Полип желудка стандарт лечения
Полип желудка – это ненормальное разрастание ткани, исходящей из слизистой оболочки желудка. Они встречаются довольно-таки редко и обычно не вызывают клинических симптомов. Полипы желудка диагностируются, когда доктор проводит исследование по какой-либо другой причине.
Дальнейшее отношение к выявленному во время видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВГДС) полипу зависит от его гистологической верификации, этиологии (причины возникновения), естественной истории (развитие в динамике). После оценки полученных данных решается вопрос о необходимости лечения в данном клиническом случае или о проведении динамического наблюдения.
Классификация полипов желудка
Наиболее рациональным является классифицирование полипов по клиническим, морфологическим и гистологическим признакам. Чаще всего полипы имеют бессимптомное течение. Однако, осложненный вариант может проявляться кровотечением (признаки анемии, кровь в стуле), непроходимостью (тошнота, рвота), гастритоподобным течением (боли в верхних отделах живота) и малигнизацией (снижение массы тела и др. симптомы онкологического заболевания).
По морфологическим критериям полипы разделяют на солитарные (одиночные) и множественные, мелкие и крупные, мягкие и плотные. Учитывая, что видеогастроскопия является «золотым» стандартом в диагностике данной патологии, во всем мире признанной является Парижская классификация эпителиальных новообразований, согласно которой выделяют выступающие (0-Ip – на узкой ножке, 0-Isp – на зауженном основании, 0-Is – сидячие) и поверхностные (0-IIa – приподнятые, 0-IIb – поверхностные плоские, 0-IIc – слегка углубленные, смешанные варианты).
Ключевым моментом при выполнении эндоскопического исследования является не только правильная интерпретация найденного образования, но и возможность забора материала с последующим гистологическим подтверждением, что главным образом влияет на дальнейшую тактику лечения. В связи с этим представлены четыре группы полипов с их подробными характеристиками.
Полипы фундальных желез
Наиболее частый тип полипов, выявляемых при ЭГДС. По данным крупных современных исследований, фундальные полипы желудка диагностируются приблизительно в 6% пациентов, которым проводится ЭГДС. Это, в свою очередь, cоставляет около 74% всех полипов желудка, подтвержденных гистологической оценкой. Эндоскопически фундальные полипы желудка обычно множественные, небольшие (менее 10 мм), с гладкой поверхностью, блестящие и макроскопически «сидячие» (0-Is по Парижской классификации 2002-2005 гг.)
При хромоскопии и узкоспектральной эндоскопии (NBI) поверхность представлена рисунком по типу «пчелиных сот» с густой сосудистой архитектоникой. Изначально фундальные полипы связывали с гамартомами (образованиями, представляющими тканевую аномалию развития), однако, в большом числе исследований подтверждено, что механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты ингибиторами протонной помпы (ИПП), могут также участвовать в патогенезе развития фундальных полипов желудка.
Гистологически фундальные полипы представлены дилятированными (расширенными) кислотопродуцирующими железами, покрытыми плоскими париетальными и слизистыми клетками без признаков дисплазии. Выявление характерных полипов желудка у пациентов, принимающих ИПП, с большой долей вероятности диагностируют как полипы фундальных желез. При первичном осмотре один или более представленных полипов после взятия биопсии подвергают морфологической оценке для подтверждения диагноза. Большие полипы (более 10 мм), эрозированные, расположенные нетипично, например, в антральном отделе желудка, должны быть подвергнуты более агрессивной тактике ведения – эндоскопической полипэктомии.
Гиперпластические полипы
Это воспалительная пролиферация фовеолярных клеток желудка (муцин – продуцирующих эпителиальных клеток). Гиперпластические полипы желудка связывают с атрофией слизистой, вызванной инфицированием H.pylori или аутоиммунными гастритами. Однако, в последнее время встречается все больше случаев выявления таких полипов на фоне нормальной или реактивной слизистой, не связанной с сопутствующей инфекцией. Гиперпластические полипы в равной степени встречаются у мужчин и женщин на 6 -7 декадах жизни. Наиболее частая локализация – это антральный отдел желудка.
