Радикальные операции в лечении рака желудка
Рак желудка — это диагноз, который пугает каждого человека. С современной экологией и принципами образа жизни, количество людей с подобным диагнозом растет с каждым годом. В 90% случаев — причина развития злокачественного процесса – хронический гастрит ассоциированный с Helicobacter Pylori.
Как любая онкологическая патология, заболевание имеет 3 типа лечебного воздействия:
- хирургическое – в настоящее время единственный метод способный полностью излечить от рака данной локализации;
- химиотерапевтическое – вид лечения, при котором опухоль «отравляют» фарм препаратами;
- ионизирующее излучение (лучевая терапия) – лечебный эффект достигается благодаря воздействию на опухоль ионизирующим излучением.
Оперативное лечение при раке желудка бывает нескольких видов:
1. Радикальное лечение. Под словом «радикальное» подразумевается полное удаление опухоли. После таких операций, пациент считается полностью излечённым от злокачественного новообразования. Чаще всего, радикальные операции выполняются пациентам с первой, второй и третьей стадией заболевания. Однако есть некоторые аспекты, когда выполнить радикальное лечение невозможно: наличие отдалённых метастазов, местное распространение опухоли (врастание в близлежащие органы), тяжёлое общее состояние пациента.
2. Паллиативное лечение. Попробуем понять значение термина «паллиативный» на конкретном примере. Рассмотрим диагноз: рак желудка, множественные метастазы в лёгкие. В данном случае наличествуют отдалённые метастазы. Если удалить опухоль желудка, то лечение будет паллиативным, так как на лёгочную ткань хирургически воздействовать никак не получится. Данный вид операций при раке желудка выполняется крайне редко, только при развитии у пациента жизнеугрожающих осложнений (например, массивных кровотечений из опухоли желудка).
3. Симптоматическое лечение – лечение направленно на устранение симптомов заболевания, без удаления первичной опухоли. Выполняется пациентам с 4 стадией заболевания, либо при больших местнораспространённых опухолях.
Выбор оперативного вмешательства всегда решается индивидуально для каждого пациента, исходя из множества факторов.
Радикальные хирургические вмешательства
Эндоскопическая резекция
Эндоскопические методики – это одни из самых современных направлений в желудочной хирургии рака, которые впервые совершили прорыв в лечении в Японии. Суть метода заключается в том, что врач — эндоскопист во время проведения ФГДС иссекает опухоль в пределах жизнеспособных тканей. И пациент без выполнения больших и травматичных операций продолжает жить дальше! Но у данного метода существуют значительные ограничения: он показан пациентам только с самым ранним раком желудка, на том этапе, пока опухоль локализуется только в поверхностных слоях эпителия. К сожалению, на данной стадии рак абсолютно не имеет никаких симптомов, а подобные операции в России носят скорее казуистический характер.
Резекция желудка
Резекция (удаление части органа) – является органосохраняющей операцией. Суть состоит в удалении части органа с опухолью и окружающими опухоль лимфоузлами (лимфодиссекция). Резекции желудка бывают двух видов: дистальная и проксимальная. Выбор вида резекции зависит от того в какой части органа растёт опухоль.
Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта при помощи подшивания тонкой кишки к стенке резецированного органа с формированием анастомоза (искусственного соустья).
Гастрэктомия
Самая объёмная операция на желудке при раке — гастрэктомия. Она заключается в полном удалении органа. Эту операцию выполняют, при наличии хотя бы одного из следующих условий:
- рак тела желудка;
- диффузно-инфильтративный характер роста опухоли;
- недифференцированные формы рака (перстневидноклеточный).
Восстановление непрерывности желудочного – кишечного тракта после удаления органа заключается в подшивании к пищеводу тонкой кишки.
Резекцию желудка и гастрэктомию выполняют также и в качестве паллиативных операций при развитии жизнеугрожающих состояниях для пациента.
