Отдаленные метастазы рака желудка по авторам

Способность к метастазированию — одна из основных особенностей злокачественных опухолей, которая, собственно, и делает их смертельно опасными. Раковые клетки способны отделяться от первичного очага, проникать в кровеносные или лимфатические сосуды и распространяться в различные части тела, давая начало новым очагам.

Течение большинства онкологических заболеваний принято делить на пять основных стадий, их обозначают цифрами 0, I, II, III, IV. Рак желудка с метастазами — это рак четвертой стадии. В классификации TNM буква M обозначает отдаленные метастазы. Она может принимать два значения:

• M0 — отдаленных метастазов нет, в таких случаях будет диагностирован рак желудка 0, I, II или III стадии.
• M1 — отдаленные метастазы имеются. В таких случаях диагностируют рак IV стадии.

Как часто диагностируют рак желудка с метастазами?

Так как на ранних стадиях опухоль не имеет симптомов, либо маскируется под другие заболевания (например, гастрит), зачастую она диагностируется на поздних стадиях. Примерно у четырех пациентов из пяти на момент постановки диагноза опухоль уже успела распространиться в организме. Это американская статистика, в России дела обстоят не лучше.

Так как с появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается, крайне актуален вопрос ранней диагностики рака желудка. Для этого применяются скрининговые исследования, в частности, гастроскопия. Наиболее удачный пример массового скрининга можно наблюдать в Японии: при высокой распространенности рака желудка в этой стране смертность от него ниже, чем во многих западных странах. Этого удалось добиться благодаря тому, что у многих больных опухоль обнаруживают на ранних стадиях.

Почему рак желудка метастазирует?

В процессе метастазирования принимают участие многие молекулярные механизмы, в современных знаниях о них остается еще немало пробелов. Известно, что злокачественные опухоли желудка развиваются из особых стволовых клеток. Некоторые подтипы стволовых клеток делают рак более склонным к метастазированию.

В общих чертах процесс метастазирования происходит следующим образом:

• Первичная опухоль в желудке постепенно растет и вторгается в окружающие ткани.
• Некоторые раковые клетки отделяются от первичного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды.
• С током крови или лимфы опухолевые клетки мигрируют в другие органы, оседают в мелких кровеносных сосудах, проникают через их стенки в окружающие ткани.
• Такое «путешествие» опасно для раковых клеток, многие из них погибают. Но, если условия оказываются благоприятными, раковая клетка закрепляется на новом месте и образует микроскопический вторичный очаг.
• Метастазировавшие клетки могут длительно, годами, оставаться неактивными. В определенный момент времени они могут начать активно размножаться, выделять вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухолевой ткани.

Даже после того как пациент прошел курс лечения, и наступила ремиссия, в организме могут остаться некоторые микроскопические метастазы. Со временем они способны стать причиной рецидива.

В какие органы метастазирует рак желудка?

В 2016 году группой ученых из Германии, Швеции и Финляндии было проведено исследование, по результатам которого были названы наиболее распространенные места локализации метастазов рака желудка:

• Печень — 48%.
• Брюшина — 32%.
• Легкие — 15%.
• Кости — 12%.

Локализация метастазов зависит от типа опухоли. Так, при раке кардии (места перехода пищевода в желудок) у мужчин опухолевые клетки чаще распространяются в легкие, нервную систему и кости. Опухоли в других частях органа склонны метастазировать в брюшину. Перстневидноклеточный рак чаще метастазирует в брюшину, кости и яичники, реже — в легкие и печень. В печени и брюшине обычно обнаруживают одиночные метастазы, в то время как метастазы в легких часто сочетаются с метастазами в печени.

