Причины увеличенной печени и желчного пузыря
Обычно увеличение печени и желчного пузыря определяется в ходе пальпации или проведения ультразвукового обследования. О том, что означает увеличение печени в том или ином случае, можно узнать из предлагаемого материала. Здесь детально рассмотрены все случаи увеличения размеров печени, причинами которых послужили разнообразные заболевания паренхимы и протоков этого органа.
Для того, чтобы успешно диагностировать болезнь, вызвавшую увеличение печени, нужно уметь сопоставлять субъективные данные анамнеза и сведения, полученные в ходе объективного осмотра пациента. Рассмотренные в статье заболевания помогут сделать правильные предварительные выводы в диагностике и определиться с тактикой последующего обследования.
Посмотрите признаки увеличения печени на фото, где показаны границы этого органа в норме и при патологических отклонениях:
Пальпация нижнего края печени (с видео)
Пальпация нижнего края печени проводится в положении лежа на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Пациента нужно попросить расслабить переднюю брюшную стенку. Затем скользящими мягкими движениями вводим пальцы параллельно нижней реберной дуге справа. В норме нижний край печени располагается по нижнему краю рёберной дуги.
Большинство заболеваний, локализующихся в правом подреберье, исходят из печени и желчного пузыря. Характерные пальпаторные и перкуторные признаки с учетом особенностей клинической картины помогают с уверенностью заподозрить те или иные изменения этих и других органов. Так, низкое стояние печени (объективно определяется на основании увеличенной и смещенной ниже реберного края печеночной тупости) может быть следствием крупной солитарной кисты верхних отделов печени либо большого поддиафрагмального абсцесса. Пораженная метастатическим процессом печень (на ней можно прощупать как сами вторичные раковые узлы, так и участки втяжения между ними — так называемые раковые пупки) обычно значительно увеличена.
Посмотрите, как проводится пальпация печени на видео, где показаны все приемы мануальной диагностики:
Причины увеличения доли печени
Частые причины увеличения доли печени скрываются за паразитарными заболеваниями и циррозом. При альвеококкозе печень также увеличена; при пальпации она мелкобугриста, деревянистой плотности. Выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье, перкуторно определяемое расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалия), пальпируемое в проекции передненижних ее отделов округлое опухолевидное образование заставляют предположить наличие крупной паразитарной (эхинококковой) кисты (II-I1I стадия течения эхинококкоза).
В клинической картине эхинококкоза выделяют 4 стадии:
- I — бессимптомная, может продолжаться несколько лет;
- II — период развития начальных признаков заболевания (появление ощущения тяжести в правом подреберье или эпигастрии, периодически отмечаемая субфебрильная температура, увеличение печени);
- III — период разгара болезни: нарастание симптомов интоксикации: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, лихорадка; могут быть желтушность склер, иногда синдром механической желтухи;
- IV — стадия осложнений: нагноение паразитарной кисты, ее разрыв, прорыв эхинококка в плевральную полость, бронхи, желчные протоки с формированием фистулы.
Причины увеличения печени и ее пальпаторной болезненности могут быть одиночными и множественными абсцессами, холангитом. Тяжелейшие, не оставляющие надежды на выздоровление осложнения пилефлебита и абсцедирующего холангита в виде множественных мелких абсцессов печени проявляются, кроме лихорадки и желтухи, ее увеличением и пальпаторной болезненностью с характерной иррадиацией боли в правые надплечье и лопатку.
Пилефлебит (pylephlebitis) — воспаление воротной вены; возникает как осложнение гнойных процессов в брюшной полости (например, острого гнойного аппендицита).
Заболевания с увеличением паренхимы печени
Упомянутый выше холангит (cholangitis) — воспаление желчных протоков: абсцедирующий (с. abscedens) — гнойный внутрипеченочный холангит, сопровождающийся образованием абсцессов, также характеризующийся гнойным воспалением внутрипеченочных желчных протоков (с. intrahepatica purulenta). Заболевания с увеличением печени могут быть вирусной этиологии (гепатиты) и токсической (гепатозы).
