Современные методы лечения рака желудка презентация

1. Современные принципы хирургического лечения рака желудка

А.Р.Алиев, Р.С.Зейналов
Национальный Центр Онкологии

2.

По
данным ВОЗ за последнее десятилетие в
среднем ежегодно регистрировалось свыше
800 тысяч новых случаев (10,8% от всех
онкологических заболеваний) и 628 тысяч
смертей (12,6%) от рака желудка.
Одногодичная летальность достигает 60%.

3.

Среди
всех
злокачественных
новообразований желудка РЖ встречается в
95% случаев; 5% составляют лимфомы,
стромальные и другие редкие опухоли.
Чаще
всего
РЖ
представлен
аденокарциномами, которые составляют 9398% всех злокачественных опухолей
желудка.

4.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

91,4
Хирургические стационары
Онкологические стационары
70,1
39
29,9
29,5
18
8,6
I-II ст.
III и IV ст.
6,5
Расш.-комб. 5-летняя
вмешательства выжив.

5. Характеристики рака желудка

Мультицентрический
рост
Раннее лимфогенное метастазирование
Наличие «прыжковых» метастазов
Низкая чувствительность к
химиотерапевтическому и лучевому лечению

6.

На
сегодняшний
день
именно
хирургическое лечение остается “золотым”
стандартом при радикальном лечении
злокачественных опухолей желудочнокишечного тракта (ЖКТ), позволяющем
надеяться на полное выздоровление.

7.

Общепринято,
что радикальные операции
по поводу рака различной локализации
включают
обязательное
моноблочное
удаление регионарных лимфатических
узлов. Впервые такой подход был
предложен более 100 лет назад Holsted при
хирургическом лечении рака молочной
железы. С тех пор этот стандарт
применялся и при хирургическом лечении
рака ЖКТ различных локализаций.

8.

Понятие лимфодиссекции (ЛД) было впервые
введено при хирургическом лечении РЖ для
обозначения
операций,
сопровождавшихся
плановым удалением пораженного органа и зон
регионарного метастазирования.
Следует
акцентировать внимание, что в
онкохирургии термин “лимфодиссекция”, являясь
более емким, чем термин “лимфаденэктомия”,
включает моноблочное удаление с пораженным
органом не только лимфатических узлов, но и
всего лимфатического аппарата в пределах
фасциальных футляров.

9.

С
целью
оптимизации
результатов
хирургического
лечения
РЖ
стали
проводиться
исследования
для
установления минимального объема ЛД,
который можно было бы принять за
стандарт. Впервые эффективность D2-D3
ЛД продемонстрировали ее разработчики
K.Maruyama и K.Kodama, добившись 5летней выживаемости 58% после D2
операций по сравнению с 33% после
операций в объеме D0-D1.

10.

На IV Международном Конгрессе по раку желудка
в Нью–Йорке (США, 2001 год) и на XVIII
Всемирном Конгрессе по Хирургии ЖелудочноКишечного Тракта (Hong Kong, 2002) ЛД D2
определена как стандартный объем радикального
хирургического
вмешательства,
так
как
достоверно улучшает отдаленные результаты и
снижает частоту местных рецидивов.
В соответствии с этим считается, что больные,
которым при оперативном вмешательстве не
произведена ЛД D2, подверглись нерадикальному
хирургическому лечению и, следовательно,
должны считаться пациентами с неустановленной
стадией.

11. Цель исследования

Изучение
непосредственных и отдаленных
результатов хирургического лечения рака
желудка в зависимости от объема операции.
Установление показаний к проведению
расширенных гастрэктомий

12. Материалы и методы исследования

В
исследование включены 130 больных
раком желудка.
48 из них проведена лимфодиссекция D3.
35 больных подверглись комбинированным
операциям.

