Рак кардиального отдела желудка на рентгенограмме

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка

а) Определение:

• Злокачественная опухоль, возникающая в слизистой оболочке желудка

б) Визуализация:

1. Общая характеристика рака желудка:

• Лучший диагностический критерий:

о Полиповидное или циркулярное образование с отсутствием перистальтики в области поражения (при рентгеноскопии)

• Морфология:

о Полиповидные, язвенные, инфильтративные поражения

2. Рентгеноскопия при раке желудка:

• Существуют три основных группы признаков, которые могут быть выявлены при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ:

о Злокачественная язва:

– Язвенная «ниша» неправильной формы

– Деформация или облитерация окружающих желудочных полей

– Узловатые, неправильной формы, булавовидно утолщенные, резко обрывающиеся складки, не доходящие до края язвенной ниши

– Язва не проецируется вне предполагаемого контура желудка (при виде сбоку)

о Внутрипросветное объемное образование

• Рак желудка часто бывает скиррозным:

о При локализации в антральном отделе может приводить к обструкции выходного отдела желудка:

– Необходимо обращать внимание на узловидно утолщенные складки и отсутствие перистальтики

о Пластический линит («кожаный мешок»):

– Уменьшенный в размерах желудок с отсутствием перистальтики и потерей способности к растяжению

– Изменения обусловлены диффузной инфильтрацией стенки желудка

о Псевдоахалазия: рак дна желудка может распространяться в дистальные отделы пищевода и разрушать миэнтерическое сплетение:

– В результате возникает обструкция пищевода, расширение его просвета, снижение перистальтики, что ошибочно можно принять за первичную ахалазию

– Отличительные признаки: наличие утолщенных складок, объемного образования в области дна желудка

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием) визуализируется объемное образование, обусловливающее дефект наполнения на фоне бариевой взвеси в положении пациента лежа на спине.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется большое образование в области дна желудка, вызывающее сужение просвета.

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у мужчины 56 лет с жалобами на раннее насыщение и снижение веса, определяются узловидные, в значительной степени утолщенные складки в области всего тела и дна желудка, являющиеся проявлением рака.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 86 лет с жалоба ми на потерю веса и раннее насыщение, визуализируется желудок с утолщенными стенками и ограниченной растяжимостью. Обратите внимание на отчетливо выраженный переход между тонкой неизмененной стенкой желудка и участком злокачественной инфильтрации, имеющим мягкотканную плотность, характерную для злокачественной опухоли.

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется циркулярно расположенное объемное образование, суживающее просвет антрального отдела желудка. Неравномерное скопление газа и «зернистого» содержимого определяется в образовании антрального отдела, отражающее изъязвленную часть опухоли.

(Справа) На КТ (корональная реформация) в этом же случае визуализируется опухоль антрального отдела с наличием центральной язвы. При гастрэктомии подтвердился скиррозный циркулярный рак антрального отдела желудка с большой поверхностной язвой.

3. КТ при раке желудка:

• Первичная опухоль

• Использование негативных контрастных веществ (вода и газ) помогает визуализировать опухоль:

о Выглядит как полиповидное объемное образование с возможным изъязвлением

о Утолщение стенки на ограниченном участке с ее местной инфильтрацией или неровностью слизистой оболочки

о Язва характеризуется наличием углубления, заполненного газом, в образовании

о Инфильтративный рак проявляется утолщением стенки и отсутствием нормального «рисунка» складок:

– «Дымчатое» помутнение околожелудочных мягких тканей за счет распространения опухоли в перигастральную жировую клетчатку

о При скиррозном раке наблюдается выраженное контрастное усиление утолщенной стенки при КТ с динамическим контрастированием

о Муцинозный рак характеризуется снижением плотности утолщенной стенки за счет большого количества муцина; наличием кальцинатов

о Рак кардиального отдела: неравномерное утолщение за счет наличия мягкотканного компонента; объемное образование с неровными краями

• Гематогенные метастазы:

о В печень (37%), в легкие (16%), в кости (16%)

о В другие органы (головной мозг, надпочечники, плевра ит.д.) менее 10%

• Метастазы по брюшине:

о Часто происходит диссеминация опухоли в полости брюшины:

– Что проявляется злокачественным асцитом и наличием узлов или объемных образований в брюшине

о Опухоль Крукенберга: метастазы в яичниках в результате перитонеальной диссеминации опухоли:

– Вторичное поражение яичников гематогенным путем происходит реже

• Поражение околожелудочных лимфоузлов в результате лимфогенного метастазирования является типичной и ранней находкой:

о В зависимости от локализации первичной опухоли поражается та или иная группа лимфоузлов

о Чаще всего поражаются желудочно-печеночная связка, чревные и верхние брыжеечные лимфоузлы

о Околожелудочные лимфоузлы размером больше 6 мм, вероятно, являются пораженными опухолью

• Непосредственное распространение опухоли по связкам брюшины:

о В печень по желудочно-печеночной связке

о В селезенку по желудочно-селезеночной связке

о В поперечную ободочную кишку по желудочно-ободочной связке

4. УЗИ при раке желудка:

• Эндоскопическая ультрасонография:

о Используется для стадирования рака, оценки глубины инвазии стенки и поражения околожелудочных лимфоузлов

о Точность при определении Т стадии составляет 65-92%

5. Радионуклидная диагностика:

• ПЭТ/КТ при раке желудка:

о Перстневидноклеточный рак, низкодифференцированные и муцинозные опухоли могут не проявляться повышенным захватом ФДГ

о В некоторых исследованиях не было обнаружено преимуществ ПЭТ/КТ перед КТ при стадировании опухоли

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием, КТ с контрастным усилением, эндоскопическая ультрасонография

• Выбор протокола:

о Растяжение желудка водой перед проведением КТ с контрастным усилением

о Мультипланарная реформация

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 77 лет визуализируется боль -шое объемное образование, инфильтрующее и вызывающее утолщение в области малой кривизны от кардиального отдела до привратника. Определяются также метастазы в печени и надпочечнике, наряду с регионарной лимфаденопатией.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется поражение селезеночной вены, приводящее к ее сужению и появлению околожелудочных коллатералей. Обратите также внимание на вторичное поражение чревных лимфатических узлов.

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 77 года с жалобами на раннее насыщение, отсутствие аппетита и потерю веса, визуализируется растянутый желудок, суженный в антральном отделе, где его стенка утолщена. Инфильтрация околожелудочного жира наряду с увеличением лимфатических узлов означает распространение опухоли за пределы желудка.

(Справа) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ) у этой же пациентки визуализируется констриктивное образование антрального отдела желудка; определяются также признаки частичной обструкции выходного отдела желудка наряду с нарушением «рисунка» слизистой оболочки желудка.

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 81 года со снижением веса тела и ранним насыщением визуализируется мягкотканная инфильтрация стенки дистальных отделов желудка; имеется также подозрение на обструкцию выходного отдела, т. к. в желудке находится не прошедшая в дальнейшие отделы пища. Оцените неизмененную стенку желудка (для сравнения).

(Справа) На фотографии макропрепарата удаленного образца видна скиррозная, фиброзно измененная стенка желудка в зоне опухолевой инфильтрации.

в) Дифференциальная диагностика рака желудка:

1. Вариант нормы:

• Стенка желудка в области пищеводно-желудочного перехода часто выглядит утолщенной

• При растяжении желудка газом или жидкостью в положении пациента лежа на животе или лежа на левом боку определяется нормальная стенка желудка

2. Доброкачественная пептическая язва желудка:

• Округлая язва, окруженная гладким валом, обусловленным отеком, гладкие складки, сходящиеся в направлении края язвы

• Классическими изменениями являются линия Хэмптона, «воротник» язвы, язвенный «вал»

• Диагноз устанавливается на данных эндоскопической биопсии

3. Гастрит:

• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:

о Утолщение складок, поверхностные эрозии или язвы

• КТ:

о Подслизистое утолщение с плотностью воды (не мягких тканей)

• Гранулематозный гастрит (болезнь Крона):

о Узловое утолщение складок в антральном отделе

о Симптом «бараньего рога»: равномерное коническое сужение

4. Метастазы в стенке желудка и лимфома:

• Чаще всего в желудок метастазируют опухоли следующей локализации:

о Ободочной кишки, молочной железы, легкого, поджелудочной железы; а также злокачественная меланома:

– Метастазы могут быть отдельно лежащими объемными образованиями (например, метастазы меланомы) или диффузными, в т.ч. обусловливая изменения в виде пластического линита (например, метастазы рака молочной железы)

• Лимфома желудка (неходжкинская, В-клеточная):

о Желудок является наиболее часто поражающимся органом ЖКТ

о Лимфома обычно выглядит как циркулярно расположенное образование, не вызывающее обструкцию выходного отдела желудка

5. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО):

• Большое дольчатое подслизистое образование, возможно, с наличием кавитации

• Интрамуральная (50%), экзогастральная (35%), эндогастральная (15%)

6. Химический гастрит:

• В подострую или хроническую стадию изменения напоминают пластический линит

7. Панкреатит (внешнее воспаление):

• Утолщение стенки желудка, воспаление тканей возле поджелудочной железы

8. Болезнь Менетрие:

• Выраженное утолщение и дольчатость складок в области дна и тела желудка, обычно с щажением антрального отдела

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у мужчины 82 лет с жалобами на снижение аппетита, раннее насыщение и потерю веса, визуализируется в значительной степени сокращенный и нерастяжимый желудок. Оцените положение пищеводно-желудочного перехода и привратника.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется констрикция желудка. Неожиданным является отсутствие признаков пери гастрального распространения опухоли и метастазов. Пациенту была выполнена тотальная гастрэктомия.

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии пищевода у женщины 80 лет с дисфагией, определяется умеренно выраженная дилатация пищевода и задержка его опорожнения в положении стоя. Просвет резко и неравномерно сужен в области пищеводно-желудочного перехода.

(Справа) На КТ (реформация в корональной плоскости) у этой же пациентки визуализируется большое объемное образование в области дна желудка, распространяющееся на кардиальный отдел и в дистальную часть пищевода. Этот случай является примером псевдоахалазии в результате рака желудка.

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальном КТ срезе с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется больший объем раковой опухоли желудка, а также метастаз в печень.

(Справа) На томограмме, полученной при комбинированной ПЭТ/КТ, определяется выраженный захват ФДГ образованиями печени и желудка. По некоторым данным, комбинированная ПЭТ/КТ не превосходит КТ при предоперационном стадировании рака желудка.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Употребление с пищей большого количества нитратов и нитритов; соленые, копченые, консервированные продукты

о Факторы риска: Helicobacter pylori, атрофический гастрит, пернициозная анемия, аденоматозные полипы, болезнь Менетрие, резекция желудка (Бильрот 2), вторая группа крови, курение:

– Н. pylori обусловливает повышение риска в 3-6 раз, при пернициозной анемии риск выше в 2-3 раза

о Факторы внешней среды играют важную роль в развитии рака желудка

2. Стадирование, градация и классификация рака желудка:

• Стадирование рака желудка на КТ:

о I: Внутрипросветное объемное образование

о II: Внутрипросветное образование, утолщение стенки желудка более 1 см

о III: Поражение прилежащих структур и лимфатических узлов

о IV: Отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Полиповидное, изъязвленное образование на ограниченном участке либо диффузная инфильтрация; реже встречаются множественные поражения

4. Микроскопия:

• Аденокарцинома высокой степени дифференцировки

• Перстневидноклеточная, папиллярная, тубулярная, муцинозная

• На ранних стадиях опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой

• На поздних стадиях поражается слизистая и подслизистая оболочка, а также мышечная пластинка

д) Клинические особенности:

1. Проявления рака желудка:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Отсутствие желания принимать пищу, потеря веса, боль; заболевание может протекать бессимптомно

о Мелена; I левого надключичного лимфоузла (Вирхова)

• Лабораторные данные: гипохромная, микроцитарная анемия; положительная проба кала на скрытую кровь

• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и патоморфологического исследования

2. Демография:

• Возраст:

о Средний и пожилой

• Пол:

о М:Ж = 2:1

• Эпидемиология:

о В Северной Америке рак желудка является третьей по частоте злокачественной опухолью после колоректального рака и рака поджелудочной железы:

– В США рак желудка не столь типичен и встречается все реже; в то же время распространен в Японии, Чили, Финляндии, Польше, Исландии

о Аденокарцинома является самой часто встречающейся первичной опухолью желудка (95%)

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Обструкция выходного отдела желудка при раке антрального отдела

• Прогноз:

о Пятилетняя выживаемость:

– На ранних стадиях составляет 85-100%

– На поздних 3-21%

4. Лечение рака желудка:

• Лучевая и химиотерапия

• Хирургическое лечение: субтотальная резекция или гастрэктомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Требуется дифференциальная диагностика с патологическими изменениями иного характера, которые могут проявляться аналогично раку желудка при лучевых методах исследования

• Для постановки окончательного диагноза требуется биопсия

2. Советы по интерпретации изображений:

