Профилактическое лечение язвенной болезни желудка

Читайте по теме:
Лечение язвы двенадцатиперстной кишки
Диета при язве желудка

Язва желудка – это хроническая патология, часто рецидивирующая, основным признаком которой является формирование язвенного дефекта в стенке желудка, проникающего в подслизистый слой. Протекает эта патология с чередованием периодов обострения и ремиссии.

В развитых странах частота встречаемости заболевания составляет примерно 10-15% среди населения, а это очень большие цифры. Также отмечается тенденция роста патологии среди женщин, хотя раньше считалось, что язва желудка – это преимущественно мужское заболевание. Страдают этой патологий в основном люди от 30 до 50 лет.

Почему и как развивается язва?

Заражение Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)	Основная причина развития заболевания. Эта спиралевидная бактерия вызывает 45-75% всех случаев язвы желудка. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Передаваться микроб может через: слюну (при поцелуе) грязную посуду пищу зараженную воду плохо простерилизованные медицинские инструменты (например, фиброгастроскоп) от матери к плоду
Вследствие приема медикаментов	Вторая по частоте причина появления патологии. К таким лекарствам относятся: неселективные нестероидные противовоспалительные препараты – ацетилсалициловая кислота (аспирин), диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, бутадион; кортикостероиды – преднизолон, дексаметазон, бетаметазон, метилпреднизолон; цитостатики – имуран, азатиоприн, фторурацил; препараты калия – калия хлорид, панангин, аспаркам; антигипертензивные препараты центрального действия – резерпин.
Как осложнение различных хронических заболеваний	гиперпаратиреоз туберкулез болезнь Крона хроническая почечная недостаточность сахарный диабет саркоидоз рак легких хронический вирусный гепатит цирроз печени панкреатит хронический бронхит целиакия сифилис
В результате острых заболеваний и состояний (так называемые «стрессовые язвы»)	все виды шоков обширные ожоги обморожения сепсис острая почечная и печеночная недостаточность травмы
Социальные причины	негативные эмоции постоянные стрессы грубые погрешности в питании злоупотребление алкоголем и сигаретами финансовое благополучие

Какие бывают виды язвы желудка?

По локализации выделяют:	По числу язвенных поражений:	По размеру дефекта:	По стадиям развития:
кардиальной части субкардиальной части тела желудка (по большой или малой кривизне) антрального отдела пилорического отдела	одиночные множественные	малые – до 0,5 см средние – 0,6-1,9 см в диаметре большие – 2-2,9 см гигантские – более 3х см	активная стадия стадия заживления стадия рубцевания (красный или белый рубец) стадия ремиссии

Симптомы язвы желудка

Признаки патологии могут быть довольно разнообразны, зависят они от размеров и месторасположения дефекта, индивидуальной чувствительности к боли, фазы болезни (обострение или ремиссия), наличия осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.

Боль — основной признак при язве желудка. Болевой синдром имеет некоторые особенности:

боль может быть ранней (в первые пару часов после еды, если дефект располагается в теле или кардии желудка), поздней (более двух часов, обычно при локализации в привратнике), тощаковой или голодной (беспокоят до приема пищи) и ночной (появляются обычно во второй половине ночи);
боль может появляться и исчезать, в зависимости от активности воспалительного процесса;
боль имеет тенденцию к весенне-осеннему обострению;
по характеру она может быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой и так далее;
боль проходит после приема антисекреторных медикаментов и антацидов;
интенсивность ее различная, от легкого недомогания до нестерпимых ощущений;
обычно испытывает боль в эпигастрии, левой половине грудной клетки, за грудиной, левой руке или в спине. Атипичной локализацией боли является правое подреберье, поясничная область, малый таз.

Следует помнить, что около 20% пациентов не имеют болевого синдрома. Обычно такое происходит в старческом возрасте, при сахарном диабете, приеме НПВС.