Кроме того, выделены следующие варианты холангита с увеличением паренхимы печени:
- Гематогенный (с. hematogena) — обусловленный гематогенным распространением возбудителей инфекции;
- Облитерирующий (с. obliterans) — хронический холангит, характеризующийся очаговыми воспалительными изменениями желчных путей, приводящими к рубцеванию и облитерации желчных протоков;
- Панкреатогенный (с. pancreatogena син.: панкреатический) — возникающий при болезнях ПЖ;
- Постгепатитный (с. posthepatica) — развивающийся как осложнение гепатита;
- Септический (с. septica) — гнойный, возникающий как проявление сепсиса;
- Склерозирующий (с. sclerosans) — характеризующийся развитием склероза стенок желчных протоков;
- Старческий (с. senilis) — возникает у лиц пожилого возраста, характеризуется стертой клинической картиной и постепенным развитием хронического гепатита или цирроза печени;
- Уремический (с. uremica) — наблюдается при уремии, обусловлен выделением большого количества мочевины печенью и слизистой оболочкой желчных протоков;
- Энтерогенный (с. enterogena; син. холангит восходящий) — сопутствует болезням тонкой кишки, (дуодениту, дивертикулезу, язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке).
Причины увеличения стенки и размеров желчного пузыря
Неизмененный желчный пузырь в норме не определяется физическими методами, но при различных патологических состояниях в зависимости от характера морфологических изменений в нем и окружающих тканях может проявляться в виде разнообразных перкуторных и пальпаторных находок. Остановимся на трех основных причинах, приводящих к увеличению желчного пузыря и позволяющих исследовать его с помощью ряда соответствующих приемов.
- Первая (наиболее частая) причина увеличения желчного пузыря — острый холецистит (чаще флегмонозный). На фоне характерной картины острого холецистита (с обязательной местной или системной реакцией на воспаление) пальпаторно в правом подреберье может определяться резко болезненное увеличение стенки желчного пузыря: по механизму возникновения в ряде случаев — «острый обтурационный холецистит», по классификации — «острая эмпиема желчного пузыря» (empyema vesicae felleae). При эмпиеме ЖП увеличен, резко болезненен, обладает пассивной подвижностью. В дальнейшем (при развитии перихолецистита и местного диффузного перитонита) образуется воспалительный инфильтрат (в виде увеличенной зоны перкуторного притупления), и ЖП вообще перестает пальпироваться, теряя свою подвижность.
- Вторая причина увеличения размеров желчного пузыря — водянка (.hydrops vesicae felleae) — скопление транссудата в полости желчного пузыря как исход острого обтурационного холецистита (пальпаторно определяемый вариант). В этом случае ЖП (при отсутствии каких-либо признаков воспаления и удовлетворительном состоянии больного) бывает растянутым (иногда грушевидной формы), пальпаторно безболезненный, пассивно маятникообразно смещаем, эластической консистенции.
- Третья причина — увеличение ЖП вследствие резко выраженной желчной гипертензии при раке головки ПЖ — синдром Курвуазье—Террье. У больных с этим синдромом прищупы-вается увеличенный, мягкоэластическои консистенции, безболезненный, обладающий пассивной и активной подвижностью (легко смещается при пальпации и дыхании) ЖП на фоне неуклонно прогрессирующей безболевой желтухи.
Увеличение желчных протоков
У ряда больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки синдром механической желтухи носит перемежающийся характер. Так желтушное окрашивание покровных тканей, сопровождающееся высокой температурой тела с ознобом в течение 1-6 сут и болями в правой эпигастральной области, усилением кожного зуда, обесцвеченным калом и потемнением мочи, сменяется периодами исчезновения симптомов желтухи и нормализации температуры тела.
Такой характер синдрома увеличения желчных протоков обусловлен возникновением и купированием спазма сфинктера Одди, прекращением и восстановлением пассажа желчи через большой сосочек при уменьшении отека стенки двенадцатиперстной кишки, при распаде и изъязвлении опухоли, проявляется преходящей дискинезией внепеченочных желчных путей.
Источник
Почему у меня увеличена печень?
Печень может быть увеличена из-за проблем с сердцем, желчным пузырём, нарушения обмена белка и железа.
