Пищеводные анастомозы при раке желудка
Реферат. В статье представлен анализ 160 случаев клинического применения микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка в работе хирургического торакального отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера за 2009-2016 гг.
Ключевые слова: микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз.
© П.В. Самойлов, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Е. Рыков, 2016
УДК 616.329-089.843:616.333
П.В. Самойлов, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Е. Рыков
ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург
ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
Самойлов Петр Владимирович ― заведующий хирургическим торакальным отделением ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Samoylov P.V. ― head of the surgical thoracic Department of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center
11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Введение
На протяжении всей истории хирургии пищевода и кардии желудка проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место [1-4, 14, 15, 18]. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.
Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных анастомозов нельзя считать удовлетворительными, доля осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика и они многообразны [5, 12, 13]. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность пищеводно-желудочных анастомозов, развитие анастомозитов с исходом в рубцовое сужение соустья, рефлюкс-эзофагит. Перечисленные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.
Современный подход к проблеме демонстрируют работы И.Д. Кирпатовского и соавт. (1978); Б.В. Петровского, В.С. Крылова (1979); А.Ф. Черноусова и соавт. (1978); J. Jacobson (1964). Авторы подчеркивают, что микрохирургический метод открывает широкие возможности в различных областях хирургии, в частности пищеводной хирургии, т.к. позволяет атравматично обращаться с тканями, избирательно сохранять сосуды и накладывать прецизионный шов на стенку пищевода и желудка.
В основе разработки технических аспектов, анатомо-экспериментального обоснования применения нового способа пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА), легли принципы микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах, сформулированные проф. И.И. Каганом (1996).
Полученные положительные результаты при разработке техники и экспериментально-морфологическом обосновании нового способа наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (Патент РФ №2364352, 2009 г.) на изолированных трупных органокомплексах и экспериментальных животных (собаках), позволили нам применить микрохирургическую технику оперирования в клинической практике при патологии пищевода и кардии желудка.
Материал и методы
Клинический материал исследования основан на анализе результатов хирургического лечения 160 пациентов с раком грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода за период 2009-2016 гг. В соответствии с поставленными задачами исследования, впервые в клинике, с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта после резекции пищевода и кардии желудка, применили новый микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.
Возраст пациентов колебался от 35 до 79 лет и в среднем составил 65,2±13,7 года. Мужчин оперировано 128 (80%), женщин ― 32 (20%). Соотношение мужчин к женщинам составило 4:1.
С целью уточнения локализации, распространенности опухолевого процесса, морфологической верификации и оценки объективного состояния всем пациентам с раком пищевода и кардии желудка проводили стандартный комплекс диагностических исследований, включающий: общеклиническое обследование; эзофагогастродуоденоскопию с биопсией; бронхоскопию; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства; рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудка; рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей (нативную и с внутривенным болюсным контрастным усилением).
Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода выполнено 97 пациентам, что составило 60,6%. В верхнегрудном отделе пищевода опухоль располагалась у 9 (9,3%) пациентов, среднегрудном отделе ― у 59 (60,8%) и нижнегрудном отделе пищевода ― у 29 (29,9%) пациентов. С кардиоэзофагеальным раком прооперировано 63 (39,3%) пациента. В соответствии с принятой Международной классификацией (1998) опухолей расположенных в кардиоэзофагеальном переходе по J.R. Siewert: I тип опухоли отмечен у 8 (12,7%) пациентов, II тип опухоли ― у 37 (58,8%) и III тип опухоли ― у 18 (28,5%) пациентов.
Гистологическая структура злокачественных опухолей пищевода представлена плоскоклеточным раком. Во всех случаях опухолей пищеводно-желудочного перехода, морфологически верифицирована аденокарцинома различной степени дифференцировки.
По стадиям опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: рак пищевода I-IIа стадии установлен у 39 (40,2%) пациентов; IIб-III стадия заболевания выявлена у 58 (59,8%).
Подавляющее большинство пациентов с раком пищеводно-желудочного перехода оперированы во II-IV стадии опухолевого процесса, что составило 50 (79,4%) человек. У 13 пациентов выявлена начальная I-IB стадия рака, что составило 20,6%.
