Отслойка стенки желчного пузыря

КТ, МРТ, УЗИ признаки гиперпластического холецистоза

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Холестериноз: «земляничный» желчный пузырь, холестериновый полип

• Аденомиоматоз: дивертикулез желчного пузыря, гландулярный пролиферативный холецистит, аденомиоматозная гиперплазия

2. Определение:

• Идиопатическое неопухолевое невоспалительное пролиферативное заболевание, проявляющееся утолщением стенок ЖП

о Подразделяется на два варианта

о Аденомиоматоз:

– Утолщение стенки желчного пузыря из-за увеличения складок слизистой оболочки и формирования интрамуральных дивертикулов (синусов Рокитанского-Ашоффа) в сочетании с пролиферацией гладких мышц и эпителия

о Холестероз:

– Накопление «пенистых» гистиоцитов, нагруженных холестерином, субэпителиально в желчном пузыре

– Множественные мелкие отложения («земляничный» желчный пузырь) или депозит холестерина большего размера (холестериновый полип)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Аденомиоматоз:

– Очаговое (обычно в области дна) или диффузное утолщение стенки желчного пузыря с наличием интрамуральных кистозных пространств с эхогенными включениями и артефактами в виде «хвоста кометы»

о Холестероз:

– Эхогенные полипы в желчном пузыре в сочетании с артефактами в виде «хвоста кометы»

• Локализация:

о Холестероз: поверхностные отделы стенки ЖП (эпителий)

о Аденомиоматоз: более глубокие отделы стенки (мышечный слой):

– Утолщение стенки в области дна (наиболее распространенный вариант), в средних отделах тела (с изменением формы желчного пузыря в виде «песочных часов»), либо диффузное

о Размер:

– Холестериновые полипы обычно имеют размер 5-10 мм

(Слева) На сонограмме у пациента с жалобами на неопределенные болевые ощущения в животе определяется круговое утолщение стенки желчного пузыря в средних отделах его тела. Обратите внимание на интрамуральный дивертикул и эхогенные очаги. При патоморфологическом исследовании подтвердился сегментарный аденомиоматоз.

(Справа) На МРХПГ у этого же пациента определяется деформация желчного пузыря в виде «песочных часов, возле зоны деформации видны несколько интрамуральных дивертикулов. Расширение общего желчного протока и клиническое подозрение на перемежающийся холедохолитиаз являются показаниями для холецистэктомии.

2. КТ признаки гиперпластического холецистоза:

• Аденомиоматоз:

о Сегментарное/диффузное утолщение стенки желчного пузыря:

– Возможно, в виде мягкотканного узла в области дна, накапливающего контраст

о Кистозные пространства, не накапливающие контраст (синусы Рокитанского-Ашоффа) в утолщенной стенке желчного пузыря (обычно в объемном образовании в области его дна):

– Наличие кистозных пространств является важным дифференциальным признаком, позволяющим отличить аденомиоматоз от рака желчного пузыря

– Дополнительные признаки, позволяющие подтвердить аденомиоматоз: ровные контуры желчного пузыря, отсутствие расширения желчных протоков, признаков инвазии печени, регионарной лимфаденопатии

о Стенка желчного пузыря быстро накапливает контраст

• Холестероз: субэпителиальные отложения холестерина и мелкие холестериновые полипы обычно незаметны на КТ

3. МРТ признаки гиперпластического холецистоза:

• Холестероз:

о Мелкие внутрипросветные полипы округлой формы, выделяющиеся на фоне желчи, характеризующейся гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ

– Полипы имеют однородную структуру и характеризуются промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 и Т2 ВИ

• Аденомиоматоз:

о Гипоинтенсивные на Т1 ВИ очаги в утолщенной стенке желчного пузыря, сопоставимые с интрамуральными дивертикулами, заполненными желчью:

– В отдельных случаях, если синусы Рокитанского-Ашоффа заполнены вязкой желчью или дебрисом, сигнал в них может быть гиперинтенсивным на Т1 ВИ

о Кистозные пространства с высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ/МРХПГ, расположенные в ряд внутри фокально или диффузно утолщенной стенки желчного пузыря (симптом «бус» или «жемчужного ожерелья»)

о Кистозные пространства не накапливают контраст на Т1 ВИ

о Диффузионно-взвешенная томография не позволяет достоверно отличить рак желчного пузыря от аденомиоматоза

