâàòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïðîáîäíûõ ÿçâ ñ ïîñòîÿííîé àêòèâíîé àñïèðàöèåé æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ïðåäëîæåííûé Lane (1931) è Wangensteen (1935). Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, 1968) ïðåäëîæèëè ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå âàãîòîìèþ ñ ïèëîðîïäàñòèêîé è èññå÷åíèåì ÿçâû.
Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòè ïåðñòíîé êèøêè ñîñòàâëÿåò îêîëî 1,5% ñðåäè îñòðûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. ×àñòîòà ýòîãî îñëîæíåíèÿ ó áîëüíûõ ÿçâîé êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 5—15%. Êàê ïðàâèëî, îñëîæíåíèå âîçíèêàåò â ìîëîäîì âîçðàñòå — ìåæäó 20 è 40 ãîäàìè, ïðè÷åì ó ìóæ-÷èí â 7—8 ðàç ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí.
Êëàññèôèêàöèÿ ïðîáîäíûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ îñíîâàíà íà ñëåäóþùèõ ïðèíöèïàõ [Ñàâåëüåâ Â. Ñ. è äð., 1976]:
1. Ïî ýòèîëîãèè: ÿçâåííûå è ãîðìîíàëüíûå.
2. Ïî ëîêàëèçàöèè:
à) ÿçâû æåëóäêà:
ìàëîé êðèâèçíû;
ïåðåäíåé ñòåíêè;
çàäíåé ñòåíêè;
á) ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè:
ïåðåäíåé ñòåíêè;
çàäíåé ñòåíêè.
3. Ïî òå÷åíèþ:
à) ïðîáîäåíèå â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü;
á) ïðîáîäåíèå ïðèêðûòîå;
â) ïðîáîäåíèå àòèïè÷íîå.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.
Ñîïóòñòâóþùèìè ïåðôîðàöèè ìîìåíòàìè ÿâëÿþòñÿ ïðèåì àëêîãîëÿ, ïåðåïîëíåíèå æåëóäêà ïèùåé, ÷ðåçìåðíîå ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, òðàâìà. îòðèöàòåëüíûå ýìîöèè.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïåðôîðàöèÿ âîçíèêàåò áåç ïðåäøåñòâóþùèõ ïðèçíàêîâ, ñðåäè ïîëíîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Ïîäîáíûå ñëó÷àè îáúÿñíÿþò îñòðûìè íåéðîäèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ñòåíêå îðãàíà.  áîëüøèíñòâå æå ñëó÷àåâ ïåðôîðàöèè ïðåäøåñòâóåò íåêîòîðûé ïåðèîä îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ.
Ïåðôîðàöèÿ âîçíèêàåò â ãëóáîêèõ ñâåæèõ è ñòàðûõ ÿçâàõ. Íàèáîëåå ÷àñòî ïåðôîðèðóþò ÿçâû íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðèâðàòíèêà è ìàëîé êðèâèçíå æåëóäêà, ðåæå âñåãî — ÿçâû êàðäèè. Îòìå÷àåòñÿ ÿâíîå ïðåîáëàäàíèå ïåðôîðàöèé ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (60—70%). Ñî÷åòàíèå ïåðôîðàöèè ñ êðîâîòå÷åíèåì íàáëþäàåòñÿ ðåäêî (îêîëî 1%), òàê êàê ïðîáîäåíèå âîçíèêàåò â èñòîí÷åííîì íåêðîòèçèðîâàííîì ó÷àñòêå ñòåíêè îðãàíà. Ðàçìåðû ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ âàðüèðóþò â øèðîêèõ ïðåäåëàõ. Êðàÿ ïåðôîðàöèè, êàê ïðàâèëî, óòîëùåíû, îìîçîëåíû, èíôèëüòðèðîâàíû, ëåãêî ïðîðåçàþòñÿ.  îñíîâå äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé êðàåâ è äíà ÿçâû ëåæàò, âåðîÿòíî, ïðîãðåññèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñòåíêàõ ìåëêèõ àðòåðèé, òðîìáîç è èøåìè÷åñêèé ïåðèàðòåðèàëüíûé íåâðèò.
Äèàãíîç ïðîáîäíîé ÿçâû îñíîâûâàåòñÿ íà êëèíè÷åñêèõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ.
Âñå ïðèçíàêè ïðîáîäíîé ÿçâû À. Ìîíäîð (1938) ðàçäåëèë íà 2 ãðóïïû:
1) ãëàâíûå ñèìïòîìû — áîëü, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ÿçâåííûé àíàìíåç;
2) ïîáî÷íûå ñèìïòîìû, êîòîðûå äåëÿòñÿ íà ôóíêöèîíàëüíûå, ôèçè÷åñêèå è îáùèå.