Комбинированное лечение (лучевое + операция или химиотерапевтическое + операция) получили 26 пациентов, что составило 16,3%. В результате проведенного лечения, опухоль и регионарные метастазы у этих пациентов уменьшилась в размерах, восстановилась проходимость пищевода, что позволило выполнить им радикальную операцию.
Основным видом хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода являлась одномоментная субтотальная резекция пищевода, верхней трети желудка с пластикой пищевода широким изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевры справа. При кардиоэзофагеальном раке выполнялась одномоментная проксимальная резекция желудка, резекция грудного отдела пищевода с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного соустья на уровне дуги аорты или в куполе плевры справа (операция типа Льюиса).
Во время этих хирургических вмешательств использовалась прецизионная электрохирургическая техника, которая позволила оперировать анатомично и свести к минимуму кровопотерю. В среднем кровопотеря составляла 250 мл.
Учитывая особенности раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода, всем пациентам выполнили лимфодиссекцию в объеме 2F (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры, Н. Ide и соавт., 1998 г.), а при кардиоэзофагеальном раке ― в объеме 2S (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи и выше).
При местнораспространенном раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода, сопровождающимся врастанием опухоли в соседние органы и анатомические структуры 72 (45%) пациентам выполнены комбинированные операции типа Льюиса с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Основное хирургическое вмешательство у этих пациентов было дополнено: резекцией задней стенки перикарда (15 случаев), адвентиции аорты на уровне поражения (15), непарной вены (6), грудного протока (19), атипическими резекциями правого легкого (5), нижней лобэктомией правого легкого (2), ножек и кольца диафрагмы (38), медиастинальной плевры (19), спленэктомией (2). Всего резецировано 121 анатомический объект.
Высокий процент выполнения комбинированных операций свидетельствует о том, что пациенты со злокачественным поражением пищевода и кардиоэзофагеального перехода поступают в стационар в далеко зашедших стадиях заболевания.
Формирование микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза выполняли под оптическим увеличением 6-крат бинокулярной лупы с использованием набора микрохирургических инструментов и шовного материала, нити polydioxanone (PDS) 5/0, 6/0.
Рис. 1. Схема микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка
А ― способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки
Б ― окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка
Суть способа заключалась в следующем: формировали анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки с последующим укрытием соустья передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами (патент RU №2364352 от 2009 г.) (рис. 1, 2).
Рис. 2. Этапы формирования микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза
А ― формирование задней губы анастомоза
Б ― формирование передней губы анастомоза
В ― законченный вид сформированного анастомоза
Г ― формирование пищеводно-желудочного инвагината путем кутывания анастомоза передней стенкой желудка
Оценка состояния и функционирования пищеводно-желудочных анастомозов проводилась всем пациентам на основании данных эндоскопического, рентгенологического обследования и пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14 сутки и через 3, 6, 12 месяцев после операции (рис. 3). Оценивалась проходимость анастомоза, сроки эпителизации, антирефлюксные свойства, ранние и поздние послеоперационные осложнения.
Рис. 3. Рентгенограммы пациента Д., 60 лет
А ― обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента после дачи 20 мл «Урографин 76%». Сроки наблюдения ― 4-е сутки. Контрастное вещество свободно проходит через зону анастомоза, признаков сужения, деформации, несостоятельности в зоне соустья нет
Б ― при проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14-е сутки после операции, не отмечено заброса контрастного вещества в пищевод.
При выполнении фиброэзофагогастроскопии на 14-е сутки, через 3 и 6 месяцев после операции пищеводно-желудочное соустье находится в сомкнутом состоянии и при прохождении пищи (воды) оно открывается. Анастомоз свободно проходим для эндоскопа. Отмечено полное срастание слизистых оболочек пищевода и желудка без диастаза, некроза и нахождения хирургических нитей в зоне соустья (рис. 4).
