Рак желудка методические рекомендации

Данные рекомендации носят временный характер и обусловлены необходимостью оказания онкологической помощи в условиях пандемии и соблюдения максимальной защиты пациентов и медицинского персонала.

Образовательные мероприятия

Необходимо проведение обучающих занятий с медперсоналом по распознаванию симптомов коронавирусной инфекции, наличие перечня действий в различных ситуациях, связанных с пандемией COVID-19, обеспечение персонала и пациентов обучающими материалами по профилактике и самостоятельной диагностике инфекции.

Организация медицинской помощи в специализированном онкологическом учреждении

• У каждого входа в учреждение необходим пост контроля для выяснения причин прихода в учреждение, дистанционного измерения температуры для выявления пациентов и сотрудников с гипертермией. Всем лицам с температурой выше 37,0°С рекомендуется вернуться домой и вызвать врача. Желательна организация такого поста за пределами самого помещения учреждения, во временно возведенной конструкции (например, в палатке или под навесом), тем более что приближение теплого времени года делает это возможным во многих регионах нашей страны.
• Запрет на посещения учреждения всем посторонним лицам, в т.ч. посещения пациентов визитерами. Возможна передача необходимых средств для нахождения в стационаре.
• Организация работы с условием установки физического барьера в помещениях (в регистратурах, сестринских постах, врачебных кабинетах) или соблюдения дистанционного барьера 1,5 метра (в зонах ожидания больных, в дневных стационарах). Для стационарных больных желательно одноместное пребывание в палате или разделение палаты загородками для создания полуприватной зоны.
• Оборудовать рабочие помещения медперсонала и палаты больных дозаторами дезинфицирующих средств, обеспечить регулярную дезинфекцию всех помещений учреждения.
• Рекомендуется минимизировать использование систем кондиционирования воздуха типа сплит-систем, которые ухудшают естественную рециркуляцию воздуха.
• Ограничить перемещения пациентов, находящихся в стационаре, между отделениями стационара и запретить им выход из здания. Организовать питание больных в палатах.

Минимизация посещений онкологическими больными учреждения в период пандемии

В связи с изменением порядка передвижения населения, введением режима карантина или самоизоляции многие международные онкологические сообщества, столкнувшиеся в своих странах с пандемией, публикуют рекомендации по изменениям в лечении онкологических больных на этот период.

Онкологические пациенты, попадающие в группу риска по тяжелому течению COVID-19:

• пациенты старше 65 лет;
• пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-легочной системы;
• пациенты, получающие химиотерапию;
• пациенты с ожирением (ИМТ >40);
• пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию;
• пациенты с декомпенсированными состояниями, например, сахарный диабет.

Особенно высокому риску подвержены пациенты с немелкоклеточным раком легкого в возрасте старше 60 лет [2].

Необходимо уменьшение числа посещений онкологических стационаров. В связи с этим предлагается подразделить больных на три категории:

1. Пациенты, нуждающиеся в немедленном начале лечения онкологического заболевания или продолжении лекарственного лечения, поскольку риски прогрессирования или смерти от основного заболевания выше риска инфицирования SARS-CoV-2.
2. Пациенты, которым можно отложить начало терапии (например, пациенты, уже получившие несколько линий паллиативной химиотерапии по поводу прогрессирования онкологического процесса и не имеющие симптомов заболевания).
3. Пациенты, находящиеся под наблюдением без признаков болезни и/или прогрессирования, у которых следует отменить визиты в ближайшие 2-3 месяца и/или провести их удаленно.

К посещению стационаров во время пандемии допускаются только пациенты первой группы. Во всех остальных случаях рекомендовано консультирование с использованием интернет-технологий или телефонной связи.

Все консультации и подготовка к госпитализации проводятся удаленно с использованием видео- и телеконференцсвязи.

В медицинском учреждении обязательно строгое разделение потоков пациентов между поликлиническим стационарным отделениями.