Эндоскопически они обычно гладкие, куполообразные (0-Is, 0-Isp тип), размерами от 5 до 15 мм в диаметре, хотя могут быть намного больше. Большие полипы становятся дольчатыми, расположенными на ножке (0-Ip тип), поверхность эпителия полипа нередко эрозирована, что может являться причиной хронической кровопотери и железодефицитной анемии. Редко поступают пациенты с признаками высокой непроходимости, вследствие обтурации или пролабирования полипа через привратник. Гиперпластические полипы возникают как гиперпролиферативный ответ на повреждение слизистой (эрозии, язвы). Длительное химическое воздействие соляной кислоты и наличие инфекции H.pylori могут быть первоначальной ступенью в их развитии.
Гистологическая характеристика включает удлиненные, искаженные, разветвленные, дилятированные фовеолярные железы с богато васкуляризованной стромой на фоне хронического воспаления. Показано, что в 1 – 20 % полипов могут скрываться фокусы диспластических изменений. В целом, распространенность очага карциномы составляет менее 2 % и, как правило, в полипах размерами более 20 мм. В связи с потенциальным риском развития рака желудка, все гиперпластические полипы более 10 мм в диаметре следует полностью удалять. Резекция полиповидных образований всегда должна быть дополнена взятием образцов интактной слизистой, которые содержат информацию о распространенности и тяжести воспалительных и атрофических изменений в окружающей слизистой оболочке (по морфологической классификации OLGA). В результате – определяется стратификация риска развития рака желудка.
По современным представлениям, необходимо выполнить эрадикацию H.pylori с последующей оценкой между 3 и 6 месяцами после терапии для подтверждения успешного лечения. Во многих случаях оставленные маленькие гиперпластические полипы могут регрессировать или исчезнуть вовсе. Пациенты с III и IV стадиями по классификации OLGA (умеренная диффузная или тяжелая атрофия слизистой, наряду с распространенной кишечной метаплазией) должны проходить последующее эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год, так как риски развития рака желудка в данном случае повышаются более чем в 6 раз.
Аденома желудка
Наиболее частый желудочный неопластический полип – это эпителиальное диспластическое разрастание ткани, часто называемое аденомой, по современной номенклатуре ВОЗ-интраэпителиальная неоплазия. В западном, индустриально развитом мире, H.pylori – связанные аденомы желудка становятся редки, насчитывая менее 1%, хотя встречаемость рака желудка и аденом в регионах Восточной Азии остается высокой, около четверти всех полипов. Как и гиперпластические полипы, аденомы желудка встречаются с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, на 6-7 декадах жизни.
Эндоскопически они представлены солитарным одиночным образованием дольчатой формы с бархатистой поверхностью. Хотя они могут быть найдены в любом отделе, наиболее часто локализуются в антральном отделе желудка.
Аденомы желудка состоят из диспластических эпителиальных клеток, которые часто появляются на фоне атрофии и интестинальной метаплазии слизистой, естественным образом связанными с инфекцией H.pylori. Аденомы могут быть рассмотрены как часть последовательной цепочки от дисплазии к раку желудка. Имеется прямо пропорциональная связь – чем больше аденоматозный полип, тем выше вероятность наличия в нем фокуса аденокарциномы. Учитывая тот факт, что аденома, возникающая на фоне хронического атрофического гастрита, является предшественником аденокарциномы, должно быть рекомендовано полное удаление (резекция) всех аденоматозных полипов с оценкой тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой желудка. Важно то, что аденома – это неопластическое образование, и поэтому всех пациентов с выявленными аденомами необходимо внести под эндоскопическое наблюдение, несмотря на стадию атрофии слизистой. Эрадикационная терапия H.pylori с последующим подтверждением эффективности лечения также должна быть оценена в ходе гистологического исследования.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
Карциноиды – нейроэндокринные опухоли, исходящие из энтерохромаффинноподобных (ЭХ) клеток. НЭО составляют менее 2% полиповидных образований, желудка и подразделяются на три основных типа.
- НЭО I типа составляют 70-80% всех нейроэндокринных опухолей. Они ассоциированы с гипергастринемией вследствие аутоиммунного атрофического гастрита, более того, они встречаются у пожилых пациентов, чаще женщин с атрофическим гастритом на фоне пернициозной анемии. Эти образования обнаруживаются случайно, они маленькие (менее 10 мм), множественные, морфологически состоящие из эндокринных клеток с низким пролиферативным индексом (не склонны к озлокачествлению).