Увеличение печени может быть связано с заболеваниями других органов. Рассказываем, какие патологии вызывают изменение размеров главного детоксикатора организма.
Ультразвуковое исследование практически всегда назначают при подозрении на заболевание печени. УЗИ позволяет врачу оценить не только структуру печени, состояние её сосудов, наличие опухолей, но и размеры каждой доли. Увеличение органа называется гепатомегалией. Оно служит сигналом о сбое в работе организма. Это может быть не только патология печени, но и любого другого органа. Далее мы расскажем о том, какие факторы могут спровоцировать изменение размеров печени.
Признаки увеличенной печени
Печень – орган безмолвный. Все гастроэнтерологи твердят как один: в печени нет специфических нервных окончаний, поэтому она не болит и других симптомов тоже не выдаёт. Но всё-таки есть сигналы, которые могут насторожить. Вам следует сделать УЗИ печени, если:
- вы постоянно чувствуете слабость, сонливость, вы либо безразличны ко всему, либо чересчур раздражительны;
- вы испытываете болезненность в правом боку, она усиливается при быстрой ходьбе, беге, словом, повышенной физической нагрузке;
- у вас есть проблемы с пищеварением: долгое время (от 2-3 недель) присутствует изжога, тошнота, отрыжка с неприятным запахом, расстройство стула;
- явный признак болезни печени – желтушность кожи, склер глаз, слизистых оболочек.
Причины увеличения печени
- Сердечная недостаточность
Печень постоянно прогоняет через себя всю кровь, циркулирующую в организме. При сердечной недостаточности нарушается выброс крови сердцем, из-за этого замедляется её отток по венам печени. Это, в свою очередь, ведёт к венозному застою. Печень отекает и увеличивается в размере. Если человек не лечит сердечную недостаточность, клетки печени – гепатоциты – начинают гибнуть и замещаться соединительной тканью. В долгосрочной перспективе это чревато развитием фиброза.
- Холецистит
Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Оно развивается из-за неправильного питания, пассивного образа жизни, застоя желчи и образования камней, инфекционных заболеваний. Желчный пузырь находится в непосредственной близости от печени – на нижней её поверхности, да и деятельность его напрямую связана с печенью: пузырь хранит желчь, которую производит печень. Поэтому затяжной воспалительный процесс в желчном пузыре может вызвать увеличение размеров печени, а также боль и тяжесть в правом боку.
- Амилоидоз (нарушение белкового обмена)
Это заболевание характерно для женщин старше 60 лет. К сожалению, лечения амилоидоза пока не разработано. В печени накапливается специфический углеводно-белковый комплекс, который постепенно вытесняет здоровые клетки органа. Из-за этого на УЗИ обнаруживают увеличение долей печени. Обычно амилоидоз развивается вследствие остеомиелита, ревматоидного артрита, туберкулёза и других патологий.
- Гемохроматоз (нарушение обмена железа)
Генетически обусловленное нарушение обмена железа называют гемохроматозом. У больного с этим заболеванием в органах и тканях накапливается железо, в том числе в печени. Как и у амилоидоза, у гемохроматоза нет специфического лечения. Больные спасаются кровопусканием и препаратами, выводящими излишки железа из организма. Для поддержания нормальной работы печени принимают урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Гемохроматоз также может спровоцировать увеличение печени.
- Инфекционный мононуклеоз
Это острая вирусная инфекция, которая поражает ротоглотку, лимфоузлы, селезёнку и печень. В подавляющем большинстве случаев заболевание вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ, EBV). Развивается оно при первичном контакте с этим герпесвирусом, а им инфицировано более 90% взрослого населения планеты. Почему все они не заболели мононуклеозом? На этот вопрос у учёных ответа пока нет. Как нет и эффективной терапии мононуклеоза. Зато известно, что это заболевание может влиять на размеры печени, а также на показатели её ферментов.
- Краснуха
Это заболевание известно нам с детства. Краснуху вызывает острая вирусная инфекция, которая проявляется в виде характерных красных высыпаний на коже на фоне умеренной интоксикации. Сыпь появляется сначала на лице, а потом стремительно распространяется по всему телу, кроме ладоней и подошв. На фоне краснухи возможно увеличение размеров печени.