Другие признаки язвенной болезни:

изжога – ощущение жжения в надчревной области. Причиной ее появления является попадание агрессивного кислого желудочного содержимого в просвет пищевода;
тошнота и рвота – вызваны нарушением моторики желудка. Рвота возникает через пару часов после приема пищи и вызывает облегчение;
отрыжка – внезапный непроизвольный заброс малого количества желудочного сока в полость рта. Характеризуется она кислым или горьким ощущением во рту. Возникает отрыжка из-за нарушения работы кардиального сфинктера.
снижение аппетита – появляется из-за нарушения моторной функции ЖКТ либо человек осознанно отказывается от еды из-за боязни появления боли;
запоры – задержка испражнений более 2х суток. Возникают из-за повышенной секреции соляной кислоты и задержки продуктов в желудке;
чувство тяжести в животе, возникающее после еды;
быстрое насыщение;
ощущение вздутия живота.

Осложнения

Как и многие другие болезни, язва желудка может иметь осложнения, порой довольно опасные. К ним относятся: Профилактическое лечение язвенной болезни желудка

Пенетрация

Пенетрация – это разрушение стенки желудка, при этом дном язвы становится расположенный рядом орган. Обычно это поджелудочная железа. Соляная кислота и пепсин разрушают ее структуру, вызывая острый деструктивный панкреатит. Первыми симптомами пенетрации является резкая опоясывающая боль в животе, лихорадка и повышение в крови альфа-амилазы.

Перфорация

Перфорация – это разрушение стенки органа и попадание его содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает в 7-8% случаев. Нарушение целостности стенки может спровоцировать поднятие тяжестей, тяжелый физический труд, употребление жирной и острой пищи, выпивка. Клиническая картина характеризуется всеми признаками разлитого перитонита (общая слабость, боль в животе на всем протяжении, интоксикация и другие).

Диагностировать перфорацию желудка помогает обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении! На ней можно увидеть дисковидное просветление (газ) под куполом диафрагмы.

Малигнизация

Малигнизация – это перерождение язвы в рак желудка. Встречается это осложнение нечасто, примерно у 2-3% больных. Примечательно то, что язвы двенадцатиперстной кишки никогда не трансформируются в злокачественную опухоль. При развитии рака пациенты начинают терять в весе, у них появляется отвращение к мясной пищи, аппетит снижен. Со временем появляются симптомы раковой интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота), бледность кожных покровов. Человек может терять вес вплоть до кахексии (полное истощение организма).

Стеноз привратника

Стеноз привратника возникает, если язвенный дефект локализуется в пилорическом отделе. Привратник – это самая узкая часть желудка. Частые рецидивы приводят к рубцеванию слизистой и сужению пилорического отдела. Это приводит к нарушению прохождения пищи в кишечник и ее застой в желудке.

Выделяют 3 стадии стеноза привратника:

компенсированная – у пациента появляется чувство тяжести и переполнения в надчревной области, частая отрыжка кислым, но общее состояние остается удовлетворительным;
субкомпенсированная – больные жалуются, что даже небольшой прием пищи вызывает ощущение распирания и тяжести в животе. Рвота случается часто и приносит временное облегчение. Пациенты худеют, бояться кушать;
декомпенсированная – общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Съеденная пища больше не проходит в кишечник из-за полного сужения привратника. Рвота обильная, многократная, случается сразу же после употребления продуктов. Больные обезвожены, у них наблюдается потеря массы тела, нарушение электролитного баланса и рН, мышечные судороги.

Кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенки сосуда на дне язвы (см. причины кровотечения из заднего прохода). Это осложнение довольно часто встречается (около 15% пациентов). Клинически оно проявляется рвотой «кофейной гущей», меленой и общими признаками кровопотери.

Рвота «кофейной гущей» получила свое название из-за того, что кровь, попадая в просвет желудка, вступает в химическую реакцию с соляной кислотой. И на вид она становится коричнево-черной с мелкими крупинками.

Мелена – это дегтеобразный или черный стул (см. причины кала черного цвета). Цвет кала обусловлен также взаимодействием крови с желудочным соком. Однако, следует помнить, что некоторые медикаменты (препараты железа, активированный уголь) и ягоды (ежевика, черника, черная смородина) могут окрашивать стул в черный цвет.

Общие признаки кровопотери включают в себя общую бледность, снижение артериального давления, тахикардию, одышку. Кожа покрывается липким потом. Если кровотечение не купировать, человек может потерять слишком много крови и умереть.

Как выявить заболевание?

Заподозрить язвенную болезнь врачу помогают жалобы больного и анамнез заболевания. Однако, чтоб точно диагностировать болезнь, терапевты назначают ряд специальных процедур.