Симптоматические хирургические вмешательства
Как уже было сказано, основная цель симптоматического лечения – это повышение качества жизни пациента, вылечить которого уже по тем или иным причинам невозможно. Опухоль на этом этапе разрастается настолько сильно, что перекрывает просвет органа, делая невозможным питание пациента. Наиболее частые жалобы: тошнота, ощущение переполнения желудка даже при приёме незначительного количества пищи, рвота съеденной едой. Главная миссия врачей – восстановить возможность питания.
Итак, рассмотрим наиболее типовые операции.
Гастростомия
Гастростомия – операция, суть которой сводится к формированию соустья (гастростома) между желудком и внешней средой. Показанием для такого вида лечения являются неудалимые опухоли пищеводно-желудочного перехода. Гастростома позволяет пациенту принимать пищу не через рот, а сразу в желудок, что спасает его от истощения.
Формирование гастроэнтероанастомоза
Гастроэнтероанастомоз – это обходной анастомоз, который формируется между непоражённой частью органа и тонкой кишкой при больших опухолях выходного отдела. Таким образом, пища сначала попадает в желудок, затем эвакуируется сразу в тонкую кишку, минуя опухоль.
Этот вид симптоматической операции является наиболее физиологичным для пациента.
Формирование еюностомы
Это, пожалуй, самый последний предел хирургического лечения, применяемый при тотальном поражении желудка раковой опухолью, когда стенка проросла новообразованием во всех отделах, и нет возможности выполнить какую-либо другую операцию. В таком случае начальный участок тонкой кишки подшивается к передней брюшной стенке и формируется соустье между кишкой и внешней средой (еюностома). Питание пациент получает непосредственно в кишку, что позволяет ему не умереть от мучительной голодной смерти.
Стентирование
Одним из самых современных видов симптоматического лечения является расширение опухолевого стеноза. При этом методе врач — эндоскопист раздвигает участок ракового сужения при помощи стента (своеобразная каркасная распорка), позволяя пациенту питаться через рот достаточно длительное время. К сожалению, в настоящее время метод практикуется не во всех лечебных учреждениях.
Консультации врача при появлении первых жалоб и ежегодный скрининг органов ЖКТ помогут выявить рак на начальной стадии. Это сэкономит потраченное на лечение время, деньги, здоровье. И нужно всегда помнить, что рак излечим при своевременном обращении. Необходимость удаления всего органа (или другая операция при раке желудка) и срок жизни после операции напрямую зависит от стадии процесса, когда началось лечение. Рак желудка после операции требует от пациента особого подхода, который заключается в радикальном изменении образа жизни, принципов питания и трудового режима.
Источник
При местнораспространенном раке желудка выполняют комбинированные вмешательства, когда в случае её распоространения на соседние анатомические структуры, помимо удаления самой опухоли, производят резекцию поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, диафрагмы, левой почки и надпочечника и других пораженных органов.
В настоящее время при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка, удаляют не только саму опухоль в переделах здоровых тканей (отсутствие раковых клеток по линии резекции, то есть отсечения органа), но и лимфатические узлы, в которых могут быть опухолевые клетки – метастазы. Объем лифаденэктомии при раке желудка оказывает существенное влияние на прогноз заболевания. Радикальная операция подразумевает расширенную лимфаденэктомию в объеме D2.
При раке желудка выполняют 3 основных вида лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов):
- D удаление части желудка без лимфатических узлов
- D1 Резекция или гастрэктомия с удалением перигастральных лимфатических узлов
- D2 Кроме D1 + супрадуоденальные, инфрадуоденальные лимфатические узлы и узлы по ходу чревного ствола, печеночной, селезеночной, левой желудочной (перевязывают в области устья) артерий, с удалением переднего листка мезоколон, капсулы поджелудочной железы
- D3 D2 + удаление лимфатических узлов по ходу нижнего отрезка пищевода, позади и ниже поджелудочной железы около аорты, нижней полой и почечных вен, часто в сочетании со спленэктомией и резекцией хвоста поджелудочной железы
Операции по удалению рака желудка, заканчиваются восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта, для того, чтобы больной после операции мог питаться через рот, так же как это было до хирургического лечения. После удаления части желудка или всего желудка с опухолью, хирурги соединяют (формируют анастомоз) оставшуюся часть желудка или пищевод со специально подготовленным участком тонкой кишки.
