Рак кардиального отдела желудка стадия 4
Стадию рака желудка определяют по трем показателям, которые обозначаются буквами латинского алфавита:
- T (tumor) — размер первичной опухоли, глубина ее прорастания в стенку желудка и распространение на соседние ткани.
- N (nodes) — распространение раковых клеток в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы.
- M (metastasis) — наличие метастазов, вторичных очагов, которые возникли в результате распространения раковых клеток с током крови или лимфы из желудка в другие органы.
При раке желудка 4 стадии первичная опухоль может иметь любые размеры, прорастать в стенку желудка на любую глубину, распространяться или не распространяться в соседние органы, лимфатические узлы. Но всегда есть отдаленные метастазы. Это ключевой признак.
В какие органы чаще всего метастазирует рак желудка?
Опухолевые клетки могут распространяться из желудка в другие органы разными способами:
- Рак может непосредственно прорастать в соседние органы. Чаще всего — в поджелудочную железу, реже — в поперечную ободочную кишку, левую долю печени.
- Иногда раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. При этом у женщин нередко обнаруживаются метастазы в яичниках (опухоль Крукенберга).
- Гематогенным путем (с током крови) рак желудка 4 стадии чаще всего распространяется в печень, реже — в легкие и кости.
- Лимфогенное распространение раковых клеток происходит вдоль печеночно-дуоденальной связки, чревного ствола, сосудов селезенки.
При раке желудка могут возникать специфические метастазы. Для них существуют специальные названия:
- Метастаз Вирхова — в лимфатическом узле, расположенном над ключицей.
- Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок.
- Метастазы Шницлера — в лимфатические узлы, расположенные вокруг прямой кишки.
- Метастазы Айриша — в лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области.
Согласно статистике, рак желудка 4 стадии чаще всего метастазирует в печень (у 48% пациентов), брюшину (32%), легкие (15%), кости (12%).
Симптомы
При раке желудка 4 стадии могут беспокоить такие неспецифические симптомы, как плохой аппетит и потеря веса, вплоть до сильного истощения (кахексии), дискомфорт, чувство тяжести, распирания и боль в животе, изжога, тошнота и рвота (иногда с кровью), запоры, примесь крови в стуле.
Специфические симптомы — это желудочное кровотечение при распаде опухоли и анемия из-за кровопотери. Поражение опухолевыми клетками брюшины приводит к асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Также характерны зловонный стул черного цвета и рвота массами, напоминающими кофейную гущу.
Рак желудка длительно не дает о себе знать. На ранних стадиях многие люди не испытывают симптомов и не знают, что больны. У четырех из пяти больных диагноз устанавливают, когда опухоль уже успевает распространиться на другие органы.
Люди, имеющие повышенный риск рака желудка, должны регулярно проходить скрининг — гастроскопию. Это помогает диагностировать опухоль на ранних стадиях.
Методы диагностики
При раке желудка 4 стадии применяют разные методы диагностики, они помогают выявить первичную опухоль и вторичные очаги в других органах:
- Эндоскопическое исследование (гастроскопия, ФГДС) помогает обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке желудка.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование — по сути та же ФГДС, но на конце гастроскопа находится ультразвуковой датчик. Он может «просветить» соседние органы и лимфатические узлы через стенку желудка. Зачастую это намного информативнее, чем обычное УЗИ.
- Биопсия. Исследование, во время которого врач получает образец опухолевой ткани и отправляет на анализ в лабораторию. На данный момент биопсию можно назвать самым точным методом диагностики онкозаболеваний. Исследовать можно ткань желудка, лимфатических узлов, других органов.
- Рентгенография с контрастным усилением. Этот метод диагностики используется довольно редко, так как гастроскопия более информативна (к тому же, во время нее можно взять материал для биопсии). Но рентгенография — менее инвазивный метод, во время нее в желудок не вводят никаких инструментов. Иногда это преимущество важно. Суть метода в том, что пациенту дают выпить раствор непроницаемого для рентгеновских лучей сульфата бария, затем делают снимки.
- Компьютерная томография. Более «продвинутая» разновидность рентгенографии, позволяет получить послойные снимки-«срезы» всего тела, на которых будет видна опухоль желудка и очаги в других органах.