- Интоксикация алкоголем или лекарствами
Редкий здоровый человек проявляет сознательность и заботится о своей печени. Нет, мы сейчас не про приём гепатопротекторов, которые помогают защитить клетки печени от вредной пищи, лекарств и алкоголя. А о правильном питании, достаточной физической нагрузке, поддержании нормального веса и отсутствии спиртного.
Печень пропускает через себя не только всю кровь, но и все токсины, которые поступают в организм человека. На избыток лекарств и алкоголя она может реагировать увеличением в размерах, а также нарушением сна, упадком настроения и общим плохим самочувствием.
- Заболевания печени
Все распространённые заболевания печени – жировая болезнь печени, гепатит, стеатогепатит, цирроз – вызывают увеличение органа в размерах. Врач-гастроэнтеролог или гепатолог сможет установить наличие патологии по УЗИ, биохимическому анализу крови, а также более узконаправленным тестам (к примеру, на вирус гепатита).
Как вы видите, печень может быть увеличена не только из-за собственных нарушений, но и из-за сбоя в работе других органов. Это может быть сердце, может быть желчный пузырь, а может – врождённая патология, о которой вы пока не знаете. Поэтому так важно при плохом самочувствии отбросить идею заняться самолечением и отправиться на приём к врачу, чтобы установить истинную причину неприятных ощущений.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Источник
Содержание:
- Что означает увеличение печени?
- Причины увеличения печени
- Симптомы увеличения печени
- Увеличена печень у ребенка
- Диета при увеличении печени
- Примерное меню на неделю при увеличенной печени
- Лечение увеличения печени
При первых признаках увеличения печени необходимо, в первую очередь, заняться выявлением причины или заболевания.
Что означает увеличение печени?
Увеличение печени – это не болезнь, а симптом какой–либо проблемы, связанной с работой печени. В медицине это явление носит название гепатомегалия и означает, что печень перестает выполнять свои функции. Гепатомегалия, если её не лечить, может привести к развитию смертельного заболевания – печеночной недостаточности. Чтобы обнаружить увеличение печени, достаточно обычного врачебного осмотра.
Для выявления причин потребуется более тщательное исследование и анализы:
Ультразвуковое исследование или томография, чтобы точно определить размеры печени и оценить общее состояние.
МРТ – точно покажет состояние желчных протоков.
Анализы крови. Необходимы для обследования печеночных ферментов, наличия вирусных инфекций и прочих нарушений.
Биопсия. Это исследование назначают при подозрении на рак или жировую болезнь.
Причины увеличения печени
Болезни печени:
Жировой гепатоз (большое количество жировых клеток в печени).
Холестатический гепатоз (нарушение оттока желчи)
Гепатиты
Вирусные или бактериальные инфекции
Цирроз
Наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ
Болезни, связанные с нарушением кровообращения:
Сердечная недостаточность
Закупорка печеночных вен
Обменные нарушения:
Гемохроматоз
Нарушения жирового обмена
Появление новообразований:
Кисты
Доброкачественные опухоли
Раковые опухоли
Воздействие токсинов:
Алкогольное поражение
Лекарственное поражение
Желчнокаменная болезнь
Поражение гельминтами
Симптомы увеличения печени
Увеличение печени можно определить самостоятельно при появлении таких симптомов:
Ощущение дискомфорта в правом подреберье, чувство тяжести
Диспепсические расстройства – тошнота, изжога, изменение стула, отрыжка, сопровождающаяся неприятным запахом.
Изменение цвета кожных покровов – желтушность, характерная при гепатомегалии.
Изменения в поведении – нервозность, раздражительность, сонливость или бессонница.
Так как вышеперечисленные признаки могут указывать и на другие нарушения в работе организма, то для точной диагностики необходимо обратиться к специалисту. Не нужно затягивать визит к врачу – вовремя принятые меры помогут избежать серьезных последствий.
Увеличена печень у ребенка
У грудных детей увеличение печени может быть связано с желтухой новорожденного. Она не нуждается в лечении, так как проходит в течении месяца. Причинами этого состояния могут быть родовые травмы, диабет и другие нарушения в работе эндокринной системы у матери.
