Рак желудка операция с анастомозом
Рак желудка — это диагноз, который пугает каждого человека. С современной экологией и принципами образа жизни, количество людей с подобным диагнозом растет с каждым годом. В 90% случаев — причина развития злокачественного процесса – хронический гастрит ассоциированный с Helicobacter Pylori.
Как любая онкологическая патология, заболевание имеет 3 типа лечебного воздействия:
- хирургическое – в настоящее время единственный метод способный полностью излечить от рака данной локализации;
- химиотерапевтическое – вид лечения, при котором опухоль «отравляют» фарм препаратами;
- ионизирующее излучение (лучевая терапия) – лечебный эффект достигается благодаря воздействию на опухоль ионизирующим излучением.
Оперативное лечение при раке желудка бывает нескольких видов:
1. Радикальное лечение. Под словом «радикальное» подразумевается полное удаление опухоли. После таких операций, пациент считается полностью излечённым от злокачественного новообразования. Чаще всего, радикальные операции выполняются пациентам с первой, второй и третьей стадией заболевания. Однако есть некоторые аспекты, когда выполнить радикальное лечение невозможно: наличие отдалённых метастазов, местное распространение опухоли (врастание в близлежащие органы), тяжёлое общее состояние пациента.
2. Паллиативное лечение. Попробуем понять значение термина «паллиативный» на конкретном примере. Рассмотрим диагноз: рак желудка, множественные метастазы в лёгкие. В данном случае наличествуют отдалённые метастазы. Если удалить опухоль желудка, то лечение будет паллиативным, так как на лёгочную ткань хирургически воздействовать никак не получится. Данный вид операций при раке желудка выполняется крайне редко, только при развитии у пациента жизнеугрожающих осложнений (например, массивных кровотечений из опухоли желудка).
3. Симптоматическое лечение – лечение направленно на устранение симптомов заболевания, без удаления первичной опухоли. Выполняется пациентам с 4 стадией заболевания, либо при больших местнораспространённых опухолях.
Выбор оперативного вмешательства всегда решается индивидуально для каждого пациента, исходя из множества факторов.
Радикальные хирургические вмешательства
Эндоскопическая резекция
Эндоскопические методики – это одни из самых современных направлений в желудочной хирургии рака, которые впервые совершили прорыв в лечении в Японии. Суть метода заключается в том, что врач — эндоскопист во время проведения ФГДС иссекает опухоль в пределах жизнеспособных тканей. И пациент без выполнения больших и травматичных операций продолжает жить дальше! Но у данного метода существуют значительные ограничения: он показан пациентам только с самым ранним раком желудка, на том этапе, пока опухоль локализуется только в поверхностных слоях эпителия. К сожалению, на данной стадии рак абсолютно не имеет никаких симптомов, а подобные операции в России носят скорее казуистический характер.
Резекция желудка
Резекция (удаление части органа) – является органосохраняющей операцией. Суть состоит в удалении части органа с опухолью и окружающими опухоль лимфоузлами (лимфодиссекция). Резекции желудка бывают двух видов: дистальная и проксимальная. Выбор вида резекции зависит от того в какой части органа растёт опухоль.
Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта при помощи подшивания тонкой кишки к стенке резецированного органа с формированием анастомоза (искусственного соустья).
Гастрэктомия
Самая объёмная операция на желудке при раке — гастрэктомия. Она заключается в полном удалении органа. Эту операцию выполняют, при наличии хотя бы одного из следующих условий:
- рак тела желудка;
- диффузно-инфильтративный характер роста опухоли;
- недифференцированные формы рака (перстневидноклеточный).
Восстановление непрерывности желудочного – кишечного тракта после удаления органа заключается в подшивании к пищеводу тонкой кишки.
Резекцию желудка и гастрэктомию выполняют также и в качестве паллиативных операций при развитии жизнеугрожающих состояниях для пациента.
Симптоматические хирургические вмешательства
Как уже было сказано, основная цель симптоматического лечения – это повышение качества жизни пациента, вылечить которого уже по тем или иным причинам невозможно. Опухоль на этом этапе разрастается настолько сильно, что перекрывает просвет органа, делая невозможным питание пациента. Наиболее частые жалобы: тошнота, ощущение переполнения желудка даже при приёме незначительного количества пищи, рвота съеденной едой. Главная миссия врачей – восстановить возможность питания.
Итак, рассмотрим наиболее типовые операции.
Гастростомия
Гастростомия – операция, суть которой сводится к формированию соустья (гастростома) между желудком и внешней средой. Показанием для такого вида лечения являются неудалимые опухоли пищеводно-желудочного перехода. Гастростома позволяет пациенту принимать пищу не через рот, а сразу в желудок, что спасает его от истощения.