Больные раком желудка перед проведением радикальной операции нуждаются в серьезной подготовке. До операции, независимо от степени выраженности нутритивного (питательного) дефицита, необходима коррекция белковых и водно-электролитных нарушений, анемии (снижения уровня гемоглобина крови), максимально возможное устранение снижения иммунитета, а так же лечение и стабилизация сопутствующих, чаще всего сердечно-легочных, заболеваний.
После операции помимо коррекции кровопотери, восполнения дефицита питания, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений, продолжающейся иммунотерапии, большое значение приобретает профилактика послеоперационного панкреатита, и образования патологических жидкостных скоплений в брюшной полости. Расширенная лимфаденэктомия с удалением парапанкреатической клетчатки неизбежно вызывает явления реактивного панкреатита, подавление избыточного выделения сока поджелудочной железы позволяет предупредить развитие панкреонекроза.
Показанием к паллиативным операциям являются различные осложнения рака желудка у больных с IV стадией заболевания, таких, как кровотечение из опухоли (если это технически возможно) выполняют паллиативную дистальную резекцию или гастрэктомию.
При непроходимости кардии, из-за большого размера опухоли, когда пациент не может самостоятельно питаться через рот формируют гастростому или устанавливают стент в область сужения.
В последние годы наметилась тенденция к выполнению так называемых циторедуктивных операций у больных резектабельным раком желудка IV стадии с последующим проведением химиотерапии.
Частота послеоперационных осложнений после радикальных операций на желудке достигает 25-30%, а летальность 4-8%.
Источник
Хирургия желудка ¦ Радикальные операции при раке желудка
На сегодняшний день рак желудка является довольно распространенной онкопатологией. Подтвержден этот диагноз обязательно должен быть данными, полученными в ходе гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки органа, изъятых во время фиброгастроскопии. Только после установления типа опухоли и степени ее распространенности специалистами решается вопрос о выборе метода лечения пациента.
Сейчас прерогатива полностью принадлежит комбинированному подходу, в рамках которого в зависимости от конкретной клинической ситуации может быть проведена гастрэктомия либо субтотальная резекция желудка. Последняя выполняется исключительно при условии экзофитного роста новообразования. При раке выходного отдела, не распространяющемся далее угла желудка, производят дистальную субтотальную резекцию, а при раковом поражении кардии – проксимальную.
Субтотальная резекция желудка, осуществляемая по поводу рака, имеет свои отличительные особенности, заключающиеся в широкой мобилизации желудка вместе с большим и малым сальником, в перевязке левой желудочной артерии непосредственно у места отхождения ее от чревного ствола, полном удалении всей малой кривизны и в отсечении 12-перстной кишки на расстоянии на 2-3 см вниз от привратника. При этом по малой кривизне линию пересечения проводят на уровне пищевода, а по большой – в районе нижнего полюса селезенки. Восстановление непрерывности пищеварительного канала посредством наложения пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза производят по одной из актуальных в настоящее время методик.
Что касается гастрэктомии, она показана, если имеет место экзофитная опухоль тела желудка либо отмечается его тотальное поражение, либо обнаружен инфильтративный процесс любой локализации. При необходимости может быть проведена расширенная комбинированная операция, предполагающие удаление единым блоком желудка и селезенки, а иногда в целях абластичности вмешательства – тела и хвоста поджелудочной железы.
Традиционно любая радикальная хирургическая операция по поводу рака желудка обязательно включает в себя лимфодиссекцию, т.е. моноблочное удаление регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой в пределах фасциальных футляров лимфатического аппарата. Именно устранение первичного очага и зон возможного (с высокой долей вероятности) регионарного лимфогенного метастазирования, по мнению подавляющего большинства ученых, и служит теоретической предпосылкой успешного проведения радикальной операции при злокачественном опухолевом поражении желудка.