13. Зависимость метастатического поражения третьего уровня лимфооттока при РЖ (по JRSGC) от различных факторов прогноза

Количество больных без
метастазов в N3 уровень
Количество больных с
метастазами в N3 уровень
«SS» (Т2)
11 (100%)

«SE» (Т3)
14 (60,9%)
9 (39,1%)
«SI» (Т4)
8 (57,1%)
6 (42,9%)
N2-
13 (92,9%)
1 (7,1%)
N2+
20 (58,8%)
14 (41,2%)
до 5 см
27 (77,1%)
8 (22,9%)
свыше 5 см
6 (46,2%)
7 (53,8%)
высоко дифференц.
5 (83,3%)
1 (16,7%)
умеренно дифференц.
7 (87,5%)
1 (12,5%)
низко дифференц.
9 (64,3%)
5 (35,7%)
недифференцируемый рак
6 (54,5%)
5 (45,5%)
перстневидно-клеточный рак
6 (66,7%)
3 (33,3%)
узловой
21 (77,8%)
6 (22,2%)
диффузно-инфильтративный
12 (57,1%)
9 (42,9%)
кардиальный отдел
7 (58,3%)
5 (41,7%)
малая кривизна
9 (69,2%)
4 (30,8%)
большая кривизна
4 (66,7%)
2 (33,3%)
передняя стенка
3 (100%)

задняя стенка
4 (57,1%)
3 (42,9%)
антральный отдел
6 (85,7%)
1 (14,3%)
до 50 лет
14 (66,7%)
7 (33,3%)
свыше 50 лет
19 (70,4)
8 (29,6%)
до 1 года
17 (68,0%)
8 (32,0%)
свыше 1 года
16 (69,6%)
7 (30,4%)
33 (68,8%)
15 (31,2%)
Факторы прогноза
Глубина опухолевой
инвазии
Состояние N2 уровня
Размер опухоли
Гистологическая
структура опухоли
Тип роста опухоли
Аденокарцинома
Локализация опухоли
Возраст пациента
Длит-ть анамнеза
заболевания
ВСЕГО

14. Распределение показателя T и N по результату морфологического исследования удаленного препарата

N0
N1
N2
N3
T1-2
15
8
3
–
T3
21
16
11
6
T4
5
24
15
9

15. Распределение больных в зависимости от объема операции и послеоперационного течения

Постоперационный
период
ЛД D2
ЛД D3
Постоперационные
осложнения
12 (15,79%)
16 (34,78%)
Ре-операции
2 (2,63%)
2 (4,35%)
Постоперационная
летальность
3 (3,95%)
2 (4,35%)

16. Характер постоперационных осложнений в зависимости от объема лимфодиссекции

Осложнения
ЛД
D2
ЛД D3
Пневмония
3 (3,95%)
3 (6,52%)
Экссудативный плеврит
2 (2,63%)
2 (4,35%)
Сердечные осложнения
3 (3,95%)
3 (6,52%)
Панкреатит
3 (3,95%)
3 (6,52%)
Поддиафрагмальный абсцесс
2 (2,63%)
2 (4,35%)
Межпетельный абсцесс
–
–
Анастомозит
–
–
Недостаточность швов анастомоза
1 (1,32%)
1 (2,17%)
Тромбоз мезентериальных сосудов
1 (1,32%)
–
Лимфорея свыше 500 мл и 5 суток
5 (6,58%)
6 (13,04%)
Диарея
2 (2,63%)
8 (17,39%)
Парез
1 (1,32%)
1 (2,17%)
Внутрибрюшное кровотечение
1 (1,32%)
1 (2,17%)
Ранняя спаечная болезнь
1 (1,32%)
–
Нагноение лапаротомной раны
1 (1,32%)
1 (2,17%)

17. Результаты расширенных операций

Лимфодиссекция
D2
Лимфодиссекция
D3
Годовой
безрецидивный
период
93,42%
95,65%
3-летний
безрецидивный
период
53,95%
67,39%
65,26%
80,4%
Общая 3-летняя
выживаемость

18. Характер и частота послеоперационных осложнений

Осложнения
Спленосохранные
операции
(30)
Операции со
спленэктомией
(32)
Экссудативный
плеврит
2 (6,67%)
4 (12,5%)
Поддиафрагмальный
абсцесс
–
2 (4,35%)
Ранняя спаечная
болезнь
1 (3,33%)
2 (6,25%)

19. Схема реконструктивного этапа при гастропластике сегментом поперечно-ободочной кишки

20. Результаты комбинированного оперативного лечения рака желудка

Анализ
полученных результатов показал,
что
годовой
безрецидивный
период
составил 94,11%, 3-летний – 58,82%. Общая
3-х и 5-летняя выживаемость составили
соответственно 70,59% и 37,65%.