Симптомы

Зачастую первые симптомы рака желудка появляются именно на поздних стадиях, когда уже произошло метастазирование. Симптомы зависят от того, в какой орган распространились раковые клетки:

• В брюшине: боли в животе, увеличение живота за счет скопления внутри жидкости (асцит), потеря аппетита, беспричинное сильное снижение веса.
• В печени: потеря аппетита и снижение веса, окрашивание мочи в темный цвет, увеличение живота, желтуха, боль в верхней части живота справа (под правым ребром), тошнота, рвота, повышенная потливость.
• В легких: боль в грудной клетке, упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, хрипы, одышка, снижение веса.
• В костях: боли, патологические (от небольшого усилия) переломы.
• В головном мозге: головные боли, тошнота, рвота, слабость, онемение в руках и ногах, нарушение координации движений, расстройства личности и поведения, речи, глотания, недержание мочи и стула.

Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями.

Как диагностируют метастазы рака желудка?

Для поиска метастазов при раке желудка прибегают к следующим методам диагностики:

• Компьютерная томография хорошо обнаруживает метастазы в костях, но может также показать очаги и в мягких тканях.
• МРТ — безопасное исследование с применением магнитного поля, которое помогает обнаруживать метастазы в мягких тканях. В этом плане она точнее, чем КТ.
• Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят особую метку — безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки активно размножаются и нуждаются в большом количестве энергии, они накапливают этот сахар, благодаря чему становятся видны на снимках, сделанных специальным аппаратом. Существуют аппараты, с помощью которых можно одновременно выполнять ПЭТ и КТ, это помогает получить более детальную картину.
• Рентгенографию грудной клетки применяют для поиска метастазов в легких.
• Иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии — процедуре, во время которой врач делает прокол в стенке брюшной полости и вводит внутрь инструмент с видеокамерой (лапароскоп). Это помогает оценить степень распространения опухоли, обнаружить вторичные очаги в брюшине, внутренних органах.

Можно провести биопсию метастатического очага. При изучении ткани под микроскопом, в ней обнаруживают опухолевые клетки, характерные для рака желудка. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, проводят молекулярно-генетический анализ на некоторые вещества-маркеры:

• HER2 — рецептор на поверхности клеток, который стимулирует их размножение. При раке активность HER2 может быть повышена.
• PD-L1 — белок, который может взаимодействовать с иммунными клетками и подавлять их активность. Его относят к классу веществ, называемых контрольными точками.

Методы лечения

Если обнаружены отдаленные метастазы, ремиссия, как правило, становится невозможна. Лечение носит паллиативный характер, оно направлено на сокращение размеров и замедление роста опухоли, продление жизни пациента, борьбу с симптомами. Но рак с метастазами — это еще не приговор. Современные онкологи все чаще говорят о нем как о временно хроническом заболевании. На какой бы период времени ни удалось продлить жизнь пациента — это в любом случае небольшая победа.

Хирургическое лечение

Иногда удается удалить часть желудка с опухолью — провести субтотальную резекцию. Если такая операция невозможна, и опухоль создает препятствие для пищи, возможен один из следующих вариантов лечения:

• Шунтирование: верхнюю часть желудка соединяют отверстием с тонкой кишкой.
• Стентирование: в месте сужения устанавливают каркас с сетчатой стенкой, он помогает восстановить просвет желудка.
• Гастростомия или еюностомия: отверстие из желудка или тонкой кишки выводят на кожу, через него можно вводить пищу.
• Разрушение опухолевой ткани лазером с помощью эндоскопа, введенного через рот.

Химиотерапия

При раке желудка применяют препараты: 5-фторурацил, капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел. Их назначают в разных комбинациях.

Лучевая терапия

Облучение помогает сократить размеры опухоли, улучшить прохождение пищи, уменьшить боль. Применяются такие современные методы, как трехмерная конформная лучевая терапия, интенсивно-модулированная лучевая терапия. В них используются точные расчеты, которые помогают сконцентрировать излучение в области опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани.

Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией. Это помогает повысить эффективность лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов.

Таргетная терапия и иммунотерапия

При раке желудка с метастазами могут быть назначены некоторые таргетные препараты и иммунопрепараты:

• Если опухоль является HER2-позитивной, назначают трастузумаб (герцептин).
• Рамуцирумаб (цирамза) блокирует VEGF — вещество, которое раковые клетки синтезируют, чтобы стимулировать рост новых сосудов и обеспечить себя кислородом.
• Пембролизумаб (кейтруда) — иммунопрепарат, блокатор контрольной точки PD-L1. Он снимает блок с иммунных клеток, в результате чего те начинают атаковать опухолевую ткань.