У ребенка в возрасте до 7 лет гепатомегалия – вполне нормальное физиологическое явление. Считается нормой, если печень у малыша незначительно выступает за края ребер (на 1–2 см). По мере роста ребенка, печень обретает нормальные размеры. В любом случае, врач наиболее точно определит, нуждается ли ребенок в лечении.
У детей увеличение печени может указывать на следующие заболевания:
Воспалительные процессы в организме.
Врожденные ТОРЧ инфекции
Поражение печени токсинами или лекарственными препаратами.
Патология обмена веществ
Нарушения работы желчевыводящих путей, закупорка желчных протоков
Метастазы или опухоли
Поводом для беспокойства является увеличение печени у детей в сочетании с другими «сигналами опасности»: повышение температуры, венозная сеть на животе, рвота, высыпания на коже, потеря веса, снижение аппетита, желтушность слизистых. При появлении этих признаков педиатр назначает консультацию гепатолога, инфекциониста, гастроэнтеролога. Для выявления точной причины увеличения печени необходим целый ряд анализов и ультразвуковое исследование.
Диета при увеличении печени
Правильно организованный режим питания поможет печени справиться с гепатомегалией. Диета при увеличении печени исключает острую, соленую, жирную пищу. В рационе обязательно должны присутствовать белки, витамины, минеральные вещества и клетчатка. Нужно больше кушать рыбы, овощей, фруктов, принимая во внимание их калорийность.
Наиболее полезные продукты: яблоки, авокадо, курага, индейка, куркума, зеленый чай, зелень.
Еда должна поступать в организм небольшими порциями, чтобы не перегружать больную печень. Рекомендуется дробное питание (6–7 раз в сутки) для лучшего переваривания. Подробнее, что можно есть и что нельзя при заболеваниях печени.
Примерное меню на неделю при увеличенной печени
Понедельник.
1 приём – Молочная рисовая каша без добавления сливочного масла и сахара, зеленый чай с мёдом или отвар шиповника.
2 приём – Отварная речная рыба
3 приём – Отварная морковь, натертая на терке
4 приём – Блюдо из овощей на пару (без соли и специй)
5 приём – Свежие фрукты
Вторник
1 приём – Омлет из одного яйца (без желтка), отвар шиповника или зеленый чай
2 приём – Сухофрукты (курага, чернослив, изюм), предварительно залитые кипятком.
3 приём – Бульон из телятины или курицы, отрубной хлеб
4 приём – Нежирный творог
5 приём – Салат из зелени и огурцов
Среда
1 приём – Нежирный кефир или творог
2 приём – Отвар шиповника с мёдом
3 приём – Паровые тефтели
4 приём – Тыквенное пюре, травяной чай
5 приём – Запеченные сырники с добавлением сухофруктов
Четверг
1 приём – Овсяная каша на молоке, зеленый чай с мёдом и лимоном
2 приём – Компот с сухофруктами
3 приём – Речная рыба, приготовленная на пару, отрубной хлеб
4 приём – Запеканка из овощей, отрубной хлеб
5 приём – Травяной чай
Пятница
1 приём – Отварные макароны в небольшом количестве
2 приём – Диетический гречневый суп, отрубной хлеб
3 приём – Сухофрукты, размоченные в кипятке
4 приём – Молочная каша
5 приём – Зеленый чай с мёдом
Суббота
1 приём – Гречневая каша, сваренная на воде без соли и сахара, травяной чай
2 приём – Фруктовое ассорти
3 приём – Бульон из телятины или курицы, отрубной хлеб
4 приём – Салат из квашеной капусты
5 приём – Пастила или фруктовый мармелад
Воскресенье
1 приём – Сырники с сухофруктами, приготовленные в духовке, зеленый чай с мёдом и лимоном
2 приём – Телятина или индейка, отваренная и протертая в пюре с добавлением вареной моркови или тыквы
3 приём – Отвар шиповника, отрубной хлеб
4 приём – Кефир или творог
5 приём – Салат из фруктов или овощей
Также необходимо соблюдать равные промежутки времени между приемами пищи. Любую диету необходимо обговорить с врачом, который даст все необходимые рекомендации. При увеличенной печени питание должно быть оптимально сбалансированным. Поэтому, периодически необходимо корректировать и разнообразить диету. Алкоголь, кофе, шоколад, кондитерские изделия, соль, перец, уксус – главные враги печени. При любых заболеваниях печени противопоказаны бобовые в любом виде, орехи, газированные напитки.