Формирование гастроэнтероанастомоза
Гастроэнтероанастомоз – это обходной анастомоз, который формируется между непоражённой частью органа и тонкой кишкой при больших опухолях выходного отдела. Таким образом, пища сначала попадает в желудок, затем эвакуируется сразу в тонкую кишку, минуя опухоль.
Этот вид симптоматической операции является наиболее физиологичным для пациента.
Формирование еюностомы
Это, пожалуй, самый последний предел хирургического лечения, применяемый при тотальном поражении желудка раковой опухолью, когда стенка проросла новообразованием во всех отделах, и нет возможности выполнить какую-либо другую операцию. В таком случае начальный участок тонкой кишки подшивается к передней брюшной стенке и формируется соустье между кишкой и внешней средой (еюностома). Питание пациент получает непосредственно в кишку, что позволяет ему не умереть от мучительной голодной смерти.
Стентирование
Одним из самых современных видов симптоматического лечения является расширение опухолевого стеноза. При этом методе врач — эндоскопист раздвигает участок ракового сужения при помощи стента (своеобразная каркасная распорка), позволяя пациенту питаться через рот достаточно длительное время. К сожалению, в настоящее время метод практикуется не во всех лечебных учреждениях.
Консультации врача при появлении первых жалоб и ежегодный скрининг органов ЖКТ помогут выявить рак на начальной стадии. Это сэкономит потраченное на лечение время, деньги, здоровье. И нужно всегда помнить, что рак излечим при своевременном обращении. Необходимость удаления всего органа (или другая операция при раке желудка) и срок жизни после операции напрямую зависит от стадии процесса, когда началось лечение. Рак желудка после операции требует от пациента особого подхода, который заключается в радикальном изменении образа жизни, принципов питания и трудового режима.
Источник
Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.
До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.
Показания для операции удаления желудка при раке
Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.
Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.
Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.
Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.
Как удаляют желудок при раке?
Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ – зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.
Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:
- Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
- В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
- При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
- К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.
Какой оперативный доступ при удалении лучше
Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.
Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.
Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.
Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».
Этапы удаления желудка
Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.
- Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
- Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
- Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.
Восстановление после операции
Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.
Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.
Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.
Осложнения после операции при раке
Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.
Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.
Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.
Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.
Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.
Реабилитация после удаления желудка при раке
Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.
Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.
Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.
Прогноз после удаления желудка
Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.
Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.
Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.
Список литературы
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
- Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
- Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
- Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
- Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
- Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
- Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.
Источник
При раке желудка выполняют два типа паллиативных операций. При первом типе вмешательств операция, не устраняя очага поражения, направлена на улучшение питания и общего состояния больного. Такими операциями являются обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой – гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии. При втором типе операций удаляется первичный очаг опухоли или метастазы. К таким операциям относятся паллиативные резекции, паллиативные гастрэктомии и удаление метастазов.
Гастроэнтеростомия (наложение гастроэнтеростомоза)
Желудочно-кишечный анастомоз накладывается при иноперабельном раке выходного отдела желудка, и эта операция является наиболее частым паллиативным вмешательством. Смысл операции заключается в создании соустья между желудком и тощей кишкой. В настоящее время выполняют заднюю – позадиободочную, реже переднюю – впередиободочную гастроэнтеростомию. В первом случае через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки выводят заднюю стенку желудка и соединяют анастомозом с петлей тонкой кишки. Во втором варианте, петлю кишки проводят впереди от поперечно-ободочной кишки, прикладывают к передней стенке желудка и соединяют с ним соустьем. В 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза обычно накладывается межкишечный брауновский анастомоз.
Гастростомия
Операцию применяют при неоперабельном раке проксимального отдела желудка и пищевода, сопровождающемся нарушением проходимости пиши. Предложено более ста модификаций этой операции. Наибольшее распространение получила гастростомия по Кадеру и Витцелю.
Энтеростомия
Кишечный свищ или энтеростому накладывают для обеспечения питания больного при раке желудка и создания проходимости пищеварительного тракта. Операция также производится при обширном поражении желудка с нарушением проходимости и невозможности наложить гастростому. Подобная операция является единственным средством помочь неоперабельному больному раком резецированного желудка. Чаще искусственный свищ создается в начальном отделе кишечника (еюностомия).
Однако еюностомия не пользуется популярностью среди хирургов. Это связано с тем, что введение зонда, значительно суживающего просвет кишки, вызывает застой и создает условия для вытекания кишечного содержимого.
Ко второму типу паллиативных операций относятся паллиативные резекции. Эти операции, в основном, выполняются при невозможности полного удаления метастазов в лимфатических узлах или в органах при удалимости первичной опухоли. Паллиативную резекцию желудка производят главным образом в целях увеличения эффективности последующей лучевой и химиотерапии.
Противопоказаниями к проведению паллиативной резекции являются: метастазы в брюшину, брыжейку, сальник, асцит; отдаленные метастазы в кости, головной мозг, легкие и т.д., тяжелое общее состояние больного.