Методы обнаружения язвы желудка:

Общий анализ крови — Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение СОЭ
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — С помощью специальной резиновой трубки с камерой (фиброгастроскопа) врач может собственными глазами увидеть состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта. Также этот метод позволяет провести биопсию стенки органа, то есть отщипнуть от нее небольшой кусочек.
Рентгенография желудка с контрастом — Методика в настоящее время несколько устарела. Суть ее заключается в следующем: больной выпивает контрастную бариевую смесь. Затем врач-рентгенолог проводит ряд снимков, которые показывают, как продвигается контраст по слизистой. Картина язвенного дефекта обычно описывается как «симптом ниши».
рН-метрия и суточное мониторирование рН желудочного сока — Это инвазивная и болезненная методика, позволяющая оценить, насколько агрессивен желудочный сок по отношению к слизистой оболочки.

Способы выявления хеликобактера:

Серологический — Выявление антител в крови к H.pylori
Радионуклидный уреазный дыхательный тест — Основан на выделении микробом мочевины, которые выходит с воздухом. Методика является безопасной, для обнаружения хеликобактера необходимо лишь подышать в специальный контейнер.
Каловый тест — Обнаружение антигена хеликобактера в стуле, используется для определения эффективности лечения
Быстрый уреазный тест — Проводится после фиброгастроскопии. Полученный кусочек слизистой тестируют особым индикатором, который выявляет H.pylori

Лечение язвы желудка

Терапия этой болезни является многокомпонентной. Обязательным является эрадикация (уничтожение) Хеликобактер пилори, уменьшение кислотности желудочного сока, устранение неприятным симптомов (изжога, тошнота) и предотвращение осложнений.

Терапия антибиотиками

Когда была доказана связь язвенной болезни Хеликобактер пилорис, лечение не обходится без подключения антибиотиков. Ранее считалось, что лечение должно длиться до полного исчезновения микроба, что подтверждалось:

анализом крови на антитела
посевом
уреазным тестом при ФГДС

Затем выяснилось, что вызывают заболевание не все виды Хеликобактера, и полного их уничтожения добиться невозможно, поскольку при гибели их в 12-перстной кишке и желудке, он перемещается ниже в кишечник, приводя к воспалению и сильному дисбактериозу. Также возможно повторное заражение при пользовании общей посудой и во время процедуры ФГДС, которые следует выполнять только по строгим показаниям.

На сегодняшний день целесообразно проводить 1 или 2 курса терапии антибиотиками, если после первого курса бактерия не погибла, выбирается другая схема лечения, используются следующие препараты:

Макролиды (Кларитромицин)
Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин)
Тетрациклином
Производные нитроимидазола (Метронидазол) при доказанном инфицировании Хеликобактером

Антисекреторные препараты

Антациды — Алмагель, маалокс, сукральфат, кеаль. Они обволакивают слизистую оболочку, также нейтрализуют соляную кислоту и обладают противовоспалительным действием.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокаторы гистаминовых рецепторов препятствуют действию гистамина, взаимодействует с париетальными клетками слизистой и усиливает выделение желудочного сока. Но их практически перестали использовать, поскольку они вызывают синдром отмены (когда после прекращения терапии симптомы возвращаются).
Блокаторы протонной помпы — Омепразол, омез, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, контролок, рабелок, нексиум (см. более полный список язва 12 -перстной кишки). Блокируют Н+/К+-АТФазу или протонный насос, тем самым препятствуя образованию соляной кислоты.
Синтетические аналоги простагландина Е1 Мизопростол, сайтотек. Угнетают секрецию соляной кислоты, увеличивает образование слизи и бикарбонатов.
Селективные блокаторы М-холинорецепторов (пиренципин, гастроцепин) снижают выработку соляной кислоты и пепсина. Применяются как вспомогательная терапия при выраженных болях, среди побочных эффектов сухость во рту и сердцебиение.

Средства, повышающие защиту слизистой оболочки

Сукральфат (вентер) — создает защитное покрытие на дне язвы
Натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол, кавед-с) помогает ускорить восстановление слизистой оболочки.
Коллоидный субцинат висмута — Де-нол. Образует пептидновисмутовую пленку, которая выстилает стенку желудка. Помимо этого ион висмута оказывает бактерицидное действие по отношению к хеликобактеру.
Простогландины синтетические (энпростил) стимулируют восстановление клеток и слизеобразование.

