Ранний рак желудка эндоскопическая картина
Локализация рака желудка
50-65% в пилороантральном отделе (25-27% по малой кривизне), в своде желудка – до 2%, в верхней трети – 3,4%, в средней трети – 16%, в нижней трети – 36%. Тотальное поражение желудка встречается в 14% случаев.
Классификация рака желудка
- Полиповидный рак (Борман I).
- Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак, Борман II).
- Инфильтративная раковая язва (Борман III).
- Диффузный инфильтративный рак (солидный рак, Борман IV).
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Полиповидный рак желудка
Составляет от 3 до 18% опухолей желудка. Это чётко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы, размеры чаще от 1,0 до 8,0 см. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Цвет может быть серовато-зеленоватым, при присоединении инфекции – ярко-красным. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера. Излюбленная локализация: тело и антральный отдел, чаще на большой кривизне, реже на передней и задней стенках, очень редко на малой кривизне. Чаще полиповидный рак бывает одиночным, но может быть множественным (2%). Перистальтика в этой области отсутствует, перистальтика желудка в целом вялая. При инструментальной пальпации – ригидность. При биопсии – незначительная кровоточивость.
Характерные признаки полиповидного рака желудка
При одиночных узлах и отсутствии инфильтрации полиповидный рак желудка трудно отдифференцировать от доброкачественной опухоли. При инфильтрации основания ножки опухоль приобретает сглаженность зоны перехода основания в его поверхность («талии»), образуя валикообразное возвышение, предшествующее основанию полипа по периферии. В связи с наклонностью к распаду на поверхности рано образуются эрозии и очаги гиперплазии в виде небольших, выбухающих над поверхностью ткани полипа узлов – бугристая поверхность. При биопсии повышенная кровоточивость, «фрагментация» тканей. Биопсия подтверждает истинный характер опухолевого роста.
Для повышения вероятности постановки правильного гистологического диагноза биопсию целесообразно брать из нескольких мест подозрительной слизистой оболочки. Это обусловлено тем, что опухоли желудка обычно окружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в изменённых участках слизистой в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Например, при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99%. При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается. Желательно также брать биопсию из одного и того же места несколько (2-3) раз, чтобы получить материал из более глубоких слоёв.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Блюдцеобразный рак желудка
Составляет от 10 до 40% опухолей желудка. Локализация: антральный отдел, чаще по передней стенке, большой кривизне, реже – по задней стенке. Опухоль имеет вид блюдца. Размеры от 2,0 до 10,0 см. Выглядит как глубокая язва с высокими, широкими, подрытыми краями в виде вала, высота которых неодинакова, края бугристой формы. Дно неровное, бугристое, покрыто налётом от грязно-серого до коричнево-чёрного цвета, наплывает на края в виде гребня.
Слизистая вокруг не инфильтрирована. Перистальтика вокруг отсутствует. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии кровоточивость незначительная.
Инфильтративная раковая язва
Составляет от 45 до 60%. Локализация: малая кривизна любого отдела желудка. Выглядит как язва с нечёткими, изъеденными контурами, неправильной формы. Размеры от 2,0 до 6,0 см. Дно язвы бугристое с грязно-серым налётом. Воспалительный вал вокруг отсутствует или нерезко выражен, в последнем случае он никогда не окружает полностью всю язву, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. В этом основное отличие инфильтративной язвы от блюдцеобразного рака. Складки конвергируют к язве, но обрываются, не доходя до неё. Рельеф слизистой застывший вследствие раковой инфильтрации: складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии – незначительная кровоточивость.
Составляет 10-30% опухолей желудка. При подслизистом росте опухоли эндоскопическая диагностика этого типа рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности стенки органа в месте поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, застывшие, плохо расправляются воздухом, снижена или отсутствует перистальтика, «безжизненна» слизистая оболочка, в окраске которой преобладают серые тона
Диффузный инфильтративный рак желудка
Цвет поражённого участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая эндоскопическая картина инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.
При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. При распространении процесса желудок превращается в узкую малоподатливую трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.