По теме: Лучшие народные рецепты и продукты, восстанавливающие клетки печени
Лечение увеличения печени
Если обследование не выявило никаких заболеваний, а печень увеличена, то изменение образа жизни поможет быстро вернуть печень в норму. Чаще всего, для восстановления нормальных размеров, нужно избавиться от лишнего веса и отказаться от вредных привычек. Необходимо полностью изменить распорядок дня, пересмотреть питание. При малейшем намеке на увеличение печени лучше сразу отказаться от алкоголя и курения, ограничить потребление острой, соленой и жирной пищи. Грамотное распределение физических нагрузок, достаточное количество времени для сна и отдыха, прогулки и физические упражнения – все это поможет восстановить нормальную работу печени.
Лечение увеличенной печени в любом случае должно проходить под жестким врачебным контролем. Современные методы лечения включают в себя длительный приём лекарственных и гомеопатических препаратов, соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок.
Лекарственные препараты для лечения увеличенной печени
Овесол. Содержит большое количество растительных компонентов – экстракт овса, листья мяты перечной, корней куркумы, цветков бессмертника и другие травы. Улучшает функции желчевыводящих путей, очищает печень от токсинов.
Легалон или аналоги (карсил, силибор). В составе содержится экстракт расторопши. Препарат применяют при лечении любых заболеваний печени. Способствует улучшению пищеварения, нормализует обмен веществ, снижает риск воспалительных процессов. приём легалона благотворно влияет на выносливость организма.
Эссенциале. Препарат содержит комплекс витаминов группы В и фосфолипиды. Назначается для восстановления клеток печени при гепатитах, некрозе и циррозе. Значительно снижает уровень холестирина в крови, способствует правильной работе сердечно-сосудистой системы.
Эссливер. Восстанавливает клетки печени, нормализует обмен веществ.
Гепатамин. Средство для нормализации функций печени. Действующие компоненты получают из печени крупного рогатого скота. Назначается, как защитное средство при приеме антибиотиков.
Резалют Про. Гепатопротектор на основе соевых бобов. Назначают при хронических заболеваниях печени, восстанавливает клетки, снижает холестерин.
Галстена. Гомеопатический препарат, который используют при лечении увеличенной печени при гепатитах и желчнокаменных болезнях. Не имеет возрастных ограничений и противопоказаний.
Лив– 52. Стимулирует работу печени, защищает от воздействия токсинов. Назначается, как дополнительное средство при гепатитах и циррозе. Содержит растительные экстракты – цикория, каперсов, тысячелистника.
Гепабене. Назначается при токсических поражениях печени и гепатитах. Содержит растительные компоненты – расторопшу, дымянку.
Циквалон. Синтетический препарат, оказывающий мощное противовоспалительное действие.
Урсофальк. Препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты. Назначается при увеличении печени вследствие гепатита, токсических поражений. Улучшает деятельность желчевыводящих протоков.
Эти препараты сами по себе не способны вылечить увеличенную печень. Для полного исцеления необходимо избавиться от главного «провокатора». Лечение осуществляется на основании полной клинической картины больного, лабораторных исследований и под наблюдением врача.
Для быстрого восстановления работы печени необходимо тщательно следить за работой пищеварительной системы. В помощь печени могут быть назначены соответствующие препараты:
Аллохол, холензим. Нормализуют работу желудочно-кишечного тракта, помогая, таким образом, справиться печени с нагрузкой. Улучшают отток желчи.
Мезим (панкреатин) – ферментосодержащий препарат, помогающий пищеварению и улучшающий работу поджелудочной железы и кишечника.
По теме: Список лучших гепатопротекторов для восстановления печени
Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Гастроэнтеролог
Образование:
Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности “Гастроэнтерология” – учебно-научный медицинский центр.
Наши авторы
Источник