Прочие препараты

Успокоительные средства (Тенотен, валериана), антидепрессанты (амитриптилин). транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам).
Прокинетики — Домперидон, мотилиум, метоклопрамид, церукал, итоприд, праймер. Улучшают моторику пищеварительного тракта, способствую прохождению пищи в кишечник.
Спазмолитики — Мебеверин (дюспаталин), дротаверин, но-шпа. Устраняют спазм мышечных клеток стенки желудка, уменьшают болевой синдром.
Пробиотики — Энтерожермина, бифиформ, линекс (см. список пробиотиков). Назначаются при антибиотикотерапии.

Курс лечения язвы желудка 2-6 недель в зависимости от общего состояния и размеров дефекта.

Схемы лечения

Уничтожение H.pylori способствует лучшему рубцеванию язвенного дефекта. Это первый шаг лечения язвенной болезни. Существует две основных схемы антибактериальной терапии. Назначаются они пошагово, то есть лекарства первой линии не сработали, тогда пробуют вторую схему.

1я линия эрадикации (в течение недели):

Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин) по 1000 мг дважды в день или производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также дважды в день.
Макродиды (Кларитромицин) по 500 мг дважды в сутки.

В случае неудачи предлагается 2я линия эрадикации (1 неделя):

Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
Производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также трижды в день.
Висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки.
Тетрациклины (Тетрациклин) по 0,5г 4 раза в день.

В настоящее время врачи разрабатывают новые методы лечение патологии. Уже проходит тестирование вакцина против хеликобактера. Для лучшего заживления дефекта слизистой оболочки используют цитокиновые препараты, трефоилевые пептиды и факторы роста.

Подробно см. Диета при язве желудка, меню, продукты.

Питание больных

К пище выдвигаются два основных требования: она должна быть полноценной и щадить слизистую оболочку от химического и физического повреждения. Рекомендуется кушать 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Блюда должны быть мелко измельченными или жидкие, не горячие и не холодные, в вареном или пареном виде (см. подробную статью о питании — что можно есть при язве и гастрите).

Что можно есть?

Что нужно категорически исключить?

слизистые супы из круп (овсяная, манная, рисовая)
нежирные сорта мяса (индюшатина, курятина, телятина) без кожи и фасций, рыбу
жидкие протертые каши
сливки, творог
яйца всмятку, омлет на пару
сливочное масло
кисели, протертые пюре, муссы, компоты из фруктов и ягод
мед

хлеб и хлебобулочные изделия
некоторые овощи и фрукты – капуста, бобовые, помидоры, редька, крыжовник, финики, цитрусовые и так далее
соусы, пряности
консервы
чай, какао, кофе
мясные бульоны
алкоголь
жареное, копченое, соленое, острое

Лечение народными средствами

Изжогу помогут снять свежее молоко, сода, отвар из корня аира, все виды орехов, порошок гороха и сок моркови (см. лекарства от изжоги). Для нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, используют свежий картофельный сок. Для этого необходимо натереть корнеплод на терке и процедить полученную массу через марлю. Принимают картофельный сок по пол стакана за час до завтрака в течение недели.

Способствуют выздоровлению и лечение травами. Лекари рекомендуют настои кипрея, тысячелистника, сушеницы болотной, листьев земляники и яблони, семян льна, почек осины, березового гриба чаги.

Целебными свойствами обладает также особый травяной сбор, в который входят корневище девясила, цветки ромашки, тысячелистник, чистотел, сушеница болотная, семя льна, корень солодки, плоды шиповника. Все травы нужно хорошо промыть, просушить и залить кипятком. Принимать желательно по столовой ложке за 10 минут до приема пищи. Положительный результат не заставит себя ждать.

Источник

В статье кратко изложены современные представления о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Подчеркивается необходимость эрадикации инфекции Helicobacter pylori с целью предотвращения рецидивов язв и развития осложнений, в том числе язвенных кровотечений. Приведены схемы медикаментозной терапии и дана сравнительная оценка различных препаратов, применяемых при язвенной болезни.