- НЭО II типа связаны с гипергастринемией вследствие гастрин-секретирующей опухоли. Она является одной из составляющих таких синдромов как МЭН-1 и Золлингера-Эллисона. Этот тип опухоли достаточно редок, составляет лишь 5 – 8 % всех НЭО. В этом случае опухоль менее 1 см, без характерных инфильтративных изменений, окружающая слизистая оболочка либо нормальная, либо умеренно воспалена, но без атрофических явлений. НЭО желудка I и II типов могут быть удалены эндоскопически, с последующим подавлением секреции гастрина медикаментозно.
- НЭО III типа встречаются спорадично. Составляют около 20% всех НЭО и обычно обнаруживаются при появлении клинической симптоматики (боль в эпигастрии) или при эрозировании слизистой (проявляется кровотечением), или при обнаружении метастазов (наличие карциноидного синдрома – гиперемия кожи, диарея, бронхоспазм, патология клапанной системы сердца). Данный тип опухоли имеет склонность к достижению размеров более 1,5 см, с полиморфными изменениями слизистой (эрозирование, зоны некроза, инфильтрации слизистой). Пролиферативный индекс (KI-67, индекс митотической активности) составляет более 20%, что говорит о злокачественном течении заболевания, требующего хирургической тактики лечения.
Лечение полипов желудка
Как говорилось ранее, все аденоматозные и крупные полипы более 10 мм должны быть подвергнуты удалению. Каким же образом выполняется эндоскопическая полипэктомия или резекция слизистой?
После четкого определения границ образования, под его основание в подслизистый слой выполняется инъекция физиологического раствора, окрашенного красителем «индигокарминовый синий» с целью предотвращения перфорации и четкой визуализации сосудистых структур. Затем эндоскопическая петля позиционируется на неизмененной слизистой вокруг образования и постепенно затягивается. Далее выполняется электрокоагуляция с использованием электрохирургического ножа/блока. Пострезекционный дефект с белым струпом без «плюс ткани» говорит о радикальности и надежности оперативного вмешательства, тем самым исключая возможные осложнения. Этапы операции представлены на рисунках (в нашей Клинике используется нож – ERBE VIO 300D).
Крупные экзофитные (выступающие) полипы на широком основании или плоские образования, которые невозможно удалить эндопетлей, подвергаются технически более сложному варианту эндоскопического удаления – диссекции в подслизистом слое. Данный вид операции направлен на радикальное удаление образования единым блоком: после создания «гидростатической подушки» выполняется циркулярный разрез вокруг образования специальными инструментами, после чего рассекаются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя с полной ликвидацией патологического очага.
Послеоперационное наблюдение
Первые сутки после полипэктомии рекомендуется щадящий режим активности и питания. Как упоминалось ранее, на месте полипа остается пострезекционный дефект слизистой оболочки, в связи с чем назначается противоязвенная диета – стол №1 по Певзнеру. Суть его заключается в ограничении продуктов, стимулирующих секрецию в желудке, длительно задерживающихся и трудно перевариваемых блюд (острая, жирная, жареная пища). Такая диета и ограничение физических нагрузок соблюдаются в течение месяца. Также необходимо помнить об отказе от приема антикоагулянтов в течение 3 дней как перед, так и после операции, в целях предотвращения ранних и отсроченных кровотечений.
По современным представлениям, наиболее рациональным является наблюдение за пациентами после проведенной полипэктомии через 1 год. При этом оценивается состояние слизистой оболочки на предмет появления новых образований или рецидива на месте ранее выполненной операции. Если же после резекции образований гистологический ответ подтверждает наличие дисплазии высокой степени или же раннего рака, то контрольная гастроскопия должна проводиться в интервале: 1,5 мес.- 3 мес.- 6 мес. – 1 год и в последующем каждый год.
Профилактика полипов желудка
Целью профилактики является выявление образований желудка на ранних этапах развития. Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования лицам старше 45 лет в качестве скрининга даже при отсутствии клинической симптоматики, так как заболевание проявляет себя лишь на поздней стадии, когда уже требуется хирургическое лечение. Следуя принципам онкологической настороженности, пациентам с отягощенным наследственным анамнезом, то есть при наличии онкологических заболеваний со стороны ЖКТ у ближайших родственников, требуется незамедлительный профилактический осмотр желудка и толстой кишки.