- МРТ — в каком-то смысле аналог компьютерной томографии, но во время этого исследования вместо рентгеновских лучей используют мощное магнитное поле. Это безопаснее. МРТ лучше «видит» мягкие ткани. Минус метода в том, что он более сложен, нужен дорогой аппарат, который есть далеко не во всех клиниках.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Идеальна для поиска метастазов, которые не могут обнаружить другие методы диагностики. В организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Он накапливается в раковых клетках, так как они активно потребляют энергию, и делает их видимыми на специальных снимках.
- Рентгенография грудной клетки. Применяется для поиска метастазов в легких.
Современные методы лечения
Лечение при раке желудка четвертой стадии преследует две цели:
- Сократить размеры опухоли, замедлить ее прогрессирование.
- Устранить симптомы: боль, анемию, нарушение проходимости желудка, асцит.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при раке желудка, как правило, направлено на восстановление проходимости, если опухоль мешает движению пищи. Иногда удается выполнить субтотальную резекцию — удалить часть желудка. Чаще проводят шунтирование: создают сообщение между верхней частью желудка и тощей кишкой, в обход участка, перекрытого опухолью.
В случаях, когда операцию выполнить нельзя, можно провести стентирование желудка. В месте его соединения с пищеводом или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от локализации опухоли) с помощью эндоскопа устанавливают стент — полый каркас с металлической сетчатой стенкой. Иногда проводят эндоскопическую абляцию: через эндоскоп подают лазерный луч, который разрушает опухолевую ткань.
Если человек с раком желудка 4 стадии не может нормально есть, и хирургическое лечение не помогает это исправить, может быть наложена гастростома или еюностома. Желудок или тощую кишку подшивают к коже, формируют отверстие. Через него будет происходить питание.
Химиотерапия и лучевая терапия
При раке желудка с метастазами проводят паллиативную химиотерапию и лучевую терапию. Их главная задача — уменьшить размеры опухоли и продлить жизнь пациента. Применяют разные комбинации химиопрепаратов:
- Эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил.
- Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.
- Иринотекан + цисплатин.
- Иринотекан + 5-фторурацил.
- Иринотекан + капецитабин.
- Оксалиплатин + 5-фторурацил.
- Оксалиплатин + капецитабин.
Комбинации из трех препаратов, а также химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) более эффективны, но хуже переносятся, несут более высокий риск побочных эффектов.
Таргетная терапия
Таргетные препараты могут быть эффективны в случаях, когда химиотерапия не помогает. Это современная группа противоопухолевых средств, они атакуют определенные молекулы-мишени, которые важны для роста опухолевой ткани. При раке желудка четвертой стадии применяют два таргетных препарата:
- Трастузумаб блокирует белок-рецептор HER2, который находится на поверхности раковых клеток и заставляет их размножаться. Активность этого белка повышена в каждой пятой злокачественной опухоли желудка (такой рак называют HER2-позитивным).
- Рамуцирумаб блокирует VEGF — белок, который вырабатывается раковыми клетками и стимулирует рост новых сосудов, снабжающих опухоль кислородом и питательными веществами.
Таргетные препараты применяют самостоятельно или в сочетании с химиопрепаратами. Они эффективны, когда раковые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими особенностями, когда в них повышена активность соответствующего «вещества-мишени».
Иммунотерапия
Иммунитет человека устроен очень сложно. В нем есть множество звеньев и всевозможных механизмов регуляции. Например, для того чтобы сдерживать себя от атаки на собственные здоровые ткани, иммунная система использует особые вещества — контрольные точки. Иногда их используют злокачественные опухоли, чтобы защититься от иммунной атаки. С этим помогают бороться современные лекарства, которые относятся к классу иммунопрепаратов и называются ингибиторами контрольных точек.
При раке желудка 4 стадии иногда эффективен ингибитор контрольных точек под названием пембролизумаб (Кейтруда).
Лечение анемии
Кровотечение при раке желудка может привести к анемии — состоянию, при котором в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В результате ухудшается качество жизни, выживаемость. Приходится снижать дозы химиопрепаратов и сокращать продолжительность курсов химиотерапии, лечение становится менее эффективным.
С анемией при раке желудка 4 стадии борются с помощью препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина B12, переливаний эритроцитарной массы. Существуют препараты-аналоги гормона эритропоэтина, который вырабатывается почками и активирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Обеспечить организм дополнительным количеством железа помогают некоторые рекомендации относительно рациона питания.