Для амбулаторных пациентов, наблюдающихся в поликлинике, рекомендуется:

• Перенос на более поздний срок всех диагностических процедур для контроля эффективности терапии в случае отсутствия явных признаков прогрессирования или ургентных ситуаций.
• Использование современных технологий удаленного консультирования пациентов, рентгенологических снимков, морфологических препаратов и т.д. и т.п. с целью обсуждения всех возникающих вопросов.

Подходы к лечению

Рекомендован индивидуальный подход к каждому клиническому случаю, изменение лечебной тактики не должно значительно ухудшать прогноз течения основного заболевания. В ряде случаев отказ от адъювантной химиотерапии раннего рака молочной железы или перенос сроков ее проведения может оказать более благотворное влияние на прогноз, чем ее проведение в условиях пандемии.

Для больных, требующих противоопухолевого лечения, тактика последнего определяется с учетом минимизации осложнений, увеличивающих риск присоединения вирусной инфекции.

Хирургическое лечение

Рекомендовано максимально снизить число обширных хирургических вмешательств, требующих последующего нахождения больного на ИВЛ.

При более сложных операциях у больных раком легкого, желудка, пищевода, поджелудочной железы, колоректальным раком и др. целесообразно проведение предоперационной терапии (химиотерапии, гормонотерапии, химиолучевой терапии) на время пандемии с последующим хирургическим лечением.

Лекарственное лечение

Большинство известных международных профессиональных сообществ (ASCO, ESMO, NCCN) дают общие рекомендации по изменению тактики лечения онкологических больных, целью которых является минимизация социальных контактов и посещений медицинских учреждений [4, 5, 6]:

• отказ от проведения заведомо токсичной химиотерапии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями и попадающих в группу риска по тяжелому течению COVID-19;
• при выборе терапии отдавать предпочтение препаратам без потенциальной пульмональной токсичности (например, замена блеомицина на ифосфамид при герминогенной опухоли, применение при нейроэндокринных опухолях сунитиниба вместо эверолимуса);
• перевод под наблюдение или на поддерживающую терапию при достижении ремиссии при условии, что сокращение числа курсов лечения не приведет к ухудшению отдаленных результатов;
• перевод пациентов с внутривенных режимов на пероральные схемы лечения, если это не ухудшит течение онкологического процесса;
• в отдельных случаях возможен перенос очередного курса на 2 недели, увеличение интервалов между курсами лечения;
• отказ (там, где это возможно) от еженедельного проведения лечения в пользу 2-3-недельного;
• решение об отмене и/или модификации режима терапии должно учитывать показания, риски и ожидаемую пользу, принятые решения целесообразно оформлять решением онкологического консилиума или врачебной комиссии;
• следует стремиться к максимальному сокращению числа и перечня выполняемых диагностических процедур и анализов в процессе проведения лекарственного лечения для оценки эффекта и токсичности, особенно у больных с ее отсутствием (контроль анализов крови только перед проведением очередного курса, обследование для оценки эффективности терапии не чаще чем 1 раз в 8-10 недель, отказ от аудиометрии, эхокардиографии, коагулограммы и др. при отсутствии признаков соответствующей токсичности);
• перевод пациентов на лечение в другое медицинское учреждение, в котором нет вспышек COVID-19;
• выдача таблетированных препаратов на более длительный срок, например, на 2-3 месяца (по решению врачебной комиссии);
• расширение показаний для профилактического назначения Г-КСФ для пациентов с риском фебрильной нейтропении более 10%, рассмотрение вопроса о назначении профилактической антибиотикотерапии. При назначении Г-КСФ предпочтение следует отдавать пегилированному филграстиму, который вводится однократно после проведенного курса миелотоксичной терапии;
• обеспечение больного инструкцией на случай возникновения побочных эффектов с указанием препаратов и режимов их использования для купирования нежелательных явлений; больной должен быть обеспечен номером телефона и/или адресом электронной для связи с лечащим врачом в случае необходимости с рекомендацией немедленного телефонного контакта с лечащим врачом или, при невозможности, врачом скорой помощи в случае ухудшения самочувствия.

