Радиоизотопные исследования печени и желчного пузыря

Как известно, печень фильтрует кровь человека, очищая её от токсических веществ. Если человек неправильно питается, регулярно употребляет спиртные напитки или принимает сильные медикаменты, то железа от этого страдает. Как следствие, нарушается функциональность органа и развиваются опасные заболевания (гепатоз, гепатиты, цирроз и т. д.)

Чтобы выявить болезненные отклонения, локализованные в гепатобилиарном тракте (печень, желчный пузырь и его протоки), следует провести диагностику. Сцинтиграфия печени – это современный и высокоинформативный метод исследования железы, во время которого применяются радиоактивные фармацевтические препараты, содержащие нестабильный изотоп. Обследование позволяет оценить функциональность органа, а также выявить патологические изменения.

Описание метода

Для выявления функциональных расстройств органов гепатобилиарного тракта назначают сцинтиграфию печени (гепатосцинтиграфия или радиоизотопное исследование печени). Во время диагностики проводят серию снимков, похожих на рентгеновские, после того как пациенту введут в вену радиоактивный препарат. С помощью контрастного вещества исследуют структуру печени, желчного пузыря, его протоков, а также поджелудочной железы. Исследование позволяет оценить функциональность вышеуказанных органов, состояние тканей, кровеносных сосудов.

Радиоизотоп
Во время сканирования печени применяют радиофармацевтические препараты

Во время гепатосцинтиграфии применяют радиофармацевтические препараты (РФП), которые вводят в минимальном количестве внутривенно перед процедурой. Радиоактивные изотопы или их соединения с органическим или неорганическим веществом разрешено использовать для диагностики. Тканевая специфичность радиопрепаратов отличается, то есть растворы распределяются с разной скоростью. Решение о выборе РФП для исследования печени принимает рентгенолог, так как нужно подобрать препарат, который хорошо скапливается в тканях железы.

Как правило, изучение гепатобилиарных органов проводят с применением водных коллоидных растворов, меченых радиоактивными изотопами (198Au, 99мТс-фитон, 113In-каиноль, 99мТс-ХИДА ТСК-15, 99мТехнеций). Фагоцитарные клетки иммунитета поглощают препарат. Заключение о состоянии железы зависит от скорости, характера распределения радиоактивного раствора в процессе поглотительно-выделительной работы гепатобилиарных органов.

Дозировку РФП врач определяет отдельно для каждого пациента. Это необходимо для безопасной диагностики, а также исключения вероятности повреждения обследуемых структур.

Гепатосцинтиграфию проводят с помощью специальных сканеров, которые преобразуют радионуклидное излучение в цветную картинку. Над телом пациента двигается сцинтилляционный детектор, который регистрирует гамма-излучение, испускаемое введённым радиоактивным раствором. Гамма-камера делает серию снимков с промежутком в несколько минут, по ходу того, как РФП распределяется по организму. То есть радиопрепарат является индикатором, а детектор улавливает излучение и переводит его в визуальное двухмерное изображение (гепатограмма).

Гепатосцинтиграфия является безопасным, безболезненным, высокоинформативным методом. Доза вводимого радиоизотопа микроскопическая, поэтому он быстро выводится наружу, а лучевая нагрузка во время процедуры достаточно низкая. После комплексного исследования (сцинтиграфия, лабораторные, а также другие аппаратные исследования) врач устанавливает диагноз.

Виды сцинтиграфии

Медики выделяют 2 вида сцинтиграфии печени:

Динамическая сцинтиграфия позволяет выявить даже небольшие расстройства функциональности железы

Статическая. Во время исследования делается серия снимков в гамма-камере. Обследование позволяет оценить состояние печеночных структур, а также выявить участки с патологическими изменениями.
Динамическая. Этот метод исследования дополняет предыдущий, то есть врач делает повторные снимки, чтобы определить скорость накопления и выведения контрастного вещества. Динамическая радионуклидная диагностика печени длится около 60 минут, снимки делают сразу после введения РФП. Через полчаса пациент употребляет пищу, которая стимулирует выработку и отток желчи, после чего продолжают делать снимки.

С помощью статического способа определяют размер, контур, расположение и форму гепатобилиарных органов. А динамическое сканирование помогает определить состояние полигональных клеток, скорость движения крови, концентрационную и выделительную двигательную активность, проходимость желчевыводящих путей. Последний тип исследования позволяет обнаружить даже небольшие расстройства функциональности гепатоцитов, дифференцировать тип заболевания, прогнозировать течение патологии.