При наличии же широкого лимфогенного метастазирования либо при другой широкой распространенности онкопроцесса можно с высокой степенью вероятности говорить о возникновении субклинической диссеминации, что, с одной стороны, объясняется возможностью нарушения фильтрации опухолевых клеток лимфоузлами с попаданием их в системный кровоток, а с другой – наличием экстраорганных лимфогенных и прямых лимфатико-гематогенных шунтов, что чревато ранней лимфогенной диссеминацией. Однако в отсутствии конкретных данных, позволяющих судить о масштабности процесса, достоверно оценить стадию ракового заболевания, а также осуществить радикальное вмешательство можно лишь условии удаления зон регионарного лимфогенного метастазирования.
На современном этапе учеными детально описаны шестнадцать групп регионарных лимфоузлов, формирующих четыре последовательных этапа метастазирования онкопроцесса от различных отделов желудка.
Первый этап – это перигастральные лимфоколлекторы, находящиеся в связочном аппарате органа; второй – лимфоузлы, локализующиеся по ходу левой желудочной, селезеночной, общей печеночной артерий, чревного ствола и в воротах селезенки; третий – лимфоузлы гепатодуоденальной связки, корня брыжейки поперечноободочной кишки и ретропанкреатодуоденальные; четвертый – лимфоузлы по ходу верхней брыжеечной артерии и парааортальные.
(495) 506-61-01 – лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Для лечения рака желудка используют 3 основных метода: хирургический, лучевой и химиотерапевтический – как отдельно, так и в виде различных комбинаций. Метод лечения выбирают на основании распространённости процесса и состояния пациента. Хирургический способ остаётся «золотым стандартом» радикального лечении рака желудка, позволяющим надеяться на полное выздоровление.
Именно поэтому, если в процессе обследования у пациента выявляют локализованную опухоль, ему показано радикальное хирургическое лечение.
Однако даже локализованный характер патологии, но с признаками местного распространения опухолевого процесса в виде вовлечения окружающих структур либо обширного лимфогенного метастазирования может служить показанием к проведению комбинированного лечения, которое можно проводить в следующих вариантах:
• хирургическое лечение с неоадъювантной химиотерапией;
• хирургическое лечение с адъювантной химиотерапией;
• хирургическое лечение с периоперационной химиотерапией;
• хирургическое лечение с адъювантной химиолучевой терапией;
• хирургическое лечение с проведением гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии или ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапии;
• комбинированное химиолучевое лечение без операции.
При диссеминированных формах рака желудка тактика лечения тоже зависит от характера и распространённости заболевания. На сегодняшний день этой категории больных большинство онкологов назначают консервативное лечение, а хирургический метод используют лишь как средство экстренной помощи при развитии осложнений: перфорации опухоли с разлитым перитонитом, дисфагии с полной непроходимостью пищевода, декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка и профузного желудочного кровотечения.
Отдалённые результаты лечения диссеминированных форм свидетельствуют о том, что активная тактика с проведением хирургического лечения может улучшить результаты у некоторых подгрупп этой категории больных. Более удовлетворительные результаты при комбинированном лечении диссеминированных форм могут быть получены:
• при выполнении расширенных (с D3-лимфодиссекцией) вмешательств у пациентов с метастазами в забрюшинные парааортальные лимфатические узлы;
• солитарных или единичных метастазах в одну долю печени, выполнением комбинированных резекций органа;
• метастазах в яичники, выполнением комбинированной надвлагалищной ампутации матки с придатками и проведением дополнительной гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Объём выполняемого вмешательства обусловлен как самой первичной опухолью, так и распространённостью лимфогенного метастазирования.
Оперативные вмешательства подразделяют:
• на радикальные операции (тип А), в результате которых удаляют резидуальную опухолевую ткань с высокой вероятностью полного излечения;
• условно-радикальные операции (тип В), которые обеспечивают отсутствие микроскопической и макроскопической резидуальной опухоли, но существует вероятность субклинических опухолевых очагов;
• паллиативные операции (тип С), направленные на ликвидацию осложнений опухолеваго процесса, но предполагающие оставление опухоли.
ПОКАЗАНИЯ К РАДИКАЛЬНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
Основная цель радикального вмешательства при раке желудка – полное удаление опухоли с учётом возможных местных (интрамуральных) и лимфогенных путей распространения опухолевых клеток. Это основа выбора объёма хирургического вмешательства как с учётом интрамуральной распространённости, так и строения экстраорганной лимфатической системы.