The paper briefly outlines recent views of the pathogenesis of peptic ulcer, underlines the need for eradication of Helicobacter pylori infection to prevent recurrent ulcers and complications, including ulceratve hemorrhage, gives drug regimens and comparatively evaluates various drugs used in peptic ulcer.

Главный гастроэнтеролог Минздрава России проф. П.Я. Григорьев, РГМУ
Prof. P.Ya. Grigoryev, Russian State Medical University, Head Gastroenterologist, Ministry of Health of the Russian Federation

Вступление

   По данным регистарации заболеваемости каждый 10-й взрослый житель России страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах заболеваемость существенно превосходит средние показатели по стране. Особенно широко и повсеместно распространены среди взрослого и даже детского населения язвенная болезнь (ЯБ) и сопутствующий ей хронический активный гастродуоденит (ХАГД). Из числа больных ЯБ, находящихся под диспансерным наблюдением, каждый 9-й поступает в стационар в связи с возникающими осложнениями (язвенное кровотечение, перфорация язвы и др.), по поводу которых по жизненным показаниям большинству пациентов выполняют операцию.
   От осложнений, связанных с неадекватным медикаментозным лечением больных ЯБ, в России ежегодно умирают около 6000 человек трудоспособного возраста.
   Более 100 лет врачи были уверены, что ЯБ возникает от сресса, в результате нарушений режима питания, курения, приема крепких алкогольных напитков и под влиянием отягощенной наследственности. Позже было установлено, что язвы в слизистой оболочке (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки образуются в результате преобладания агрессивных факторов (в основном соляной кислоты и пепсина) над факторами защиты гастродуоденальной СО (секреция слизи и бикарбонатов, локальный синтез простагландинов, достаточная регенерация покровного эпителия, сохранное кровоснабжение и др.). В действительности же оказалось, что усиление эндогенных факторов агрессии (избыточное кислотообразование) и ослабление резистентности гастродуоденальной СО (гастрит, дуоденит) обусловлены заселением желудка и двенадцатиперстной кишки спиралевидными бактериями, получившими название Helicobacter pylori (HP). Теперь стало ясно, что основным принципом медикаментозной терапии ЯБ желудка (ЯБЖ) и ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) должно быть обязательное использование препаратов с антикислотной и антибактериальной (антихеликобактерной) активностью. Кроме того, было установлено, что без уничтожения (эрадикации) инфекции HP не наступает полной и стойкой ремиссии ЯБ.
   К факторам, затрудняющим устранение Нр-инфекции СО желудка и двенадцатиперстной кишки, относят: невыполнение больным предписаний врача по режиму приема лекарств, развитие резистентности Нр к используемому препарату, курение, значительную выраженность воспалительного процесса в гастродуоденальной СО и неадекватную комбинацию лекарственных средств, используемую для эрадикации HP.

Лечение

Установлено, что под влиянием современного антикислотного препарата, применяемого в адекватной дозе, купируются симптомы болезни, в короткие сроки рубцуются язвы, ослабляется побочное действие антибактериальных препаратов, но сохраняются активность и инфицированность СО хеликобактериями, а эрадикация HP с помощью адекватной комбинации медикаментозных средств обеспечивает безрецидивное течение ЯБ, регрессию гастрита и дуоденита, а также профилактику лимфомы и рака желудка.
Антикислотные препараты

Препарат	Доза	Продолжительность лечения
Омепразол	По 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 ч по 20 мг 1 раз в день в 8 ч как монотерапия	7-10 дней на период антибактериальной терапии 8 нед при ЯБЖ и 6 нед при ЯБДПК после окончания антибактериальной терапии
Ранитидин	По 150 мг 2 раза в день в 8 и 20 ч по 300 мг 1 раз в день в 20 ч как монотерапия	7-14 дней на период антибактериальной терапии 12 нед при ЯБЖ и 8 нед при ЯБДПК после окончания антибактериальной терапии
Фамотидин	По 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 ч по 40 мг 1 раз в день в 20 ч как монотерапия	7-14 дней на период антибактериальной терапии 12 нед при ЯБЖ и 8 нед при ЯБДПК после окончания антибактериальной терапии
П р и м е ч а н и е. Омепразол и другие блокаторы протонового насоса (пантопразол, ланзопразол) в лечении ЯБ эффективнее блокаторов Н2-рецепторов на 15-20%.