Как получить услугу в Клинике
В нашей Клинике проводятся все виды эндоскопических исследований на высококачественном оборудовании как под местной анестезией, так и под наркозом. Все выявленные патологические образования подвергаются гистологической верификации. Также проводится забор материала на наличие инфекции H.pylori и для определения стадии и степени выраженности воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка (класс.OLGA), что свидетельствует, как говорилось ранее, о риске развития онкологического процесса.
Что касается оперативного эндоскопического лечения, то в клинике возможно его выполнение в амбулаторных и стационарных условиях. Решение принимает лечащий врач, опираясь на размеры патологических очагов, их количество, результаты гистологии и сопутствующую патологию.
Источник
Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение)
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)
приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение) согласно приложению.
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
25 декабря 2012 года,
регистрационный N 26383
Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение)
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября 2012 года N 719н
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: первичный процесс
Стадия: 0-IA (TisN0M0; Т1N0М0)
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X*
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы
С16 Злокачественное новообразование желудка |
С17 Злокачественное новообразование тонкого кишечника |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
_______________ | |||
В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный | 1 | 1 |
В01.027.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный | 1 | 1 |
В01.059.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-эндоскописта первичный | 1 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А08.06.001 | Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла | 0,01 | 1 |
А08.16.001 | Морфологическое исследование препарата тканей пищевода | 0,01 | 1 |
А08.16.002 | Морфологическое исследование препарата тканей желудка | 0,5 | 1 |
А08.30.004 | Иммуноцитохимическое исследование материала | 0,02 | 1 |
А08.30.013 | Иммуногистохимическое исследование материала | 0,02 | 1 |
А12.05.005 | Определение основных групп крови (А, В, 0) | 0,02 | 1 |
А12.05.006 | Определение резус-принадлежности | 0,02 | 1 |
А12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 0,02 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови | 0,02 | 1 |
А26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 0,02 | 1 |
А26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 0,02 | 1 |
А26.06.049 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | 0,02 | 1 |
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 0,02 | 1 |
В03.016.002 | Общий (клинический) анализ крови | 0,02 | 1 |
В03.016.002 | Общий (клинический) анализ крови | 0,02 | 1 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 0,02 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,1 | 1 |
A03.30.006.002 | Увеличительное эндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка | 0,4 | 1 |
А03.30.006.006 | Узкоспектральное NBI-исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки | 0,4 | 1 |
A03.30.007 | Хромоскопия, контрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки | 0,4 | 1 |
А04.10.002 | Эхокардиография | 0,01 | 1 |
А04.16.002 | Эндосонография желудка | 0,01 | 1 |
А04.16.004 | Ультразвуковое исследование пищевода | 0,01 | 1 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,01 | 1 |
А05.30.005.001 | Магнитно-резонансная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием | 0,01 | 1 |
А06.09.005 | Компьютерная томография органов грудной полости | 0,05 | 1 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 0,01 | 1 |
А06.16.008 | Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст | 0,1 | 1 |
А06.30.005.002 | Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием | 0,1 | 1 |
А06.30.005.004 | Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией | 0,1 | 1 |
А10.30.002 | Интраоперационная флюоресцентная диагностика распространенности опухолевого роста | 0,05 | 1 |
A11.06.003.001 | Пункция лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования | 0,01 | 1 |
A11.16.001 | Биопсия пищевода с помощью эндоскопии | 0,01 | 1 |
A11.16.002 | Биопсия желудка с помощью эндоскопии | 0,5 | 1 |
A22.30.012 | Флюоресцентное спектроскопическое исследование для определения распространенности опухолевого роста | 0,05 | 1 |
B03.052.001 | Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов | 0,01 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный | 1 | 1 |