Радикальную операцию проводят если есть возможность полного удаления первичной опухоли, нет отдалённых метастазов и диссеминации процесса по брюшине, включая свободно расположенные в брюшной полости опухолевые клетки, а также если состояние пациента позволяет её провести. Окончательная оценка возможности выполнения радикального вмешательства возможна лишь после выполнения интраоперационной (острой) ревизии, то есть после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка и вовлечённых в процесс органов, визуализацией сосудистых структур желудка и оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции. «Острая» ревизия – начальный этап моноблочной мобилизации комплекса и её необходимо выполнять с учётом основных принципов онкологической хирургии.
При выборе объёма планируемого вмешательства необходимо чётко ответить на основные вопросы, отражающие тактику лечения у каждого конкретного пациента:
• Будет ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?
• Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными особенностями данного пациента?
• Возможна ли послеоперационная реабилитация с удовлетворительным сохранением функций (приём пищи естественным путём, кратность и количество пищи, динамика массы тела)?
На сегодняшний день наиболее онкологически оправдано выполнение расширенного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта наиболее функциональным способом.
При экзофитных локализованных формах роста опухоли желудка (Боррманн-1; II) в целях достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении.
При инфильтративных формах роста опухоли (Боррманн-III-IV) обычно отступают от определяемой границы минимум на 5 см в проксимальном направлении. При раке дистальной трети желудка в большинстве лечебных учреждений чаще выполняют дистальную субтотальную резекцию желудка.
Радикальной субтотальной резекцией желудка в онкохирургии можно считать только удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно-желудочного перехода.
Конечно, такой объём оперативного вмешательства более функционален, чем гастрэктомия, но к этим операциям имеются строгие показания, и подобные вмешательства нельзя применять в ущерб онкологической радикальности.
В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка считают локальную неинфильтративную опухоль (Боррманн-I; II), локализованную в антральном отделе, без перехода на угол желудка. Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательно выполняют гастрэктомию de principle.
Частота выполнения гастрэктомии косвенным образом свидетельствует о том, следуют хирурги этим положениям или нет. С учётом того что новообразования тела и проксимального отдела желудка составляют около 60%, а среди опухолей дистальной трети – более половины эндофитные и около 10% переходят на угол желудка, то при хирургическом лечении рака желудка более 80% должны составлять гастрэктомии.
Не менее важным фактором наряду с интрамуральной распространённостью опухолевого процесса считают лимфогенную распространённость, то есть вовлечение регионарных лимфатических узлов. При пальпаторно определяемых метастатических узлах в связочном аппарате желудка (особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела даже с учётом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли) целесообразно выполнение гастрэктомии.
Другим определяющим фактором считают наличие явных метастазов по ходу селезёночной артерии, а также в воротах селезёнки. Если при радикальной гастрэктомии всегда выполняют комбинированную спленэктомию, то при массивном поражении цепочки лимфоузлов по ходу селезёночной артерии показана комбинированная резекция поджелудочной железы различного объёма, вплоть до субтотальной резекции 95% паренхимы (по Фрею-Чайльду).
Проксимальную субтотальную резекцию желудка можно выполнить лишь у пациентов с небольшими размерами опухоли (до 4 см в наибольшем измерении), локализующейся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка. Причём необходимо резецировать и неизменённую визуально и пальпаторно стенку желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностном (стелющемся) характере роста, на 3 см – при экзофитном и на 5 см и более – при эндофитном и смешанном типе роста. Эти границы допустимы и при выполнении радикальной операции.
Для определения возможности выполнения проксимальной субтотальной резекции желудка с высокой степенью надёжности можно использовать топографо-анатомическую классификацию рака проксимального отдела желудка по J.R. Siewert и соавт. (1998).
В основу классификации положены 2 принципа, объединённые вместе, – гистологическая структура опухоли (аденокарцинома) и её точная локализация. Основной определяющий фактор – расположение эпицентра опухоли относительно пищеводно-желудочного перехода и зоны анатомической кардии.