Назначение обследования

Радионуклидное сканирование печени и органов билиарной системы – это высокоинформативный способ диагностики, который с лёгкостью заменяет многие биохимические анализы.

Болезни печени
Радионуклидное сканирование позволяет выявить рак и другие заболевания железы

Гепатосцинтиграфию назначают, чтобы подтвердить или опровергнуть следующие заболевания гепатобилиарной системы:

Гепатомегалия (увеличение печени).
Спленомегалия (увеличение селезёнки).
Жировая инфильтрация печени.
Гепатит с хроническим течением.
Цирроз.
Портальная гипертензия (повышение давления в системе портальной вены вследствие нарушения кровотока).
Кистозные образования печени.
Новообразования доброкачественного или злокачественного характера (любая стадия).
Вторичные очаги роста злокачественной опухоли в печени из прилегающего органа.
Функциональная недостаточность печени.
Деструктивное заболевание железы, при котором в печёночной ткани формируется полость с гнойным содержимым.

Гепатосцинтиграфию проводят после хирургического вмешательства. Это необходимо, чтобы оценить состояние органов гепатобилиарного тракта, подвергшихся операции.

При подозрении на фиброз (замещение здоровой ткани на соединительную на фоне хронического воспаления) назначают фибросканирование. Это современное ультразвуковое исследование, которым заменяют биопсию (забор фрагментов тканей). Эластометрия позволяет определить упругость тканей и степень тупости печени. Фибротические изменения можно выявить без оперативного вмешательства за несколько минут.

Подготовка и проведение гепатосцинтиграфии

К радионуклидному сканированию нужно подготовиться. Накануне исследования (за сутки) рекомендуется отказаться от медицинских препаратов, которые стимулируют выработку желчи. Перед самой процедурой рекомендуется опорожнить мочевой пузырь, так как потом отлучаться запрещено. Проводят сцинтиграфию натощак.

Сцинтиграфия
К гепатосцинтиграфии нужно правильно подготовиться

Перед диагностикой пациенту вводят РФП, после чего на протяжении 30–60 минут радиоизотоп распределяется по органам и скапливается в тканях. Как правило, после введения контрастного вещества до окончания процедуры проходит около 2-х часов.

Схема проведения статической гепатосцинтиграфии:

Пациент находится в горизонтальном положении, внутривенно вводят радиоизотопный раствор, после чего маркер скапливается в органе.
Примерно через полчаса после введения РФП начинают исследование на гамма-камере.
Обследуемый ложится на стол, который двигается в рамку гамма-камеры.

Окончательное время процедуры зависит от возраста пациента, диагноза и цели диагностики. Сцинтиграфия в статическом режиме длится около 30 минут. Результаты можно получить спустя 15–20 минут после окончания исследования.

Этапы проведения динамической сцинтиграфии:

Пациент принимает горизонтальное положение, ему вводят радиоактивный раствор.
Сканирование в гамма-камере начинают сразу после введения изотопа.
На протяжении первых 30 минут диагностику проводят натощак.
Потом пациент употребляет продукты (сырые яйца), которые ускоряют отток печеночного секрета (желчь) и продолжают исследование.

Иногда появляется необходимость в проведении отсроченного сканирования, которое проводят через 1 час. Результаты, как и в предыдущем случае, пациент получит через 15–20 минут.

Сцинтиграфию осуществляют в 3-х проекциях: передняя верхняя часть правого подреберья, боковая проекция, верхняя часть правого подреберья со спины.

Оба типа исследования проводятся амбулаторно. Во время процедуры на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл и других хирургических инструментов, поэтому пациент не нуждается в реабилитации.

Меры предосторожности

Как утверждают медики, гепатосцинтиграфия безопасна, так как доза гамма-излучения намного меньше, чем во время проведения рентгенографии. К тому же, радиоактивное вещество быстро выводится из организма и не провоцирует негативных реакций.

Беременная женщина
Беременным не рекомендуется проходить гепатосцинтиграфию

Этот метод диагностики достаточно безопасен, поэтому абсолютных противопоказаний он не имеет. Существуют относительные запреты:

Аллергия на РФП.
Беременность.
Лактация.
Печеночная недостаточность, энцефалопатия (нервно-психические нарушения вследствие функциональной недостаточности железы).

После процедуры существует риск аллергических реакций, это происходит при непереносимости РФП. Тогда пациенту нужно подобрать другой препарат.