• Опухоль может быть язвенной, полиповидной, инфильтративной (скиррозной), могут отмечаться регионарные или отдаленные метастазы

• Необходимо учитывать, что рак дна желудка может симулировать ахалазию при рентгеноскопии (-графии) пищевода:

о Опухоль обусловливает обструкцию пищевода, сужение его просвета, снижение перистальтики

• Нельзя ошибочно принимать утолщение в области пищеводно-желудочного перехода за опухоль:

о Для дифференциальной диагностики необходимо исследование с растяжением желудка в положении пациента лежа на животе или на левом боку

ж) Список использованной литературы:

1. Park К et al: Usefulness of combined PET/CT to assess regional lymph node involvement in gastric cancer. Tumori. 100(2):201 -6, 2014

2. Oya H et al: Curative surgery for gastric cancer of the elderly in a Japanese regional hospital. Hepatogastroenterology. 60(127):1673-80, 2013

3. Shen C et al: Improved quality of life in patients with adenocarcinoma of esophagogastric junction after gastric tube reconstruction. Hepatogastroenterology. 60(128):1985-9, 2013

4. Shen Y et al: Evaluation of early gastric cancer at multidetector CT with multipla-nar reformation and virtual endoscopy. Radiographics. 31(1): 189-99, 2011

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика метастаза в желудок и лимфомы желудка”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020

Оглавление темы “Лучевая диагностика патологии желудка.”:

Лучевая диагностика полипа желудка
Рентгенограмма при полипе желудка
Лучевая диагностика интрамуральной доброкачественной опухоли желудка
Рентгенография, КТ при интрамуральной доброкачественной опухоли желудка
Лучевая диагностика гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка
Лучевая диагностика рака желудка
Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
Лучевая диагностика метастаза в желудок и лимфомы желудка
Рентгенограмма, КТ, УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка

Источник

Кардия, или кардиальный отдел желудка, представляет собой цилиндрический сегмент, охватывающий пищеводно-желудочный переход и пространство на 2 см выше и ниже его. Рак кардиального отдела желудка (кардиоэзофагеальный рак, КЭР) отличается анатомическими и клиническими особенностями, и требует особого подхода в лечении. Многие эксперты даже выделяют его в отдельную нозологию, и на это есть несколько причин:

Опухоли данной локализации склонны распространяться на пищевод гораздо чаще, чем рак нижележащих отделов желудка.
Такие опухоли метастазируют в абдоминальные и медиастинальные лимфоузлы.
Кроме того, они отличаются более неблагоприятным прогнозом, чем рак желудка или пищевода.

Для кардиоэзофагеального рака характерны агрессивный рост и склонность к метастазированию в лимфатические узлы средостения.

Причины

Причины развития рака кардиального отдела достоверно неизвестны. В настоящее время принято говорить о факторах риска — обстоятельствах, при которых увеличивается вероятность развития той или иной патологии. При раке желудка они следующие:

Инфицирование Helicobacter pylori.
Наличие атрофического гастрита проксимальных отделов желудка.
Наследственная предрасположенность.
Курение и злоупотребление алкоголем.

Что касается гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Баррета, то эти состояния — главные предрасполагающие факторы развития эзофагеального рака, но они не влияют на частоту развития рака кардии.

Симптомы рака кардиального отдела желудка

Для рака кардии наиболее характерны снижение веса, отвращение к пище, боль и дисфагия. Боль обычно локализуется в области эпигастрия, носит постоянный, давящий характер и не зависит от приема пищи. Иногда она отдает в поясничную область или за грудину. В последнем случае болезнь может симулировать патологию сердца, например стенокардию.

Степень выраженности дисфагии зависит от размеров опухоли и обструкции пищеварительного тракта. В основном она проявляется нарушением питания, которое приводит к гиповолемии и изменению баланса электролитов.

Классификация

Классификация рака кардии ориентируется на локализацию центра опухоли. Точкой анатомического отсчета является Z-линия — линия пищеводно-желудочного перехода.

Рак I типа — центр новообразования располагается на расстоянии 1-5 см выше Z-линии в сторону пищевода.
Рак II типа — центр новообразования располагается в пределах 1 см орально и 2 см ниже Z-линии.
Рак III типа — центр новообразования располагается на расстоянии 2-5 см ниже Z-линии.