Авторы выделяют 3 типа опухоли с учётом локализации центра новообразования (рис. 61-4):
• I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводно-желудочного перехода (Z-линии) с возможным распространением через неё в сторону желудка;
• II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардии) с эпицентром в пределах 1 см проксимально и 2 см дистально от Z-линии;
• III тип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см проксимально от Z-линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.
Рис. 61-4. Классификация аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода по Зиверту (1998).
При II типе аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода можно выполнить проксимальную субтотальную резекцию желудка, а при III типе во всех случаях требуется комбинированная гастрэктомия со спленэктомией и обязательным выполнением лимфодиссекции D2. Факторы, определяющие противопоказания к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка – метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супрапилорические и субпилорические. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.
ОБЪЁМ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ВО ВРЕМЯ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ
Традиционные радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Холстед при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирургического лечения рака органов желудочно-кишечного тракта в частности. Детально отработаны технические аспекты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.
Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка с удалением поражённого органа и зон регионарного метастазирования. На сегодняшний день широко применяют 2 термина, отражающие характер выполняемых вмешательств с учётом лимфатической системы желудка: «лимфодиссекция» и «лимфаденэктомия».
Лимфодиссекция включает удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров и отражает принцип моноблочности удаления. Именно это положение, обоснованное временем и опытом, считают теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путём удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастазирования.
Различные варианты лимфодиссекции нашли своё отражение в классификации объёма вмешательств (табл. 61-4).
Таблица 61-4. Варианты лимфодиссекции (D1-3) при гастрэктомии
| Тип вмешательства, D – объём лимфодиссекции | Объём лимфодиссекции | ||
| Регионарное метастазирование | n1 | n2 | n3 |
| Стандартная гастрэктомия, D1 | + | – | – |
| Стандартная радикальная гастрэктомия, D2 | + | + | – |
| Расширенная радикальная гастрэктомия, D3 | + | + | + |
На сегодняшний день данная классификация степени радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для Японских и некоторых специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций D2-лимфодиссекцию уже рассматривают как расширенную. Ведущие мировые клиники для улучшения отдалённых результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах рекомендуют стандартный объём лимфодиссекции D2. Она представляется достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
В настоящее время в хирургии рака желудка актуальна разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишечной трубки. От этого этапа операции зависят качество жизни пациентов, социальная и функциональная реабилитация.
В клинической практике широко используют 3 основные методики реконструкции после гастрэктомии (рис. 61-6):
• петлевую пластику с формированием кишечного резервуара;
• эзофагоэнтероанастомоз на отключённой петле по методу Ру;
• включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке или с созданием тонкокишечного резервуара.
Рис. 61-6. Варианты реконструкции после гастрэктомии: а – по Ру; б – по Ханту-Лимо-Басто с формированием резервуара J-Pouch; в – с формированием резервуара на непересечённой петле по Ру; г – с включением в пассаж двенадцатиперстной кишки с резервуаром на сегменте петли.
Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факторов, и, в первую очередь, от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки каждого пациента. Алгоритм выбора метода реконструкции приведён на рис. 61-7.
Рис. 61-7. Методы реконструкции после гастрэктомии.
Основные положения, которым необходимо следовать, – наиболее полное физиологическое восстановление кишечного тракта и минимизация возможного рефлюкс-эзофагита.
Наиболее оптимальными считают следующие варианты постгастрэктомической пластики:
• при полной радикальности, то есть резекции адекватного характеру опухоли объёма тканей (с учётом опухолевого роста) и отсутствии признаков диссеминации, возможно выполнение реконструкции с интерпозицией сегментов кишки на ножке с включением двенадцатиперстной кишки либо формирование тонкокишечных резервуаров;
• если операция представляется условно-радикальной, с учётом распространённости заболевания возможно выполнение реконструкции по Ру или петлевой пластики;
• при паллиативном вмешательстве единственно оправданным вариантом с точки зрения безопасности и прогнозируемого периода жизни считается выполнение петлевой впередиободочной пластики.
М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
Источник