Рис. 4. Вид функционирующего микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Эндофотографии при фиброэзофагогастро-скопии пациента Д., 60 лет. Срок наблюдения ― 14-е сутки
А ― соустье находится в сомкнутом состоянии
Б ― соустье открыто
Важным этапом в изучении процессов заживления и восстановления в зоне сформированного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза является оценка макро- и микропрепаратов. Эта возможность представилась в случае, когда пациент умер на 5 сутки после операции типа Льюиса от острого инфаркта миокарда. Были изучены макропрепарат и гистотопограммы микрохирургического пищеводно-желудочного соустья (рис. 5).
Рис. 5. Микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз умершего пациента С., 69 лет на 5-е сутки после операции типа Льюиса от инфаркта миокарда
А ― макропрепарат
Б ― гистотопограмма зоны анастомоза. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС 10. Ок.6, об.4
При визуальном изучении продольного среза анастомоза слизистые оболочки пищевода и желудка сопоставлены, отличаются по цвету. Диастаза, некроза, выворачивания в области микрохирургического шва нет. Лигатурные нити не видны. Отмечена полная эпителизация в области соустья.
Гистологическое изучение зоны микрохирургического шва пищевода и желудка на 5-е сутки выявило анатомическую целостность стенки. В области стыка слизистая оболочка пищевода плавно переходит в слизистую желудка. Благодаря ранней эпителизации зоны соустья более глубокие слои стенок органов изолированы от воздействия желудочного содержимого и проникновения инфекции. Подслизистые основы утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани, обеспечивая соустью высокую прочность и герметичность. Мышечные слои и серозные оболочки в области анастомоза утолщены, сопоставлены, сращены без грубой деформации и транспозиции. На гистологических препаратах четко видны места прохождения микрохирургического шва в виде микроотверстий с лигатурой без воспалительной инфильтрации. Лигатуры располагаются в глубоких слоях стенки пищевода и желудка, окруженные тонкой соединительной капсулой, некроз отсутствует.
Таким образом, морфологическое исследование сформированного пищеводно-желудочного анастомоза показало, что использование микрохирургического непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, прецизионное оперирование обеспечивает правильное анатомическое сопоставление слоев стенок сшиваемых органов. Соустья заживают по типу первичного натяжения на 5-е сутки с сохранением просвета и функции. Ранняя эпителизация зоны соустья исключает возникновение несостоятельности швов и развитие анастомозита.
Результаты и обсуждение
При операциях с формированием микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов не отмечено ни одного случая таких грозных ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, некроз желудочного трансплантата. Отмечено снижение не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на качество жизни пациентов, перенесших операцию типа Льюиса.
В раннем послеоперационном периоде у 10 (6,3%) пациентов отмечены такие осложнения, как РДСВ ―– 4 (2,5%) случая, инфаркт миокарда ― 3 (1,9%), ТЭЛА ― 2 (1,3%), пневмония ― 1 (0,6%). Умерло в раннем послеоперационном периоде 7 (4,4%) пациентов.
В позднем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11 (6,9%) пациентов. Из них у 8 (5,0%) пациентов выявлены рефлюкс-эзофагиты, у 3 (1,9%) ― рубцовые стенозы. Летальных случаев не было.
Вывод
Таким образом, клиническое использование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка позволило значительно улучшить результаты операции, избежать развития серьезных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Созданные безопасные, функционально активные пищеводно-желудочные соустья обеспечивают высокое качество жизни пациентам.
Литература
- Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. ― М.: Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2007. ― 392 с.
- Давыдов М.И. Новые хирургические технологии в онкологии // Вестник Российской АМН. ― 2007. ―№10. ― С. 4-9.
- Ганул В.Л. Рак пищевода. ― Киев, 2003. ― 199 с.
- Мирошников Б.И. Внутригрудной эзофагогастроанастомоз ― проблема и пути решения / Б.И. Мирошников, Н.В. Ананьев, Е.А. Удова и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. ― 2004. ― №5. ― С. 39-44.
- Мустафин Д.Г. Отдаленные функциональные результаты различных видов желудочной пластики / Д.Г. Мустафин, Р.Д. Мустафин, Е.В. Булгаков и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. ― 2007. ― №2. ― С. 39-42.
- Каган И.И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов. ― СПб: Эскулап, 1996. ― 122 с.
- Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Основы микрохирургической техники. ― М.: Медицина, 1978. ― 135 с.
- Петровский Б.В., Крылова В.С. Микрохирургия. ― М.: Медицина, 1979. ― 187 с.
- Самойлов П.В. Микрохирургический шов при формировании пищеводно-желудочного анастомоза // Морфологические ведомости. ― 2009. ― №3. ― С. 314-315.
- Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.А., Маховко В.А. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов // Хирургия. ― 1978. ― №10. ― С. 114-119.
- Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. ― М.: Медицина, 2000. ― 352 с.
- Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Балалыкин Д.А. Болезни искусственного пищевода. ― М.: Издательский дом Видар-М, 2008. ― 673 с.
- Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. ― Нижний Новгород: Деком, 2008. ― 360 с.
- Abo S., Kitamura M., Hashimoto M. et al. Analysis of results of surgery perfomed over a 20-year period on 500 patients with cancer of the thoracic esophagus // Surg. Today. ― 1996. ― Vol. 26, №2. ― P. 77-82.
- Akiyama H., Tsurumaru M., Watanabe G. et al. Development of surgery for carcinoma of the esophagus // Amer. J. Esophagus. ― 1984. ― Vol. 147, №1. ― P. 9-16.
- Ide H., Eguchi R., Nakamura T., Hayashi K., Kobayashi A. et al. The radical operation of thoracic esophageal cancer with cervical lymph node metastasis // Materials of the VII World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus, 1-4.09.1998.
- Jacobson J. Microsurgery technique // The Craft of surgery. ― Boston. ― 1964. ― P. 799-819.
- Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A. et al. Surgical resection for cancer of cardia // Semin. Surg. Oncol. ― 1999. ― Vol. 17, №2. ― P. 125-131.
Источник
Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. Профессор В.И.Казанский. Москва. Медгис. 1951 год.
Ведущие специалисты.
Профессор Светицкий Павел Викторович — Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, научный руководитель отделения «Опухоли головы и шеи» РНИОИ, г. Ростов-на-Дону.
Прочитать о докторе подробнее
Профессор Касаткин Вадим Фёдорович, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Прочитать о докторе подробнее
Профессор Круглов Сергей Владимирович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории.
Прочитать о докторе подробнее
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.
При раке пищевода, расположенном на участке пищевода на уровне и ниже дуги аорты, а также при расположении его
Рис. 27. Уровень инъекций новокаина при высоком расположении опухоли пищевода.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
в прекардиальном отделе пищевода, когда осмотр показывает, что не только желудок, но и брюшной отдел пищевода не поражены, показано наложение анастомоза между верхним отделом пищевода и телом желудка.
Разрез производится так же, как и при первой модификации: заднелатеральный с надсечением шеек двух лежащих выше ребер. Уровень разреза тем выше, чем выше расположена опухоль. Для локализации непосредственно над дугой аорты или сейчас же за ней очень удобен разрез по ходу пятого межреберного промежутка, для опухолей, лежащих тотчас же ниже: дуги аорты, —по ходу шестого межреберье.Рис. 27 изображает места инъекций новокаина для внутригрудной анестезии при расположении опухоли пищевода в непосредственной близости к дуге аорты.
Рис. 28. Общий вид после рассечения средостения и диафрагмы.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
При таких высоких локализациях опухоли особенно тщательной должна быть анестезия корня легкого и области бифуркации трахеи. Технически это производится следующим приемом. Хирург концом иглы, введенным в корень легкого, должен нащупать стенку бронха и, не прокалывая его, спуститься иглой по наружной стенке бронха на 3—4 см вглубь по направлению бифуркации, достигая таким образом бифуркации трахеи, куда и вводится 20 см3 0,5% новокаина.
Также должна быть хорошо инфильтрирована новокаином окружность опухоли пищевода, т. е. околопищеводная клетчатка. Хорошая инфильтрация ее, особенно справа, со стороны прилегания правой медиастинальной плевры, отслаивает плевру от опухоли пищевода и предохраняет правую плевру от ранения в момент отделения от нее пищевода.