В настоящий момент нет абсолютных противопоказаний для проведения того или иного метода лекарственного противоопухолевого лечения, а также четких рекомендаций относительно последовательности их выполнения, поэтому каждый конкретный клинический случай необходимо рассматривать в индивидуальном порядке.

В настоящий момент отсутствуют показания к использованию противовирусных и других препаратов, обладающих потенциальной противовирусной активностью, с профилактической целью у онкологических больных.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – высокоспецифический метод лечения, требующий особых навыков, которые нельзя приобрести за короткий срок. Персонал отделения радиотерапии контактирует с большим количеством приходящих пациентов, риск заражения высок, и отсутствие мер защиты персонала ставит под угрозу функционирование отделения. Следует максимально ограничить личные контакты сотрудников, а часть из них целесообразно перевести на работу в условиях удаленного доступа.

С целью минимизации передачи инфекции необходимо:

• разграничить потоки пациентов дневного и круглосуточного стационара (к примеру, приходящие пациенты проходят лечение в первой половине дня, после чего проводится текущая уборка и дезинфекция помещений и на лечение приглашаются пациенты круглосуточного стационара);
• ограничить число лиц, сопровождающих больного;
• строго соблюдать санитарно-эпидемиологические правила и нормы (предварительная, текущая и заключительная уборка в зонах ожидания, в каньонах для аппаратов и в пультовой, обязательная дезинфекция лечебного стола и фиксирующих приспособлений после каждого пациента);
• для минимизации числа пациентов в зоне ожидания назначать визиты на лечение строго по графику, при возможности соблюдать дистанцию 1,5 м между пациентами в зоне ожидания;
• при возможности выделить отдельный аппарат для проведения лучевой терапии больным детского и подросткового возраста.

При планировании лучевой терапии в условиях пандемии следует четко представлять ее цели и потенциальную эффективность. Больные, которым лучевая терапия проводится с радикальной целью, должны получить ее в сроки, не ухудшающие прогноз течения заболевания. У больных, которым лучевая терапия проводится адъювантно, дополнительно к ранее проведенному хирургическому или комплексному лечению, следует оценить ее вклад в улучшение отдаленных результатов. Если лучевая терапия снижает частоту локорегионарных рецидивов без влияния на общую продолжительность жизни, то можно обсуждать ее отмену. Паллиативная лучевая терапия должна быть рекомендована только в том случае, если ранее у больного были использованы другие методы контроля симптомов заболевания.

При планировании лучевой терапии следует отдавать предпочтение протоколам с гипофракционированием, если данная методика не ухудшает результаты лечения. Пролонгированное лечение в течение нескольких недель повышает риск заболевания пациента, что может привести к перерыву в лечении и негативно сказаться на его результатах. Одновременная химиолучевая терапия в период пандемии также повышает риск инфицирования с развитием серьезных осложнений [7], поэтому стоит от нее отказаться или предпочесть последовательный вариант химиолучевого лечения, к примеру, у больных раком легкого. Конкретные рекомендации по вариантам гипофракционирования при различных локализациях опухоли и по ситуациям, когда возможен отказ от облучения, обозначены различными группами экспертов [7, 8].

Во время пандемии COVID-19 следует избегать использования методик активного контроля за дыханием из-за высокого риска инфицирования воздушно-капельным путем, для минимизации использования устройств, требующих дезинфекции. Рекомендуется использовать методику с задержкой дыхания на глубоком вдохе.

Профилактика развития инфекции в медицинском учреждении и защита персонала

С целью своевременной диагностики коронавирусной инфекции при планировании госпитализаций и поступлении больных в стационар необходимо тщательное выяснение жалоб и анамнестических данных для выявления возможных контактов с больными/инфицированными SARS-CoV-2. Целесообразно минимизировать время пребывания больных в стационаре в тех случаях, когда это возможно, за счет проведения химиотерапии в режиме стационара одного дня. Во многих странах (США, Саудовская Аравия, Корея, Китай) перед госпитализаций в онкологический стационар пациентам проводится тест на SARS-CoV-2, что позволяет исключить госпитализацию в клинику уже зараженных больных. Госпитализированным пациентам необходимо предоставить средства индивидуальной защиты (одноразовые медицинские маски) на время пребывания в стационаре.