Борьба с симптомами

На поздних стадиях онкологических заболеваний многих пациентов беспокоят сильные боли. Адекватное обезболивание помогает улучшить качество жизни. Применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При желудочных кровотечениях развивается анемия. Если уровни эритроцитов и гемоглобина в крови сильно снижаются, приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.

Важно оценивать нутритивный статус пациента. Если организм не получает нужных веществ, и проблему не удается решить с помощью диеты и гастростомии, назначают парентеральное питание: растворы питательных веществ вводят внутривенно, в обход пищеварительной системы.

Справиться с побочными эффектами и комфортно перенести курс лучевой терапии, химиотерапии помогает поддерживающее лечение.

Лечение метастазов в печени

Для борьбы с метастазами в печени при раке желудка существуют некоторые специальные методы:

• Интраартериальная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом можно сильно увеличить дозировку и добиться положительного эффекта, не боясь серьезных побочных эффектов.
• Химиоэмболизация. В печеночную артерию вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из эмболов — микросфер, которые перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают поступление к опухоли кислорода, питательных веществ.
• Радиочастотная абляция. В узел в печени вводят тонкий электрод в виде иглы и подают на него радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. При необходимости процедуру можно повторять.

Лечение асцита

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — возникает при раке желудка в результате поражения метастазами печени и брюшины. Бороться с этим состоянием можно разными способами:

• Ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные препараты.
• Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшной стенке делают прокол и выводят избыток жидкости. Можно установить специальный перитонеальный катетер для оттока жидкости.
• Хирургические вмешательства, направленные на профилактику скопления жидкости в брюшной полости: оментогепатофренопексия, перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости.
• Внутрибрюшинная химиотерапия для борьбы с метастазами брюшины.

Прогноз при раке желудка с метастазами

Пятилетняя выживаемость на 4 стадии рака желудка составляет 5%. Это означает, что только пять из ста пациентов, у которых было диагностировано заболевание, останутся живы спустя 5 лет.

В среднем спустя 3 месяца с момента диагностики рака желудка с метастазами в живых остается половина пациентов. Прогноз хуже, если рак распространился в кости и печень: при таких метастазах половина пациентов погибает в течение 2 месяцев.

Пути метастазирования рака желудка

Рак желудка метастазирует несколькими путями: лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может прорастать в поджелудочную железу, брыжейку ободочной кишки, печень и довольно редко – в брюшную стенку. В случае прорастания опухоли сквозь серозную оболочку органа метастазы выявляют на висцеральном листке брюшины.

Если опухоль проросла серозную оболочку желудка, то раковые клетки могут в дальнейшем имплантироваться и на париетальной брюшине. Париетальные метастазы часто приводят к карциноматозу брюшины или же раковому перитониту. Однако доминирующее значение имеет именно лимфогенный путь метастазирования рака желудка.

От желудка лимфа оттекает по трём основным коллекторам:

I.По первому из них происходит отток лимфы с правой половины желудка. Начальная группа лимфатических узлов, где находят метастазы, находится в малом сальнике, вторая – в гастро-пакреатической связке, а третья – в области брюшного отдела аорты.

II.По второму пути лимфа из нижней части желудка оттекает в лимфатические узлы, которые располагаются у большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Далее находится следующая часть второго коллектора – это забрюшинные лимфоузлы и образования брыжейки тонкого кишечника.

III.Отток лифы от желудка происходит и по третьему пути, который начинается в области пилорического отдела органа со стороны малой кривизны. Первые узлы этого пути расположены в углу, сверху двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы выделяют и третий коллектор, по которому происходит отток лимфы от дна желудка, части большой кривизны и его стенок. Первые лимфатические узлы этого пути находятся в желудочно-селезёночной связке, а вторые – в воротах селезенки.