Рис. 29. Пищевод мобилизован. Большая кривизна желудка мобилизована с сохранением желудочно- сальниковых сосудов.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
Эта инфильтрация околопищеводной клетчатки особенно хорошо удается со стороны аорты. В области верхнего отдела грудного ствола аорты, как раз там, где аорта делает изгиб кпереди, переходя в дугу, игла вводится между позвоночником и аортой на глубину соответственно ширине аорты, причем конец иглы проникает между пищеводом и позвоночником. Обильное вливание 0,5% новокаина (40 см3) надежно отслаивает пищевод от плевры, инфильтрируя клетчатку средостения:
Рис. 28 изображает вскрытое средостение и рассеченную диафрагму. Линия рассечения диафрагмы должна проходить от легочной связки до нижнего угла раны, в котором рассече-
Рис. 30. Отслоение опухоли от правого плеврального листка.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
ны реберные хрящи. Ориентиром должен служить край селезенки с таким расчетом, чтобы по рассечении диафрагмы из-под левого края разреза ее лишь слегка выдавался край селезенки. Если разрез диафрагмы пришелся несколько левее по длиннику центра селезенки, то последняя будет выпадать в рану и мешать свободе движения хирурга. Задняя мышечная ножка диафрагмы рассекается по пищеводу, небольшие сосуды в ней электрокоагулируются.
Рис. 31. Пальцы оперирующего проведены между опухолью пищевода и дугой аорты для рассечения плевры выше дуги аорты.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
Рис. 29 показывает мобилизацию пищевода в здоровом участке ниже опухоли, а также мобилизацию желудка. При мобилизации желудка необходимо обязательно сохранить art. и vv. gastro-epyploicae dextra, а также art. gastro-duodenalis dextra, как указано на рис. 22—23. Сохранение этих артерий гарантирует полнокровное питание желудка, а, следовательно, и прочность анастомоза.
Рис. 30 изображает мобилизацию опухоли и освобождение ее от аорты, позвоночника и корня легкого. Это освобождение пищевода должно протекать без насилия и лишь после того, как пересечены оба блуждающих нерва. Прочные. сращения с аортой и бифуркацией трахеи не должны разъединяться насильственно, так как даже в случае, ког-
Рис. 32. Плевра рассечена выше дуги аорты. Предлежит пищевод. Пищевод отсечен от кардии желудка.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
да тем или другим путем удается отделиться от трахеи или аорты и больной перенесет операцию, — скорый рецидив при таких прочных сращениях неизбежен. Особенно тщательным должно быть отделение опухоли от правой плевры. Если клетчатка в этом месте хорошо инфильтрирована новокаином, если нет интимного сращения опухоли с правой плеврой, отделение обычно удается хорошо. Надо только твердо усвоить правило, чтобы отделение шло по пищеводу, т. е. чтобы палец оперирующего (или марлевый тупфер) все время скользил по пищеводу, а не надавливал бы на плевральный листок, — тогда плевра не порвется и опасности двустороннего пневмоторакса удается избежать.
Рис. 33. Пищевод вытянут через отверстие выше дуги аорты и переведен влево от аорты.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
Когда мобилизация опухоли закончена, левый указательный и средний пальцы оперирующего заводятся между пищеводом и дугой аорты и, скользя кверху по пищеводу, приподнимают выше аорты плевральный листок, покрывающий в этом месте левую станку пищевода ближе к позвоночнику (рис. 31). Плевральный листок рассекается продольно между пальцами и по распахивании его сразу же предлежит верхний отдел пищевода.
Теперь кардиальный отдел пищевода отсекается от кардии желудка после предварительной круговой перевязки пищевода. На отсеченный конец пищевода, перевязанный лигатурой, надевается резиновый колпачок, а кардиальный отдел желудка ушивается двухрядным шелковым швом (рис. 32), Указательным пальцем следует обойти кругом верхний отдел пищевода, а затем тоническим натяжением за него вывести его в отверстие выше дуги аорты вверх и перевести влево от дуги аорты (рис. 33). Мобилизованный желудок должен свободно без всякого натяжения войти в плевральную полость. Он кладется выше и влево от дуги аорты, фиксируется двумя шелковыми швами к краям разреза плевры выше дуги аорты, через который был выведен пищевод. Пищевод кладется на переднюю поверхность желудка и также фиксируется к стенке желудка двумя шелковыми швами (рис. 34). На рис. 35 пищевод откинут кверху и между мышечной стенкой пищевода и серозной желудка наложен первый ряд узловых шелковых швов. Произведен разрез стенки желудка через серозный и мышечный покров. На рис. 36 наложен второй ряд швов между серозно-мышечным покровом желудка и мышцами пищевода.