Âíåçàïíàÿ ðåçêàÿ áîëü â æèâîòå, êîòîðóþ ñðàâíèâàþò ñ áîëüþ îò óäàðà êèíæàëîì, ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ïðèçíàêîì ïðîáîäíîé ÿçâû. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ âíà÷àëå â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, à çàòåì áûñòðî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî âñåìó æèâîòó. Îíà áûâàåò íàñòîëüêî ñèëüíîé, ÷òî áîëüíîé ïîêðûâàåòñÿ õîëîäíûì ïîòîì, áëåäíååò, ïàäàåò. Èíîãäà áîëü îòäàåò â îáëàñòü êëþ÷èöû èëè ëîïàòêó (ñèìïòîì Ýëåêåðà), â ïðàâóþ — ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé â ïèëîðîäóîäåíàëüíîé çîíå, â ëåâóþ — ïðè ÿçâå ñâîäà è òåëà æåëóäêà. Ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâ çàäíåé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, êîãäà æåëóäî÷íîå ñî-äåðæèìîå ïîïàäàåò â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó èëè ñàëüíèêîâóþ ñóìêó, áîëåâîé ñèíäðîì âûðàæåí íåçíà÷èòåëüíî. Ýòà ôîðìà ïðîáîäåíèÿ, ïî äàííûì Ä. Ï. ×óõðèåíêî è ñîàâòîðîâ (1968), ñîñòàâëÿåò 0,12%.
Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì, êîòîðûé âðà÷ íàõîäèò ïðè ïàëüïàöèè, à èíîãäà è îòìå÷àåò âèçóàëüíî. Ýòîò ïðèçíàê áûâàåò íàñòîëüêî ñèëüíî âûðàæåí, ÷òî æèâîò ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå íàçûâàþò äåðåâÿííûì èëè äîñêîîáðàçíûì. Íàïðÿæåíèå ìûøö ìîæåò îòñóòñòâîâàòü ó ñòàðèêîâ ñ äðÿáëîé áðþøíîé ñòåíêîé, ó òó÷íûõ ëþäåé èç-çà òîëñòîãî æèðîâîãî ñëîÿ, ó áîëüíûõ ñ ðàçëèòûì ïåðèòîíèòîì
âñëåäñòâèå ïàðåòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ êèøå÷íèêà, à òàêæå ïðè àòèïè÷íûõ ïåðôîðàöèÿõ.
ßçâåííûé àíàìíåç äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå. Ïðàâèëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç ïîçâîëÿåò îáû÷íî óñòàíîâèòü ó áîëüíîãî íàëè÷èå «æåëóäî÷íûõ» æàëîá. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ÿçâåííûé àíàìíåç îòñóòñòâóåò, ïðîáîäåíèå íàñòóïàåò ñðåäè ïîëíîãî çäîðîâüÿ — «íåìàÿ» ïåðôîðàöèÿ, ÷àñòîòà êîòîðîé êîëåáëåòñÿ îò 2% äî 37,2% (Ñ. Ñ. Þäèí, Ä. Ï. ×óõðèåíêî). Èç àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ öåííûì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïðîäðîìàëüíûõ ÿâëåíèé: óñèëåíèÿ áîëåé â æèâîòå, îçíîáîâ, ñóáôå-áðèëüíîé òåìïåðàòóðû, òîøíîòû, ðâîòû, óñèëåíèÿ çàïîðîâ.
Ê ôóíêöèîíàëüíûì ïðèçíàêàì Ìîíäîð îòíîñèò ðâîòó, çàäåðæêó ñòóëà, ãàçîâ è ñèëüíóþ æàæäó. Ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðàííÿÿ è ïîçäíÿÿ ðâîòà. Ðàííÿÿ ðâîòà íàñòóïàåò ñðàçó ïîñëå ïåðôîðàöèè è íîñèò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð, ïîçäíÿÿ — âîçíèêàåò â ñòàäèè ïåðèòîíèòà, êîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïàðåç æåëóäêà è êèøå÷íèêà. Íåðåäêî ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå îòìå÷àåòñÿ è ñèëüíàÿ æàæäà. Íàáëþäàåòñÿ ñóõîñòü ñëèçèñòîé ðòà è ãóá. Áîëüíûå ìíîãî ïüþò, íî íå ìîãóò óòîëèòü æàæäó.
