Прободная язва желудка протокол лечения
Версия: Клинические протоколы (Беларусь)
Категории МКБ:
Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с кровотечением и прободением (K26.2), Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с прободением (K26.1), Язва двенадцатиперстной кишки. Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением (K26.6), Язва двенадцатиперстной кишки. Хроническая или неуточненная с прободением (K26.5), Язва желудка. Острая с кровотечением и прободением (K25.2), Язва желудка. Острая с прободением (K25.1), Язва желудка. Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением (K25.6), Язва желудка. Хроническая или неуточненная с прободением (K25.5)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 46
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с прободной язвой желудка, прободной язвой двенадцатиперстной кишки при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»
1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с прободной язвой желудка (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К25), прободной язвой двенадцатиперстной кишки (шифр по МКБ-10 – К26).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. Наличие перфоративной гастродуоденальной язвы, в том числе прикрытой, является абсолютным медицинским показанием к операции.
5. Единственным медицинским противопоказанием к оперативному лечению прободной гастродуоденальной язвы является агональное состояние пациента.
6. Средняя длительность лечения в стационарных условиях пациентов с прободными гастродуоденальными язвами составляет 12–14 календарных дней.
Диагностика
ДИАГНОСТИКА ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
7. Обязательные диагностические мероприятия:
7.1. при поступлении в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения:
7.1.1. клинические: жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;
7.1.2. лабораторные:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ), определение количества тромбоцитов);
определение групп крови по системам АВ0 и резус;
биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
определение уровня глюкозы в крови;
общий анализ мочи;
7.1.3. инструментальные – обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов брюшной полости в вертикальном положении пациента или при горизонтальном положении пациента в латеропозиции;
7.1.4. электрокардиограмма;
7.2. в сомнительных случаях:
ввести через зонд в желудок не менее 500 мл воздуха и повторить обзорную рентгенографию брюшной полости;
лапароскопия или лапароцентез с проведением йодной пробы (пробы Неймарка);
эзофагогастродуоденоскопия и повторная обзорная рентгенография брюшной полости;
ректальное исследование;
при невозможности выполнить лапароскопию в трудных для диагностики случаях допустима диагностическая лапаротомия;
7.3. через сутки после операции, перед выпиской из больничной организации здравоохранения и по медицинским показаниям:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов, СОЭ, определение количества тромбоцитов);
общий анализ мочи.
8. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям):
бактериологическое исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
консультации смежных специалистов (врача-терапевта, врача-акушер-гинеколога, врача-эндокринолога и других);
общая термометрия, антропометрия.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
9. Перед операцией производится эвакуация желудочного содержимого с помощью зонда без промывания желудка.
10. При тяжелом состоянии пациента врачом-хирургом совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью предоперационной подготовки проводится интенсивная терапия не более 2 часов с момента поступления в больничную организацию здравоохранения. По заключению врачебного консилиума длительность предоперационной подготовки может быть увеличена.
11. В предоперационном периоде целесообразна антибиотикопрофилактика: за 30–40 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно вводится один из антибиотиков: цефотаксим 1–2 г, цефоперазон 1–4 г, цефтриаксон 1–2 г, цефепим 0,5–2 г.
12. По медицинским показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбоэмболии легочной артерии:
препараты низкомолекулярных гепаринов: надропарин – инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3–0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2–4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;
дальтепарин натрий подкожно 2,5 тыс. МЕ за 1–2 часа до операции и затем по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром;
гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1–2 часа до операции и далее через 8 часов.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ
13. Операция выполняется под общей анестезией, используя доступ «срединная лапаротомия».
14. Применяют три основных вида оперативных вмешательств:
ушивание или иссечение перфоративной язвы;
резекция желудка;
ваготомия с дренирующими желудок операциями и без них.
15. При ушивании язвы желудка обязательно выполнение биопсии из краев язвы с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
16. Обязательный элемент операции – тщательная санация и дренирование брюшной полости.
17. При выполнении радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно использовать:
электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов;
сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).
18. По медицинским показаниям выполняется назоинтестинальная интубация кишечника и проведение зонда для раннего энтерального питания.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
19. В послеоперационном периоде пациентам с прободной гастродуоденальной язвой назначается:
19.1. антибактериальная терапия – цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем);
19.2. анальгетики – наркотические, ненаркотические;
19.3. коррекция метаболических нарушений – базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы;
сбалансированные полиионные растворы, аминокислоты для внутривенного введения, жировые эмульсии, по медицинским показаниям препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса);
19.4. при атонии желудочно-кишечного тракта: неостигмин; перидуральная анестезия, рефлексотерапия;
19.5. зондовое питание: первые 24–48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18–20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы);
19.6. симптоматическое лечение по медицинским показаниям;
19.7. при паллиативных операциях обязательные курсы противоязвенной терапии и эрадикации Helicobacter pylori:
19.7.1. при невозможности приема перорально назначают внутривенно ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) не менее 9 дней;
19.7.2. при возможности приема лекарственных средств перорально назначают антациды (препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния);
19.7.3. при возможности приема лекарственных средств внутрь назначают стандартную тройную терапию – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозировке 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и амоксициллином (1000 мг 2 раза в день за 30 минут до еды) 7, 10 или 14 дней, либо эта же схема с двойной дозировкой ингибитора протонной помпы (омепразол) – 7 дней (при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда вместо амоксициллина следует использовать метронидазол 500 мг 2 раза в день во время еды), или назначают последовательную терапию – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день плюс амоксициллин 1000 мг 2 раза в день – 5 дней, затем ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и тинидазолом или метронидазолом (500 мг 2 раза в день) – 5 дней.
20. Терапия 2-й линии включает в себя квадротерапию на основе лекарственных средств висмута – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с препаратами коллоидного субцитрата висмута (120 мг 4 раза в день за 20–30 минут до еды) и тетрациклином (500 мг 4 раза в день до еды), а также метронидазолом (500 мг 3 раза в день во время еды) – 7, 10 или 14 дней.
21. Терапия 3-й линии включает в себя тройную терапию с левофлоксацином – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с левофлоксацином (500 мг 2 раза в день) и амоксициллином 1000 мг 2 раза в день – 10 дней.
22. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом отделении больничной организации, должно быть продолжено в амбулаторных условиях организаций здравоохранения под наблюдением врача-гастроэнтеролога.
Информация
Источники и литература
- Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
- www.minzdrav.gov.by
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 июня 2017 г. № 46
Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с острыми хирургическими заболеваниями
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые:
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с прободной язвой желудка, прободной язвой двенадцатиперстной кишки при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»;
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация.
- По этиологии: язвенная болезнь (хроническая, каллезная язва), симптоматические язвы (стрессовые, НПВП-индуцированные).
- По локализации: язвы желудка, язвы пилородуоденальной зоны.
- По клиническим формам: перфорация в брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
- По стадиям течения: начальная стадия, стадия отграниченного перитонита, стадия распространенного перитонита.
Диагностика.
Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.
В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии, рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.
При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.
При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.
Хирургическая тактика.
Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).
Объем оперативного вмешательства.
Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.
Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:
1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.
2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.
3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).
4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.
При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.
Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:
1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.
2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.
3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.
4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.
5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).
При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.
После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.
Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.
Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:
- Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни – кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
- Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
- Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть – половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
- Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.
Послеоперационное ведение.
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.
В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол – первоначально 80 мг в/в болюсно, затем – в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки – переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Источник