21. Основные типы реконструкции после гастрэктомии

a – Тощекишечная интерпозиция;
b – Реконструкция по Roux;
c – Тощекишечная интерпозиция с резервуаром;
d – Реконструкция по Roux с резервуаром,
е – Реконструкция по Roux с двумя резервуарами;
f – Петлевая реконструкция типа Ω по М.И.Давыдову;
g – Петлевая реконструкция типа Ω по М.З.Сигалу

22. Типы реконструкции после гастрэктомии

а – петлевая реконструкция типа Ω по М.И.Давыдову c двумя
резервуарами;
b – uncut-Roux реконструкция с двумя резервуарами

23. Проявления постоперационной болезни в зависимости от реконструктивного этапа

Метод
Пластическая реконструкция
Классическая реконструкция
Число
больных
36
53
Сроки
наблюд.
(месяцы)
3
6
12
24
3
6
12
24
Рефлюкс
7
19,44%
6
16,67%
3
8,33%
3
8,33%
26
49,06%
22
41,51%
24
45,28%
20
37,74%
Демпинг
2
5,56%
2
5,56%
–
–
12
22,64%
11
20,75%
8
15,09%
4
7,55%
Потеря
Веса
10
27,78%
9
25%
5
4
13,89% 11,11%
23
43,4%
22
41,51%
18
33,96%
9
16,98%
Стабилизация
веса
23
63,89%
25
29
32
69,44% 80,56% 88,89%
30
56,6%
31
58,49%
34
64,15%
43
81,13%
Прибавка
веса
3
8,33%
2
5,56%
–
–
1
1,89%
1
1,89%
2
5,56%
–

24. Выводы

При проведении расширенных операций по поводу рака
желудка в сравнении со стандартным уровнем лимфодиссекции
D2
объем
лимфодиссекции
D3
повышает
частоту
послеоперационных осложнений, но при этом не приводит к
увеличению показателя летальности, а также увеличивает
длительность безрецидивного периода и улучшает показатель
общей выживаемости.
Проведение спленосохранных гастрэктомий у больных раком
дистальных отделов желудка с дескриптором T1-T3, а также
проксимальных отделов желудка с поражением передней стенки
с размерами опухоли до 3 см с дескриптором T1-T2 с высокой и
умеренной степенью дифференциации опухоли улучшают
непосредственные результаты лечения. При этом отдаленные
результаты гастрэктомий как при сохранении селезенки, так и
после ее удаления у исследуемой категории больных
практически одинаковы.

25. Выводы

В зависимости от стадии заболевания и степени
дифференцировки злокачественной опухоли у больных РЖ с
относительно хорошим отдаленным прогнозом целесообразно
проводить расширенные гастрэктомии с формированием
тощекишечных резервуаров на реконструктивном этапе
оперативного вмешательства.
Неблагоприятными факторами прогноза парааортального
метастазирования РЖ установлены глубина инвазии опухолью
«SE» или «SI», метастатическое поражение лимфоколлекторов
уровня N2, низкая степень морфологической дифференциации
опухоли. При сочетании указанных факториальных признаков в
86,67±4,2% случаев отмечается метастатическое поражение N3
уровня лимфооттока.

Рецензии

Добавить свою рецензию

Аннотация к презентации

Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме “Хирургическое лечение рака желудка”. pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.

• Формат

  pptx (powerpoint)

• Количество слайдов

  19

• Слова

• Конспект

  Отсутствует

Содержание

• Слайд 1

  Хирургическое лечение рака желудка

  Чухланцев А.В.
  Мартыненко М.М.