Ôèçè÷åñêèå ïðèçíàêè îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè îñìîòðå, ïàëüïàöèè, ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè.
Ïðè ïåðêóññèè â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ óñòàíîâèòü íàëè÷èå æèäêîñòè è ãàçà â ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ñèìïòîì èñ÷åçíîâåíèÿ ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî {äî 86%), îñîáåííî, êîãäà çîíà ïðåäïå÷åíî÷íîãî òèìïàíèòà ïåðåìåùàåòñÿ ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî. È. Ô. Ñïèæàðíûé îïðåäåëÿë çîíó âûñîêîãî òèìïàíèòà ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì. Å. À. Øåôòåð (1944) è È. Ô. Øïèöûí (1946) îïèñàëè «ñèìïòîì ïëåñêà», âûÿâëÿåìûé ïðè ïåðêóðññèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ ñèìïòîì Þäèíà — ßêóøåâà, êîãäà ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îùóùàåòñÿ òîë÷îê ãàçîâ, ïðîíè-/•êàþùèõ ÷åðåç ïðîáîäíîå îòâåðñòèå.
Ê îáùèì ïðèçíàêàì îòíîñÿòñÿ ñîñòîÿíèå ïóëüñà, äûõàíèÿ, òåìïåðàòóðà.
 ïåðâûå ÷àñû ïåðôîðàöèè ïóëüñ îáû÷íî çàìåäëåí, ïðè íàðàñòàíèè ÿâëåíèé ïåðèòîíèòà îí ó÷àùàåòñÿ. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ çàòðóäíåííîå ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå, ÿâëÿþùååñÿ ðàííèì ïðèçíàêîì ïðîáîäíîé ÿçâû. Òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ çàâèñèò îò ïåðèîäà è òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðîáîäíîé ÿçâû ìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è èíôèöèðîâàíèÿ áðþøèíû, íà÷èíàÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðåçêèõ áîëåé (ïåðèîä øîêà), ïåðèîäà ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ, èëè «ïðåäàòåëüñêîãî» ïåðèîäà, è êîí÷àÿ ïåðèîäîì ïðîãðåññèðóþùåãî ïåðèòîíèòà.
Ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà êëèíèêå ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè (perforatio tecta), îïèñàííîé âïåðâûå â 1912 ã. À. Øíèöëåðîì, óêàçàâøèì ïðè ýòîì’ íà âîçìîæíîñòü çàêðûòèÿ îòâåðñòèÿ â æåëóäêå èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ñîñåäíèìè îðãàíàìè, ôèáðèíîì, ÷àñòèöåé ïèùåâûõ ìàññ. Ïðèêðûòûå ïåðôîðàöèè âñòðå÷àþòñÿ â 5—8% ñëó÷àåâ (Â. Â. Îðíàòñêèé, 1952). Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â òàêèõ ñëó÷àÿõ ìåíÿåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ ìåíåå ÿñíîé. Ïîñëå õàðàêòåðíîãî íà÷àëà ïðîèñõîäèò ïðèêðûòèå îòâåðñòèÿ è îãðàíè÷åíèå ïðîöåññà.  ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ïîïàäàåò ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè è âîçäóõà. Áîëè è íàïðÿæåíèå ìûøö ïîñòåïåííî óìåíüøàþòñÿ, à ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Õàðàêòåðíîé êëèíè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè ÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå äëèòåëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ïîëîñòè â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà ïðè îáùåì õîðîøåì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî (ñèìïòîì Ðàòíåðà—Âèêêåðà). Äèàãíîñòèêà òàêèõ ïåðôîðàöèé áûâàåò òðóäíîé, ïîýòîìó ïðè ïîäîçðåíèè íà ïðèêðûòóþ ïåðôîðàöèþ ïîêàçàíî ñðî÷íîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Åùå áîëåå òðóäíà äèàãíîñòèêà àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè (ïåðôîðàöèÿ â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó).  òàêîì ñëó÷àå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êëèíèêà ñåïòè÷åñêîãî ïðîöåññà â çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå.
Áîëüøóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå ïðîáîäíûõ ÿçâ îêàçûâàåò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
 ðÿäå çàðóáåæíûõ êëèíèê, â ÷àñòíîñòè â êëèíèêå Ìàóî, â çàòðóäíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóåòñÿ ïíåâìîãàñòðîãðàôèÿ, î êîòîðîé óïîìèíàë åùå â 1940 ã. de Bakey.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå âîçäóõà íå âûÿâëÿþò, ÷åðåç òîíêèé æåëóäî÷íûé çîíä ââîäÿò 200— 500 ìë âîçäóõà, íåìåäëåííî ïîâòîðÿþò ñíèìêè, à çàòåì îòñàñûâàþò âîçäóõ (Baker, Bearhs, 1961).