В01.003.003 | Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом | 1 | 1 |
В01.003.004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 1 | 1 |
В01.027.003 | Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 1 | 9 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А08.06.001 | Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла | 0,5 | 1 |
А08.16.002 | Морфологическое исследование препарата тканей желудка | 1 | 1 |
А08.30.004 | Иммуноцитохимическое исследование материала | 0,2 | 1 |
А08.30.013 | Иммуногистохимическое исследование материала | 0,2 | 1 |
А10.30.001 | Макроскопическое исследование удаленного операционного материала | 1 | 1 |
А12.05.004 | Проба на совместимость перед переливанием крови | 1 | 1 |
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 1 | 2 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 3 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 3 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 2 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 1 | 4 |
А03.16.001.003 | Эзофагогастродуоденоскопия флюоресцентная | 1 | 2 |
А03.30.006.002 | Увеличительное эндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка | 0,7 | 1 |
А03.30.006.003 | Конфокальное микроэндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка | 0,7 | 1 |
А03.30.006.004 | Аутофлюоресцентное эндоскопическое исследование пищевода и желудка | 0,7 | 1 |
А03.30.006.006 | Узкоспектральное NBI-исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки | 0,7 | 1 |
А03.30.006.007 | Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE) | 0,7 | 1 |
А03.30.007 | Хромоскопия, контрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки | 0,7 | 1 |
А04.16.002 | Эндосонография желудка | 1 | 2 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 1 | 2 |
А06.16.007 | Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки | 0,4 | 1 |
А06.16.008 | Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст | 1 | 2 |
А06.30.004 | Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза | 1 | 2 |
A11.06.003.001 | Пункция лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования | 0,5 | 1 |
A11.16.002 | Биопсия желудка с помощью эндоскопии | 1 | 1 |
B03.052.001 | Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов | 1 | 1 |
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А03.30.004 | Видеоэндоскопическая петлевая резекция слизистой желудочно-кишечного тракта | 0,2 | 2 |
А03.30.005 | Видеоэндоскопическое лигирование основания малигнизированного полипа | 0,1 | 1 |
А10.30.002 | Интраоперационная флюоресцентная диагностика распространенности опухолевого роста | 0,3 | 2 |
А11.12.001 | Катетеризация подключичной и других центральных вен | 1 | 1 |
А16.16.038 | Эндоскопическая резекция слизистой желудка | 0,3 | 1 |
A17.30.021 | Электрокоагуляция | 0,05 | 3 |
А22.16.004 | Фотодинамическая терапия при новообразованиях желудка | 0,4 | 3 |
А22.16.005 | Лазерная хирургия при новообразованиях желудка | 0,05 | 3 |
А22.30.021 | Аргоноплазменная деструкция злокачественного образования | 0,2 | 2 |
В01.003.004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 1 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усред- | Единицы изме- | ССД*** | СКД**** |
_______________ *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
А02ВС | Ингибиторы протонного насоса | 1 | ||||
Омепразол | мг | 40 | 400 | |||
A03AD | Папаверин и его производные | 1 | ||||
Дротаверин | мг | 80 | 160 | |||
А03ВА | Алкалоиды белладонны, третичные амины | 1 | ||||
Атропин | мг | 1 | 4 | |||
A03FA | Стимуляторы моторики желудочно- | 1 | ||||
Метоклопрамид | мг | 20 | 120 | |||
А09АА | Ферментные препараты | 0,8 | ||||
Панкреатин | ЕД | 30000 | 300000 | |||
А12АА | Препараты кальция | 0,5 | ||||
Кальция глюконат | мг | 500 | 2000 | |||
А12ВА | Препараты калия | 0,8 | ||||
Калия хлорид | мг | 800 | 1600 | |||
В01АВ | Группа гепарина | 0,9 | ||||
Эноксапарин натрия | мг | 40 | 400 | |||
В05АА | Кровезаменители и препараты плазмы крови | 0,25 | ||||
Альбумин человека | мл | 200 | 400 | |||
В05ВА | Растворы для парентерального питания | 0,5 | ||||
Жировые эмульсии для парентерального питания | мл | 500 | 1000 | |||
В05СХ | Другие ирригационные растворы | 0,5 | ||||
Декстроза | мл | 500 | 2000 | |||
В05ХА | Растворы электролитов | 1 | ||||
Натрия гидрокарбонат | мг | 2000 | 4000 | |||
Натрия хлорид | мл | 700 | 2800 | |||
С01ВВ | Антиаритмические препараты, класс IB | 1 | ||||
Лидокаин | мг | 200 | 800 | |||
C01DA | Органические нитраты | 0,2 | ||||
Нитроглицерин | мг | 1 | 2 | |||
D05AX | Другие препараты для лечения псориаза для местного применения | 0,4 | ||||
Гидроксиалю- | мг | 35 | 35 | |||
D07AA | ||||||