Продолжительность жизни пациента после выполнения радикальной операции во многом зависит от того, были ли поражены метастазами лимфатические узлы. После оперативных вмешательств у 55% пациентов выявляют метастазы в лимфоузлах, а во время гистологического исследования атипичные клетки в узлах находят в 77% случаях.

Знание путей оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов чрезвычайно важно для правильного оперирования желудка, которое должно выполняться с соблюдением основных онкологических принципов. В противном случае рецидивы опухоли и метастазы будут появляться у прооперированных пациентов гораздо раньше и значительно чаще.

Рак желудка. Метастазы во внутренние органы

Для прогноза выживаемости эти метастазы рака желудка во внутренние органы очень важны. Их находят чаще всего тогда, когда опухоль становится неоперабельной. В 30% случаев метастазами поражается печень. Лёгкие и поджелудочная железа подвержены воздействию желудочных метастазов в гораздо меньшей степени. Исключительно редко они встречаются в селезёнке, почках, костях и надпочечниках. Патогистологическое исследование показывает, что в 19% случаев определяются метастазы в парааортальных лимфатических узлах, в 0,18% в паховых узлах и в 3,3% пациентов поражаются внутренние  органы.

Однако существуют и отдалённые метастазы рака желудка, которые представляют определённый интерес:

a.метастаз Шницлера;

b.метастаз Крукенберга;

c. Вирховский метастаз;

d. метастаз сестры Джозефины.

Метастаз Шницлера представляет собой новообразование, которое возникло вследствие миграции атипичных клеток из опухоли желудка в параректальную клетчатку. Его можно определить при пальцевом исследовании прямой кишки. Хирург находит в клетчатке возле rectum опухолевидное образование плотной консистенции. Клиническая картина заболевания в чём-то напоминает парапроктит.

Для уточнения диагноза выполняют трансректальное ультразвуковое исследование, во время которого производят пункцию узла и отправляют материал в гистологическую лабораторию. После верификации опухоли устанавливают окончательный диагноз.

Каково топографо-анатомическое обоснование образования метастаза Шницлера? Дело в том, что в тазу располагаются 3 группы лимфатических узлов:

A.Первая группа расположена по ходу подвздошных артерий. Они принимают лимфу от ягодиц, нижних конечностей и стенок живота.

B.Вторая группа узлов располагается по ходу внутренней подвздошной артерии. Они этой группы собирают лимфу от тазовых органов и нижнего этажа брюшной полости.

C.В крестцовых лимфоузлах аккумулируется лимфа от прямой кишки задней стенки таза.

Все они имеют хорошо выраженные прямые связи, что обусловливает возможность распространения опухолевых клеток при злокачественных опухолях желудка в лимфатические узлы, которые расположены в клетчатке или пузырно-прямокишечного, или же прямокишечно-маточного углублений.

Прогноз при наличии метастаза Шницлера

Следует понимать, что метастаз Шницлера – это признак запущенного рака желудка. Если его выявляют, то можно говорить о 4-й стадии заболевания. Шансы на полное выздоровление имеет лишь 1,4% пациентов.

Пятилетняя выживаемость пациентов, у которых рак желудка находится в четвёртой стадии, не превышает 5%, а до десяти лет не доживает практически никто. Метастаз Шницлера является неблагоприятным вариантом  течения заболевания.

Таким образом, раковые клетки из желудка могут распространяться разными путями. В большинстве случаев диагностируются запущенные формы заболевания. При наличии метастаза Шницлера патологический процесс находится в четвёртой стадии развития.

Читаете также

• 

  31 мая 2016, 17:10

  Миосаркома

  Миосаркома – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток мышечной ткани. Опухоль может развиваться как из гладкой,…

• 

  26 февраля 2016, 17:34

  Саркома матки

  Саркома матки относится к так называемым «немым» опухолям, длительное время никак себя не проявляющим. Это…

• 

  26 февраля 2016, 17:30

  Саркома кости

  Одним из видов злокачественных новообразований, поражающих кости скелета, является саркома. Это заболевание характеризуется быстрым течением…