Лечение асцита при раке желудка 4 стадии
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — одно из самых частых осложнений рака желудка четвертой стадии. Это состояние возникает по двум причинам:
- Из-за метастазов рака в брюшину. При этом увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов, жидкость из них в большем количестве поступает в брюшную полость. Работа лимфатических сосудов нарушается, они не могут выводить жидкость.
- Из-за метастазов в лимфатических узлах. Нарушается отток лимфы, лимфатические сосуды, которые в норме должны выводить жидкость из брюшной полости, больше не могут выполнять свою функцию.
При асците проводят лапароцентез: в стенке брюшной полости делают прокол и выводят через него лишнюю жидкость. Для того чтобы обеспечить постепенное выведение жидкости в течение некоторого времени, применяют специальные перитонеальные порт-системы. Уничтожать метастазы в брюшине помогает внутрибрюшинная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят в брюшную полость. При любом из видов лечения необходима специальная диета и приём ряда препаратов, уменьшающих тошноту.
Сколько живут с раком желудка 4 стадии?
Главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях — пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. В течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, 4 остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. Методы лечения совершенствуются, сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем десятилетия назад. Пациенты, которым не помогают стандартные методы, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.
Источник
Кардия, или кардиальный отдел желудка, представляет собой цилиндрический сегмент, охватывающий пищеводно-желудочный переход и пространство на 2 см выше и ниже его. Рак кардиального отдела желудка (кардиоэзофагеальный рак, КЭР) отличается анатомическими и клиническими особенностями, и требует особого подхода в лечении. Многие эксперты даже выделяют его в отдельную нозологию, и на это есть несколько причин:
- Опухоли данной локализации склонны распространяться на пищевод гораздо чаще, чем рак нижележащих отделов желудка.
- Такие опухоли метастазируют в абдоминальные и медиастинальные лимфоузлы.
- Кроме того, они отличаются более неблагоприятным прогнозом, чем рак желудка или пищевода.
Для кардиоэзофагеального рака характерны агрессивный рост и склонность к метастазированию в лимфатические узлы средостения.
Причины
Причины развития рака кардиального отдела достоверно неизвестны. В настоящее время принято говорить о факторах риска — обстоятельствах, при которых увеличивается вероятность развития той или иной патологии. При раке желудка они следующие:
- Инфицирование Helicobacter pylori.
- Наличие атрофического гастрита проксимальных отделов желудка.
- Наследственная предрасположенность.
- Курение и злоупотребление алкоголем.
Что касается гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Баррета, то эти состояния — главные предрасполагающие факторы развития эзофагеального рака, но они не влияют на частоту развития рака кардии.
Симптомы рака кардиального отдела желудка
Для рака кардии наиболее характерны снижение веса, отвращение к пище, боль и дисфагия. Боль обычно локализуется в области эпигастрия, носит постоянный, давящий характер и не зависит от приема пищи. Иногда она отдает в поясничную область или за грудину. В последнем случае болезнь может симулировать патологию сердца, например стенокардию.
Степень выраженности дисфагии зависит от размеров опухоли и обструкции пищеварительного тракта. В основном она проявляется нарушением питания, которое приводит к гиповолемии и изменению баланса электролитов.
Классификация
Классификация рака кардии ориентируется на локализацию центра опухоли. Точкой анатомического отсчета является Z-линия — линия пищеводно-желудочного перехода.
- Рак I типа — центр новообразования располагается на расстоянии 1-5 см выше Z-линии в сторону пищевода.
- Рак II типа — центр новообразования располагается в пределах 1 см орально и 2 см ниже Z-линии.
- Рак III типа — центр новообразования располагается на расстоянии 2-5 см ниже Z-линии.
Диагностика
- Эндоскопическое исследование желудка и пищевода. Позволяет осмотреть опухоль и взять биопсию для морфологического исследования.
- Эндоскопическое УЗИ. Проводится для определения степени инвазии опухоли, ее прорастания в соседние органы и структуры, а также для поиска регионарных метастазов.
- Абдоминальное УЗИ. Проводится для поиска метастазов.