4. УЗИ признаки гиперпластического холецистоза:

• Серошкальное исследование:

о Аденомиоматоз:

– Очаговое, сегментарное, диффузное утолщение стенки:

Утолщение стенки на ограниченном участке желчного пузыря (обычно в области дна)-чаще всего встречающийся вариант

Сегментарное (круговое) утолщение стенки желчного пузыря, приводящее к его деформации в виде «песочных часов» и возникновению стриктуры

Диффузное утолщение стенки-изменения, затрагивающие все отделы желчного пузыря

– Анэхогенные пространства в утолщенных участках стенки желчного пузыря (синусы Рокитанского-Ашоффа)

– Эхогенные очаги в стенке, возможно, с задней акустической тенью или артефактами, обусловленными реверберацией (в виде «хвоста кометы»):

Эхогенные очаги обусловлены мелкими интралюми-нальными дивертикулами, содержащими сладж, конкременты, холестерин; или выбухающими сосочками

«Бриллиантовое кольцо»: эхогенные очаги, окруженные анэхогенными кистозными пространствами

– Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике аденомиоматоза составляет 80% и 86% соответственно

о Холестероз:

– Множественные мелкие (<10 мм) полипы: фиксированные, изо-/гиперэхогенные, не дающие акустической тени

– Артефакты в виде «хвоста кометы» позади эхогенных очагов (включений холестерина) в стенке желчного пузыря

– Отсутствие задней акустической тени

– Стенки желчного пузыря обычно имеют нормальную толщину

• Цветовая допплерография:

о Аденомиоматоз:

– «Мерцающий» артефакт позади эхогенных очагов в интрамуральном дивертикуле:

Быстро изменяющаяся цветовая гамма, обусловленная смешением допплеровских сигналов (пикселей красного и синего цвета) на границе раздела сред около объекта с высокой отражающей способностью и неровной поверхностью

«Мерцающие» артефакты обычно становятся более заметными в низкоскоростном диапазоне

– В отличие от злокачественных новообразований при цветовой допплерографии в участках утолщенной стенки желчного пузыря не определяется кровоток

о Холестероз:

– «Мерцающие» артефакты, обусловленные отложениями холестерина в стенке желчного пузыря

5. Рентгенография:

• Пероральная холецистография:

о Аденомиоматоз: «жемчужное ожерелье» (множественные дивертикулы в стенке желчного пузыря, заполненные контрастом)

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший диагностический метод:

о Аденомиоматоз: УЗИ, МРТ (МРХПГ):

– Для оптимальной визуализации дна желчного пузыря, где чаще всего определяются изменения при аденомиоматозе, необходимо использовать высокочастотный датчик высокого разрешения

о Холестероз: УЗИ

(Слева) На сонограмме, выполненной пожилой женщине, в области дна желчного пузыря визуализируется случайно обнаруженное образование, частично являющееся кистозным. Эхо-генные очаги в образовании ассоциированы с артефактами в виде «хвоста кометы» и характерны для аденомиоматоза.

(Справа) На сонограмме визуализируются несколько мелких полипов, определяется артефакт в виде «хвоста кометы». При патоморфологическом исследовании подтвердились гиперпластические (холестериновые) полипы и холестероз.

в) Дифференциальная диагностика гиперпластического холецистоза:

1. Хронический холецистит:

• Уменьшенный в размерах, сокращенный желчный пузырь, генерализованное утолщение стенки, желчные конкременты, отсутствие артефактов в виде «хвоста кометы»

2. Рак желчного пузыря:

• Чаще всего выглядит как полиповидное образование размером больше двух сантиметров или неправильное, ассиметричное утолщение стенки желчного пузыря

• Часто сочетается с регионарной лимфаденопатией, обструкцией желчных протоков, инвазией печени

• При цветовой допплерографии в опухоли определяется кровоток

• Отсутствуют интрамуральные кистозные пространства и «мерцающие» артефакты, артефакты типа «хвоста кометы»

• Сегментарное или ограниченное утолщение стенки при аденомиоматозе сложно отличить от рака желчного пузыря

3. Ксантогранулематозный холецистит:

• Воспалительный процесс, сопровождающийся накоплением макрофагов, нагруженных липидами, и воспалительных клеток в стенке желчного пузыря