    Из антикислотных препаратов оправдано применение блокатора протонового насоса (омепразол) или блокатора Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин) по схемам, представленным в таблице.
   Экспертам ВОЗ в перечень препаратов с антихеликобактерной активностью включены метронидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и колоидный субцитрат висмута (КСВ).
   Метронидазол является основой комбинаций из трех и двух препаратов, применяемых для лечения инфекции Нр. Имеются данные о резистентности бактерий к метронидазолу, особенно в тех случаях, когда препарат назначают в малых дозах и в качестве монотерапии. Метронидазол назначают по 0,25 г 4 раза или по 0,5 г 2 раза в день во время еды в течение 7-14 дней.
   Кларитромицин подавляет синтез белка бактерий и потому эффективен против Нр. При использовании препарата в качестве монотерапии у Нр иногда развивается резистентность к нему.
   Назначают по 0,25 г или по 0,5 г 2 раза в день между приемами пищи в течение 7 дней.
   Нр чувствительны также к амоксициллину, который ингибирует синтез, происходящий в стенке клетки бактерии. Бактерицидность препарата возрастает при нейтральных значениях рН.
   Препарат назначают по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день между приемами пищи в течение 7-14 дней в зависимости от комбинации.
   Тетрациклин оказывает бактерицидное воздействие на Нр благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Препарат активен при назких значениях рН. Резистентности бактерий к препарату не возникает. Назначают по 0,5 г 4 раза или по 1г 2 раза в день во время еды, курс 10-14 дней.
   Соединения висмута, особенно КСВ, являются противомикробными препаратами местного действия. Они препятствуют адгезии Нр к эпителию и разрушают целостность стенки бактерии. Большие дозы соединений висмута могут оказаться токсичными для центральной нервной системы. Препараты висмута назначают в комбинации с другими средствами по 120 мг 4 раза или по 107 мг 5 раз в день. Принимают натощак, за 30 мин до еды и спустя 2 ч после приема пищи в течение 10-14 дней.
   При использовании различных схем лечения с применением указанных препаратов частота уничтожения инфекции Нр обычно составляет 80 – 70%. В группе больных, получавших в течение 10 дней КСВ, метронидазол, тетрациклин и омепразол, частота эрадикации Нр достигает 95% и более. Аналогичные результаты по эрадикации Нр наблюдаются при 7-дневной терапии омепразолом в сочетании с кларитромицином и метронидазолом. Вместо омепразола в комбинации можно использовать ранитидин или фамотидин с двумя или тремя антихеликобактерными препаратами (метронидазол или амоксициллин + кларитромицин; КСВ + тетрациклин + метронидазол). Омепразол и другие блокаторы протонного насоса в лечении ЯБ эффективнее блокаторов Н2-рецепторов.
   При назначении антибактериальной терапии следует иметь в виду, что ее эффективность в плане эрадикации Нр при использовании указанных комбинаций в большинстве случаев достигает 70% и более, но существенно снижается при монотерапии, резистентности бактерии к препарату, включенному в комбинацию, а также при несоблюдении больным режима приема лекарств.

Программа лечения больных язвенной болезнью

Программа лечения больных ЯБ, ассоциированной с Нр, включает:

обучение больных с целью достижения партнерства в лечении и повышения ответственности за выполнение рекомендаций врача (соблюдение режима питания и приема лекарств, прекращение курения и т. д.);
оценку тяжести течения ЯБ с учетом анамнеза, клинико-эндоскопических проявлений, тестов на Нр и результатов предшествующей терапии;
разработку индивидуального плана курсовой антихеликобактерной и антикислотной терапии, пролонгированной и прерывистой терапии “по требованию” для профилактики осложнений, в том числе язвенного кровотечения.