Лактирующим женщинам запрещено кормить ребёнка на протяжении 2-х дней после гепатосцинтиграфии. Это обусловлено тем, что радиоизотопы могут проникнуть в организм ребёнка через материнское молоко.

Кроме того, динамический вариант сцинтиграфии недопустим после эндоскопии или контрастной рентгенографии. После этих исследований нужно сделать перерыв на 14 дней, а потом уже проводить гепатосцинтиграфию.

Обработка результатов и патологические изменения

Оценка и расшифровка результатов проводится сразу после исследования по следующей схеме:

Врач визуально оценивает обозначенную «зону интереса».
Потом специалист выстраивает график «время-активность», который помогает оценить характер распределения радиоактивного препарата в железе.
Затем рентгенолог обрабатывает графические данные.

Сцинтиграфия печени
После исследования врач обрабатывает результаты по гепатограмме

С помощью радионуклидного исследования можно обнаружить любые патологии органов гепатобилиарного тракта. Для этого специалисту достаточно изучить полученную после процедуры гепатограмму.

На здоровых участках контрастный раствор распределяется равномерно. При наличии очаговых или диффузных изменений поглощение и выделение радиоизотопа затрудняется. Это можно заметить на кадрах-снимках.

Медики выделяют следующие патологические изменения визуальных показателей на гепатосцинтиграфии:

При функциональной недостаточности печени радиоактивный раствор в печени скапливается меньше 95%, а в селезёнке – больше 5%. РФП распределяется равномерно, участки усиления или ослабления отсутствуют.
При онкологических образованиях и абсцессе на органе появляются «холодные участки», где интенсивность контраста понижена. Печень увеличивается, её контуры деформируются, очертания новообразований тоже нечёткие.
При циррозе и портальной гипертензии изотоп скапливается в костном мозге, контуры железы деформируются.
При гепатозе и гепатите с хроническим течением наблюдается гепатомегалия, орган или повреждённая его доля имеет размытые границы, контрастность изображения в поражённой зоне снижается. Иногда незначительно повышается количество РФП в селезёнке.

Выявляют характер и степень тяжести заболевания с помощью динамических кривых, которые получают после сцинтиграфии в динамическом режиме.

Стоимость гепатосцинтиграфии в России

Многих пациентов интересует вопрос о том, сколько стоит сцинтиграфия печени. Это довольно дорогостоящая процедура, цена которой зависит от региона.

Цены на гепатосцинтиграфию в разных городах России:

Город	Тип диагностики	Стоимость
Москва	Гепатосцинтиграфия (статический и динамический режим)	6000 – 10000 рублей
Санкт-Петербург	Радиоизотопное исследование гепатобилиарного тракта (статическое и динамическое)	4500 – 7000 рублей
Нижний Новгород	Гепатосцинтиграфия в обоих режимах	3500 – 8000 рублей
Вологда	Сцинтиграфия органов гепатобилиарной системы (статический режим)	1900 – 4000 рублей

Стоимость исследования зависит от региона, а также от уровня медицинского учреждения.

Таким образом, гепатосцинтиграфия – это высокоинформативное, безболезненное и практически безвредное исследование. Однако в России этот метод диагностики не получил широкого распространения, так как не хватает аппаратуры для его проведения. Кроме того, многие пациенты предвзято относятся к сцинтиграфии, так как во время исследования применяются РФП. Но несмотря на это радионуклидное сканирование показывает высокие результаты по сравнению со многими лабораторными, инструментальными или инвазивными методами. Это обследование позволяет вовремя выявить даже скрытые формы патологий гепатобилиарной системы.

Источник

Главная

Гепатология

Радиологическое исследование печени и желчных путей

Радиоизотопное сканирование, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) вытесняют традиционные методы исследования (например, оральную холецистографию, внутривенную холангиографию). Более инвазивные радиологические методики (например, эндоскопическая ретроградная холангиография) позволяют также использовать сложные технические средства в целях хирургического лечения.

Значение обзорной рентгенографии брюшной полости ограничивается идентификацией кальцификатов в печени и желчном пузыре, рентгеноконтрастных желчных камней и воздуха в желчном тракте. Можно выявить увеличение печени или селезенки и наличие асцита.

