Радикальная операция при раке кардиального отдела желудка

Рак желудка – злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.

Классификация

По распространенности:

• ранний

• распространенный

Классификация раннего рака по Нагассако:

• Карцинома in situ – зоны тяжелой дисплазии и атипии эпителия, нарушен выстилающий железы эпителий (рТ);

• Внутрислизистый рак – уже нарушено строение желез, опухоль прорастает базальную мембрану, но не выходит за пределы мышечной пластинки (рТ1);

• Инвазивный рост рака – прорастает за пределы мышечной пластинки, процесс ограничен в пределах подслизистого слоя (рТ2);

Классификация раннего рака по Кудо:

• • • • • Выступающий

I P – на ножке

I Sp – на узком основании

I S – сидячий

• • • • • Поверхностный

• плоский выступающий

• плоский

• углубленный

b+c – углубленный с выступающим краем

По локализации:

• Рак кардиального отдела

• Рак тела (малая, большая кривизна; передняя и задняя стенки)

• Рак антрального отдела – 60%

Макроскопически (Холдин):

• с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипозный и изъязвленный)

• с преимущественно эндофитным ростом — язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный

• смешанный (экзо-эндофитный)

Анатомически:

• Полиповидный или грибовидный

• Чашевидный и блюдцеобразный

• Язвенно-инфильтративный

• Диффузный

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

• • Аденокарцинома — наиболее частая форма (95%)

• Папиллярная аденокарцинома — представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

• Тубулярная аденокарцинома — разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.

• Муцинозная аденокарцинома — содержит значительное количество слизи.

• Перстневидно-клеточный рак.

• • Железисто-плоскоклеточный рак

• • Плоскоклеточный рак

• • Недифф.рак

• • Неклассифиц.рак

TNM:

T — первичная опухоль

• Tx — первичная опухоль не может быть оценена;

• T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;

• Tis — carcinoma in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжёлая дисплазия;

• T1 — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу:

• • T1a  — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;

• • T1b  — опухоль прорастает в подслизистую основу;

• T2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку;

• T3 — опухоль прорастает в подсерозную основу;

• T4 — опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры:

• • T4a — опухоль прорастает в серозную оболочку;

• • T4b — опухоль врастает в соседние структуры.

Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из органов, включая желудок.

Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как T3.

N — регионарные лимфатические узлы

• Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

• N1 — метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах;

• N2 — метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах;

• N3 — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах:

• • N3a — метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;

• • N3b — метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.

M — отдалённые метастазы

• M0 — нет отдалённых метастазов;

• M1 — есть отдалённые метастазы.

Метастазирование – преимущ. лимфогенно

Метастаз Вирхова – в л/у левой надключичной области;

Шницлера – в параректальную клетчатку;

Крукенберга – в яичники;

сестры Мэри Джозеф – ретроградные метастазы, в пупке, по лимфатическим сосудам круглой связки печени.

Клиника:

Жалобы:

• Изменения общего состояния: слабость и утомляемость, анорексия и похудание, апатия, снижение веса

• Гастритические ажлобы: боль в эпигастрии, тошнота и рвота, дисфагия, чувство раннего насыщения;

• Жалобы, связанные с осложнениями: указание на ЖК кровотечение (редко), отс давления и прорастания соседних органов, стенозирование;

• Синдром «малых признаков»:

• немотивированная общая слабость

• анорексия (отворащение к мясной пище, алкоголю)

• явления желудочного дискомфорта

• беспричинное похудание

• депрессия, апатия

Физикальные методы диагностики:

• На ранних стадиях неинформативны

• На поздних этапах пальпируется опухоль, увеличение печени, наличие желтухи, определение отдаленных метастазов, асцит, истощение и бледность)

Лабораторная: синдром анемии, повышение ЩФ, АлТ, АсТ, диспротеинемия – запущенные стадии заболевания.

1 — Рентгенологическое исследование с контрастированием. Признаки: дефект наполнения, потеря эластичности желудочной стенки в области опухоли, изменение рельефа СО

2 — Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия). Эндоскопия с биопсией (4-5 биоптата) и цитологическим исследованием

Этапы выполнения эндоскопии:

• маркировка границы резекции

• создание инфильтрата инъекцией в подслизистый слой физ раствора с адреналином/без него

• захват и резекция образования целиком или по частям

• извлечение препарат и его расположение с фиксацией

• контрольный осмотр

3 — УЗИ и КТ, МРТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печени, селезенке, почки, брюшину, асцита. Эндоскопическое УЗИ.

4 – ПЭТ

5 – лапароскопическая диагностика – с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки ж-ка.

Хирургическое лечение:

всегда с D2 лимфодиссекцией

Условия выполнения радикальной операции:

• операбельность больного по онкологическому статусу (не 3 ст)

• операбельность больного по соматическому статусу

• техническая резиктабельность опухоли

Доступы: верхняя срединная лапаротомия (если гиперстеник)

торакоабдоминальный доступ

• • • • Проксимальная субтотальная резекция ж-ка. Выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети ж-ка. (рак кардии)

Анастомоз по Цацаниди

Паллиативные операции: гастроэнтероанастомоз, гастростомия, еюностомия, паллиативная резекция желудка, удаление метастатического узла.

• Паллиативная резекция ж-ка. Выполняют при продолжающемся кровотечении из опухоли, при перфорации (которую невозможно ушить) при небольших опухолях в основном выходного отдела ж-ка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (4 стадия). Лимфодиссекция – 0.

• Формирование обходного анастомоза. Эта операция ликвидирует задержку содержимого ж-ка прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, облегчается самочувствие. Чаще всего накладывают передний анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Анастомоз следует накладывать на расстоянии 5-6 см от опухоли для исключения факта прорастания опухоли в анастомоз.

• Формирование гастростом (по Витцелю, Кадеру, Топроверу), еюностом.

• Лучевая терапия: высокая радиорезистентность. Проводят при локально контролируемых формах РЖ. Может проводиться в пред- интра- и послеоперационном периодах.

• Химиотерапия: химиорезистентность. Малоперспективна. Наиболее эффективно введение цитостатика в опухоль. Применяются модифицирующие факторы: гипо- и гипертермия, гипергликемия.