Паллиативное удаление первичного очага позволяет уменьшить массу опухоли и, тем самым, снизить токсическое ее влияние на организм больного, устранить источник непроходимости и кровотечения, что позволяет больному жить некоторое время с метастазами. В основном паллиативные резекции выполняются с целью дальнейшего проведения химио- и лучевой терапии Обходные анастомозы, гастро- и еюностомы также облегчают проведение лекарственного лечения, поскольку ослабленный голодом больной не в состоянии выдержать лечение. Улучшение состояния пациента после начала питания через стому в дальнейшем позволит применить химиотерапию. Техника таких операций такая же, как и обычной резекции желудка, но без удаления лимфатических узлов или метастазов.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и своевременности начатого лечения. При начальных формах рака 5-летняя выживаемость составляет в среднем свыше 90 %, 10-летняя – 75 %. Однако более половины пациентов раком желудка поступают на лечение в запущенном состоянии, когда радикальная операция возможна лишь у 30-40 % всех больных. В целом при экспансивном раке 5-летняя выживаемость достигает 40-45 %, при инфильтративном – 3-5 %. Наличие метастазов или прорастание серозной оболочки желудка в 2-3 раза ухудшает результаты. После гастрэктомии и проксимальной резекции 5 лет живут 20-25 % радикально оперированных. Средняя продолжительность жизни больных после радикальной операции по поводу осложненного перфорацией и кровотечением рака составляет до 30 месяцев.
Неудовлетворительные результаты хирургического метода лечения рака желудка явились предпосылкой к разработке комбинированного метода лечения. Резекция желудка или гастрэктомия производится в сочетании с лучевым или химиотерапевтическим воздействием на опухоль в пред- или послеоперационном периоде. Однако высокая радиорезистентность рака желудка ограничивает применение лучевой терапии. Лучевую терапию рака желудка в основном проводят при локально контролируемых формах – при кардиальном и кардиоэзофагеальном раке, при котором риск развития лучевого повреждения относительно невелик и предсказуем. Предоперационное облучение по интенсивной методике может увеличить количество радикальных вмешательств и показатели 5-летней выживаемости.
Наиболее эффективными препаратами при лечении больных раком желудка являются 5-фторурацил, митомицин С, адриамицин, этопозид, препараты платины. В большинстве случаев рак желудка также является химиорезистентнои опухолью, а системная внутривенная химиотерапия больных раком желудка в настоящее время не имеет перспектив в связи с низкой концентрацией препаратов в опухоли. Поэтому важным подходом при лечении больных раком желудка являются способы введения и доставки химиопрепаратов к опухолевому очагу. Наиболее адекватным путем доставки химиопрепаратов к раковой опухоли является их прямое введение в сосуды, питающие опухоль, через катетер, установленный в правой желудочно-сальниковой или левой желудочной артерии. Такая терапия, называемая внутриартериальной неоадъювантной полихимиотерапией (ВАПХТ), может выполняться не только на предоперационном этапе лечения, но и у неоперабельных больных. При сравнении эффективности лечения больных раком желудка оказалось, что наибольшая, 10-летняя, выживаемость была достигнута при применении селективной ВАПХТ с последующей операцией (64 %) и практически не менялась при системной химиотерапии с последующей операцией и только лишь хирургическом лечении (28 %).
При лечении рака желудка также могут быть использованы методы непосредственного ввеедения цитостатиков в опухоль и вокруг нее во время фиброгастроскопии, внутрибрюшинно при лапароскопиях и во время выполнения радикальной операции.
Очень важное значение для повышения чувствительности раковых клеток к химио- и лучевой терапии имеет использование модифицирующих факторов. К методам, усиливающим воздействие химиопрепаратов у больных раком желудка, относится локальная гипертермия. Локальное прогревание рака желудка (СВЧ-гипертермия) при температуре 43-44°С вызывает повреждение резистентных опухолевых клеток, не относящихся к пролиферативному пулу или находящихся в зоне гипоксии ткани, не затрагивая нормальные клетки. К модификаторам химио- и лучевой терапии следует отнести действие вихревых магнитных полей, сверхнизких температур, иммунотерапию (препараты производные интерлейкинов и интерферона), использование искусственной гипергликемии. В настоящее время предложена большая группа модификаторов различного механизма действия – левамизол, лейковорин, интерферон, Т-активин, церулоплазмин, курантил, амфотерицин, циметидин, дрожжевые полисахариды, антиоксидантные комплексы, энзимы, фитоадаптогены. Благодаря адекватной доставке химиопрепаратов к опухоли и применению модуляторов, при лечении рака желудка становится вполне возможным перевод рака желудка из «нерезектабельного» в «резектабельное» состояние.
Источник