   При ЯБ, осложненной кровотечением, наряду с эндоскопической остановкой кровотечения (диатермокоагуляция и др.) необходимы внутривенные инфузии омепразола (40 мг в 100 мл физиологического раствора) или ранитидина (100 мг в 100 мл физиологического раствора). При отсутствии противопоказаний немедленно начинают прием внутрь соответствующего антикислотного препарата в комбинации с антихеликобактерной терапией. Если прием внутрь указанных препаратов из-за выраженных диспепсических расстройств окажется невозможным, то необходимо продолжить инфузионное введение одного из представленных антикислотных препаратов с интервалом 8 ч.
   Показаниями к назначению комбинации антикислотного и антихеликобактерного медикаментозного лечения являются не только ЯБЖ и ЯБДПК, ассоциированные с Нр, но и рефлюкс-эзофагит, сочетающийся с хеликобактерным гастритом и дуоденитом, рецидивирующая диспепсия, ассоциированная с инфекцией Нр, у пациентов, оперированных по поводу ЯБ. Таким образом, больному с указанными заболеваниями в течение первых 7 – 14 дней, как правило, назначают антикислотный препарат дважды в день в половинной суточной дозе в осчетании с антихеликобактерными средствами, далее в течение нескольких недель больной принимает только антикислотный препарат. При этом не исключается применение любого антацидного препарата в качестве симптоматического средства.
   Повсеместное внедрение современных принципов и схем медикаментозной терапии ЯБЖ и ЯБДПК может обеспечить безрецидивное течение болезни и предупредить развитие опасных для жизни осложнений. С этой целью целесообразно использовать следующие медикаментозные комбинации.

1. КСВ по 120 мг 4 раза в день.
+ метронидазол по 250 мг 4 раза в день
+ тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день.
Курс лечения 14 дней.

   Используется также комбинированный препарат гастростат, содержащий субцитрат висмута (в таблетках 108 мг), метронидазол (в таблетках 200 мг) и тетрациклина гидрохлорид (в таблетках 250 мг). Одновременно принимают 3 таблетки 5 раз в день через равные промежутки времени в течение 10 дней (вариант классической “тройной” терапии). С целью более быстрого купирования симптомов болезни, ослабления побочных реакций и обеспечения пролонгированной терапии рекомендуется дополнительно назначить гастроцепин по 50 мг 2 раза в день при ХАГД на 10 – 14 дней, при ЯБДПК на 6 нед, при ЯБЖ на 12 нед. Частота ликвидации инфекции Нр при использовании этой комбинации достигает 80%.
   При ЯБЖ и ЯБДПК в течение первых 7 дней рекомендуют использовать омепразол, который назначают по 20 мг 2 раза в день (в 8 и 20 ч). Благодаря включению в данную классическую комбинацию омепразола не только повышается эффективность лечения (частота эрадикации Нр в гастродуоденальной СО до 70% и более), но и улучшается переносимость больными медикаментозной терапии, быстро купируются симптомы болезни и наступает более полная ремиссия гастродуоденита.

2. Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин, или омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение первых 7 дней, затем при ЯБДПК 8 нед, при ЯБЖ 12 нед один из четырех указанных препаратов принимают 1 раз в день (ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг в 20 ч, омепразол 10 – 20 мг в 8 ч)
+ кларитромицин по 250 мг 2 раза в день
+ метронидазол по 250 мг 4 раза в день.
Продолжительность основного курса 7 дней.

   Данная схема лечения ЯБ, ассоциированной с Нр, обеспечивает высокую эффективность ликвидации инфицированности гастродуоденальной СО (70% и более). Эта комбинация, в отличие от классической тройной терапии, лучше переносится больными.
   В исключительных случаях кларитромицин можно заменить амоксициллином или оксациллином (по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней), а метронидазол – тетрациклином (по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней), но при этом, как правило, частота эрадикации Нр снижается до 80 – 85%. При использовании данной комбинации частота эрадикации Нр обычно у больных, получавших омепразол, была на 15 – 20% выше, чем у тех, кто принимал блокатор Н2-рецепторов.
   Схема курсовой медикаментозной терапии при обострении ЯБ, не ассоциированной с Нр (наблюдается при ЯБЖ не чаще, чем в 20% случаев, а при ЯБДПК не чаще, чем в 1% случаев), включает ранитидин (300 мг/сут) или фамотидин (40 мг/сут) в сочетании с антацидным препаратом.

Литература:

1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М., 1997. – 410 с.
2. Логинов А.С. и др. Язвенная болезнь и Нр: новые аспекты патогенетической терапии. М.: Медицина, 1993. – 230 с.