• Возникает вследствие разрыва синусов Рокитанского-Ашоффа и экстравазации желчи в стенку желчного пузыря с формированием ксантомы

• Во всех случаях присутствуют конкременты в желчном пузыре

• Характеризуется утолщением стенок желчного пузыря с наличием в ней гиподенсных узлов/тяжей и воспалительными изменениями перихолецистических тканей/жидкостью около желчного пузыря

4. Аденоматозный полип:

• Доброкачественный солитарный полип размером 5-15 мм:

о Риск наличия изменений, обусловленных злокачественной опухолью, зависит от размера полипа

• Отсутствуют артефакты типа «хвоста кометы» и «мерцающие» артефакты

5. «Фригийский колпак»:

• Деформация дна желчного пузыря, являющаяся вариантом нормы, которая может имитировать очаговую (фундальную) форму аденомиоматоза с наличием кистозных пространств в стенке

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются небольшие кистозные пространства в утолщенной части стенки желчного пузыря в области его дна.

(Справа) На корональной МРХПГ (MIP) у этого же пациента так же визуализируются кистозные пространства в области дна желчного пузыря, сопоставимые с изменениями, выявленными на КТ. Эти КТ- и МР-признаки являются классическими для аденомиоматоза -доброкачественного состояния, не требующего наблюдения в динамике и лечения.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Приобретенное идиопатическое заболевание с точно не известной этиологией:

– Утверждается, что аденомиоматоз обусловлен хронической механической обструкцией желчного пузыря либо его хроническим воспалением

– Причиной возникновения холестероза считается нарушение синтеза холестерина в печени или нарушение транспорта холестерина из слизистой оболочки (в кровь)

• Сопутствующие патологические изменения:

о Аденомиоматоз (в 90% случаев) и холестероз (в 50% случаев) сочетаются с наличием желчных конкрементов

о Утверждение, что аденомиоматозу (особенно сегментарной форме) сопутствует рак желчного пузыря, остается спорным; в настоящее время аденомиоматоз не рассматривается как предзлокачественное состояние

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Ограниченное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений

• Аденомиоматоз: грыжевые выпячивания кистозных пространств, заполненных желчью (синусы Рокитанского-Ашоффа), в мышечную оболочку желчного пузыря

• Холестероз: отложения желтого цвета в желчном пузыре («земляничный» желчный пузырь)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Практически во всех случаях заболевание протекает бессимптомно, редко вызывает боль в правом подреберье

2. Демография:

• Пол:

о Аденомиоматоз чаще встречается у женщин (Ж:М = 3:1)

о Холестероз одинаково часто встречается среди представителей обоих полов

• Эпидемиология:

о Аденомиоматоз выявляется в 2-9% удаленных желчных пузырей

о Распространенность изменений, обусловленных холестерозом, наблюдаемых в желчном пузыре после холецистэктомии, составляет 9-26%:

– Холестериновые полипы составляют 60-90% всех полипов желчного пузыря

3. Течение и прогноз:

• Обычно выявляются случайно и не имеет клинического значения

• Холецистоз необходимо четко дифференцировать со злокачественной опухолью исходя из лучевых признаков

4. Лечение:

• Аденомиоматоз: при отсутствии симптоматики и точно установленном диагнозе лечение не требуется:

о При наличии симптоматики или при обнаружении неоднозначных изменений при лучевых исследованиях, в т.ч., подозрительных на рак желчного пузыря, – холецистэктомия

• Холестериновые полипы: представляют собой доброкачественные образования, однако не имеют специфических признаков, при их обнаружении возникает необходимость в интервенционном вмешательстве; большие и увеличивающиеся в размерах полипы могут быть удалены хирургическим путем:

о Варианты ведения пациентов с холестериновыми полипами желчного пузыря (дальнейшее наблюдение, оценка изменений размеров полипа, при которых показано оперативное лечение) неоднозначны

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Очаговую или сегментарную форму аденомиоматоза следует дифференцировать со злокачественной опухолью ЖП

2. Советы по интерпретации изображений:

• Артефакты реверберации в виде «хвоста кометы» в утолщенной стенке желчного пузыря на УЗИ

ж) Список использованной литературы:

1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014

2. Nguyen MS et al: Adenomyomatosis. Ultrasound Q. 29(3):215-7, 2013

3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013

– Также рекомендуем “Методы обследования фарфорового желчного пузыря”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.3.2020