[28]
Ранние формы рака желудка
Японское общество эндоскопистов (1962) предложило классификацию ранних форм рака желудка («Early gastric cancer»), под которыми подразумеваются карциномы, локализующиеся в слизистой оболочке и подслизистом слое, независимо от площади их распространения, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и гистогенеза. На этой ранней стадии рак желудка может оставаться в течение до 8 лет, после чего инфильтрация начинает проникать в глубину. Послеоперационная 5-летняя выживаемость при карциномах слизистой оболочки составляет 100%, при подслизистых поражениях – до 83%.
Локализуются чаще всего на малой кривизне и в средней 1/3 желудка (50%). Эндоскопически и при биопсии установить диагноз очень тяжело, можно лишь заподозрить раннюю форму рака. Для установления диагноза необходимо иссечение слизистой с последующим гистологическим исследованием.
Согласно классификации, различают три типа раннего рака желудка:
- I тип – выступающий (protruded type);
- II тип – поверхностный (superficial type), подразделяющийся на подтипы:
- приподнятый (elevated type),
- плоский (flat type),
- вдавленный (depressed type),
- III тип – углублённый (excavated type).
К типу I (выступающему раку) относятся экзофитные полиповидные новообразования размером 0,5-2,0 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой. Их окраска обычно ярче окраски окружающей слизистой оболочки, что в определенной степени обусловлено кровоизлияниями и изъязвлениями. При инструментальной «пальпации» и биопсии возникает кровоточивость. Новообразование обычно смещается вместе со слизистой оболочкой относительно подлежащих тканей.
Подтип IIа (приподнятый рак) представляет собой поверхностное образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, часто имеющее геморрагии, участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям. Окраска опухоли мало отличается от окраски окружающей слизистой, в связи с чем может быть не обнаружена. Для лучшей визуализации необходимо прокрашивание индигокармином.
Подтип IIb (плоский рак) представляется в виде уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при инструментальной пальпации. Зона обесцвечивания очерчивает область поражения. Этот тип встречается реже всего, вероятно из-за сложности его диагностирования.
Подтип IIс (вдавленный рак) характеризуется визуально чётко очерченными плоскими эрозивными полями, располагающимися на 5 мм ниже уровня слизистой оболочки, имеющими неровные, хорошо отграниченные края. В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для слизистой оболочки, вследствие чего он приобретает вид изъеденного молью. В области углубления обнаруживают участки интактной слизистой оболочки в виде островков и неровных выступов. Основание нередко кровоточащее. Окружающие складки «застывшие», конвергируют по направлению к опухоли в виде лучей.
Тип III (углублённый (подрытый) рак) – редкая форма, не отличимая при эндоскопическом исследовании от пептической язвы. Представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм. Этот тип чаще встречается не в чистом виде, а в сочетании с другими.
К ранним формам рака, кроме описанных выше, относят начальный рак в полипе и малигнизированные хронические язвы.
Метастазы раннего рака при его локализации в слизистой оболочке встречаются редко. Их частота всё же может достигать 5-10%, а при локализации злокачественной инфильтрации в подслизистом слое – до 20%. В определении частоты метастазов и прогноза болезни имеет значение размер опухоли. Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см. Однако описаны очаги значительно бьльших размеров. Опухоли диаметром менее 2 см, как правило, операбельны.
Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применение дополнительных эндоскопических методик (биопсия, хромогастроскопия).
[29], [30]
Источник
Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных раком желудка в России становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины. Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех. Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.
В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак». Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения. Ранний рак — поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.
При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.
Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку рак желудка в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.
Где развивается рак желудка?
Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.
Что же такое ранний рак желудка?
Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.
Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.
Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка. В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак. Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.
Обязательные обследования при раннем раке
Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию. С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему. И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, принимая пищу малыми порциями.
Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина. Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны. Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.
При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства. Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага. Выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.
Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию. А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление. Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.
Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение
Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой. Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.
Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка. Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли. Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.
Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.
Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.
Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства
Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.
Коллективом врачей Европейской онкологической клиники под руководством руководителя отделения эндоскопии, д.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:
- Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках;
- Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
- Более 100 стентирований при опухолях желудка;
- Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
- Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
- Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.
Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.
Цены в Европейской онкологической клинике на диагностику рака желудка
- Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая — 12 900 руб.
- Биопсия желудка с помощью эндоскопии (без стоимости гистологического исследования) — 4 500 руб.
- Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (удаление полипов пищевода или желудка до 3 штук) — 21 700 руб.
- Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка (резекция слизистой оболочки с подслизистой диссекцией) — 120 200 руб.
Источник