• Слайд 2

  Выбор метода лечения с учетом стадии заболевания. Прогностические группы

  Основным методом радикального лечения больных раком желудка является хирургическое вмешательство, дополняемое в ряде случаев консервативной противоопухолевой терапией . Выбор лечебной тактики определяется распространённостью опухолевого процесса (стадией). Условно все больные могут быть разделены на три прогностические группы:

• Слайд 3

  Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной группы – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой, экономные резекции желудка) .
  2. Резектабельныйместнораспространенный рак желудка IB–III стадий. Все больные данной группы подлежат радикальному хирургическому или комбинированному лечению. Прогноз существенно различается в зависимости от стадии заболевания.
  3. Нерезектабельный и генерализованный рак желудка: рак желудка IV стадии (M1)нерезектабельныйместнораспространённый рак желудка; рак желудка на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный). Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии

• Слайд 4

  Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, эндоскописта, анестезиолога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания и функцонального состояния больного.

• Слайд 5

  Все больные резектабельнымместнораспространенным раком желудка подлежат выполнению диагностической лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины . При отсутствии видимых метастазов производится забор смывов с брюшины с последующим цитологическим исследованием полученного материала.

• Слайд 6

  Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки

  инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак insitu; T1a);
  аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
  I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;
  отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы;
  отсутствие лимфоваскулярной инвазии

• Слайд 7

  Варианты эндоскопического лечения:

  Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)
  Эндоскопическая резекция слизистой с диссекциейподслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой.

• Слайд 8

  Планирование и реализация хирургического лечения при раке желудка включает несколько этапов:

  выбор оперативного доступа
  выбор объёма операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфодиссекция),
  выбор способа реконструкции.

• Слайд 9

  Выбор оперативного доступа

  При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию выполняют из срединного лапаротомного доступа.
  При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться тораколапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.
  При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившимся на проксимальный отдел желудка и пищевод, рекомендуется абдомино-медиастинальный доступ (в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно- кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью).

• Слайд 10

  Выбор объёма операции на желудке.

  Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка.
  Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать:
  Удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон
  Пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным типом роста и не менее 6-7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов. Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов

• Слайд 11

  Дистальная субтотальная резекция желудка

  Показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака insitu в остающейся части желудка . Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространением опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста ; Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко .

• Слайд 12

  Субтотальная резекции желудка по БильротII с лимфодиссекциейD2 – D3

• Слайд 13

  Проксимальная субтотальная резекция желудка

  Показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста

• Слайд 14

  Субтотальная резекция желудка с лимфодиссекциейD3

• Слайд 15

  Гастрэктомия

  Полное удаление желудка с регионарными лимфатическими 12 узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию

• Слайд 16

  Формирование пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии (схема)

  а – горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз
  б – анастомоз по
  М.И.Давыдову
  в – анастомоз по Сапожкову-Юдину
  г – анастомоз по Гиляровичу
  д – анастомоз по Орру,Ханту,Накаяме

• Слайд 17

  Лимфодиссекция

  Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно (IB). Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка

• Слайд 18

  Выбор способа реконструкции

  Оптимальный вариант реконструкции после гастрэктомии и дистальной субтотальной резекции желудка –Y-образная реконструкция по Ру . Тощую кишку пересекают на расстоянии 25–30 см от связки Трейтца, а межкишечный анастомоз формируют на расстоянии не менее 40 см от пищеводно-кишечного. Отводящую кишку располагают впередиободочно. Формирование тонкокишечного резервуара снижает частоту демпинг-синдрома, улучшает качество жизни (больший объем принимаемой пищи) и может использоваться у больных с благоприятным прогнозом. При операциях у пациентов с III-IV стадиями заболевания и паллиативных вмешательствах показан наиболее простой и надежный способ реконструкции – пищеводно-кишечный анастомоз на непересеченной петле тощей кишки

• Слайд 19

  Спасибо за внимание.

Посмотреть все слайды

Спасибо, что оценили презентацию.

Мы будем благодарны если вы поможете сделать сайт лучше и оставите отзыв или предложение по улучшению.

Добавить отзыв о сайте