План реабилитации при раке желудка
Отдаленные результаты лечения рака желудка оцениваются с точки зрения радикальности хирургического лечения и патофизиологических последствий операции, вызывающих разнообразные нарушения (постгастрорезекционные синдромы), которые отражаются на самочувствии, образе жизни и трудоспособности пациентов.
У всех больных после резекции желудка развивается выраженное в той или иной степени агастральное истощение.
Причиной снижения массы тела считаются уменьшение суточного объема пищи, нарушение процесса ее усвоения и дисфункция органов пищеварения.
Одной из причин потери массы тела является диарея, которая возникает в результате воспалительных процессов в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок и нарушения их всасывающей способности, недостаточности функции печени, поджелудочной железы.
При выраженном похудении показано парентеральное питание, применение которого обеспечивает пациентов необходимым количеством нутриентов.
Задачи восстановительного лечения
Основная задача восстановительного лечения больных раком желудка состоит в компенсации нарушенных функций организма, возникающих как в результате заболевания, так и в связи с проведенным хирургическим лечением. При этом основное внимание уделяют рациональной диете и правильному режиму питания, заместительной и общеукрепляющей терапии.
Ведущее место в реабилитации больных раком желудка занимает лечебное питание. Пища должна быть разнообразной и высококалорийной с большим (до 140-160 г) количеством белка (мясо, рыба, творог и др.), ограничением (до 300-350 г) легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) и животных жиров (свиное сало, говяжий и бараний жир) — до 100-110 г. В то же время рекомендуются богатые ненасыщенными жирными кислотами подсолнечное, оливковое масло и др.
Сливочное масло употребляется не более 40-50 г в день. Жареные продукты полностью исключаются. Первые 2-3 мес после операции необходимо 5-6-разовое питание с интервалом между приемами пищи 3 ч и среднем количестве однократно принимаемой пищи не более 500 г.
Через 6-10 мес после субтотальной резекции желудка больные переводятся на четырехразовый пищевой режим. Лица, перенесшие гастрэктомию, должны питаться часто не менее 1 года. Преждевременный перевод больных на расширенную диету и более редкие приемы пищи является ошибкой.
Наряду с диетотерапией применяют витаминотерапию, анаболические стероиды (ретаболил и др.), заместительную терапию (желудочный сок или его аналоги и ферменты поджелудочной железы во время еды, гепатопротекторы, препараты железа и др.).
Дополнительно, в течение 2-3 лет, по показаниям, для коррекции метаболических расстройств назначаются курсы (9-12 дней) парентерального питания (аминокислотные смеси, растворы глюкозы и электролитов и жировые эмульсии).
В систему реабилитационных мероприятий целесообразно включение лечебной физкультуры в виде утренней гигиенической гимнастики (ограниченно используются силовые упражнения), электросна. КВЧ-терапии. бальнеолечения, психотерапии, Первый курс восстановительного лечения следует начинать через 1-1,5 мес после операции.
У части оперированных больных развивается ряд специфических постгастрорезекционных расстройств. Среди них наиболее клинически значимы демпинг-синдром, синдром приводящей петли и гипогликемический синдром, которые могут встречаться у больного в различных сочетаниях.
Демпинг-синдром
Демпинг-синдром возникает у больных во время еды или спустя несколько минут после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд. Характеризуется развитием вазомоторных, кишечных и нервно-психических симптомов вследствие быстрой эвакуации пищевых масс из культи желудка и стремительного пассажа их по тонкой кишке.
Клинически синдром проявляется в виде приступов резкой слабости, потливости, головокружения, головной боли, ощущения жара, одышки, сердцебиения, болей в области сердца, мышечной слабости, сонливости, тошноты, отрыжки, спастических болей в животе, расстройств стула.
Продолжительность приступа от 10 до 30 мин, в тяжелых случаях — до 1 ч. Течение демпинг-синдрома носит приступообразный характер.
Для лечения демпинг-синдрома в вышеописанное лечебное питание добавляют продукты, богатые клетчаткой. После приема пищи больным рекомендуют полежать в течение 30-40 мин.
В медикаментозную терапию, наряду с парентеральным питанием и витаминотерапией, вкпючают холинолитики и ганглиоблокаторы, а также седативную терапию (транквилизаторы, электросон), бальнеолечение. При тяжелом, прогрессирующем течении демпинг-синдрома ряд авторов рекомендуют производить повторные реконструктивные операции на оперированном желудке с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.