Диагностика

Эндоскопическое исследование желудка и пищевода. Позволяет осмотреть опухоль и взять биопсию для морфологического исследования.
Эндоскопическое УЗИ. Проводится для определения степени инвазии опухоли, ее прорастания в соседние органы и структуры, а также для поиска регионарных метастазов.
Абдоминальное УЗИ. Проводится для поиска метастазов.
Рентгеноконтрастное исследование. Позволяет определить протяженность опухоли и оценить степень стеноза кардии и пищевода. Особенно актуален метод при диффузно-инфильтративных формах рака, когда из-за подслизистой локализации могут быть получены ложноотрицательные результаты биопсии.
КТ — проводится для поиска отдаленных метастазов.
Диагностическая лапароскопия. Позволяет обнаружить распространение опухоли на серозные оболочки, а также диагностировать интраперитонеальную диссеминацию.
Определение онкомаркеров — РЭА, СА 19-9, СА 72-4.

Лечение рака кардиального отдела желудка

Лечение рака кардии требует комбинированного подхода и включает химиотерапию и операцию. При нерезектабельных опухолях основной метод лечения — химиотерапия, а операции выполняются по жизнеугрожающим показаниям.

Оперативное лечение

Выбор объема операции и оперативного доступа определяется исходя из типа рака и его местной распространенности. При КЭР I типа проводят проксимальную резекцию желудка

КЭР I типа

Проксимальная резекция желудка, субтотальная резекция пищевода.

КЭР II типа

Гастрэктомия (удаляется весь желудок), резекция нижнегрудного отдела пищевода

КЭР III типа

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода.

Минимальный объем лимфодиссекции подразумевает удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (проводится расширенная лимфодиссекция в объеме D2). При КЭР I проводится билатеральная медиастинальная лимфодиссекция.

Химиотерапия

Химиотерапия проводится по одному из следующих вариантов:

Периоперационная химиотерапия. Выполняется в режиме CF или ECF на протяжении 8-9 недель до операции и после.
Адъювантная химиотерапия. Ее начинают через 4-6 недель после операции, если не было тяжелых осложнений, и проводят в течение 6 месяцев. Применяют схемы XELOX или CAPOX.
Адъювантная химиолучевая терапия. В настоящее время применяется редко и только в случае нерадикальной операции.

Лечение нерезектабельных и диссеминированных опухолей проводится с помощью химиотерапии по схемам CF, CX, XELOX в режиме 6-8 трехнедельных курсов, или 9-12 двухнедельных курсов. После этого лечение прекращают и проводят наблюдение до прогрессирования заболевания. При HER2-положительном раке желудка возможно проведение терапии трастузумабом.

После прогрессирования заболевания химиотерапию возобновляют, схему лечения подбирают с учетом имеющегося анамнеза.

Метастазирование

При КЭР I и II типа метастазирование главным образом происходит в лимфатические коллекторы паракардиальной зоны, чревного ствола и малой кривизны желудка. При КЭР I типа в процесс могут вовлекаться и медиастинальные узлы. Такие особенности метастазирования учитываются при планировании операции и лимфодиссекции.

Осложнения и рецидивы

Главные осложнения кардиоэзофагеального рака:

Распад опухоли и кровотечения. В этом случае требуется неотложное эндоскопическое обследование и остановка кровотечения. Если эндоскопически проблему решить не удалось, проводят хирургическое вмешательство.
Опухолевый стеноз. Это осложнение приводит к дисфагии и, как следствие, к развитию алиментарных нарушений. Для его устранения применяются реканализация, баллонная дилятация, стентирование. В тяжелых случаях показано наложение обходного анастомоза или выведение гастростомы.
Боль. Для уменьшения болевого синдрома применяют лучевую терапию, медикаментозное лечение и в ряде случаев локорегионарную анестезию.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Для его устранения назначают диуретики и внутриполостную химиотерапию. При скоплении больших объемов жидкости показан лапароцентез — эвакуация содержимого посредством пункции.

Прогноз и профилактика

5-летняя выживаемость при КЭР любого типа в среднем составляет 23,6%. Наиболее неблагоприятно протекают опухоли III типа, поскольку они преимущественно представлены низко- или недифференцированными новообразованиями. 5-летняя выживаемость при данной локализации составляет около 14%. Существенно ухудшает прогноз наличие метастазов в лимфоузлах средостения.

В Европейской клинике работают врачи с большим опытом лечения рака желудка. Мы руководствуемся актуальными европейским стандартами. Для этого в клинике имеется все необходимое – от новейших лекарственных препаратов до современного оборудования, благодаря чему мы готовы оказать помощь в самых тяжелых случаях.