- Рентгеноконтрастное исследование. Позволяет определить протяженность опухоли и оценить степень стеноза кардии и пищевода. Особенно актуален метод при диффузно-инфильтративных формах рака, когда из-за подслизистой локализации могут быть получены ложноотрицательные результаты биопсии.
- КТ — проводится для поиска отдаленных метастазов.
- Диагностическая лапароскопия. Позволяет обнаружить распространение опухоли на серозные оболочки, а также диагностировать интраперитонеальную диссеминацию.
- Определение онкомаркеров — РЭА, СА 19-9, СА 72-4.
Лечение рака кардиального отдела желудка
Лечение рака кардии требует комбинированного подхода и включает химиотерапию и операцию. При нерезектабельных опухолях основной метод лечения — химиотерапия, а операции выполняются по жизнеугрожающим показаниям.
Оперативное лечение
Выбор объема операции и оперативного доступа определяется исходя из типа рака и его местной распространенности. При КЭР I типа проводят проксимальную резекцию желудка
КЭР I типа Проксимальная резекция желудка, субтотальная резекция пищевода. | КЭР II типа Гастрэктомия (удаляется весь желудок), резекция нижнегрудного отдела пищевода | КЭР III типа Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода. |
Минимальный объем лимфодиссекции подразумевает удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (проводится расширенная лимфодиссекция в объеме D2). При КЭР I проводится билатеральная медиастинальная лимфодиссекция.
Химиотерапия
Химиотерапия проводится по одному из следующих вариантов:
- Периоперационная химиотерапия. Выполняется в режиме CF или ECF на протяжении 8-9 недель до операции и после.
- Адъювантная химиотерапия. Ее начинают через 4-6 недель после операции, если не было тяжелых осложнений, и проводят в течение 6 месяцев. Применяют схемы XELOX или CAPOX.
- Адъювантная химиолучевая терапия. В настоящее время применяется редко и только в случае нерадикальной операции.
Лечение нерезектабельных и диссеминированных опухолей проводится с помощью химиотерапии по схемам CF, CX, XELOX в режиме 6-8 трехнедельных курсов, или 9-12 двухнедельных курсов. После этого лечение прекращают и проводят наблюдение до прогрессирования заболевания. При HER2-положительном раке желудка возможно проведение терапии трастузумабом.
После прогрессирования заболевания химиотерапию возобновляют, схему лечения подбирают с учетом имеющегося анамнеза.
Метастазирование
При КЭР I и II типа метастазирование главным образом происходит в лимфатические коллекторы паракардиальной зоны, чревного ствола и малой кривизны желудка. При КЭР I типа в процесс могут вовлекаться и медиастинальные узлы. Такие особенности метастазирования учитываются при планировании операции и лимфодиссекции.
Осложнения и рецидивы
Главные осложнения кардиоэзофагеального рака:
- Распад опухоли и кровотечения. В этом случае требуется неотложное эндоскопическое обследование и остановка кровотечения. Если эндоскопически проблему решить не удалось, проводят хирургическое вмешательство.
- Опухолевый стеноз. Это осложнение приводит к дисфагии и, как следствие, к развитию алиментарных нарушений. Для его устранения применяются реканализация, баллонная дилятация, стентирование. В тяжелых случаях показано наложение обходного анастомоза или выведение гастростомы.
- Боль. Для уменьшения болевого синдрома применяют лучевую терапию, медикаментозное лечение и в ряде случаев локорегионарную анестезию.
- Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Для его устранения назначают диуретики и внутриполостную химиотерапию. При скоплении больших объемов жидкости показан лапароцентез — эвакуация содержимого посредством пункции.
Прогноз и профилактика
5-летняя выживаемость при КЭР любого типа в среднем составляет 23,6%. Наиболее неблагоприятно протекают опухоли III типа, поскольку они преимущественно представлены низко- или недифференцированными новообразованиями. 5-летняя выживаемость при данной локализации составляет около 14%. Существенно ухудшает прогноз наличие метастазов в лимфоузлах средостения.
В Европейской клинике работают врачи с большим опытом лечения рака желудка. Мы руководствуемся актуальными европейским стандартами. Для этого в клинике имеется все необходимое – от новейших лекарственных препаратов до современного оборудования, благодаря чему мы готовы оказать помощь в самых тяжелых случаях.
Источник