Больным, которым планируется очередной курс лечения, следует рекомендовать предварительное выполнение анализов крови амбулаторно с последующим телефонным контактом с лечащим врачом для оценки показателей крови и возможности проведения очередного курса, а также выяснения отсутствия/наличия симптомов коронавирусной инфекции. При наличии в анализе крови цитопении, не позволяющей провести запланированный курс химиотерапии, следует рекомендовать больному выполнение повторного анализа и перенос госпитализации на одну неделю.

Следует обеспечить весь медицинский персонал медицинскими масками, защитными очками, одноразовыми печатками, дезинфицирующими средствами.

Целесообразно выделить в учреждении карантинную зону, куда будут переводиться больные, контактировавшие с больными COVID-19. В карантинной зоне больные должны находиться в одноместной (при возможности) палате с ограничением внешних контактов и запретом на перемещение внутри учреждения. Больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией необходимо перевести в инфекционный стационар; пациенты с отсутствием симптомов коронавирусной инфекции и отрицательным тестом на SARS-CoV-2 выписываются из карантина через 2 недели с возможностью продолжения запланированного лечения.

Весь медицинский персонал, работающий в карантинной зоне, должен быть обеспечен медицинскими респираторами N95, очками или защитным экраном, сменным одноразовым комбинезоном или халатом с шапочкой, сменными бахилами, перчатками. Каждая палата должна иметь диспенсер с дезинфицирующим раствором. Все больные в карантинной зоне должны быть обеспечены медицинскими масками.

Персонал, который не занимается непосредственно лечебной деятельностью, по возможности необходимо перевести на удаленную работу.

По решению администрации в отделениях может быть организована работа сотрудников «вахтовым методом» по сменам длительностью 14 дней (сформированные бригады сотрудников должны включать врачей, средний и младший медицинский персонал). Это позволит в случае заражения COVID-19 одного из членов бригады отправить всю бригаду на самоизоляцию, пациентов – в карантинную зону, а после дезинфекции продолжить работу в отделении силами другой бригады, не контактировавшей с заболевшим коллегой.

Литература:

1. Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой короновирусной инфекции COVID-19»
2. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020 Mar; 21(3): 335-337.
3. Yu J, Ouyang W, Chua M, et al. SARS-CoV-2 Transmission in Patients With Cancer at a Tertiary Care Hospital in Wuhan, China. JAMA Oncology. 2020 Mar. doi:10.1001/jamaoncol.2020.0980.
4. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/high-risk-complications.html
5. www.asco.org/asco-coronavirus-information/care-individuals-cancer-during-covid-19
6. www.nccn.org/covid-19/pdf/HCI_Patient_Scheduling_Recs_during_COVID.pdf
7. You B, Ravaud A, Canivet A, et al. The official French guidelines to protect patients with cancer against SARS-CoV-2 infection. The Lancet Oncology; Published online: 25 March 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30204-7.
8. Simcock R, et al. COVID-19: Global radiation oncology’s targeted response for pandemic preparedness. Clin Translat Radiat Oncol. 2020; 22: 55-68.
9. Coles CE, et al. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clin Oncology. 2020; 32: 279-281.

Полезные источники информации о пандемии COVID-19:

• covid19.rosminzdrav.ru
• rospotrebnadzor.ru/about/info/news_time/news_details.php?ELEMENT_ID=13566
• www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public
• www.nccn.org/covid-19/
• www.asco.org/asco-coronavirus-information
• www.esmo.org/newsroom/covid-19-and-cancer
• melanomapro.ru/…/events_programs/Melanoma_COVID_19.pdf
• nmicr.ru/news/covid-19/

В написании и обсуждении данных рекомендаций принимали участие, следующие специалисты
(в алфавитном порядке):