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
1) ïåðôîðàöèÿ ðàêà æåëóäêà;
2) îñòðûé ïàíêðåàòèò;
3) àïïåíäèöèò;
4) ìåçåíòåðàëüíûé òðîìáîç;
5) ðàññëàèâàþùàÿ àíåâðèçìà;
6) ïî÷å÷íàÿ êîëèêà;
7) èíôàðêò ìèîêàðäà;
8) ñïîíòàííûé ðàçðûâ ïèùåâîäà;
9) íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ëå÷åíèå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ. Èçâåñòíî áîëåå ÷åì 30 ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû. Èç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïðåäëîæåííûõ îïåðàöèé íàøëè ïðèìåíåíèå ïðîñòîå óøèâàíèå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ, çàêðûòèå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ ñàëüíèêîì íà íîæêå, ïåðâè÷íàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà.
Òàê êàê ãëàâíîé çàäà÷åé õèðóðãà ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå ÿâëÿåòñÿ ñïàñåíèå æèçíè áîëüíîãî, à îáùåå ñîñòîÿíèå è ìåñòíûå èçìåíåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ÷àñòî íå ïîçâîëÿþò ïðîèçâåñòè ðàäèêàëüíîå âìåøàòåëüñòâî, îñíîâíîé îïåðàöèåé, ïî íàøåìó ìíåíèþ, äîëæíî áûòü óøèâàíèå ïðîáîäíîé ÿçâû. Ìû ñ÷èòàåì åãî ïîêàçàííûì ïðè íàëè÷èè ñâåæåé, «íåìîé», îñòðîé ÿçâû; ïðè äàâíîñòè ïðîáîäåíèÿ ñâûøå 6—12 ÷àñîâ; åñëè îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ.
Ìû îòìå÷àåì ñëåäóþùèå ïîêàçàíèÿ ê ïåðâè÷íîé ðåçåêöèè ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå.
1. Íàëè÷èå àáñîëþòíûõ ïîêàçàíèé ê ðåçåêöèè (ñòåíîç ïðèâðàòíèêà, ïîäîçðåíèå íà ìàëèãíèçàöèþ ÿçâû, ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå).
2. Íàëè÷èå îòíîñèòåëüíûõ ïîêàçàíèé ê ðåçåêöèè æåëóäêà (ïåíåòðèðóþùèå, êàëëåçíûå ÿçâû, ÿçâû àíòðàëüíîãî îòäåëà è áîëüøîé êðèâèçíû, ïîâòîðíî êðîâîòî÷àùèå ÿçâû, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ðàíåå ïðîâåäåííîãî â òå÷åíèå 3—5 ëåò, ïîòåðÿ òðóäîñïîñîáíîñòè) ïðè óñëîâèè, ÷òî âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè íå ïðåâûøàåò 6 ÷àñîâ (ïðè ïðîáîäåíèè ñâûøå 6 ÷àñîâ òîëüêî â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ïåðèòîíèòà); ïðè íàëè÷èè îïûòíîãî õèðóðãà è òåõíè÷åñêè îñíàùåííîé îïåðàöèîííîé; îòñóòñòâèè òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è áîëüøîãî âûïîòà â áðþøíîé ïîëîñòè.
Âàæíûì ìîìåíòîì ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïðîáîäíîé ÿçâû ÿâëÿåòñÿ òóàëåò áðþøíîé ïîëîñòè.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïðèìåíåíèè ìåòîäà Òåéëîðà ìîæåò ðàçâèòüñÿ òÿæåëûé ïåðèòîíèò, òàê êàê íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ïðèêðûòèå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ ñàëüíèêîì èëè ñîñåäíèì îðãàíîì. Áîëüøèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè êîððåêöèè ðàññòðîéñòâ âîäíî-ñîëåâîãî è êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ðàâíîâåñèÿ. Ïîýòîìó â íàøåé ñòðàíå ýòîò ìåòîä íå ïîëó÷èë ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Åäèíñòâåííûì ïîêàçàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ ýòîãî ìåòîäà ìîæåò áûòü, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïåðôîðàöèÿ îñòðîé ÿçâû ó áîëüíûõ ïîñëå ðàçëè÷íûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ èëè ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé îñíîâíîé ïàòîëîãèè (òÿæåëûå îæîãè, èíôàðêò ìèîêàðäà è ò. ä.), êîãäà èç-çà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ëàïàðîòîìèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà.
Источник