Синдром приводящей петли
В основе патогенеза этого синдрома лежат функциональные и механические факторы, ведущие к замедлению эвакуации содержимого, повышению давления в приводящей петле, развитию в ней застойных и воспалительных процессов, вызывающих нарушения функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Основными клиническими проявлениями заболевания являются распирающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, обильная рвота чистой желчью или с примесью пищи, приносящая облегчение. Приступы возникают спустя 2-3 ч после приема пищи.
Лечение заключается в дробном питании и ограничении приема жирной пищи. После еды больным рекомендуется отдых в положении на левом боку. Из лекарственных препаратов показаны регуляторы перистальтики (домперидон, цизаприд, координакс, мотилиум и др.).
Гипогликемический синдром
Гипогликемический синдром возникает после употребления пищи, содержащей большое количество сахара, обусловлен колебанием уровня глюкозы в крови, связан с нарушением всасывания углеводов и расстройством углеводного обмена, и клинически протекает в две фазы. Фаза гипергликемии кратковременна, развивается во время или вскоре после еды и проявляется покраснением лица, потливостью, слюнотечением, болями в животе.
Через 2-3 ч после еды возникает фаза гипогликемии, для которой характерны резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи, потливость, дрожание конечностей, боли в области сердца, чувство страха, иногда потеря сознания.
Все эти явления обычно быстро купируются приемом небольшого количества углеводистой пищи. Таким больным необходимо обеспечить частое, дробное питание с ограничением углеводов. В комплекс реабилитационных мероприятий дополнительно целесообразно включать седативные средства и бальнеотерапию.
Пострезекционная анемия
Пострезекционная (агастральная) анемия развивается вследствие ахлоргидрии. недостаточности всасывания витамина В12. отсутствия фактора Касла, уменьшения поступления и нарушение всасывания железа, изменений в белковом обмене.
Лечение заключается в длительном приеме одного из препаратов железа (ферроплекс, феррокаль, феррумлек и др.) совместно с соляной и аскорбиновой кислотой, витамином В12 и фолиевой кислотой. При парентеральном введении препаратов железа необходимость в назначении соляной кислоты и витаминов отпадает.
Рефлюкс-ззофагит
Рефлюкс-ззофагит — воспаление слизистой оболочки нижнего сегмента пищевода — обусловлен частым забросом кислого содержимого резецированного желудка в пищевод. Основными симптомами являются жжение за грудиной и в эпигастрии, изжога, срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища вперед.
Таким пациентам рекомендуют спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, не лежать после еды в течение 1,5 час, последний прием пищи должен быть за 3-4 час до сна, ограничить прием жиров, избегать тесной одежды, тугих поясов.
Для лечения показаны ингибиторы желудочной секреции (омепразол, фамоцид, ранитидин, пилобакт и др. аналоги), антациды (маалокс, ремагепь и др.), стимуляторы репаративных процессов (сукральфат, вентер, сукрат гель) и регуляторы перистальтики (координакс, мотилиум и др.).
Больным с тяжелым эзофагитом необходимо проведение фиброгастроскопии не реже 1 раза в 3 мес для своевременной диагностики Рубцовых изменений в области анастомоза. При выявлении формирующейся структуры комплексное лечение эзофагита целесообразно дополнить бужированием.
Постгастрорезекционная астения
В результате оперативного лечения и развивающихся затем функциональных расстройств формируется специфический симптомокомплекс синдрома агастральной астении. Он проявляется повышенной утомляемостью, чувством хронической усталости, ослаблением внимания, памяти, изменениями психики (неврастенические и астеноипохондрические синдромы, быстрая смена настроения от возбуждения до апатии или депрессивного состояния и др.).
В программу реабилитации при астении следует включать активирующие методы (лечебная физкультура, аутогенная тренировка), психотерапевтическую го-мощь, бальнеолечение. Корригирующие лечебные мероприятия после операций по поводу рака желудка необходимо проводить амбупаторно в виде месячных курсов 2-3 раза в год в течение 1,5-2 лет с акцентом на ведущий синдром.
При выраженной степени постгастрорезекционной астении лечение проводится в стационаре. Эффективное лечение способствуют тому, что у больных, получивших радикальное лечение, психические расстройства уступает место реакции «вытеснения болезни», особенно у лиц, проживших после радикального лечения более 5 пет.
У больных после резекции желудка также развиваются выраженные функциональные и морфологические изменения печени. В патогенезе заболеваний печени играют роль различные факторы: выпадение бактерицидного действия соляной кислоты желудочного сока; нарушение нормальных условий пищеварения, приводящее к изменению кишечной флоры, развитию брожения и гниения в кишечнике; интоксикация печени через систему воротной вены; изменение условий желчеотделения; рефлекторные влияния на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и 12-перстную кишку со стороны патологически измененного желудка и др. Коррекция печеночных изменений проводится по общепринятым лечебным программам.