Практическое указание. При завязывании швов, в которые входят мышцы пищевода, надо постоянно помнить, что длинные мышцы пищевода очень нежны и тугое затягивание шва неизбежно влечет сквозное прорезывание мышц пищевода. Швы надо затягивать только до четкого соприкосновения, не стягивая их до отказа.
Рис. 37 изображает рассеченную слизистую желудка и вскрытую заднюю стенку слизистой пищевода. Между ними наложены узловые шелковые швы. Теперь следует отсечь пищевод, для чего его откидывают книзу. Предварительно в том месте, где проведен пунктир, вводят поставленный ребром пинцет, и на передней поверхности пищевода по месту выпячивания ребра пинцета рассекают сначала только мышцу пищевода. Теперь пищевод висит только на передней стенке слизистой. Слизистую пищевода надо отсечь на 1 см длиннее, чем мышечную оболочку пищевода, так как слизистая после отсечения быстро сокращается и уходит внутрь, чем затрудняется точный ее шов со слизистой желудка.
Рис. 38 показывает наложение шва между передней стенкой слизистой желудка и передней стенкой слизистой пищевода. При зашивании пищевода шов захватывает не только край слизистой, но одновременно и край мышечной оболочки пищевода. Этот шов должен быть очень точен, слизистая не должна прорезываться, а это достигается только тем, что при отсечении ее от пищевода, как сказано было выше, она должна быть несколько длиннее мышечной оболочки и как бы заворачиваться за ее край. При завязывании швов выступающие края слизистой помощник хирурга должен вправить внутрь анатомическим пинцетом.
Рис. 34. Желудок переведен из брюшной полости в плевральную полость и подшит к разрезу плевры выше дуги аорты.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
Рис. 39 показывает законченный первый ряд швов передней стенки анастомоза. Рис. 40 изображает второй ряд швов между серозно-мышечным покровом желудка и мышцами пищевода. Рис. 41—по окончании второго ряда швов надо место анастомоза закутать желудком, для чего накладывается два
Рис. 35. Пищевод откинут кверху и подшит узловатыми швами к серозной оболочке желудка (первый ряд швов анастомоза). Произведено рассечение серозно-мышечного слоя желудка. Рис. 37. Вскрыта слизистая пищевода и желудка. Наложены швы между слизистой желудка и пищевода (третий ряд швов анастомоза). Рис. 36. Серозно-мышечный слой желудка подшит к пищеводу (второй ряд швов анастомоза). Рис. 38. Пищевод отсечен. Накладываются швы между слизистой передней стенки пищевода и желудка через все слои (первый ряд швов передней стенки анастомоза).
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
шва, как показано на рисунке. Сначала прошивается серозно- мышечная оболочка желудка, затем шов проходит под мышцы пищевода и выводится вновь на желудок. Рис. 42 изображает законченный анастомоз между пищеводом и желудком, после того как завязаны швы, причем линия
Рис. 43. Общий вид законченного высокого пищеводно-желудочного анастомоза.
Рак пищевода. Техника наложения высокого внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза
анастомоза укутана стенкой желудка. Несколько дополнительных швов фиксируют желудок к пищеводу.
Рис. 43 изображает законченную операцию высокого эзофагогастроанастомоза, причем диафрагма фиксирована к антральному отделу желудка и ушита узловыми шелковыми швами. После осмотра плевральной полости, удаления крови и тампонов плевральная полость закрывается наглухо без дренажа, путем послойного зашивания операционной раны.
В.ОК. 06.01.2016г.
ОПТ.ОК. 06.01.2016г.
Источник