Оральная холецистография представляет собой простой, достоверный и практически безопасный способ исследования, однако у 25% больных развивается диарея, изредка у пациентов отмечаются аллергические реакции к йоду, содержащемуся в контрастном агенте. Иногда при использовании этого метода желчный пузырь не визуализируется и после дополнительного введения контрастного агента, несмотря на отсутствие явной причины, исключающей проникновение контрастного вещества в желчный пузырь (рвота, непроходимость привратника, мальабсорбция, синдром Дабина-Джонсона или выраженное гепатоцеллюлярное поражение печени). Чувствительность в отношении диагностики поражения желчного пузыря составляет около 95%, но специфичность много меньше. В то же время камни желчного пузыря и опухоли надежно идентифицируются и дифференцируются. Кроме определения анатомических особенностей желчного пузыря, с помощью оральной холецистографии можно также оценить проходимость пузырного протока и в меньшей степени концентрирующую функцию желчного пузыря.

Наполнение желчного пузыря рентгеноконтрастным веществом является важным критерием для оценки возможности лечения больного посредством билиарной литотрипсии и путем растворения желчных конкрементов желчными солями. Этот метод, кроме того, более эффективен, чем его основной конкурент УЗИ, для определения количества и типа камней (прозрачность означает, что камни из холестерола). Тем не менее, метод оральной холецистографии, считавшийся прежде золотым стандартом, в последнее время все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и меньшей частотой получения ложноотрицательных результатов. С помощью холесцинтиграфии также лучше оценивается наполнение и опорожнение желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на отражении звуковых волн от поверхностей, разделяющих ткани с различным акустическим сопротивлением. Работающие в режиме реального времени системы позволяют получать двумерные черно-белые изображения с частотой вплоть до 60/с, обеспечивая, таким образом, возможность визуализации органов в их динамике. Данные, полученные с помощью ультразвукового исследования, являются морфологическими, а не функциональными.

Для печени УЗИ лучше использовать при очаговых поражениях (больше I см в диаметре), чем при диффузных: обычно кисты выглядят как эхонегативные области (т.е., не дающие эхо-сигналов); плотные образования (например, опухоли или абсцессы) являются эхогенными (создающими высокую плотность эхо-сигналов). Возможность локализовать очаговые поражения позволяет проводить аспирацию и биопсию под контролем УЗИ.

УЗИ на сегодняшний день наименее дорогостоящий, наиболее безопасный и высокочувствительный метод визуализации желчной системы, особенно желчного пузыря. Достоверность выявления камней в желчном пузыре близка к 100%, хотя для достижения такого результата необходимо определенное мастерство оператора. Желчные камни интенсивно отражают УЗ-волны, оставляя за собой акустическую тень и при перемене положения больного могут перемещаться под действием силы тяжести. Размер камней можно охарактеризовать точно, но определить их количество иногда бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Критериями острого холецистита служат утолщенная стенка желчного пузыря, наличие вокруг него околопузырной жидкости, вклиненный в шейке желчного пузыря камень и болезненность желчного пузыря при пальпации во время исследования (эхографический симптом Мерфи). Полипы желчного пузыря являются частой случайной находкой. Карцинома выявляется в виде неспецифической плотной массы.

УЗИ весьма эффективно для оценки степени холестаза и проведения дифференцировки между внепеченочными и внутрипеченочными причинами желтухи. В норме желчные протоки выявляются как трубчатые структуры, не дающие эхо-сигналов. Общий проток обычно меньше 6 мм в диаметре; с возрастом он несколько увеличивается. Расширенные протоки фактически патогномоничны для внепеченочной непроходимости, но нормальные желчные протоки не могут абсолютно исключить этого состояния (в случае недавно возникшей или интермиттирующей обструкции). Камни обшего протока с помощью УЗИ определить нелегко, но наличие их можно предполагать, если общий проток расширен, а в желчном пузыре идентифицируются камни. Дополнительное преимущество метода состоит в визуализации поджелудочной железы, почек и кровеносных сосудов. Увеличенная головка поджелудочной железы или опухоль в ней, выявленные с помощью УЗИ, указывают на возможную причину холестаза или боли в верхней части живота.

Допплеровское УЗИ сосудов основано на измерении частоты УЗ-волн, отражаемых от движущихся эритроцитов. С помощью этого метода можно оценить состояние сосудов печени, особенно воротной вены, и направление кровотока.

Радиоизотопное сканирование основано на экстракции печенью инъецированного радиофармацевтического препарата из крови. Чаще всего используется радиоизотоп технеций-99т.