Опыт работы показывает, что более 75% больных приступают к работе (из них около 40% имеют I и II группы инвалидности) и продолжают работать в обычных для них условиях без видимого ущерба для здоровья.
Легкие формы постгастрорезекционной патологии на трудоспособность больных не влияют. Больные, страдающие постгастрорезекционным истощением, демпинг-синдромом и синдромом приводящей петли средней тяжести, ограниченно трудоспособны. Тяжелые формы постгастрорезекционной патологии, как правило, приводят к стойкой утрате трудоспособности.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Достижения современной клинической онкологии, основанные на разработке методов ранней диагностики, совершенствовании методики и техники хирургических вмешательств, внедрении в практику комбинированной и комплексной терапии опухолей, привели к значительному улучшению результатов лечения злокачественных новообразований.
Положительная динамика накопления контингента онкологических больных, длительное время находящихся под наблюдением онкологической службы, позволила поставить вопрос не только о том, сколько прожил онкологический больной, но и как он прожил эти годы. Уместно подчеркнуть, что восстановительное лечение онкологических больных связано с решением ряда крупных социально-экономических проблем государственного масштаба.
Под понятием реабилитация понимается система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.
Полное выздоровление невозможно без разрешения проблем профилактики, компенсации и терапии анатомо-функциональных нарушений, активного дополнительного общеукрепляющего лечения, широкого внедрения в практику психотерапии, мероприятий по трудоустройству, переквалификации, социальному обеспечению больных.
Под реабилитацией подразумевается не только цель или конечный итог, но и метод подхода к больному человеку, характеризующийся четырьмя следующими принципиальными положениями:
1. Принцип партнерства врача и больного
2. Разносторонность воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности больного
3. Принцип единства биологических и психо-социальных методов воздействия
4. Ступенчатость воздействий
Лечение в связи с таким пониманием реабилитации должно быть направлено не только на ликвидацию болезненных проявлений, но и на выработку у пациента качеств, помогающих его возможно оптимальному приспособлению к условиям окружающей среды.
Особая роль реабилитации в онкологии объясняется следующим:
1. В процессе лечения возникает необходимость в выполнении обширных, травматичных, подчас калечащих, операций, но которые являются единственным шансом на излечение.
2. У всех больных в процессе лечения наблюдаются определенные психогенные реакции.
3. Социально-трудовая реабилитация больного (возвращение к прежнему образу жизни) связана с необходимостью рассмотрения широкого круга вопросов (труд, семья, быт, досуг).
Реабилитация у онкологического больного преследует две основных цели:
А) осуществление наиболее эффективного метода лечения по радикальной программе с максимальным сохранением анатомии и функции пораженного органа
Б) определение комплекса необходимых лечебно-восстановительных мер для получения оптимального лечебного эффекта и скорейшего восстановления жизнедеятельности больного.
Говоря о реабилитации, прежде всего следует придерживаться терминологии, принятой в большинстве стран: медицинская, профессиональная, социальная реабилитация.
Медицинская реабилитация заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических особенностей больного, в развитии компенсаторных механизмов путем хирургического, медикаментозного и курортного лечения, трудо- физиотерапии.
Профессиональная реабилитация ставит своей целью обучение лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.
Социальная реабилитация – реинтеграция больного в общество, его рациональное трудоустройство. Этап социальной реабилитации предусматривает активное воздействие на личность больного путем организации соответствующего образа жизни, восстановление утраченной или ослабленной личной социальной значимости больного.
К стрессирующим факторам онкологической клиники относится не только сам факт наличия злокачественной опухоли, но и мысли о предстоящей операции, ее возможных калечащих последствиях, отсутствии каких-либо стойких гарантий полного выздоровления пр.
Следует особо подчеркнуть, что существует ряд основных психопатологических симптомов, которые наиболее характерны для онкологических больных. К таким симптомам относятся: тревога, сниженное настроение, астения, ипохондричность, апатия и дисфория.
Среди онкологических больных могут быть выделены следующие варианты личностных особенностей: «синтонные» субъекты, отличающиеся общительностью, сердечностью. У них, как правило, развиваются адекватные формы психогенных реакций и они сравнительно легко адаптируются. Сюда же можно отнести пациентов у которых отмечаются колебания настроения – «циклоиды». Группа «шизоидных» характеризуется такими чертами характера, как замкнутость, сдержанность в проявлениях чувств, отгороженность. У них психогенные реакции характеризуются склонностью к образованию сверхценных и бредоподобных идей, аутизации, самоизоляции и суицидальных тенденций. Выделяют группу «эпилептоидных» больных, для которых свойственны черты импульсивности, возбудимости, взрывчатости, с одной стороны, и, с другой, – вязкости, педантичности, торпидности. Им свойственны реакции агрессивного типа с раздражительностью, озлобленностью, направленной на окружающих. Группа с «истероидными» чертами выделяется свой театральностью, преувеличенностью аффектов.
В целом можно сказать, что нет ни одного больного, который бы равнодушно отнесся к факту своего заболевания.
Злокачественные новообразования уже многие годы являются 2-й причиной выхода больных на инвалидность и причиняют большой социальный и экономический ущерб обществу, который складывается из непосредственных потерь, затрачиваемых на борьбу с ними, а также из тех социальных последствий, которые они вызывают.
Экономический ущерб, наносимый злокачественными опухолями, многие зарубежные исследователи определяют в пределах 15-20% от экономических потерь, вызванных всеми заболеваниями.
Причинами первичного выхода на инвалидность у онкологических больных являются:
· Позднее выявление онкологических заболеваний и обращение больных в специализированное учреждение с запущенными формами
· Последствия проведенного радикального лечения (операции, лучевого, лекарственного, комплексного)
· Последствия осложнений после проведенного лечения
· Длительность специального лечения
На возможности возвращения онкологических больных к прежней социальной жизни остро сказывается физическая инвалидизация. Возможность трудовой реабилитации онкологических больных тесно связана с локализацией и стадией процесса, характером проведенного лечения, степенью анатомо-функциональных нарушений, а также возрастом, образованием и квалификацией. Для онкологических больных особенно важен клинический прогноз, который отчасти определяет и трудовой прогноз.
В целях профилактики и снижения инвалидности у онкологических больных, получивших радикальное лечение, целесообразно проводить следующие мероприятия:
1. У больных, радикально леченных по поводу рака желудка – предотвращение, раннее выявление и лечение демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, гипогликемического синдрома, постгастрорезекционной анемии, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с резекцией желудка. Целесообразно проводить диетотерапию, гемостимулирующее лечение (вплоть до периодических гемотрансфузий), борьбу с дисбактериозом, дефицитом веса (не противопоказаны анаболики), повышенные дозы витаминов.
Очень важное значение имеет полноценное лечение осложнений химио-лучевого лечения: иммуносупрессии, подавления гемопоэза, лучевых повреждений тканей.
Отсутствие целенаправленного комплексного восстановительного лечения дает возможность только 30% больных возвратиться к той или иной форме трудовой деятельности, в то же время поэтапное комплексное восстановительное лечение ведет к возвращению 50-70% больных к трудовой деятельности и в более ранние сроки после окончания трудовой деятельности.
Санаторно-курортное лечение противопоказано: больным с подозрением на наличие злокачественной опухоли, больным не закончившим специальное лечение, больным с подозрением на рецидив или метастазы и больным IV клинической группы, даже при хорошем самочувствии.
Всем больным, лечившимся по поводу злокачественного новообразования, независимо от давности проведенного лечения противопоказаны:
· Все виды грязе-, торфо-, озокерито-, и парафинотерапии,
· Применение радоновой, сероводородной, мышьяковистой, азотной воды,
· Гелиотерапия, УФО,
· Горячие ванны,
· Высокочастотная электротерапия.
Среди онкологических больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, преобладают люди старших возрастных групп, страдающие самыми разными сопутствующими хроническими болезнями: сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринно-обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет), мочекаменной болезнью и другими видами патологии внутренних органов.
Комплексная курортная терапия включает в себя ряд компонентов, к числу которых наряду с курортным режимом относятся диетотерапия, питьевое, бальнеологическое, климатическое лечение, лечебная физическая культура и медикаментозное лечение.
Необходимо подчеркнуть важность назначения онкологическим больным в комплексе лечебных мероприятий адаптогенов: элеутерококка, жень-шеня, золотого корня, пантокрина. Эти препараты обладают не только тонизирующим и психостимулирующим действием, но и способны влиять на повышение неспецифической противоопухолевой резистентности организма.
Практически всем больным показана витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота, витамины В1, В2, В6, А, Е, поскольку повышают их неспецифическую резистентность.
Таким образом:система реабилитационных мероприятий у онкологических больных должна быть комплексной и применяться с момента установления диагноза и продолжаться в процессе лечения и последующей диспансеризации.
Источник