При регистрации печеночно-селезеночной сканограммы используют коллоидный раствор серы, меченный 99тТс, который быстро экстрагируется из крови ретикулоэндотелиальными клетками. В норме радиоактивность распределяется равномерно, и можно легко оценить положение, размер и очертания печени. При замещении клеток объемным образованием (например, киста, абсцесс, метастаз, опухоль печени) возникает “холодный” узел. Дифференцировке между очаговой узловатой гиперплазией и доброкачественной аденомой помогают ретикулоэндотелиальные клетки: их присутствие в очаге гиперплазии обусловливает захват последним изотопа, в клетках доброкачественных аденом радиоактивный изотоп не обнаруживается. Диффузное поражение печени (например, цирроз или гепатит) приводит к гетерогенному снижению поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличению поглощения их селезенкой и костным мозгом. В этих случаях может выявиться спленомегалия, но какой-либо патогномоничной картины изменений печени и селезенки нет. Обтурация печеночной вены сочетается с ослабленной визуализацией печени, за исключением хвостатой доли из-за ее особого дренажа непосредственно в нижнюю полую вену.

На сканограммах печени, полученных с использованием меченных радиоактивным технецием (99тТс) эритроцитов, можно видеть области измененного кровотока (например, артериовенозные пороки развития) и большого скопления крови (например, сосудистая опухоль). В последнем случае необходимы снимки с задержкой после введения изотопа.

Цитрат галлия-67 (67Ga) обычно концентрируется в области опухолевых и воспалительных поражений, создавая “горячие” узлы, но исследования с помощью этого агента в значительной степени вытеснены методами УЗ- и КТ-сканирования.

Для сканирования гепатобилиарной экскреторной системы методом холесцинтиграфии используют меченные технецием-99т (99тТс) производные иминодиуксусной кислоты (HIDA, DISIDA, P1P1DA), которые представляют собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь почти так же, как и билирубин. Перед исследованием больной не должен принимать пищу в течение по меньшей мере 2 ч. Клиренс нормальный при болезни Жильбера, но снижен при синдроме Дабина-Джонсона.

Для нормальной сканограммы характерно быстрое, равномерное поглощение печенью, быстрая экскреция в желчные протоки и возможность идентификации желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение I ч. При остром холецистите (с обструкцией пузырного протока) желчный пузырь по прошествии 1 ч не визуализируется. Хронический холецистит наиболее достоверно диагностируется, если желчный пузырь не удается визуализировать в течение 1 ч (иногда вплоть до 24 ч); а изредка его не удается увидеть вовсе. К сожалению, в некоторых случаях желчный пузырь при холецистите выглядит совершенно нормальным. Определенные факторы препятствуют визуализации желчного пузыря (например, выраженный холестаз со значительным увеличением уровня билирубина; длительность предварительного голодания 24 ч; прием некоторых лекарств).

С помощью холесцинтиграфии можно также оценить целостность гепатобилиарной системы (особенно важно определить, нет ли утечки желчи после операции или травмы) и ее анатомические особенности (от врожденных кист общего желчного протока до наличия анастомозов между общим желчным протоком и кишечником. После холецистэктомии такая билиарная сканограмма дает возможность количественно определить желчный дренаж и выявить дисфункцию сфинктера Одди. При желтухе новорожденных изображение гепатобилиарной системы помогает отличить гепатит новорожденных от атрезии желчных протоков.

При компьютерной томографии (КТ) с помощью расчета на ЭВМ воссоздаются аксиальные томограммы. Точность этого метода обусловлена чувствительностью КТ к вариациям плотности при различных поражениях печени. Дополнительное внутривенное введение контрастного материала помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и (косвенно) желчный тракт. С помощью КТ структуры печени выявляются более четко, чем при УЗИ: ни ожирение, ни наличие газа в кишечнике не мешают получению КТ данных.

Особенно полезно применение КТ для выявления объемных поражений (например, метастазы в печень); поджелудочная железа также хорошо идентифицируется при подозрении на внепеченочную причину непроходимости. КТ дает возможность обнаружить жировую инфильтрацию печени и увеличенную плотность печеночной паренхимы, связанную с перегрузкой железом. К недостаткам метода следует отнести его дороговизну и неизбежную лучевую нагрузку на пациента; оба фактора уменьшают частоту использования КТ в повседневной практике по сравнению с УЗИ.

Получение изображений с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) – перспективная экспериментальная технология, весьма полезная для обнаружения опухолей и выявления особенностей печеночного кровотока. Посредством МРТ можно характеризовать специфические особенности ткани и проводить мониторное наблюдение за ходом лечения.

Ред. Н. Алипов

“Радиологическое исследование печени и желчных путей” – статья из раздела Гепатология